Rak macicy

Nowotwory złośliwe w obrębie macicy obejmują: raka, mięsaka. Guzy mezodermalne i carinoma kosmówkowa. Pod nowotworem macicy wyrasta rak endometrium (błona śluzowa macicy). Rak endometrium odnosi się do nowotworów zależnych od hormonów, tj. Z powodu zaburzeń endokrynno-metabolicznych, często połączonych z mięśniakami macicy, endometriozą, hiperplazją tkanki jajnika.

[1], [2],

Epidemiologia

Rak endometrium jest częstym nowotworem złośliwym. W strukturze chorób onkologicznych kobiety zajmują drugie miejsce. Jest to czwarty najpowszechniejszy typ raka po raku piersi, płuc i okrężnicy. Rak macicy występuje głównie w okresie pomenopauzalnym u pacjentów z krwawieniem w tym okresie życia, jest wykryty w 10% przypadków. Błędy diagnostyczne u kobiet w tym wieku są spowodowane nieprawidłową oceną krwawego wydzielania, co często tłumaczy się dysfunkcją klimakterium.

[3], [4], [5], [6], [7], [8],

Przyczyny rak macicy

Szczególne miejsce w rozwoju raka trzonu macicy zajmuje tło (hiperplazja gruczołowa, polipy endometrium) i stan przedrakowy (endometrium - atypowa hiperplazja i adenomatoza).

[9]

Czynniki ryzyka

Do grupy ryzyka zalicza się kobiety, które mają wysokie prawdopodobieństwo rozwinięcia się złośliwego guza w obecności pewnych chorób i stanów (czynniki ryzyka). Grupa ryzyka raka macicy może obejmować:

1. Kobiety w okresie ustalonej menopauzy z plamami narządów płciowych.
2. Kobiety z kontynuacją czynności menstruacyjnych po 50 latach, szczególnie z mięśniakami macicy.
3. Kobiety w każdym wieku cierpiące na nadmierną plastyczność z procesami endometrium (nawracające polipy, gruczolakowatość, rozrost gruczołowo-torbielowatości endometrium).
4. Kobiety z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów i węglowodanów (otyłość, cukrzyca) i nadciśnieniem.
5. Kobiety z różnymi zaburzeniami hormonalnymi, wywołuje braku jajeczkowania i giperestrogeniey (zespół Steina-Leventhala, chorób poporodowej neuroendokrynny, mięśniaki, gruczolistość, hormonalnego niepłodności).

Inne czynniki przyczyniające się do rozwoju raka endometrium:

• Terapia zastępcza estrogenowa.
• Zespół policystycznych jajników.
• Brak narodzin w anamnezie.
• Wczesny początek menarche, późna menopauza.
• Nadużywanie alkoholu.

[10], [11], [12], [13], [14]

Objawy rak macicy

1. Beli. Są najwcześniejszym przejawem objawów raka macicy. Były szczupłe, wodniste. Do tych wydzielin często dołącza się krew, zwłaszcza po wysiłku fizycznym
2. Swędzenie sromu. Może pojawiać się u pacjentów z rakiem endometrium z powodu podrażnienia wydzielanego z pochwy.
3. Krwawienie - późne objawy wynikające z rozpadu guza, mogą objawiać się jako wydzieliny w postaci mięsa "zamoczonego", rozmazującego się lub czystej krwi.
4. Ból - skurcz charakter, podając w kończynach dolnych, powstają, gdy wydzieliny z macicy są opóźnione. Tępy ból, ból, szczególnie w nocy, wskazuje na rozprzestrzenienie się procesu poza macicą i tłumaczy się kompresją splotów nerwowych w miednicy przez naciek nowotworowy.
5. Naruszenie funkcji sąsiednich narządów, ze względu na kiełkowanie guza w pęcherzu lub odbytnicy.
6. Charakterystyczne dla tych pacjentów otyłość (rzadko schudnięcie), cukrzyca, nadciśnienie.

[15], [16], [17]

Gradacja

Obecnie w praktyce klinicznej stosuje się kilka klasyfikacji raka macicy: klasyfikację z 1985 roku oraz międzynarodową klasyfikację FIGO i TNM.

[18]

Klasyfikacja raka macicy FIGO etapami

Ilość obrażeń

• 0 - Rak przedinwazyjny (nietypowy gruczołowy rozrost błony śluzowej macicy)
• 1 - Guz jest ograniczony do ciała macicy, regionalne przerzuty nie są ustalane
  • 1a - Guz ograniczony przez endometrium
  • 1b - Inwazja miometrii do 1 cm
• 2 - Guz wpływa na ciało i szyjkę macicy, regionalne przerzuty nie są określone
• 3 - guz wystaje poza macicę, ale nie poza miednicę mniejszą
  • 3a - Guz nacieka surowiczą otoczkę macicy i / lub są przerzuty w macicy i / lub w regionalnych węzłach chłonnych miednicy
  • 3b - Guz przenika do dna miednicy i / lub w pochwie występują przerzuty
• 4 - guz wystaje poza miednicę i / lub jest kiełkowanie pęcherza i / lub odbytnicy
  • 4a - Guz wyrasta z pęcherza i / lub odbytnicy
  • 4b - Guz o dowolnym stopniu dystrybucji lokalnej i regionalnej z wykrywalnymi odległymi przerzutami

[19], [20], [21]

Międzynarodowa klasyfikacja raka macicy przez TNM

• Т0 - Pierwotny guz nie został wykryty
• Tis - rak przedinwazyjny
• T1 - Guz jest ograniczony do ciała macicy
  • Т1а - Jama macicy nie większa niż 8 cm
  • T1b - jama macicy o długości ponad 8 cm
• T2 - Guz rozprzestrzenia się na szyjkę macicy, ale nie poza macicę
• T3 - Guz rozciąga się poza macicę, ale pozostaje w obrębie małej miednicy
• T4 - Guz rozciąga się na błonę śluzową pęcherza, odbytnicy i / lub rozciąga się poza miednicę mniejszą

N - regionalne węzły chłonne

• Nx - Niewystarczające dane do oceny regionalnego stanu węzłów chłonnych
• N0 - Brak oznak regionalnych przerzutów do węzłów chłonnych
• N1 - Przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych

M - odległe przerzuty

• Mx - Niewystarczające dane do określenia odległych przerzutów
• M0 - Brak oznak przerzutów
• M1 - Istnieją odległe przerzuty

G - zróżnicowanie histologiczne

• G1 - Wysoki stopień zróżnicowania
• G2 - Średni stopień zróżnicowania
• G3-4 - Niski stopień zróżnicowania

Formularze

Istnieją ograniczone i rozproszone formy raka macicy. Przy ograniczonej postaci guz rozwija się w formie polipa, wyraźnie oddzielonego od nienaruszonej błony śluzowej macicy; gdy rozlany - naciek nowotworowy rozciąga się na cały endometrium. Guza najczęściej występuje w okolicy dolnych i rurowych rogów macicy. Około 80% pacjentów ma gruczolakorak o różnym stopniu zróżnicowania, 8-12% ma gruczolakoraka (gruczolakorak z łagodnym różnicowaniem komórek łuskowatych), który ma korzystne rokowanie.

Do rzadziej występujących nowotworów różnych gorsze rokowanie odnosi ploskokletochiy rak gruczołowy, rak płaskonabłonkowy, w którym element podobny do rokowania raka płaskonabłonkowego jeśli gorsze ze względu na obecność żelazowego składnika niezróżnicowanych.

Rak płaskokomórkowy, podobnie jak jasne komórki, ma wiele wspólnego z podobnymi guzami szyjki macicy, występuje u starszych kobiet i charakteryzuje się agresywnym przebiegiem.

Niezróżnicowany rak występuje częściej u kobiet w wieku powyżej 60 lat i występuje na tle atrofii endometrium. Ma również niekorzystne rokowanie.

Jednym z rzadkich wariantów morfologicznych raka endometrium jest rak brodawkowaty. Morfologicznie ma wiele wspólnego z surowiczym rakiem jajnika, charakteryzuje się wyjątkowo agresywnym przebiegiem i dużą mocą do przerzutów.

[22], [23], [24], [25]

Diagnostyka rak macicy

Badanie ginekologiczne. Podczas badania za pomocą lusterek wyjaśniono stan szyjki macicy i charakter wypływu z kanału szyjki macicy - ekstrakty są pobierane do badań cytologicznych. W badaniu pochwy (recto-vaginal) zwraca się uwagę na wielkość macicy, stan przydatków i peri-endopatia.

Biopsja aspiracyjna (cytologia aspiratu z jamy macicy) i badanie aspiracji wody myjącej z jamy macicy i kanału szyjki macicy. To ostatnie wykonuje się w wieku po menopauzie, jeśli nie ma możliwości biopsji aspiracyjnej i diagnostycznego łyżeczkowania.

Badanie cytologiczne rozmazów pochwowych pobranych z tylnego fornixu. Ta metoda daje wynik pozytywny w 42% przypadków.

Pomimo niewielkiego odsetka pozytywnych wyników, metoda ta może być szeroko stosowana w warunkach poliklinicznych, wyklucza traumę, nie stymuluje procesu nowotworowego.

Oddzielne diagnostyczne łyżeczkowanie jamy macicy i kanału szyjki macicy, pod kontrolą histeroskopii. Wskazane jest, aby uzyskać soskob z obszarów, w których często występują procesy przednowotworowe: obszar gardła zewnętrznego i wewnętrznego, a także kąty rurki.

Histeroskopia. Metoda pomaga zidentyfikować proces nowotworowy w miejscach trudnodostępnych do skrobania, pozwala ujawnić lokalizację i rozprzestrzenianie się procesu nowotworowego, co jest ważne przy wyborze metody leczenia i późniejszego monitorowania skuteczności radioterapii.

Oncomarkers. Aby określić aktywność proliferacyjną komórek raka endometrium, można wyznaczyć przeciwciała monoklonalne Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

Aby zidentyfikować odległe przerzuty, zaleca się wykonanie RTG klatki piersiowej, USG i tomografii komputerowej narządów jamy brzusznej i węzłów chłonnych zaotrzewnowych.

Badanie ultrasonograficzne. Dokładność diagnostyki ultrasonograficznej wynosi około 70%. W niektórych przypadkach węzeł nowotworowy o charakterystyce akustycznej praktycznie nie różni się od mięśnia macicy.

Tomografia komputerowa (CT). Wykonuje się go, aby wykluczyć przerzuty do przydatków macicy, a przede wszystkim do wielu nowotworów jajnika.

Rezonans magnetyczny (MPT). MPT w raku endometrium pozwala określić dokładną lokalizację tego procesu, odróżnić etapy I i II od III i IV, a także określić głębokość inwazji w mięśniówce macicy i odróżnić stopień I choroby od innych. MRI jest bardziej informatywną metodą w określaniu częstości występowania procesu poza macicą.

[26], [27]

Leczenie rak macicy

Wybierając metodę leczenia pacjentów z rakiem macicy, należy wziąć pod uwagę trzy główne czynniki:

• wiek, ogólny stan pacjenta, stopień ekspresji zaburzeń metaboliczno-endokrynowych;
• struktura histologiczna guza, stopień jego różnicowania, wielkość, umiejscowienie w jamie macicy, przewaga procesu nowotworowego;
• instytucja, w której będzie wykonywane leczenie (ważne są nie tylko trening onkologiczny i umiejętności chirurgiczne lekarza, ale także wyposażenie instytucji).

Tylko ze względu na te czynniki może być prawidłowa inscenizacja procesu i odpowiednie leczenie.

Około 90% pacjentów cierpiących na raka macicy przechodzi leczenie chirurgiczne. Wykonywanie zwykle ekstrawacji macicy za pomocą przydatków. W sekcji zwłok jamy brzusznej, narządów miednicy małej i jamy brzusznej, przebadano zaotrzewnowe węzły chłonne. Ponadto pobierają spłuczki z przestrzeni Douglasa w celu badania cytologicznego.

Chirurgiczne leczenie raka macicy

Zakres leczenia chirurgicznego zależy od etapu procesu.

Etap 1: gdy tylko endometrium zostanie dotknięte, niezależnie od struktury histologicznej guza i stopnia jego różnicowania, wykonywane jest proste wyłuszczenie macicy z przydatkami bez dodatkowej terapii. Wraz z pojawieniem się metod chirurgii endoskopowej, ablacja (diatermocoagulacja) endometrium stała się możliwa na tym etapie choroby.

Etap 1b: z powierzchowną inwazją, lokalizacją małego guza, wysokim stopniem zróżnicowania w górnej części tylnej macicy, wykonuje się proste wyrównywanie macicy z przydatkami.

Podczas zakażania do 1/2 myometrium, stopnia różnicowania G2 i G3, dużego rozmiaru guza i lokalizacji w dolnej części macicy wskazane jest wyniszczenie macicy z przydatkami i limfadenektomią. W przypadku braku przerzutów w węzłach chłonnych miednicy mniejszej po endopauzie wykonuje się napromienianie wewnątrznaczyniowe po operacji. Jeśli nie można wykonać limfadenektomii po operacji, należy wykonać zewnętrzne napromienianie miednicy mniejszej do całkowitej dawki ogniskowej 45-50 Gy.

Na etapie 1b-2a, G2-G3; 2b G1 powoduje wyniszczenie macicy z przydatków, limfadenektomię. W przypadku braku przerzutów w węzłach chłonnych i komórkach nowotworowych w płynie otrzewnowym, przy płytkiej inwazji po zabiegu chirurgicznym, należy wykonać napromienianie wewnątrznaczyniowe wewnątrzmaciczne. Przy głębokiej inwazji i niskim stopniu zróżnicowania nowotworu wykonuje się radioterapię.

Etap 3: optymalną objętość operacji należy uznać za wyniszczenie macicy wraz z przydatkami przy wykonywaniu limfadenektomii. Podczas wykrywania przerzutów do jajników należy wykonać dużą operację usunięcia sieci. W przyszłości przeprowadzane jest zewnętrzne napromienianie miednicy. Kiedy wykrywane są przerzuty w węzłach chłonnych para-aortalnych, wskazane jest ich usunięcie. W przypadku, gdy nie jest możliwe usunięcie przerzutowo zmienionych węzłów chłonnych, konieczne jest przeprowadzenie zewnętrznego napromieniowania tego obszaru. Na etapie IV leczenie przeprowadza się zgodnie z indywidualnym planem przy użyciu chirurgicznej metody leczenia, radioterapii i terapii chemioterapeutycznej, jeśli to możliwe.

Chemioterapia

Ten rodzaj leczenia odbywa się głównie w szeroko rozpowszechnionym procesie, z autonomicznymi guzami (niezależnymi od hormonów), a także w wykrywaniu nawrotu choroby i przerzutów.

Obecnie chemioterapia w przypadku raka macicy pozostaje paliatywna, ponieważ nawet przy wystarczającej skuteczności niektórych leków czas działania jest zwykle krótki - do 8-9 miesięcy.

Stosuje się kombinacje takich leków jak pierwsza generacja platyny (cisplatyna) lub drugiej generacji (karboplatyna), adriamycyna, cyklofosfamid, metotreksat, fluorouracyl, fosfamid itp.

Wśród najskuteczniejszych leków, które dają całkowite i częściowe odpowiedzi w ponad 20% przypadków, można wspomnieć, doksorubicyna (adriamycyna rastotsin et al.) Farmarubitsin preparaty platyny I i II generacji (Platidiam, cisplatyna, PlatyMO, Platynyol®, karboplatyna).

Największy wpływ - 60%, - pozwala na połączenie adriamycyny (50 mg / m ² ) z cisplatyną (50-60 mg / m ² ).

W przypadku wspólnego raka macicy, nawrotów i przerzutów, zarówno w monochemoterapii, jak iw połączeniu z innymi lekami, można stosować taksol. W trybie mono taksol jest stosowany w dawce 175 mg / m ² w 3-godzinnym wlewie co 3 tygodnie. W przypadku stosowania kombinacji Taxol® (175 mg / m ² ), cisplatyny (50 mg / m ² ), a epirubicynę (70 mg / m ² ) Wydajność uvelichivantsya terapia znacznie.

[28], [29]

Hormonoterapia

Jeśli w czasie operacji nowotwór znajduje się poza macicą, miejscowa regionalna ekspozycja chirurgiczna lub radiacyjna nie rozwiązuje podstawowego problemu leczenia. Konieczne jest stosowanie chemioterapii i terapii hormonalnej.

Do leczenia hormonalnego najczęściej stosuje się progestageny: 17-OPK. Depo-probe, provera, farugal, depostat, megase w połączeniu z tamoksyfenem lub bez.

W procesie przerzutowym w przypadku nieskuteczności terapii progestagenowej wskazane jest wyznaczenie zoladek

Prowadzenie każdego leczenia zachowującego narządy jest możliwe tylko w wyspecjalizowanej instytucji, gdzie istnieją warunki do przeprowadzenia dogłębnej diagnostyki zarówno przed rozpoczęciem jak i podczas leczenia. Konieczne jest posiadanie nie tylko sprzętu diagnostycznego, ale także wysoko wykwalifikowanego personelu, w tym morfologa. Wszystko to jest potrzebne do szybkiego wykrywania nieskuteczności obróbki i późniejszej operacji. Ponadto konieczna jest stała obserwacja dynamiczna. Możliwości zachowawczego hormonalnie leczenia minimalnego raka endometrium u młodych kobiet stosujących progestageny: 17-OPK lub test depot w połączeniu z tamoksyfenem. Przy umiarkowanym zróżnicowaniu stosuje się połączenie terapii hormonalnej z chemioterapią (cyklofosfamid, adriamycyna, fluorouracyl lub cyklofosfamid, metotreksat, fluorouracyl).

Zaleca się podawanie terapii hormonalnej pacjentom z wysokim lub umiarkowanym stopniem zróżnicowania guza. Przy wysokim stopniu zróżnicowania nowotworu, inwazji powierzchni guza na myometrium, lokalizacja guza w okolicy dolnej lub górnej 2/3 macicy. Wiek pacjenta w wieku poniżej 50 lat, brak przerzutów - terapia hormonalna prowadzona jest w ciągu 2-3 miesięcy. Jeśli nie ma efektu, konieczne jest przejście na chemioterapię.

Zapobieganie

Zapobieganie rakowi macicy polega na identyfikacji grup wysokiego ryzyka. Te grupy osób powinny przejść regularne badania ginekologiczne z kontrolą cytologiczną endometrium. Jeśli kobieta ma choroby przedrakowe, a leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, powinna być niezwłocznie leczona.

[30], [31], [32],