Rak jelita grubego

Rak jelita grubego jest dość powszechny. Objawy raka jelita grubego obejmują krew w stolcu lub zmiany w nawykach jelitowych. Badania przesiewowe obejmują badanie kału na obecność krwi utajonej. Diagnozę stawia się za pomocą kolonoskopii. Leczenie raka jelita grubego obejmuje resekcję i chemioterapię, jeśli zajęte są węzły chłonne.

W Stanach Zjednoczonych co roku zgłaszanych jest około 130 000 przypadków i 57 000 zgonów z powodu raka jelita grubego. W świecie zachodnim co roku zgłaszanych jest więcej nowych przypadków raka jelita grubego niż jakiegokolwiek innego nowotworu, z wyjątkiem raka płuc. Częstość występowania zaczyna wzrastać w wieku 40 lat i osiąga szczyt w wieku 60–75 lat. Ogólnie rzecz biorąc, 70% przypadków dotyczy odbytnicy i okrężnicy esowatej, a 95% to gruczolakoraki. Rak jelita grubego występuje częściej u kobiet; rak odbytnicy występuje częściej u mężczyzn. U 5% pacjentów występują nowotwory synchroniczne (więcej niż jeden).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Jakie są przyczyny raka jelita grubego?

Rak jelita grubego najczęściej rozwija się jako zwyrodnienie polipów gruczolakowatych. Około 80% przypadków jest sporadycznych, a 20% ma komponent dziedziczny. Czynniki predysponujące obejmują przewlekłe wrzodziejące i ziarniniakowe zapalenie jelita grubego; ryzyko raka wzrasta wraz z czasem trwania tych chorób.

Populacje o wysokiej zapadalności na raka jelita grubego spożywają diety o niskiej zawartości błonnika i wysokiej zawartości białka zwierzęcego, tłuszczu i rafinowanych węglowodanów. Substancje rakotwórcze mogą być przyjmowane z pożywieniem, ale są bardziej prawdopodobne, że są wytwarzane przez mikroflorę z pożywienia, żółci lub wydzielin jelitowych. Dokładny mechanizm jest nieznany.

Rak jelita grubego rozprzestrzenia się bezpośrednio przez ścianę jelita, drogą krwionośną, przez przerzuty regionalne do węzłów chłonnych, drogą okołonerwową oraz przez przerzuty wewnątrznaczyniowe.

Objawy raka jelita grubego

Gruczolakorak jelita grubego rozwija się powoli i mija dużo czasu, zanim pojawią się pierwsze objawy. Objawy zależą od umiejscowienia guza, rodzaju, stopnia rozprzestrzenienia i powikłań.

Prawa okrężnica ma dużą średnicę, cienkościenne ściany i zawiera płyn, więc niedrożność rozwija się jako ostatnia. Krwawienie jest zwykle ukryte. Jedynymi dolegliwościami mogą być zmęczenie i osłabienie spowodowane ciężką anemią. Guzy czasami stają się na tyle duże, że można je wyczuć przez ścianę brzucha, zanim pojawią się inne objawy.

Lewa okrężnica ma mniejsze światło, stolec ma półstałą konsystencję, a guz ma tendencję do zwężania światła jelita w sposób okrężny, powodując przejściowe zaparcia i zwiększoną częstotliwość stolca lub biegunkę. Objawy kliniczne raka jelita grubego to częściowa niedrożność z kolkowym bólem brzucha lub niedrożność jelit. Stolec może mieć kształt wstążki i być zmieszany z krwią. U niektórych pacjentów rozwijają się objawy perforacji, zwykle z miejscowym (miejscowy ból i napięcie) lub rzadziej z rozlanym zapaleniem otrzewnej.

W przypadku raka odbytnicy głównym objawem jest krwawienie podczas defekacji. Zawsze, gdy występuje krwawienie z odbytu, nawet przy obecności znaczących hemoroidów lub choroby uchyłkowej w wywiadzie, należy wykluczyć współistniejący nowotwór. Może występować parcie na stolec i uczucie niepełnego wypróżnienia. Ból występuje, gdy zaangażowane są tkanki okołoodbytnicze.

U niektórych pacjentów początkowo mogą występować objawy i oznaki choroby przerzutowej (np. hepatomegalia, wodobrzusze, powiększone nadobojczykowe węzły chłonne).

Badania przesiewowe i diagnostyka raka jelita grubego

Ekranizacja

Wczesna diagnoza raka jelita grubego zależy od rutynowych badań przesiewowych, zwłaszcza badania na obecność krwi utajonej w kale. Nowotwory wykryte tym testem są zwykle na wcześniejszym etapie i dlatego mogą być bardziej wyleczalne. U pacjentów powyżej 50. roku życia ze średnim ryzykiem badanie na obecność krwi utajonej w kale należy wykonywać corocznie, a giętką sigmoidoskopię co 5 lat. Niektórzy autorzy zalecają kolonoskopię co 10 lat zamiast sigmoidoskopii. Kolonoskopia co 3 lata może być skuteczniejsza. Badania przesiewowe pacjentów z czynnikami ryzyka (np. wrzodziejące zapalenie jelita grubego) omówiono w odpowiednich chorobach.

Diagnostyka

Pacjenci z pozytywnym wynikiem badania na krew utajoną wymagają kolonoskopii, podobnie jak pacjenci z nieprawidłowymi wynikami wlewu barytowego lub sigmoidoskopii. Wszystkie nieprawidłowe wyniki powinny zostać całkowicie usunięte w celu przeprowadzenia badania histologicznego. Jeśli zmiana ma szeroką podstawę lub nie można jej usunąć za pomocą kolonoskopii, należy zdecydowanie rozważyć leczenie chirurgiczne.

Wlew barytowy, zwłaszcza z podwójnym kontrastem, pozwala wykryć wiele zmian patologicznych, ale nie dostarcza tak wielu informacji jak kolonoskopia, dlatego wlew barytowy jest mniej preferowanym wstępnym badaniem diagnostycznym.

Po zdiagnozowaniu nowotworu u pacjentów należy wykonać tomografię komputerową jamy brzusznej, prześwietlenie klatki piersiowej oraz rutynowe badania laboratoryjne w celu wykrycia zmian przerzutowych, anemii i oceny homeostazy.

Podwyższone poziomy antygenu karcinoembrionalnego (CEAg) w surowicy występują u 70% pacjentów z rakiem jelita grubego, ale test ten nie jest specyficzny i dlatego nie jest zalecany do badań przesiewowych. Jednakże, jeśli poziomy CEAg są wysokie przed operacją i niskie po usunięciu guza jelita grubego, monitorowanie CEAg może być przydatne do wczesnego wykrywania nawrotu. CA 199 i CA 125 to inne markery nowotworowe, które również mogą być stosowane.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Leczenie raka jelita grubego

Leczenie chirurgiczne raka jelita grubego

Leczenie chirurgiczne raka jelita grubego może być wskazane u 70% pacjentów bez objawów choroby przerzutowej. Leczenie chirurgiczne polega na szerokim wycięciu guza i jego regionalnym drenażu limfatycznym z zespoleniem końców jelita. Jeśli między zmianą guza a brzegiem odbytu znajduje się 5 cm niezmienionego jelita, wykonuje się resekcję brzuszno-kroczową z trwałą kolostomią.

Resekcja ograniczonej liczby (1-3) przerzutów do wątroby jest zalecana u pacjentów niewychudzonych jako kolejna procedura z wyboru. Kryteria są następujące: guz pierwotny został wycięty, przerzut do wątroby jest ograniczony do jednego płata wątroby i nie ma przerzutów poza wątrobą. Tylko niewielka liczba pacjentów z przerzutami do wątroby spełnia te kryteria, ale 5-letni wskaźnik przeżycia po operacji wynosi 25%.

Rak jelita grubego Stopień ¹

Scena	Guz (maksymalna inwazja)	Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych	Przerzuty odległe
0	To jest	Nie	M0
I	T1 lub T2	Nie	M0
II	TZ	Nie	M0
III	Jakikolwiek Tili T4	Jakiekolwiek N lub N0
IV	Jakikolwiek T	Dowolny N	M1

¹ Klasyfikacja TNM: Tis - rak in situ; T1 - warstwa podśluzowa; T2 - warstwa mięśniowa właściwa; T3 - przenika wszystkie warstwy (w przypadku raka odbytnicy, łącznie z tkanką okołoodbytniczą); T4 - sąsiednie narządy lub otrzewna.

N0 - nie; N1 - 1-3 węzły regionalne; N2 -> 4 węzły regionalne; N3 - węzły szczytowe lub wzdłuż naczyń; M0 - nie; M1 - obecne.

Leczenie uzupełniające raka jelita grubego

Chemioterapia (zwykle 5-fluorouracyl i leukoworyna) zwiększa przeżywalność o 10-30% u pacjentów z rakiem jelita grubego z dodatnimi węzłami chłonnymi. Połączenie radioterapii i chemioterapii jest skuteczne u pacjentów z rakiem odbytnicy i 1-4 węzłami chłonnymi; jeśli zajęte są więcej niż 4 węzły, terapie skojarzone są mniej skuteczne. Przedoperacyjne radioterapia i chemioterapia poprawiają resekcję raka odbytnicy i zmniejszają przerzuty do węzłów chłonnych.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Badania kontrolne

W okresie pooperacyjnym kolonoskopię należy wykonywać corocznie przez 5 lat, a następnie co 3 lata, jeśli nie wykryto polipów ani guzów. Jeśli przedoperacyjna kolonoskopia była niekompletna z powodu raka obturacyjnego, należy wykonać pełną kolonoskopię 3 miesiące po operacji.

Dodatkowe badania przesiewowe w kierunku nawrotu powinny obejmować historię choroby, badanie fizykalne i badania laboratoryjne ( morfologia krwi, testy czynności wątroby) co 3 miesiące przez 3 lata, a następnie co 6 miesięcy przez 2 lata. Badania obrazowe (TK lub MRI) są często zalecane przez 1 rok, ale ich przydatność jest wątpliwa w przypadku braku nieprawidłowości w badaniach przesiewowych lub badaniach krwi.

Leczenie paliatywne raka jelita grubego

Jeśli leczenie chirurgiczne nie jest możliwe lub pacjent jest narażony na wysokie ryzyko operacji, wskazane jest leczenie paliatywne raka jelita grubego (np. zmniejszenie niedrożności lub resekcja strefy perforacji); średnie przeżycie wynosi 6 miesięcy. Niektóre niedrożne guzy można zmniejszyć objętościowo za pomocą endoskopowej fotokoagulacji laserowej, elektrokoagulacji lub stentowania. Chemioterapia może zmniejszyć guz i wydłużyć przeżycie o kilka miesięcy.

Badano również inne leki, w tym irynotekan (Camptosar), oksaliplatynę, lewamizol, metotreksat, kwas formylotetrahydrofoliowy, celekoksyb, talidomid i kapecytabinę (prekursor 5-fluorouracylu). Nie ma jednak jednego najskuteczniejszego schematu leczenia przerzutowego raka jelita grubego. Chemioterapia w zaawansowanym raku jelita grubego powinna być podawana przez doświadczonego chemioterapeutę, który ma dostęp do badań nad lekami.

Jeśli przerzuty są ograniczone do wątroby, wewnątrztętnicze wewnątrzwątrobowe podanie floksurydyny lub radioaktywnych mikrosfer przy użyciu podskórnej lub zewnętrznej pompy przymocowanej do pasa jest skuteczniejsze niż chemioterapia systemowa w warunkach ambulatoryjnych. W przypadku przerzutów poza wątrobą chemioterapia tętnicza wewnątrzwątrobowa nie oferuje żadnej przewagi nad chemioterapią systemową.

Jakie są rokowania w przypadku raka jelita grubego?

Rak jelita grubego ma inną prognozę. Zależy ona od stopnia zaawansowania. Dziesięcioletni wskaźnik przeżycia dla raka ograniczonego do błony śluzowej wynosi blisko 90%; przy wzroście przez ścianę jelita - 70-80%; przy uszkodzeniu węzłów chłonnych - 30-50%; przy przerzutach - mniej niż 20%.