Rak trzonu macicy

Złośliwe nowotwory trzonu macicy obejmują: raka, mięsaka, guzy mezodermalne i choriocarinoma. Rak trzonu macicy oznacza raka endometrium (błony śluzowej macicy). Rak endometrium jest nowotworem zależnym od hormonów, tj. jest spowodowany zaburzeniami endokrynologiczno-metabolicznym i często jest łączony z mięśniakiem macicy, chorobą endometrioidalną i hiperplazją tkanki jajnika.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Rak trzonu macicy jest szeroko rozpowszechnionym nowotworem złośliwym. Zajmuje drugie miejsce w strukturze chorób onkologicznych u kobiet. Jest czwartym najczęściej występującym rodzajem raka, po raku piersi, płuc i jelita grubego. Rak trzonu macicy występuje głównie u pacjentek po menopauzie z krwawieniem; wykrywa się go w 10% przypadków w tym okresie życia. Błędy diagnostyczne u kobiet w tym wieku są spowodowane nieprawidłową oceną krwawej wydzieliny, co często tłumaczy się dysfunkcją klimakteryjną.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przyczyny rak macicy

Szczególne miejsce w rozwoju raka endometrium zajmują stany chorobowe (rozrost gruczołowy, polipy endometrium) i stany przedrakowe (rozrost atypowy i adenomoza) endometrium.

[ 9 ]

Czynniki ryzyka

Grupa ryzyka obejmuje kobiety, u których istnieje duże prawdopodobieństwo rozwoju nowotworu złośliwego w obecności pewnych chorób i stanów (czynniki ryzyka). Grupa ryzyka rozwoju raka macicy może obejmować:

1. Kobiety w okresie menopauzy, u których występuje krwawa wydzielina z dróg rodnych.
2. Kobiety, u których miesiączkowanie nadal występuje po 50. roku życia, zwłaszcza z mięśniakami macicy.
3. Kobiety w każdym wieku cierpiące na procesy rozrostowe endometrium (polipowatość nawracająca, adenomatoza, rozrost gruczołowo-torbielowaty endometrium).
4. Kobiety z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów i węglowodanów (otyłość, cukrzyca) i nadciśnieniem.
5. Kobiety z różnymi zaburzeniami hormonalnymi powodującymi brak owulacji i hiperestrogenizm (zespół Steina-Leventhala, choroby neuroendokrynne poporodowe, mięśniaki, adenomiozę, niepłodność endokrynologiczną).

Inne czynniki wpływające na rozwój raka endometrium:

• Terapia zastępcza estrogenem.
• Zespół policystycznych jajników.
• Brak historii porodu.
• Wczesna pierwsza miesiączka, późna menopauza.
• Nadużywanie alkoholu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Objawy rak macicy

1. Upławy. Jest najwcześniejszym objawem raka macicy. Upławy są rzadkie, wodniste. Często do wydzieliny dołącza się krew, zwłaszcza po wysiłku fizycznym.
2. Świąd zewnętrznych narządów płciowych. Może wystąpić u pacjentów z rakiem endometrium z powodu podrażnienia spowodowanego upławami z pochwy.
3. Krwawienie jest późnym objawem, który pojawia się w wyniku rozpadu guza i może objawiać się wydzieliną w postaci mięsistych „plam”, rozmazań lub czystej krwi.
4. Ból - skurczowy, promieniujący do kończyn dolnych, występuje, gdy wypływ z macicy jest opóźniony. Tępy ból, o charakterze tępym, szczególnie w nocy, wskazuje na rozprzestrzenianie się procesu poza macicę i jest tłumaczony uciskiem splotów nerwowych w miednicy małej przez naciek guza.
5. Dysfunkcja sąsiednich narządów spowodowana wzrostem guza w pęcherzu moczowym lub odbytnicy.
6. U tych pacjentów występuje otyłość (rzadko utrata masy ciała), cukrzyca i nadciśnienie.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Gradacja

Obecnie w praktyce klinicznej stosuje się kilka klasyfikacji raka macicy: klasyfikację z 1985 roku, międzynarodową klasyfikację FIGO oraz TNM.

[ 18 ]

Klasyfikacja raka macicy według FIGO według stadiów

Zakres uszkodzenia

• 0 - Rak przedendometrium (atypowy rozrost gruczołowy endometrium)
• 1 - Guz ograniczony jest do trzonu macicy, nie stwierdza się przerzutów regionalnych
  • 1a - Guz jest ograniczony do endometrium
  • 1b - Naciekanie mięśnia macicy do 1 cm
• 2 - Nowotwór atakuje trzon i szyjkę macicy, nie stwierdzono przerzutów regionalnych
• 3 - Guz wykracza poza macicę, ale nie poza miednicę
  • 3a - Guz nacieka błonę surowiczą macicy i/lub występują przerzuty w przydatkach macicy i/lub w regionalnych węzłach chłonnych miednicy
  • 3b - Guz nacieka tkankę miednicy i/lub występują przerzuty do pochwy
• 4 - Guz rozprzestrzenia się poza miednicę i/lub dochodzi do naciekania pęcherza moczowego i/lub odbytnicy
  • 4a - Guz nacieka pęcherz moczowy i/lub odbytnicę
  • 4b - Nowotwór o dowolnym stopniu rozprzestrzenienia miejscowego i regionalnego z wykrywalnymi przerzutami odległymi

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Międzynarodowa klasyfikacja raka macicy według systemu TNM

• T0 - Nie wykryto guza pierwotnego
• Tis - rak przedinwazyjny
• T1 – Guz ograniczony jest do trzonu macicy
  • T1a – Długość jamy macicy nie przekracza 8 cm
  • T1b - Jama macicy o długości ponad 8 cm
• T2 – Guz rozprzestrzenił się na szyjkę macicy, ale nie poza macicę
• T3 – Guz rozprzestrzenił się poza macicę, ale pozostaje w obrębie miednicy
• T4 – Guz rozprzestrzenia się na wyściółkę pęcherza moczowego, odbytnicy i/lub poza miednicę

N - węzły chłonne regionalne

• Nx - Niewystarczające dane do oceny stanu regionalnych węzłów chłonnych
• N0 – Brak dowodów przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
• N1 - Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych

M - przerzuty odległe

• Mx - Niewystarczające dane do określenia przerzutów odległych
• M0 - Brak oznak przerzutów
• M1 - Są przerzuty odległe

G - różnicowanie histologiczne

• G1 - Wysoki stopień zróżnicowania
• G2 - Średni stopień zróżnicowania
• G3-4 - Niski stopień zróżnicowania

Formularze

Istnieją formy ograniczone i rozproszone raka macicy. W formie ograniczonej guz rośnie jako polip, wyraźnie ograniczony od nieuszkodzonej błony śluzowej macicy; w formie rozproszonej naciek nowotworowy rozprzestrzenia się na całe endometrium. Guz występuje najczęściej w okolicy dna i kątów jajowodów macicy. Około 80% chorych ma gruczolakoraka o różnym stopniu zróżnicowania, u 8-12% - gruczolakoraka kolczystokomórkowego (gruczolakorak z łagodnym różnicowaniem płaskonabłonkowym), który ma korzystne rokowanie.

Do rzadszych nowotworów o gorszym rokowaniu należy rak płaskonabłonkowy gruczołowy, w którym składnik płaskonabłonkowy jest podobny do raka płaskonabłonkowego, ale rokowanie jest gorsze ze względu na obecność niezróżnicowanego składnika gruczołowego.

Rak płaskonabłonkowy, podobnie jak rak jasnokomórkowy, ma wiele wspólnego z podobnymi nowotworami szyjki macicy, występuje u starszych kobiet i charakteryzuje się agresywnym przebiegiem.

Niezróżnicowany rak jest częstszy u kobiet powyżej 60 roku życia i występuje na tle zaniku endometrium. Ma również niekorzystne rokowanie.

Jedną z rzadkich odmian morfologicznych raka endometrium jest rak surowiczo-brodawkowaty. Morfologicznie ma wiele wspólnego z rakiem surowiczym jajnika, charakteryzuje się niezwykle agresywnym przebiegiem i wysokim potencjałem przerzutowym.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostyka rak macicy

Badanie ginekologiczne. Podczas badania za pomocą lusterek wyjaśnia się stan szyjki macicy i charakter wydzieliny z kanału szyjki macicy - wydzielinę pobiera się do badania cytologicznego. Podczas badania pochwy (rektowaginalnego) zwraca się uwagę na wielkość macicy, stan przydatków i tkanki przymacicznej.

Biopsja aspiracyjna (cytologia aspiratu z jamy macicy) i badanie popłuczyn aspiracyjnych z jamy macicy i kanału szyjki macicy. To ostatnie wykonuje się w wieku pomenopauzalnym, jeśli nie ma możliwości wykonania biopsji aspiracyjnej i diagnostycznego łyżeczkowania.

Badanie cytologiczne wymazów z pochwy pobranych z tylnego sklepienia. Metoda ta daje wynik pozytywny w 42% przypadków.

Pomimo małego odsetka pozytywnych wyników, metoda ta może być szeroko stosowana w warunkach ambulatoryjnych, eliminuje uraz i nie stymuluje procesu nowotworowego.

Oddzielne diagnostyczne łyżeczkowanie jamy macicy i kanału szyjki macicy pod kontrolą histeroskopii. Wskazane jest pobranie zeskrobin z miejsc, w których najczęściej występują procesy przedrakowe: okolic ujścia zewnętrznego i wewnętrznego oraz kątów jajowodów.

Histeroskopia. Metoda ta pomaga w identyfikacji procesu nowotworowego w miejscach trudno dostępnych do łyżeczkowania, pozwala na określenie lokalizacji i rozpowszechnienia procesu nowotworowego, co jest istotne przy wyborze metody leczenia i późniejszym monitorowaniu skuteczności radioterapii.

Markery nowotworowe. Aby określić aktywność proliferacyjną komórek raka endometrium, możliwe jest określenie przeciwciał monoklonalnych Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

W celu wykrycia przerzutów odległych zaleca się wykonanie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej, badania USG oraz tomografii komputerowej narządów jamy brzusznej i węzłów chłonnych zaotrzewnowych.

Badanie ultrasonograficzne. Dokładność diagnostyki ultrasonograficznej wynosi około 70%. W niektórych przypadkach węzeł nowotworowy jest praktycznie nie do odróżnienia od mięśnia macicy pod względem cech akustycznych.

Tomografia komputerowa (TK). Wykonuje się ją w celu wykluczenia przerzutów w przydatkach macicy i pierwotnych licznych guzów jajników.

Rezonans magnetyczny (MRI). MRI w raku endometrium pozwala określić dokładną lokalizację procesu, odróżnić stadia I i II od III i IV, a także określić głębokość naciekania mięśnia macicy i odróżnić stadium I choroby od pozostałych. MRI jest bardziej informatywną metodą w określaniu częstości występowania procesu poza macicą.

[ 26 ], [ 27 ]

Leczenie rak macicy

Wybierając metodę leczenia u pacjentek z rakiem macicy, należy wziąć pod uwagę trzy główne czynniki:

• wiek, stan ogólny pacjenta, stopień zaawansowania zaburzeń metabolicznych i endokrynologicznych;
• budowa histologiczna guza, stopień jego zróżnicowania, wielkość, umiejscowienie w jamie macicy i rozpowszechnienie procesu nowotworowego;
• placówka, w której będzie prowadzone leczenie (ważne jest nie tylko wykształcenie onkologiczne i umiejętności chirurgiczne lekarza, ale także wyposażenie placówki).

Tylko biorąc pod uwagę powyższe czynniki możliwe jest prawidłowe zaplanowanie procesu i odpowiednie jego leczenie.

Około 90% chorych na raka macicy poddaje się leczeniu chirurgicznemu. Zazwyczaj wykonuje się wycięcie macicy z przydatkami. Po otwarciu jamy brzusznej wykonuje się rewizję narządów miednicy mniejszej i jamy brzusznej, węzłów chłonnych zaotrzewnowych. Ponadto pobiera się wymazy z przestrzeni Douglasa do badania cytologicznego.

Leczenie chirurgiczne raka macicy

Zakres leczenia operacyjnego zależy od stopnia zaawansowania procesu.

Stopień 1a: jeśli dotknięte jest tylko endometrium, niezależnie od histologicznej budowy guza i stopnia jego zróżnicowania, wykonuje się prostą ekstyrpację macicy z przydatkami bez dodatkowej terapii. Dzięki pojawieniu się metod chirurgii endoskopowej, ablacja (diatermokoagulacja) endometrium stała się możliwa na tym etapie choroby.

Stopień 1b: w przypadku powierzchownego naciekania, umiejscowienia małego guza, dużego stopnia zróżnicowania w górnej tylnej części macicy, wykonuje się proste wycięcie macicy wraz z przydatkami.

W przypadku inwazji do 1/2 mięśnia macicy, stopnia zróżnicowania G2 i G3, dużych rozmiarów guza i lokalizacji w dolnych częściach macicy wskazane jest wycięcie macicy z przydatkami i limfadenektomia. W przypadku braku przerzutów w węzłach chłonnych miednicy małej, po operacji wykonuje się napromieniowanie wewnątrzpochwowe. Jeśli limfadenektomia po operacji nie jest możliwa, należy wykonać zewnętrzne napromieniowanie miednicy małej do całkowitej dawki ogniskowej 45-50 Gy.

W stadium 1b-2a G2-G3; 2b G1 wykonuje się ekstyrpację macicy z przydatkami i limfadenektomię. W przypadku braku przerzutów w węzłach chłonnych i komórek złośliwych w płynie otrzewnowym, przy płytkiej inwazji, należy wykonać napromieniowanie wewnątrzpochwowe po zabiegu. Przy głębokiej inwazji i niskim stopniu zróżnicowania guza wykonuje się radioterapię.

Stopień 3: optymalny zakres zabiegu należy rozważyć ekstyrpację macicy z przydatkami z limfadenektomią. W przypadku wykrycia przerzutów w jajnikach konieczne jest wycięcie sieci większej. Następnie wykonuje się zewnętrzne napromieniowanie miednicy małej. W przypadku wykrycia przerzutów w węzłach chłonnych przyaortalnych wskazane jest ich usunięcie. W przypadku, gdy nie jest możliwe usunięcie przerzutowo zmienionych węzłów chłonnych, konieczne jest wykonanie zewnętrznego napromieniowania tego obszaru. W stopniu IV leczenie przeprowadza się według indywidualnego planu, stosując, jeśli to możliwe, leczenie chirurgiczne, radioterapię i chemiohormonalną terapię.

Chemoterapia

Tego typu leczenie stosuje się głównie w przypadku procesu rozsianego, nowotworów autonomicznych (niezależnych hormonalnie), a także w przypadku stwierdzenia nawrotu choroby i przerzutów.

Obecnie chemioterapia w leczeniu raka macicy pozostaje leczeniem paliatywnym, gdyż nawet przy wystarczającej skuteczności niektórych leków, czas ich działania jest zwykle krótki – do 8-9 miesięcy.

Stosowane są połączenia leków, takich jak pochodne platyny pierwszej (cisplatyna) lub drugiej generacji (karboplatyna), adriamycyna, cyklofosfamid, metotreksat, fluorouracyl, fosfamid itp.

Do najskuteczniejszych leków, zapewniających całkowite i częściowe działanie w ponad 20% przypadków, zalicza się doksorubicynę (adriamycynę, rastocynę itp.), farmarubicynę, leki platynowe pierwszej i drugiej generacji (platydiam, cisplatyna, platymin, platynol, karboplatyna).

Największy efekt - do 60% - uzyskuje się przy połączeniu adriamycyny (50 mg/m2 ⁾ z cisplatyną (50-60 mg/m2 ⁾.

W przypadku rozsianego raka macicy, jego nawrotów i przerzutów, zarówno w monochemioterapii, jak i w skojarzeniu z innymi lekami, można stosować taksol. W monoterapii taksol stosuje się w dawce 175 mg/m2 ^{w postaci} 3-godzinnego wlewu co 3 tygodnie. Przy połączeniu taksolu (175 mg/m2 ⁾, cisplatyny (50 mg/m2 ⁾ i epirubicyny (70 mg/m2 ⁾ skuteczność terapii znacznie wzrasta.

[ 28 ], [ 29 ]

Terapia hormonalna

Jeśli do czasu operacji guz rozprzestrzenił się poza macicę, to miejscowe leczenie chirurgiczne lub radioterapia regionalna nie rozwiązuje głównego problemu leczenia. Konieczne jest zastosowanie chemioterapii i terapii hormonalnej.

W leczeniu hormonalnym najczęściej stosuje się progestageny: 17-OPC, depo-provera, provera, farlugal, depostat, megace w skojarzeniu z tamoksifenem lub bez niego.

W przypadku procesu przerzutowego, w przypadku nieskuteczności terapii progestagenowej wskazane jest przepisanie leku Zoladec

Każde leczenie oszczędzające narządy może być przeprowadzone wyłącznie w wyspecjalizowanej placówce, w której istnieją warunki do pogłębionej diagnostyki zarówno przed, jak i w trakcie leczenia. Konieczne jest posiadanie nie tylko sprzętu diagnostycznego, ale także wysoko wykwalifikowanego personelu, w tym morfologów. Wszystko to jest niezbędne do terminowego wykrywania nieskuteczności leczenia i późniejszego zabiegu operacyjnego. Ponadto konieczne jest stałe monitorowanie dynamiczne. Możliwości oszczędzającego narządy leczenia hormonalnego minimalnego raka endometrium u młodych kobiet przy użyciu progestagenów: 17-OPK lub depo-provera w skojarzeniu z tamoksifenem. Przy umiarkowanym stopniu zróżnicowania stosuje się połączenie terapii hormonalnej i chemioterapii (cyklofosfamid, adriamycyna, fluorouracyl lub cyklofosfamid, metotreksat, fluorouracyl).

Terapię hormonalną zaleca się przepisywać pacjentom z wysokim lub średnim stopniem zróżnicowania guza. Przy wysokim stopniu zróżnicowania guza, powierzchownej inwazji guza do mięśnia macicy, lokalizacji guza w dnie macicy lub górnych 2/3 macicy. Pacjentki poniżej 50. roku życia, bez przerzutów - terapię hormonalną stosuje się przez 2-3 miesiące. W przypadku braku efektu konieczne jest przejście na chemioterapię.

Zapobieganie

Profilaktyka raka macicy polega na identyfikacji grup wysokiego ryzyka. Grupy te powinny przechodzić regularne badania ginekologiczne z kontrolą cytologiczną endometrium. Jeśli u kobiety zostaną zdiagnozowane choroby przedrakowe, a leczenie zachowawcze okaże się nieskuteczne, powinna ona poddać się leczeniu operacyjnemu.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]