Przewlekłe zapalenie krtani

Zwykłe przewlekłe zapalenie krtani to powierzchowne rozlane nieswoiste zapalenie błony śluzowej krtani o długim przebiegu i okresowych zaostrzeniach w postaci zapalenia nieżytowego. W większości przypadków zwykłe przewlekłe zapalenie krtani łączy się z przewlekłymi procesami zapalnymi w górnych drogach oddechowych, obejmującymi zarówno przestrzenie nosogardłowe, jak i tchawicę i oskrzela.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny przewlekłego zapalenia krtani

Przyczyny i patogeneza przewlekłego zapalenia krtani opierają się na trzech czynnikach:

1. indywidualne predyspozycje do przewlekłych chorób zapalnych górnych dróg oddechowych, w tym indywidualne cechy anatomiczne budowy krtani;
2. czynniki ryzyka (zawodowe, domowe - palenie tytoniu, alkoholizm);
3. aktywacja oportunistycznej (wulgarnej) mikrobioty.

Zwykłe przewlekłe zapalenie krtani częściej występuje u dorosłych mężczyzn, którzy są częściej narażeni na zagrożenia zawodowe i domowe. W dzieciństwie, zwykłe przewlekłe zapalenie krtani występuje głównie po 4 latach, szczególnie przy często nawracającym zapaleniu migdałków.

Banalna polimorficzna mikrobiota wskazuje na niespecyficzny stan zapalny w banalnym przewlekłym zapaleniu krtani. Zakażenia wieku dziecięcego (odra, krztusiec, błonica, a także nawracające zapalenie migdałków i zakażenie grypą) powodują uszkodzenie nabłonka i tkanki limfatycznej krtani, co przyczynia się do spadku odporności miejscowej i aktywacji saprofitycznej mikrobioty oraz zwiększa patogenne działanie zewnętrznych czynników ryzyka. Ważną rolę w patogenezie banalnego przewlekłego zapalenia krtani odgrywa infekcja zstępująca w przewlekłym zapaleniu zatok przynosowych, zapaleniu migdałków, zapaleniu migdałków, zapaleniu przyzębia, próchnicy zębów, które są ogniskami patogennej mikrobioty, często powodując przewlekłe procesy zapalne w krtani. Taką samą rolę może odgrywać zakażenie wstępujące w przewlekłym zapaleniu tchawicy i oskrzeli, gruźlicy płuc, chorobach ropnych układu oskrzelowo-płucnego (chorobie rozstrzeniowej oskrzeli), astmie, które wraz z zakażeniem krtani plwociną i ropą wywołują podrażnienie jej błony śluzowej z przedłużającymi się napadami kaszlu.

Ważną rolę w rozwoju przewlekłego zapalenia krtani odgrywa upośledzenie oddychania przez nos (nieżyt nosa, polipy, skrzywienie przegrody nosowej), w którym chory zmuszony jest do ciągłego oddychania przez usta, co niekorzystnie wpływa na stan błony śluzowej krtani (brak nawilżania, ogrzewania i dezynfekcji powietrza). Szczególnie szkodliwe dla stanu krtani są upośledzenie oddychania przez nos, niekorzystne zewnętrzne warunki klimatyczne (zimno, gorąco, suchość, wilgoć, zapylenie) oraz mikroklimatyczne warunki przebywania i pracy człowieka.

Obciążenie krtani u osób, których zawód wiąże się z funkcją wokalną lub pracuje w hałaśliwym przemyśle, jest często głównym czynnikiem ryzyka rozwoju przewlekłego zapalenia krtani.

Duże znaczenie w rozwoju przewlekłego zapalenia krtani mają czynniki endogenne, które powodują obniżenie miejscowej odporności i trofizmu krtani, co wraz z patogenetycznym wpływem tych czynników na krtań potęguje szkodliwe działanie zewnętrznych czynników ryzyka, przekształcając je w aktywne przyczyny przewlekłego zapalenia krtani. Do takich czynników endogennych mogą należeć przewlekłe choroby układu pokarmowego, wątroby, układu sercowo-naczyniowego i wydalniczego, alergie, które często prowadzą do zaburzeń krążenia, a więc immunologicznych i troficznych błony śluzowej górnych dróg oddechowych. Ważną rolę w rozwoju przewlekłego zapalenia krtani odgrywają zaburzenia endokrynologiczne, w szczególności dysfunkcja tarczycy i aparatu wyspowego trzustki. Podobne wpływy mogą odgrywać stany niedokrwienne wywołane różnymi przyczynami, niedobór witamin, szereg powszechnych przewlekłych infekcji (kiła) i niektóre specyficzne choroby górnych dróg oddechowych (ozena, skleroma, toczeń itp.).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przewlekłe zapalenie krtani

W przewlekłym nieżytowym zapaleniu krtani przekrwienie błony śluzowej ma charakter bardziej zastoinowy niż zapalno-paretyczny, charakterystyczny dla ostrego rozlanego nieżytowego zapalenia krtani. Pogrubienie błony śluzowej następuje wskutek nacieku okrągłokomórkowego, a nie surowiczego nasączania. Płaski nabłonek na fałdach głosowych jest pogrubiony, na tylnej ścianie gardła nabłonek rzęskowy jest zastępowany przez nabłonek płaski warstwowy przez metaplazję; gruczoły fałdów przedsionka są powiększone i wydzielają więcej wydzieliny. Szczególnie dużo plwociny występuje przy podobnym uszkodzeniu tchawicy, co często objawia się silnym, czasami spazmatycznym kaszlem, narastającym podrażnieniem i zapaleniem fałdów głosowych. Naczynia krwionośne warstwy podśluzówkowej są rozszerzone, ich ściany są cieńsze, przez co przy silnym kaszlu występują drobne punktowe krwawienia podśluzówkowe. Wokół naczyń widoczne są ogniska nacieków plazmocytowych i okrągłokomórkowych.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Przewlekłe przerostowe zapalenie krtani

W przewlekłym przerostowym zapaleniu krtani dochodzi do hiperplazji nabłonka i tkanki łącznej warstwy podśluzówkowej, występuje także naciekanie mięśni wewnętrznych krtani, najczęściej włókien mięśniowych stanowiących podstawę prawdziwych fałdów głosowych, a także dochodzi do proliferacji komórek gruczołów śluzowych i pęcherzyków komór krtani.

Hiperplazję rozumie się jako nadmierny wzrost liczby elementów strukturalnych tkanek przez ich nadmierną nowotwórczość. Hiperplazja, która leży u podstaw hipertrofii, objawia się proliferacją komórek i tworzeniem nowych struktur tkankowych. W szybko zachodzących procesach hiperplastycznych często obserwuje się zmniejszenie objętości samych proliferujących elementów komórkowych. Jak zauważa A. Strukov (1958), procesy hiperplastyczne w wąskim znaczeniu rozumie się tylko jako te związane z hipertrofią tkanek lub narządów, gdy chodzi o tożsamość funkcjonalną nowo powstałych i poprzednich („macicznych”) tkanek. Jednak w patologii każda proliferacja komórek jest często określana terminem „hiperplazja”. Termin proliferacja jest również używany do proliferacji komórek w szerokim znaczeniu. Jako uniwersalny proces morfogenetyczny, hiperplazja leży u podstaw wszystkich procesów patologicznych nowotworów tkanek (przewlekłe zapalenie, regeneracja, guzy itp.). W narządach strukturalnie złożonych, takich jak krtań, proces hiperplastyczny może dotyczyć nie tylko jednej tkanki jednorodnej, ale także wszystkich innych elementów tkankowych, które stanowią podstawę morfologiczną narządu jako całości. W rzeczywistości tak jest w przypadku przewlekłego przerostowego zapalenia krtani, gdy proliferacji podlegają nie tylko komórki nabłonkowe nabłonka rzęskowego, ale także nabłonek wielowarstwowy płaski, elementy komórkowe gruczołów śluzowych, tkanka łączna itp. To jest powód tak różnorodnych postaci przewlekłego przerostowego zapalenia krtani - od „guzków śpiewaka” po wypadnięcie błony śluzowej komór krtaniowych i torbiele zastoinowe.

Zgrubienia fałdów głosowych w przewlekłym przerostowym zapaleniu krtani mogą być ciągłe, równomierne na całej długości, następnie przyjmują formę wrzecionowatą z zaokrąglonym wolnym brzegiem, lub ograniczone, w postaci oddzielnych guzków, guzków lub nieco większych gęstych białawych formacji (laryngitis chronica nodosa). Tak więc masywniejsze zgrubienia, powstałe w wyniku proliferacji nabłonka płaskiego, czasami tworzą się w okolicy fałdu głosowego przy wyrostku głosowym chrząstki nalewkowatej, gdzie wyglądają jak grzybkowate wzniesienie po jednej stronie z „całującym się” zagłębieniem po przeciwnej stronie fałdu głosowego lub symetrycznie rozmieszczone owrzodzenia kontaktowe. Znacznie częściej pachydermia występuje na tylnej ścianie krtani i w przestrzeni międzynalewkowej, gdzie przyjmują nierówną powierzchnię o szarawym zabarwieniu - pachydermia diffusa. W tym samym miejscu można zaobserwować przerost błony śluzowej w postaci poduszeczki o gładkiej czerwonej powierzchni (laryngitis chronica posterior hyperplastica). Proces przerostowy może rozwijać się w komorach krtani i prowadzić do powstania fałdów lub grzbietów błony śluzowej, które rozciągają się poza komory i pokrywają fałdy głosowe. Przerost może rozwijać się również w przestrzeni podgłośniowej, tworząc grzbiety równoległe do fałdów głosowych (laryngitis chronica subglotica hyperplastica). U osób, których zawody wiążą się z przeciążeniem głosu (śpiewacy, nauczyciele, aktorzy), często na fałdach głosowych, mniej więcej w środku, pojawiają się symetrycznie położone stożkowate guzki, których podstawę stanowi pogrubiony nabłonek i tkanka sprężysta - tzw. guzki śpiewacze.

W przewlekłym zanikowym zapaleniu krtani, które występuje rzadziej niż przewlekłe przerostowe zapalenie krtani, obserwuje się metaplazję nabłonka rzęskowego walcowatego w nabłonek płaski rogowaciejący; zanikają naczynia włosowate, gruczoły śluzowe i mięśnie wewnątrzkrtaniowe, a tkanka łączna śródmiąższowa ulega stwardnieniu, przez co fałdy głosowe stają się cieńsze, a wydzielina gruczołów śluzowych szybko wysycha i pokrywa się suchymi strupami.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Przewlekłe zanikowe zapalenie krtani

Przewlekłe zanikowe zapalenie krtani występuje znacznie rzadziej, częściej występuje w postaci procesu subatroficznego w błonie śluzowej krtani, połączonego z układowym zanikiem błony śluzowej górnych dróg oddechowych.

[ 18 ], [ 19 ]

Przyczyny przewlekłego zanikowego zapalenia krtani

Atrofia to proces patologiczny charakteryzujący się zmniejszeniem objętości i wielkości, a także jakościowymi zmianami w komórkach, tkankach i narządach wyrażanymi w różnym stopniu, zwykle występujący w trakcie różnych chorób lub jako ich konsekwencja, różniący się tym samym od hipoplazji i hipogenezy (patologicznej atrofii). W przeciwieństwie do tej ostatniej rozróżnia się fizjologiczną (związaną z wiekiem) atrofię spowodowaną naturalnym starzeniem się tkanek, narządów i organizmu jako całości oraz ich niedoczynność. Ważną rolę w występowaniu fizjologicznej atrofii odgrywa zanik układu hormonalnego, który w dużej mierze dotyka takich hormonozależnych narządów, jak krtań, narządy słuchu i wzroku. Patologiczna atrofia różni się od fizjologicznej atrofii zarówno przyczynami występowania, jak i niektórymi cechami jakościowymi, na przykład szybszym zanikiem określonej funkcji narządu lub tkanki w patologicznej atrofii. Każdy rodzaj atrofii opiera się na przewadze procesów dysymilacji nad procesami asymilacji. W zależności od przyczyn zaniku rozróżnia się:

1. zanik trofoneuryczny;
2. zanik czynnościowy;
3. zanik hormonalny;
4. zanik przewodu pokarmowego;
5. zanik zawodowy będący wynikiem szkodliwego działania czynników fizycznych, chemicznych i mechanicznych.

W otolaryngologii istnieje wiele przykładów tych ostatnich (anosmia zawodowa, utrata słuchu, zanikowy nieżyt nosa, zapalenie gardła i krtani itp.). Do wymienionych powyżej form atrofii należy dodać również atrofię spowodowaną następstwami ostrej lub przewlekłej infekcji, zarówno banalnej, jak i specyficznej. Jednak temu typowi atrofii towarzyszą również zmiany patologiczne w tkankach i narządach, charakteryzujące się całkowitym zniszczeniem lub zastąpieniem określonych tkanek tkanką włóknistą. Jeśli chodzi o przewlekłe zanikowe zapalenie krtani, wszystkie wymienione powyżej typy przyczyn mogą w mniejszym lub większym stopniu uczestniczyć w jego patogenezie, powodując atrofię nie tylko nabłonka samej błony śluzowej, ale także wszystkich jej pozostałych elementów (troficznych i wrażliwych zakończeń nerwowych, naczyń krwionośnych i limfatycznych, warstwy tkanki łącznej itp.). Na tej podstawie przewlekłe zanikowe zapalenie krtani należy uznać za chorobę układową, która wymaga podejścia analitycznego do jej badania, a także opracowania leczenia etiotropowego i patogenetycznego.

[ 20 ]

Objawy zanikowego zapalenia krtani

W wyraźnej postaci klinicznej i patologicznej występuje znaczna suchość błony śluzowej, nabierająca czerwono-szarego odcienia, fałdy głosowe są przekrwione, pokryte suchymi strupami o żółtym lub zielonkawo-brudnym kolorze, ściśle zrośniętymi z podłożem. Po odrzuceniu na swoim miejscu pozostają drobne krwotoki i uszkodzenia nabłonka. Ogólnie rzecz biorąc, jama krtaniowa wydaje się rozszerzona, z rozrzedzoną błoną śluzową, przez którą prześwitują małe kręte naczynia krwionośne. Podobny obraz obserwuje się w błonie śluzowej gardła. Tacy pacjenci stale kaszlą, podejmują próby usunięcia strupów z krtani za pomocą charakterystycznych dźwięków wokalnych; ich głos jest stale chrapliwy, szybko się męczy. W suchych pomieszczeniach zjawiska te nasilają się, a w wilgotnym środowisku przeciwnie, słabną.

Rozpoznanie zanikowego zapalenia krtani

Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu (długotrwały przebieg, obecność złych nawyków i odpowiadających im zagrożeń zawodowych, przewlekłe ogniska infekcji w pobliżu i w oddali itp.), skarg pacjenta i charakterystycznego obrazu endoskopowego. Różnorodność zaburzeń morfologicznych tylko jednego banalnego przewlekłego procesu zapalnego krtani, nie licząc tych, które występują przy chorobach zakaźnych i specyficznych, sprawia, że diagnoza przewlekłego zapalenia krtani jest bardzo odpowiedzialnym procesem, ponieważ wiele z wyżej wymienionych chorób uważa się za przedrakowe, których zwyrodnienie w nowotwory złośliwe, w tym nawet mięsaki, nie jest tak rzadkim zjawiskiem, co szczególnie wyraźnie wykazały oficjalne statystyki pod koniec XX wieku. Określając charakter konkretnej przewlekłej choroby krtani, należy mieć na uwadze, że przewlekłe przerostowe zapalenie krtani prawie zawsze towarzyszy konkretnemu procesowi złośliwemu lub konkretnej chorobie krtani i często maskuje te ostatnie, dopóki oba nie osiągną swoich destrukcyjnych form. Dlatego w każdym przypadku dysfonii i obecności „tkanki plusowej” pacjenta należy skierować na konsultację do onkologa-laryngologa, gdzie zostanie poddany specjalistycznemu badaniu, włącznie z biopsją.

W przypadkach wątpliwych, zwłaszcza w przewlekłym zapaleniu krtani o charakterze przerostowym, obowiązkowe jest badanie rentgenowskie pacjenta. Tak więc w przewlekłym przerostowym zapaleniu krtani zastosowanie tomografii czołowej krtani pozwala na uwidocznienie następujących zmian: 1) pogrubienie fałdów głosowych lub przedsionkowych; pogrubienie fałdu komorowego; 2) jego wypadnięcie, a także inne zmiany bez wykrycia defektów w ścianach wewnętrznych i formacjach anatomicznych krtani.

Ważnym objawem diagnostycznym różnicowym, świadczącym na korzyść łagodnego charakteru procesu, jest symetria zmian morfologicznych krtani, podczas gdy nowotwory złośliwe są zawsze jednostronne. Jeśli przewlekłe przerostowe zapalenie krtani objawia się jako jednostronny „proces zapalny”, to zawsze konieczne jest badanie rentgenowskie pacjenta i biopsja podejrzanych „tkanek plusowych”. Banalne przewlekłe zapalenie krtani różnicuje się z pierwotną naciekową gruźlicą krtani, kiłą trzeciorzędową oraz łagodnymi i złośliwymi nowotworami, twardziną i brodawczakowatością krtani. U dzieci przewlekłe przerostowe zapalenie krtani różnicuje się z brodawczakowatością i niewykrytymi tkankami obcymi krtani. Przewlekłe zanikowe zapalenie krtani różnicuje się z pierwotną ozeną krtani. Dysfunkcje miogenne krtani, często występujące przy banalnym przewlekłym zapaleniu krtani, należy odróżnić od porażenia neurogennego mięśni wewnętrznych krtani, które charakteryzuje się specyficznymi objawami.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Objawy przewlekłego zapalenia krtani

Skargi pacjentów z banalnym przewlekłym zapaleniem krtani nie różnią się niczym istotnym i zależą wyłącznie od pojawiających się patologicznych zmian anatomicznych, a także od stopnia obciążenia głosu i profesjonalnej potrzeby aparatu głosowego. Prawie wszyscy pacjenci skarżą się na chrypkę, szybkie męczenie się, ból gardła, często suchość i ciągły kaszel.

Stopień dysfunkcji głosu może być różny – od łagodnej chrypki, która pojawia się po nocnym śnie i w ciągu dnia pracy, lekko niepokojąc pacjenta i pojawiając się dopiero wieczorem, do ciężkiej, stałej chrypki. Stała dysfonia występuje w przypadkach, gdy banalne przewlekłe zapalenie krtani i inne przewlekłe choroby krtani są połączone ze zmianami organicznymi w fałdach głosowych i innych formacjach anatomicznych, zwłaszcza w procesach proliferacyjno-keratotycznych. Dysfonia może znacznie się pogorszyć w niekorzystnych warunkach atmosferycznych, w czasie zmian endokrynologicznych u kobiet (menopauza, menstruacja, ciąża, w czasie zaostrzenia głównego procesu zapalnego w krtani).

Dla specjalistów nawet niewielka dysfonia stanowi czynnik stresu psychicznego, pogarszający jakość fonacji funkcji wokalnych, często radykalnie zmieniając ich status społeczny i pogarszając jakość życia.

Zaburzenia czucia krtani (drapanie, swędzenie, pieczenie, uczucie ciała obcego lub zalegającej plwociny lub wręcz przeciwnie – suchość) zmuszają pacjenta do ciągłego kaszlu, podejmowania prób usunięcia „przeszkadzającego” przedmiotu poprzez zamykanie fałdów głosowych i wysiłek głosowy, prowadzą do dalszego zmęczenia funkcji głosowej, a niekiedy do spastycznych przykurczów mięśni głosowych. Często te odczucia przyczyniają się do rozwoju u pacjentów kancerofobii i innych stanów psychoneurotycznych.

Kaszel jest spowodowany podrażnieniem receptorów dotykowych krtani, a przy obfitym odkrztuszaniu – przewlekłym zapaleniem błony śluzowej tchawicy i oskrzeli. Kaszel jest bardziej nasilony rano, zwłaszcza u palaczy i pracowników, których zawody wiążą się z niebezpieczną produkcją (założyciele, chemicy, spawacze, pracownicy baterii itp.).

Duże znaczenie w ustaleniu postaci przewlekłego zapalenia krtani ma badanie laryngoskopowe krtani, zarówno metodą laryngoskopii pośredniej, jak i bezpośredniej, w tym mikrolaryngoskopia, która umożliwia zbadanie tych części krtani, których nie można uwidocznić przy użyciu klasycznego direktoskopu.

W przewlekłym przerostowym zapaleniu krtani często obserwuje się rozlane przekrwienie błony śluzowej, które jest najbardziej widoczne w okolicy fałdów głosowych, przy czym błona śluzowa jest miejscami pokryta lepką wydzieliną śluzową. W przewlekłym przerostowym zapaleniu krtani fałdy głosowe są rozlane, pogrubione, obrzęknięte z nierównymi krawędziami. W przestrzeni międzynalewkowej obserwuje się brodawkowatą proliferację błony śluzowej lub pachydermię, która jest wyraźnie widoczna w laryngoskopii lustrzanej tylko w pozycji Killiana. Ta pachydermia uniemożliwia całkowite zamknięcie fałdów głosowych, co wpływa na funkcję fonacyjną krtani: głos staje się szorstki, trzeszczący i szybko się męczy. W niektórych przypadkach obserwuje się również wyraźną hiperplazję fałdów przedsionkowych, które przy laryngoskopii pośredniej pokrywają fałdy głosowe, których badanie w tym przypadku jest możliwe tylko w laryngoskopii bezpośredniej. Podczas fonacji te przerośnięte fałdy stykają się ze sobą i pod wpływem wydychanego powietrza nadają głosowi charakterystyczny, niemal bezwysoki, szorstki dźwięk, który jest czasami wykorzystywany przez piosenkarzy popowych, takich jak wielki amerykański piosenkarz Moon Armstrong. W rzadkich przypadkach występuje przerost błony śluzowej w przestrzeni podgłośniowej, który przyjmuje postać dwóch wydłużonych i pogrubionych grzbietów zlokalizowanych po obu stronach krtani, jakby dublując znajdujące się nad nimi fałdy głosowe i wystając zza nich, zwężając światło krtani. Zaostrzenie procesu zapalnego w tej okolicy lub wystąpienie nadkażenia może prowadzić do wyraźnego obrzęku przestrzeni podgłośniowej i grożącego uduszeniem.

Na szczególną uwagę zasługują dwie postacie przewlekłego przerostowego zapalenia krtani – są to owrzodzenia kontaktowe oraz wypadanie komór krtaniowych (parzystego tworu zlokalizowanego na bocznej ścianie krtani między fałdem przedsionkowym a fałdem głosowym).

Owrzodzenie kontaktowe krtani

Nazwana przez amerykańskich autorów Ch. Jacksona i Lederera, jest niczym więcej niż miejscową, symetrycznie zlokalizowaną pachydermią, utworzoną na błonie śluzowej pokrywającej wyrostki głosowe chrząstek nalewkowatych. Często reszta krtani ma normalny wygląd, chociaż w istocie te pachydermie wskazują na obecność przewlekłego przerostowego zapalenia krtani. Owrzodzenia kontaktowe zawdzięczają swoje pochodzenie nadmiernym wysiłkom głosowym u osłabionych osobników ze słabo rozwiniętą warstwą podnabłonkową (N. Costinescu).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Wypadanie komór krtaniowych

W rzeczywistości mówimy o nadmiernym rozroście błony śluzowej pokrywającej jedną z komór krtani, która wypada do światła krtani i może częściowo lub całkowicie pokryć odpowiadającą jej fałd głosowy. Ta hiperplastyczna formacja ma kolor czerwony, często ma obrzękowy wygląd i może być mylona z guzem krtani. Często wypadanie komór krtani łączy się z torbielą fałdu komorowego, która powstaje w wyniku rozrostu nabłonka gruczołu śluzowego i zablokowania jego przewodu wydalniczego. Jednak takie torbiele krtaniowe występują rzadko; znacznie częściej foniatrzy i specjaliści laryngolodzy w szerokim profilu spotykają się z tzw. fałszywą torbielą fałdu głosowego, w której w większości przypadków ubytek w postaci owrzodzenia kontaktowego tworzy się symetrycznie na przeciwległym fałdzie. Często fałszywe torbiele są mylone wizualnie z polipowatymi formacjami fałdów głosowych, których charakterystyczną cechą jest jaśniejszy odcień, który pod względem intensywności barwy zajmuje pozycję pośrednią między fałszywą torbielą a tzw. wrzecionowatym obrzękiem fałdów głosowych. Opisane formacje objętościowe znacząco zaburzają funkcję fałdów głosowych, uniemożliwiając ich całkowite zamknięcie, co jest wyraźnie widoczne za pomocą metody stroboskopowej.

Formacje polipowate, które powstają na fałdach głosowych, są morfologicznie powiązane z tzw. mixtami, składającymi się z tkanek włóknistych i naczyńkowatych. W zależności od stosunku tych morfologicznie różnych struktur, formacje te nazywane są włókniakami, naczyniakowłókniakami i naczyniakami. Jak zauważył DM Thomasin (2002), czerwony lub naczyniakowaty typ polipa może być przejawem „wrodzonych procesów patologicznych”, a jego kolor zależy od faktu, że wysięk włóknikowy otacza elementy naczyniakowate, nadając im ciemnoczerwony odcień.

Torbiele zastoinowe śluzu występują zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Z wyglądu są to „żółtawe garby, które powstają pod błoną śluzową i deformują wolny brzeg fałdu głosowego”. Morfologicznie te formacje są prawdziwymi torbielowatymi jamami zlokalizowanymi w podścielisku gruczołu śluzowego. Torbiel rozwija się w wyniku zablokowania przewodu wydalniczego gruczołu pod wpływem przewlekłego rozrostowego procesu zapalnego. Jama gruczołu jest wypełniona wydzieliną, a jej ściany ulegają proliferacji (proliferacja komórek śluzowych i wstawkowych, pogrubienie i zwiększenie rozmiaru ściany torbieli). Jednostronne i obustronne torbiele, a także polipy, uniemożliwiają całkowite zamknięcie fałdów głosowych i zaburzają funkcję fonacyjną krtani.

Wielu autorów przywiązuje dużą wagę do tzw. przestrzeni Reinkego, która jest częścią fałdu głosowego, w przypadku występowania opisanych powyżej stanów patologicznych fałdów głosowych w przewlekłym przerostowym zapaleniu krtani. Dno przestrzeni Reinkego tworzy warstwę powięzi pokrywającej mięsień głosowy, która pogrubia się w kierunku wolnego brzegu fałdu głosowego i jest wpleciona w strunę głosową, która z kolei w kierunku ogonowym przechodzi w stożek sprężysty i więzadło pierścieniowate, które zapewnia przyczepienie fałdu głosowego do wyrostka chrząstki pierścieniowatej. Sufit przestrzeni Reinkego tworzy cienką warstwę nabłonka płaskiego leżącą na mocnej błonie podstawnej pokrywającej powięź mięśnia głosowego. Zgodnie z danymi specjalistycznych badań foniatrycznych, stroboskopowych i modelowych ustalono, że przestrzeń Reinkego odgrywa ważną rolę w drobnej modulacji głosu, która jest ważnym mechanizmem akustycznym, który wzbogaca barwę głosu śpiewającego i nadaje mu unikalną indywidualność, dlatego jedną z zasad współczesnej mikrochirurgii krtaniowej jest zachowanie struktur przestrzeni Reinkego w optymalnym stanie podczas interwencji chirurgicznych w przypadku opisanych powyżej stanów patologicznych fałdów głosowych. Jednym z patologicznych objawów przewlekłego przerostowego zapalenia krtani jest obrzęk tkanek tworzących przestrzeń Reinkego (obrzęk Reinkego), który występuje w przypadku przewlekłego zapalenia krtani i ciężkiego obciążenia głosowego funkcji fonacyjnej krtani. Czasami w przestrzeni Reinkego tworzą się formacje przypominające torbiele, które niektórzy autorzy interpretują jako torbiele retencyjne powstające z „zagubionych” gruczołów śluzowych, podczas gdy inni - jako obrzęk tej przestrzeni. Spór rozstrzyga badanie histologiczne usuniętej tkanki. Często przy długotrwałej wentylacji mechanicznej rurka intubacyjna staje się przyczyną powstania tzw. ziarniniaka intubacyjnego.

Różnorodność zmian morfologicznych w przewlekłym przerostowym zapaleniu krtani została omówiona powyżej. Tutaj odnotujemy kilka kolejnych postaci tej choroby, których ostateczne różnice można ustalić jedynie za pomocą mikrolaryngoskopii i badania histologicznego. Jedną z tych postaci jest tzw. ziarniniak kontaktowy, który, podobnie jak owrzodzenie kontaktowe, powstaje podczas długotrwałego urazowego kontaktu fałdów głosowych, albo o podłożu zawodowym, albo jako powikłanie długotrwałego procesu zapalnego.

Inną rzadką szczególną postacią przewlekłego przerostowego zapalenia krtani jest pseudomyksoma krtani - guz, który może być oparty na obrzęku normalnej tkanki z jej przekształceniem w substancję przypominającą śluz, ale nie zawierającą mucyny, która jest wrzecionowatym naciekiem zlokalizowanym na fałdzie głosowym. Czasami pseudomyksoma jest obustronny z rozwiniętą siecią naczyń krwionośnych. Samotne brodawczaki (łagodne guzy nabłonka powłokowego, które mają charakterystyczny wygląd brodawkowatych narośli wystających ponad powierzchnię otaczającego niezmienionego nabłonka - narośl egzofityczna; prawdziwe brodawczaki mogą być trudne do odróżnienia od brodawkowatych narośli pochodzenia zapalnego, w tym wytwórczych objawów kiły, rzeżączki, gruźlicy) z nadmiernym rogowaceniem, występujący wyłącznie u dorosłych mężczyzn, mający postać pojedynczego narośla, guzka o szarej lub białawej barwie o gęstej konsystencji. Wszystkie powyższe postacie przewlekłego przerostowego zapalenia krtani wymagają różnicowania ze stanem przedrakowym krtani lub jej rakiem.

Rodzaje przewlekłego zapalenia krtani

Zjawiska zapalne w banalnym przewlekłym zapaleniu krtani są mniej wyraźne i rozprzestrzenione niż w ostrym nieżytowym zapaleniu krtani. Rozwijają się głównie w okolicy fałdów głosowych i przestrzeni międzynalewkowej. Ze względu na dominujący charakter procesu zapalnego wyróżnia się przewlekłe nieżytowe zapalenie krtani, przewlekłe przerostowe zapalenie krtani i przewlekłe zanikowe zapalenie krtani.

Leczenie przewlekłego zapalenia krtani

Leczenie przewlekłego zapalenia krtani polega przede wszystkim na wyeliminowaniu czynników ryzyka sprzyjających rozwojowi tej choroby, do których zalicza się złe nawyki, zagrożenia zawodowe i ogniska infekcji w górnych drogach oddechowych. Bardzo ważna jest dieta, którą muszą stosować pacjenci (wykluczenie gorących i zimnych napojów, pikantnych potraw, tłustych i smażonych potraw). Dieta pacjenta powinna obejmować owoce, warzywa i produkty łatwostrawne. W przypadku zaburzeń układu pokarmowego, wydalniczego i hormonalnego pacjenci powinni zostać skierowani do odpowiednich specjalistów.

Leczenie specjalne dzieli się na niechirurgiczne i chirurgiczne (mikrochirurgiczne). Leczenie niechirurgiczne jest przeznaczone dla osób cierpiących na przewlekłe nieżytowe zapalenie krtani, przewlekłe zanikowe zapalenie krtani i niektóre formy przewlekłego przerostowego zapalenia krtani, leczenie chirurgiczne jest przeznaczone dla przewlekłego przerostowego zapalenia krtani.

Leczenie terapeutyczne przewlekłego zapalenia krtani

Według wielu laryngologów, pod względem stosowania leków, przewlekłe nieżytowe zapalenie krtani i przewlekłe przerostowe zapalenie krtani niewiele się od siebie różnią. Ważne jest podkreślenie dwóch cech leczenia tych postaci choroby: leczenie powinno być ściśle indywidualne, biorąc pod uwagę wrażliwość pacjenta na stosowane leki i uzyskany efekt; leczenie nie powinno aktywować procesów proliferacyjnych, ponieważ za objawami przewlekłego przerostowego zapalenia krtani mogą kryć się stany przedrakowe. Przy indywidualnym doborze środków leczniczych (inhalacje, wlewy, irygacje aerozolowe itp.) należy mieć na uwadze, że zarówno przewlekłe nieżytowe zapalenie krtani, jak i przewlekłe przerostowe zapalenie krtani mają tendencję do zaostrzeń, w których suchość i powstawanie lepkiej, trudnej do oddzielenia plwociny gromadzącej się na fałdach głosowych może zostać zastąpione zwiększonym wydzielaniem śluzu (aktywacja gruczołów śluzowych) i wysiękiem (wynik aktywacji procesu zapalnego w błonie śluzowej). Zmiany te determinują taktykę leczenia pacjenta i charakter przepisanych leków (emolientów, środków ściągających, środków przyżegających). W zaostrzeniach można stosować te same środki, co w przypadku ostrego nieżytu krtani. Środki stosowane w połowie XX wieku nie straciły na wartości leczniczej. Tak więc 1% roztwór olejowy mentolu, chlorobutanol do inhalacji, olej rokitnikowy do wlewów do krtani itp. klasyfikowano jako emolienty i środki przeciwzapalne.

Jako środki ściągające i lekko przyżegające stosowano: 1-3% roztwór kołnierzyka, 0,5% roztwór rezorcyny do wlewu do krtani w objętości 1-1,5 ml raz dziennie, 0,25% roztwór azotanu srebra - wlew 0,5 ml co drugi dzień w przypadku nadmiernego wydzielania; roztwór garbnika z gliceryną, 0,5% roztwór siarczanu cynku (10 ml) w mieszaninie chlorowodorku efedryny (0,2) do wlewu do krtani w objętości 1 ml itp. Do upłynnienia lepkiej plwociny i strupów tworzących się w krtani stosowano roztwór chymotrypsyny lub trypsyny (0,05-0,1%) do wlewu do krtani w objętości 1,5-2 ml.

W przypadku guzków guzkowych stosowano oprócz innych środków leczniczych (wlewy do krtani roztworów olejku mentolowego, smarowanie 2% roztworem azotanu srebra) wdmuchiwanie do krtani różnych substancji sproszkowanych, np.:

• Rp.: Aluminis 1,0
• Amyli Tritici 10.0 MX pulv. subtelne

• Rp.: Tannini
• Amyli tritici aa 5.0 MG pulv. subtelne

Do elektroforezy w obrębie krtani stosowano następujące leki: 2% roztwór chlorku wapnia, 0,25% roztwór siarczanu cynku, 1% roztwór jodku potasu, 0,1 lidazy (64 U) na zabieg „guzków Singera” itp.

Przewlekłe zanikowe zapalenie krtani jest zazwyczaj częścią ogólnego systemowego procesu dystroficznego, który rozwinął się w górnych drogach oddechowych, dlatego izolowane leczenie samej krtani bez uwzględnienia i leczenia innych narządów laryngologicznych jest nieskuteczne. Jeśli chodzi o taktykę leczenia przewlekłego zanikowego zapalenia krtani i stosowane środki, to w pewnym sensie są one całkowitym przeciwieństwem metod stosowanych w przewlekłym nieżytowym zapaleniu krtani i przewlekłym przerostowym zapaleniu krtani. Jeśli w leczeniu tego ostatniego stosuje się środki ściągające, środki kauteryzujące i środki, które zapobiegają procesom proliferacyjnym (hiperplastycznym), a w konsekwencji nadmiernemu wydzielaniu i nadmiernemu rogowaceniu, to w leczeniu przewlekłego zanikowego zapalenia krtani wszystkie środki są ukierunkowane na stymulację naturalnych czynników „aktywności życiowej” błony śluzowej krtani.

Leki na przewlekłe zapalenie krtani

Leki stosowane w przewlekłym zanikowym zapaleniu krtani powinny ułatwiać upłynnianie lepkiego śluzu zawierającego wysokie stężenia mukopolisacharydów (mucyny), które tworzą lepkie roztwory wodne i zasychają w gęste strupy, ułatwiać oddzielanie się strupów, nawilżać błonę śluzową krtani i, jeśli to możliwe, stymulować proliferację jej „macicznych” elementów komórkowych i funkcję jej gruczołów. W tym celu stosuje się ciepłe wilgotne inhalacje alkalicznych wód mineralnych, a także inhalacje leków.

Stosowanie wyżej wymienionych środków, które były stosowane i są częściowo stosowane obecnie, ma głównie charakter objawowy i jest ukierunkowane na patogenezę choroby w sposób pośredni, nie zawsze jasno ustalony. Na przykład stosowanie środków ściągających i kauteryzujących w niektórych postaciach przewlekłego przerostowego zapalenia krtani nie może być nazywane leczeniem patogenetycznym, a zwłaszcza etiotropowym, ponieważ środki te są ukierunkowane tylko na zmniejszenie nasilenia objawów choroby, a nie na podstawowe mechanizmy, które powodują proliferację elementów komórkowych błony śluzowej, komórek kubkowych, tkanki łącznej itp. W tym sensie niektóre metody leczenia przewlekłego zanikowego zapalenia krtani są bliższe leczeniu patogenetycznemu, ponieważ są w pewnym stopniu ukierunkowane na stymulację naturalnych procesów naprawczych poprzez aktywację efektów stymulujących ukierunkowanych na replikację elementów morfologicznych narządów i tkanek. Aktywacja tych efektów w przewlekłym zanikowym zapaleniu krtani może być osiągnięta tylko przy złożonym leczeniu, gdy zastosowane środki mają wielokierunkowy wpływ, którego suma efektów, a często ich wzajemne wzmocnienie, zbliża się do naturalnej harmonii tych procesów fizjologicznych, które uczestniczą w zapewnieniu homeostazy troficznej i morfologicznej tkanki lub narządu. Skuteczność takiego leczenia wzrasta wielokrotnie, jeśli uda się ustalić przyczynę zaniku i ją wyeliminować, w przeciwnym razie ustala się swoista równowaga dynamiczna między procesami naprawczymi i destrukcyjnymi, w której „zwycięstwo” ostatecznie zawsze będzie po stronie tych drugich.

Nie można z całą pewnością stwierdzić, że współczesna terapia tak zwanych banalnych przewlekłych chorób krtani osiągnęła znaczący sukces, można jedynie stwierdzić, że ten kierunek w ostrym zapaleniu krtani jest jednym z najpilniejszych, zwłaszcza w kontekście pilnych problemów środowiskowych, przed którymi stoi ludzkość, i że ten kierunek kryje w sobie wielkie potencjalne możliwości naukowe. Niemniej jednak dzisiaj można zaoferować praktykującemu lekarzowi szereg nowoczesnych metod i leków, które w połączeniu z tradycyjnymi środkami można wykorzystać w leczeniu tak zwanych banalnych przewlekłych zapaleń krtani.

Skłonność przewlekłego nieatroficznego zapalenia krtani do procesów proliferacyjnych powoduje w niektórych przypadkach pewne zróżnicowanie metod leczenia niektórych ich postaci. Tak więc w przypadku zaostrzenia przewlekłego nieżytowego zapalenia krtani spowodowanego aktywacją mikrobiomu saprofitycznego (ARI, zakażenie adenowirusem, ogólna i miejscowa hipotermia itp.) wskazane jest stosowanie leku złożonego Strepsils, który ma działanie antyseptyczne i miejscowo znieczulające. Zwykle stosuje się dozownik w postaci sprayu (1 butelka zawiera 20 ml roztworu). Podczas stosowania sprayu w leczeniu zaostrzenia przewlekłego nieżytowego zapalenia krtani konieczne jest skierowanie strumienia - dawki podczas inhalacji do krtani i gardła, symulując oddech stridorowy (skurcz strun głosowych). W takim przypadku większość dawki osiada na strunach głosowych i ścianach krtani.

W przypadku częstych zaostrzeń przewlekłego nieżytowego zapalenia krtani, a w niektórych przypadkach przewlekłego przerostowego zapalenia krtani wskazane jest stosowanie preparatu Broncho-Munal (dla dzieci Broncho-Munal BP). Zawiera on liofilizowany lizat bakterii, które najczęściej wywołują zakażenia dróg oddechowych (Str. pneumoniae, Str. Viridans, Str. Pyogenes, Staph. aureus, Moraxella catarrarhalis, Haemophylus influenzae, KI. pneumoniae, Kl. ozaenae). Lek ma działanie immunomodulujące: stymuluje makrofagi, zwiększa liczbę krążących limfocytów T oraz przeciwciał IgA, IgG i IgM (w tym na błonie śluzowej dróg oddechowych), stymuluje naturalne mechanizmy obronne organizmu przed zakażeniami dróg oddechowych, zmniejsza częstotliwość i nasilenie chorób układu oddechowego.

Lekiem z wyboru może być Bronhalis-Hel, który ma właściwości przeciwzapalne, rozkurczowe, przeciwkaszlowe i wykrztuśne. Jest wskazany nie tylko w przewlekłym nieżytowym zapaleniu krtani i jego zaostrzeniach, ale także w chorobach obturacyjnych i zapalnych górnych dróg oddechowych (katar palacza, przewlekłe zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa itp.); jest również skuteczny w zaostrzeniach o charakterze zapalnym przewlekłego przerostowego zapalenia krtani.

W przypadku przewlekłego zapalenia krtani w którejkolwiek z trzech postaci, towarzyszącym stanom niedoboru odporności dowolnego pochodzenia, objawiającym się przewlekłymi, powolnymi i nawracającymi procesami infekcyjnymi i zapalnymi nie tylko w górnych drogach oddechowych, ale także w innych lokalizacjach, wskazany jest Likopid - półsyntetyczny glikopeptyd, który jest głównym fragmentem strukturalnym ściany komórkowej wszystkich znanych bakterii i wykazuje szerokie działanie immunomodulacyjne.

W przewlekłym zanikowym zapaleniu krtani i jego zaostrzeniach, występujących w postaci ostrego nieżytowego zapalenia krtani, któremu towarzyszy wydzielanie lepkiej, szybko wysychającej plwociny z tworzeniem strupów, konieczne jest przepisanie środków sekretolitycznych i pobudzających czynność motoryczną dróg oddechowych i klirens śluzowo-rzęskowy. Spośród takich leków dobrze sprawdziła się karbocysteina, posiadająca właściwości mukolityczne i wykrztuśne dzięki aktywacji transferazy sialowej - enzymu komórek kubkowych błony śluzowej górnych dróg oddechowych i oskrzeli. Wraz z przywróceniem lepkości i elastyczności śluzu wydzielanego przez te komórki, lek sprzyja regeneracji błony śluzowej, normalizuje jej strukturę. W procesach zanikowych zwiększa replikację komórek kubkowych, a przy ich nadmiernej proliferacji reguluje ich liczbę. Lek przywraca również wydzielanie immunologicznie czynnej IgA, co zapewnia specyficzną ochronę (odporność miejscową) błony śluzowej, poprawia klirens śluzowo-rzęskowy. Ważne jest, aby pamiętać, że maksymalne stężenie leku w surowicy krwi i błonie śluzowej dróg oddechowych osiągane jest po 2 godzinach od zażycia doustnego i utrzymuje się przez 8 godzin, dlatego lek jest wskazany do natychmiastowego stosowania we wszystkich chorobach laryngologicznych bez wyjątku, szczególnie w ostrym i banalnym przewlekłym zapaleniu krtani, zapaleniu krtani infekcyjnym oraz jako środek zapobiegawczy w przypadku powikłań w przygotowaniu do laryngoskopii bezpośredniej i bronchoskopii.

Innym skutecznym lekiem o działaniu mukoregulacyjnym jest Flunfort (Carbocysteine lysine salt), produkowany w postaci syropu lub granulek do stosowania doustnego. Lek normalizuje funkcję gruczołów oddechowych: przywraca stan fizjologiczny sialomucyn i fukomucyn, normalizuje parametry reologiczne (lepkość i elastyczność) wydzielin komórek kubkowych i komórek gruczołów śluzowych niezależnie od ich początkowego stanu patologicznego, przyspiesza funkcję transportu śluzowo-rzęskowego nabłonka rzęskowego, ułatwia odbudowę uszkodzonego nabłonka rzęskowego. Jest wskazany w ostrych i przewlekłych chorobach dróg oddechowych i narządów laryngologicznych, którym towarzyszą zaburzenia wydzielnicze (zapalenie krtani, tchawicy, nieżyt nosa, zapalenie zatok, zapalenie ucha środkowego, zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli itp.).

W ciężkich zaostrzeniach powszechnie występującego przewlekłego zapalenia krtani i jego powikłań ropnych, a także w ich profilaktyce stosuje się antybiotyki z grupy cefalosporyn (ceftriakson, Tercef, Cefuroksym, Supero), makrolidów (azytromycyna, sumazyd) i fluorochinolin (ofloksacyna, toriferyd).

W patogenezie przewlekłego zanikowego zapalenia krtani znaczącą negatywną rolę odgrywają miejscowe wtórne niedobory żywieniowe, hipowitaminoza i niedotlenienie tkanek. Aby zwalczać te czynniki, które nasilają główny proces patologiczny, zaleca się witaminy C, tiaminę, ryboflawinę, kwas foliowy, paraaminobenzoesowy, pantotenowy, witaminy B1, B6, B12 i PP, glukozę, ATP, bromek sodu z kofeiną.

Leczenie operacyjne przewlekłego zapalenia krtani

Leczenie chirurgiczne przewlekłego przerostowego zapalenia krtani stosuje się w przypadkach, gdy leczenie niechirurgiczne jest ewidentnie nieskuteczne i konieczne jest usunięcie wolumetrycznej formacji, która zakłóca funkcje krtani i nie może być leczona niechirurgicznie (torbiel, brodawczak, włókniak, wypadanie komór krtaniowych itp.). Rozwój chirurgii wewnątrzkrtaniowej rozpoczął się po wynalezieniu pośredniej laryngoskopii przez M. Garcię w 1854 r., a pod koniec XIX wieku wynaleziono wiele narzędzi chirurgicznych do interwencji endochirurgicznej krtani, które zostały specjalnie dostosowane do tej metody endoskopii. Jednak przeszkodą w rozwoju endochirurgii krtaniowej była niedogodność związana z wyciekaniem krwi i śluzu do tchawicy podczas prób bardziej radykalnej interwencji chirurgicznej. Zastosowanie ssania nieco ułatwiło zadanie chirurgowi, ale nie na tyle, aby można było operować w „suchym polu”. Wraz z wynalezieniem intubacji tchawiczej do dotchawiczego podawania narkotycznych substancji gazowych przez szkockiego lekarza W. Macewena w 1880 r., rozwój chirurgii wewnątrzkrtaniowej przyspieszył. W XX wieku, w związku z rozwojem światłowodów, wideoendoskopii i udoskonaleniem narzędzi mikrochirurgicznych, wyłoniła się i osiągnęła doskonałość metoda mikrochirurgii wewnątrzkrtaniowej. W tym celu profesor Oskar Kleinsasser z Uniwersytetu w Marburgu, we współpracy z firmą „Karl Storz”, opracował i wprowadził do praktyki w większości krajów oryginalne modele laryngoskopów i szeroką gamę narzędzi chirurgicznych, umożliwiających wykonywanie najdelikatniejszych operacji chirurgicznych pod dużym powiększeniem przy użyciu mikroskopu operacyjnego praktycznie dla wszystkich typów wyżej wymienionych procesów hiperplastycznych w krtani.

Poniżej przedstawiamy podsumowanie niektórych zaleceń O. Kleisassera dotyczących techniki mikrochirurgicznych zabiegów krtani wraz z załączonymi rysunkami.

Autor zaleca przede wszystkim operowanie dwiema rękami i dwoma narzędziami. W większości przypadków kleszcze są łączone z nożyczkami lub koagulatorem z odsysaniem. Kleszcze są przeznaczone wyłącznie do mocowania usuwanego przedmiotu, a w żadnym wypadku do rozrywania lub odgryzania tkanki. „Stipping”, czyli odrywanie polipa lub odrywanie obrzęku Reinkego, jest poważnym błędem chirurgicznym, ponieważ może spowodować uszkodzenie tkanki, która ma zostać zachowana, co może następnie prowadzić do upośledzenia głosu i powstania niechcianych blizn. Dlatego też gładkie cięcie usuwanej tkanki ostrymi nożyczkami lub specjalnym skalpelem powinno stać się ściśle przestrzeganą zasadą.

Aby przestrzegać zasady delikatności, która jest podstawą mikrochirurgii wewnątrzkrtaniowej, zwłaszcza w przypadku fałdów głosowych, O. Kleinsasser zaleca początkującym chirurgom jasne zrozumienie drobnych struktur anatomicznych krtani i szczegółowe zbadanie głównych zmian patologicznych w celu odróżnienia ich od zdrowych tkanek, które należy zachować. Podczas interwencji w fałd głosowy należy wziąć pod uwagę fakt, że nabłonek płaski nie jest przymocowany do podłoża tylko powyżej ciała fałdu głosowego; w pozostałej części jest przymocowany powyżej i poniżej linii łukowatych, grzbietowo do wyrostka głosowego i brzusznie do spoidła przedniego. Należy również wziąć pod uwagę strukturę przestrzeni Reinkego; dlatego ubytki nabłonka fałdu głosowego, które powstają po usunięciu polipów, guzków i żylaków, powinny pozostać jak najmniejsze, aby szybko zostały pokryte nową warstwą nabłonka, a przestrzeń Reinkego ponownie się zamknęła. Przy usuwaniu małych formacji patologicznych, takich jak polipy, guzki i małe torbiele przylegające do nabłonka, nie należy chwytać ich u samej podstawy, lecz unieruchomić pęsetą na samym brzegu fałdu błony śluzowej, naciągnąć do środka głośni i odciąć u samej podstawy.

Duże torbiele zlokalizowane na fałdzie głosowym, po podłużnym rozcięciu pokrywającej je błony śluzowej bez uszkodzenia ściany torbieli, są ostrożnie enukleowane miniaturową łyżeczką w całości wraz z torebką.

W obrzęku Reinkego, jak zauważa O. Kleinsasser, odsysanie śluzu, łyżeczkowanie i resekcja resztek błony śluzowej w większości przypadków nie prowadzą do pożądanego rezultatu. Autor przestrzega przed często zalecaną metodą „strippingu”, w której pasek nabłonka jest po prostu odrywany pęsetą od fałdu głosowego. W tym stanie patologicznym autor zaleca najpierw wykonanie gładkiego cięcia nożyczkami w tkance wokół paska nabłonka, który ma zostać usunięty, a dopiero potem usunięty „preparat” z przylegającym do niego lepkim płynem obrzękowym można „odciągnąć” w całości, nie uszkadzając przy tym leżących pod nim tkanek. Gęstą wydzielinę pozostającą na fałdzie głosowym usuwa się za pomocą odsysania. W przypadku dużego obrzęku Reinkego, w celu uniknięcia nadmiernego upośledzenia funkcji głosowej, zaleca się podczas pierwszej operacji wykonanie tylko częściowego usunięcia tkanki patologicznej, a następnie, w odstępach 5-6 tygodni, uzupełnienie leczenia operacyjnego dwoma kolejnymi podobnymi zabiegami chirurgicznymi.

W zaawansowanym przewlekłym przerostowym zapaleniu krtani z pogrubieniem fałdów głosowych wskazane jest wycięcie wąskich pasków najgrubszej warstwy nabłonka i zapalonej tkanki podśluzówkowej, aby w przyszłości zapewnić możliwość przebudowy kształtu fałdów głosowych kosztem pozostałej warstwy nabłonka.

W przypadku brodawczaków młodzieńczych wskazane jest zastosowanie metody ich diatermokoagulacji z odsysaniem zniszczonej tkanki brodawkowatej. Metoda ta jest najszybsza, najdelikatniejsza i niemal bezkrwawa, zapewniająca zadowalającą funkcję fałdów głosowych. Destrukcję przeprowadza się poprzez dotknięcie mikrokoagulatorem najbardziej wystającej części usuwanej tkanki, przy czym natężenie prądu jest ustawione na niskim poziomie, tak aby tkanka nie uległa poparzeniu podczas koagulacji, lecz stała się miękka („zagotowana”) i biała oraz łatwo usuwalna bez krwawienia za pomocą odsysania. Technika ta nie pozwala na działanie prądu na niedopuszczalną głębokość i zapewnia koagulację tylko warstwy, która wymaga usunięcia. Ze względu na niewielki zwrot energii cieplnej nie występuje duży obrzęk pooperacyjny.

W przypadku zmian przednowotworowych i małych raków obecnie wykonuje się biopsję wycinającą, z reguły, i nie pobiera się tylko małych biopsji: nacina się zdrowo wyglądający nabłonek dotkniętej części fałdu głosowego, a tę część oddziela się w obrębie zdrowej tkanki aż do jej podstawy i usuwa masowo. Keratozy, a także raki przedinwazyjne i mikroinwazyjne usuwa się zazwyczaj bez trudności technicznych i bez uszkadzania struktur podśluzówkowych fałdów głosowych. Jednak przy określaniu penetracji guza w głąb mięśnia głosowego należy go również wyciąć w obrębie zdrowych tkanek.

Jak zauważa O. Kleinsasser, w kierowanej przez niego klinice wykonuje się endowaskularną kordektomię krtaniową tylko wtedy, gdy guz dotyczy tylko powierzchownej warstwy mięśniowej. W przypadku poważniejszych uszkodzeń fałdu głosowego autor zaleca przeprowadzenie operacji z dostępu zewnętrznego, co zapewnia dobry przegląd i jednoetapową odbudowę fałdu głosowego, a tym samym zachowuje pełnię funkcji głosowej.

W ostatniej dekadzie poczyniono znaczne postępy w mikrochirurgii laserowej krtani (MS Pluzhnikov, W. Steiner, J. Werner i in.) z wykorzystaniem lasera dwutlenku węgla (G. Jako).