Rak prostaty (rak gruczołu krokowego)

Rak prostaty (prostate cancer) to złośliwy nowotwór wywodzący się z nabłonka gruczołowego struktur pęcherzykowo-cewkowych, głównie w strefie obwodowej prostaty i występujący częściej u starszych mężczyzn. Rak prostaty jest zwykle reprezentowany przez gruczolakoraka. Przed niedrożnością moczowodu objawy występują rzadko. Rozpoznanie sugeruje się na podstawie badania per rectum lub oznaczenia stężenia PSA i potwierdza się je danymi z biopsji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Obecnie rak prostaty jest najczęstszą chorobą onkologiczną, która jest tematem licznych prac naukowych, czasopism, podręczników i monografii. Niemniej jednak zapadalność na raka prostaty stale rośnie; w zachodnich krajach uprzemysłowionych nowotwór ten jest drugim najczęściej występującym nowotworem u mężczyzn po raku płuc oskrzelowych. Krajem, w którym najczęściej występuje gruczolakorak prostaty (z wyraźną przewagą Afroamerykanów wśród pacjentów), są Stany Zjednoczone. U tych pacjentów rak prostaty wypiera raka oskrzeli z pierwszego miejsca w skali przyczyn zgonów. Śmiertelność z powodu tej choroby wzrosła o 16% w ciągu ostatnich 25 lat. Zapadalność na raka prostaty w Rosji jest porównywalna z zapadalnością w krajach azjatyckich (15-18 osób na 100 000 ludności), ale odnotowano jej znaczny wzrost, wynoszący prawie 50% w ciągu ostatnich 15 lat. Wzrost zachorowań można również wyjaśnić zwiększeniem średniej długości życia mężczyzn o 20 lat w ciągu ostatnich siedmiu dekad.

Współczynnik śmiertelności bezpośrednio spowodowany przez guz wynosi obecnie około 30%. W Niemczech rak prostaty jest trzecią najczęstszą przyczyną śmierci wśród mężczyzn. W Austrii jest to najczęstszy nowotwór złośliwy u mężczyzn i najczęstsza przyczyna śmierci z powodu chorób złośliwych. W Szwajcarii rak prostaty ustępuje jedynie rakowi płuc, z około 3500 nowymi przypadkami i około 1500 zgonami spowodowanymi przez raka prostaty odnotowywanymi tam każdego roku.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny rak prostaty (rak gruczołu krokowego)

Gruczolakorak prostaty jest najczęstszym nowotworem niedermatologicznym u mężczyzn powyżej 50. roku życia w Stanach Zjednoczonych. W Stanach Zjednoczonych co roku notuje się około 230 100 nowych przypadków i około 29 900 zgonów (w 2004 r.).

Częstość występowania wzrasta z każdą dekadą życia; badania autopsyjne wykazują częstość występowania na poziomie 15-60% u mężczyzn w wieku 60-90 lat i wzrost wraz z wiekiem. Średni wiek diagnozy wynosi 72 lata, a ponad 75% wszystkich przypadków raka prostaty diagnozuje się u mężczyzn powyżej 65 roku życia. Afroamerykanie są najbardziej narażeni.

Mięsak prostaty jest rzadki i występuje częściej u dzieci. Występuje również niezróżnicowany rak prostaty, rak płaskonabłonkowy i rak przewodowy przejściowy. Wpływy hormonalne przyczyniają się do rozwoju gruczolakoraka, ale nie innych typów raka prostaty.

Neoplazja śródnabłonkowa prostaty (PIN) jest przedzłośliwą zmianą histologiczną. Może być niskiego lub wysokiego stopnia; PIN wysokiego stopnia jest uważany za prekursor raka inwazyjnego.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Objawy rak prostaty (rak gruczołu krokowego)

Rak prostaty zwykle rozwija się powoli i rzadko powoduje objawy, dopóki się nie rozprzestrzeni. W zaawansowanych przypadkach może rozwinąć się krwiomocz i objawy niedrożności dróg moczowych (np. parcie na mocz, wahanie, słaby lub przerywany strumień moczu, uczucie niepełnego opróżniania, nietrzymanie moczu po mikcji). Ból kości może rozwinąć się z powodu przerzutów osteoblastycznych do kości (zwykle miednicy, żeber, trzonów kręgowych).

Formularze

Najpowszechniej stosowaną klasyfikacją jest klasyfikacja Gleasona (istnieje pięć stopni w zależności od stopnia utraty różnicowania komórek). Wynik Gleasona oblicza się poprzez zsumowanie dwóch najczęstszych kategorii w próbce; ma on istotną wartość diagnostyczną i prognostyczną. Ocenia się częstość występowania guza w obrębie prostaty i jego związek z pobliskimi narządami i tkankami (kategoria T), zajęcie regionalnych węzłów nowotworowych (kategoria N) i obecność odległych przerzutów (kategoria M). Przy określaniu stopnia lokalnego rozprzestrzeniania się procesu należy najpierw ustalić, czy guz jest ograniczony do prostaty (miejscowe formy raka prostaty (T1c-T2c) czy też wykracza poza swoją torebkę (T3a-T4b). Regionalne węzły chłonne należy oceniać tylko w przypadkach, gdy ma to bezpośredni wpływ na taktykę leczenia - zwykle przy planowaniu radykalnego leczenia raka prostaty (prostaty).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostyka rak prostaty (rak gruczołu krokowego)

Podczas badania per rectum (DRE) prostata może być kamienista z guzkami, ale wyniki są często prawidłowe; stwardnienia i guzki sugerują raka, ale należy je odróżnić od ziarniniakowego zapalenia gruczołu krokowego, kamieni prostaty i innych chorób prostaty. Rozszerzenie się stwardnień na pęcherzyki nasienne i ograniczona ruchomość boczna gruczołu sugerują miejscowo zaawansowanego raka prostaty. Rak prostaty wykryty przez DRE jest zwykle znacznych rozmiarów i wykracza poza torebkę w ponad 50% przypadków.

Badanie przesiewowe raka prostaty

Większość przypadków wykrywa się za pomocą badania przesiewowego odbytnicy i testu PSA, które są zazwyczaj wykonywane corocznie u mężczyzn powyżej 50. roku życia. Nieprawidłowe wyniki wymagają potwierdzenia histologicznego, zwykle za pomocą przezodbytniczej biopsji igłowej USG, którą można wykonać w gabinecie bez znieczulenia ogólnego. Obszary hipoechogeniczne częściej reprezentują raka.

Chociaż istnieje tendencja do niższej śmiertelności z powodu raka prostaty i niższych wskaźników zaawansowanej choroby po wprowadzeniu rutynowych badań przesiewowych, wartość takich badań przesiewowych nie została udowodniona. Czasami rak prostaty jest diagnozowany przypadkowo w próbce pobranej podczas operacji BPH.

Wykorzystanie stężenia PSA jako badania przesiewowego jest nieco problematyczne. Jest ono podwyższone u 25% do 92% pacjentów z rakiem prostaty (w zależności od objętości guza), ale może być również umiarkowanie podwyższone u 30% do 50% pacjentów z BPH (w zależności od wielkości i struktury prostaty), u niektórych palaczy i w tygodniach następujących po zapaleniu gruczołu krokowego. Stężenia większe niż 4 ng/ml były tradycyjnie uważane za wskazanie do biopsji u mężczyzn powyżej 50. roku życia (u młodszych pacjentów stężenia większe niż 2,5 ng/ml prawdopodobnie uzasadniają biopsję, ponieważ BPH, najczęstsza przyczyna podwyższonego PSA, jest rzadka w tej grupie wiekowej). Chociaż bardzo wysokie stężenia są diagnostyczne (sugerując pozatorebkowe rozprzestrzenianie się guza lub przerzuty) i jest oczywiste, że prawdopodobieństwo raka wzrasta wraz ze wzrostem poziomu PSA, nie ma punktu odcięcia, poniżej którego nie ma ryzyka raka. U pacjentów bezobjawowych dodatnia wartość predykcyjna dla raka wynosi 67% dla PSA >10 ng/ml i 25% dla stężeń PSA 4-10 ng/ml. Ostatnie obserwacje wskazują na częstość występowania raka na poziomie 15% dla PSA <4 ng/ml i 10% dla PSA 0,6 do 1,0 ng/ml u mężczyzn powyżej 55. roku życia.

Guzy u pacjentów z niższymi stężeniami PSA są zwykle mniejsze (często <1 ml) i mniej zróżnicowane, chociaż dobrze zróżnicowana choroba (wynik Gleasona 710) może być obecna przy dowolnym PSA. Możliwe, że 15% pacjentów z PSA <4 ng/ml jest dobrze zróżnicowanych. Istnieją pewne dowody na to, że próg PSA 4 ng/ml pomija niektóre nowotwory, ale znaczenie kliniczne jest niejasne. Nie ma dowodów na to, że wykonanie biopsji u pacjentów powyżej 50. roku życia z PSA <4 ng/ml poprawia wyniki diagnostyczne i terapeutyczne u pacjentów z szybko rosnącymi stężeniami PSA (>2 ng/ml rocznie). Wrodzona biologia guza może sprawić, że u tych pacjentów nie będzie można ich wyleczyć, niezależnie od wczesnej diagnozy.

Badania mierzące stosunek wolnego PSA do całkowitego PSA są bardziej szczegółowe niż standardowe pomiary PSA i mogą zmniejszyć częstotliwość biopsji u pacjentów bez raka. Rak prostaty wiąże się z niższymi stężeniami wolnego PSA; nie ustalono progu diagnostycznego, ale ogólnie wartości < 15-20% wymagają biopsji. Inne izoformy PSA i nowe markery raka prostaty są w trakcie badań.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Definicja stadializacji i różnicowania

Ocena zaawansowania raka prostaty opiera się na rozroście guza. Przezodbytnicze badanie ultrasonograficzne może dostarczyć informacji na temat oceny zaawansowania, szczególnie w zakresie rozrostu torebki i inwazji pęcherzyków nasiennych. Zwiększona aktywność kwaśnej fosfatazy w osoczu, szczególnie w badaniu enzymatycznym, dobrze koreluje z obecnością przerzutów, głównie do kości i węzłów chłonnych. Jednak enzym może być również podwyższony w przypadku BPH (nieznacznie po intensywnym masażu prostaty), szpiczaka mnogiego, choroby Gauchera i niedokrwistości hemolitycznej. Skanowanie kości radionuklidami wykonuje się w celu wykrycia przerzutów do kości (czasami wykrywanych radiograficznie). Badanie odwrotnej transkryptazy łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR) na krążące komórki raka prostaty jest obecnie badane jako narzędzie do oceny zaawansowania i prognozowania.

Ocena różnicowania, oparta na porównaniu struktury guza ze strukturą normalnego gruczołu, pomaga określić agresywność guza. Ocena bierze pod uwagę histologiczną heterogeniczność guza. Najczęściej stosowana jest skala Gleasona: dwóm najczęstszym strukturom przypisuje się wynik od 1 do 5 i dodaje się 2 punkty (łączny wynik: 2-4 = dobrze zróżnicowany, 5-7 = umiarkowanie zróżnicowany i 8-10 = niezróżnicowany); w innym systemie punktacji <6 punktów uważa się za dobrze zróżnicowany, 7 punktów za umiarkowanie zróżnicowany, a 8-10 punktów za słabo zróżnicowany. Im niższy wynik, tym mniej agresywny i inwazyjny jest guz i tym lepsze rokowanie. W przypadku guzów zlokalizowanych skala Gleasona pomaga przewidzieć prawdopodobieństwo inwazji torebki, inwazji pęcherzyków nasiennych lub rozprzestrzenienia się węzłów chłonnych. Skala Gleasona, stadium kliniczne i PSA razem (za pomocą tabel lub nomogramów) przewidują stadium patologiczne i rokowanie lepiej niż którykolwiek z nich osobno.

Stężenia kwaśnej fosfatazy i PSA zmniejszają się po leczeniu i wzrastają w przypadku nawrotu choroby, ale PSA jest najczulszym markerem postępu choroby i odpowiedzi na leczenie.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Leczenie rak prostaty (rak gruczołu krokowego)

Leczenie ustala się na podstawie stężenia PSA, stopnia zróżnicowania i rozległości guza, wieku pacjenta, chorób współistniejących i przewidywanej długości życia.

Większość pacjentów, niezależnie od wieku, preferuje leczenie kuratywne. Jednak obserwacja może być odpowiednia dla bezobjawowych pacjentów powyżej 70. roku życia z miejscowym rakiem prostaty, szczególnie jeśli jest on dobrze lub umiarkowanie zróżnicowany, ma małą objętość lub ma poważne choroby współistniejące. U tych pacjentów istnieje większe ryzyko zgonu z innych przyczyn niż z powodu raka prostaty. To podejście wymaga okresowego badania per rectum, pomiaru PSA i monitorowania objawów. Jeśli objawy się nasilają, konieczne jest leczenie. U starszych mężczyzn obserwacja daje takie samo ogólne przeżycie jak prostatektomia; jednak pacjenci leczeni chirurgicznie mają znacznie niższe ryzyko przerzutów odległych i śmiertelności związanej z chorobą.

Radykalna prostatektomia (usunięcie prostaty wraz z przydatkami i regionalnymi węzłami chłonnymi) jest prawdopodobnie najlepsza dla pacjentów poniżej 70 roku życia, jeśli guz jest ograniczony do prostaty. Prostatektomia jest również odpowiednia dla niektórych starszych pacjentów, biorąc pod uwagę oczekiwaną długość życia, choroby współistniejące oraz ryzyko znieczulenia i zabiegu chirurgicznego. Powikłania obejmują nietrzymanie moczu (około 5-10%), stwardnienie szyi pęcherza moczowego lub zwężenie cewki moczowej (około 7-20%), zaburzenia erekcji (około 30-100%, różni się znacznie w zależności od wieku i aktualnej funkcji) i nietrzymanie stolca (12%). Poważne powikłania występują w ponad 25% przypadków, częściej u starszych pacjentów. Oszczędzająca splot radykalna prostatektomia zmniejsza częstość występowania zaburzeń erekcji, ale nie zawsze jest możliwa, w zależności od stadium i lokalizacji guza.

Kriochirurgia (niszczenie komórek raka prostaty poprzez zamrażanie kriosondami, a następnie rozmrażanie) była mniej badana; długoterminowe wyniki są nieznane. Działania niepożądane obejmują niedrożność pęcherza, nietrzymanie moczu, zaburzenia erekcji oraz ból lub uszkodzenie odbytu.

Wyniki radioterapii i prostatektomii mogą być porównywalne, szczególnie u pacjentów z niskim stężeniem PSA przed leczeniem. Standardowa radioterapia wiązką zewnętrzną zazwyczaj dostarcza 70 Gy w ciągu 7 tygodni. Konformalna 3-D lub radioterapia z modulacją intensywności bezpiecznie dostarcza dawki zbliżone do 80 Gy do prostaty. Dane sugerują, że prawdopodobieństwo wystąpienia efektów miejscowych jest wyższe, szczególnie u pacjentów wysokiego ryzyka. U większości pacjentów pewien spadek funkcji erekcji występuje w co najmniej 40% przypadków. Inne działania niepożądane obejmują popromienne zapalenie odbytnicy, zapalenie pęcherza moczowego, biegunkę, zmęczenie i prawdopodobnie zwężenie cewki moczowej, szczególnie u pacjentów z historią przezcewkowej resekcji prostaty.

Nie wiadomo, czy brachyterapia (implantacja źródeł radioaktywnych) może dać równoważne rezultaty. Wyniki wydają się być porównywalne u pacjentów z niskimi wartościami PSA i dobrze zróżnicowanymi zlokalizowanymi guzami. Brachyterapia zmniejsza również funkcję erekcji, chociaż efekt ten może być opóźniony. Ponadto pacjenci mogą być bardziej wrażliwi na inhibitory fosfodiesterazy-5 (PDE5) niż po resekcji lub uszkodzeniu wiązek naczyniowo-nerwowych podczas operacji. Zwiększona częstość oddawania moczu, parcie na mocz i, rzadziej, zatrzymanie moczu są powszechne, ale zwykle ustępują z czasem. Inne działania niepożądane obejmują zwiększoną perystaltykę; parcie na stolec, krwawienie lub owrzodzenie odbytu oraz przetoki prostaty i odbytnicy.

W przypadku większych i mniej zróżnicowanych guzów, zwłaszcza tych z wynikiem Gleasona 8-10 i PSA >10 ng/ml, należy ocenić węzły chłonne miednicy. Badanie zwykle obejmuje TK lub MRI, a podejrzane węzły chłonne można dodatkowo ocenić za pomocą biopsji igłowej. Jeśli przerzuty do miednicy zostaną wykryte przed operacją, radykalna prostatektomia zazwyczaj nie jest wykonywana.

W przypadku krótkotrwałego leczenia paliatywnego można stosować jeden lub więcej środków, w tym antyandrogeny, środki chemioterapeutyczne (np. mitoksantron, estramustyna, taksany), glikokortykoidy i ketokonazol; docetaksel z prednizolonem to powszechne połączenie. Miejscowa radioterapia jest powszechnym leczeniem paliatywnym u pacjentów z przerzutami do kości.

W przypadku pacjentów z miejscowo zaawansowanym nowotworem lub przerzutami skuteczna może być kastracja – wykonywana chirurgicznie poprzez obustronną orchidektomię lub farmakologicznie za pomocą agonistów czynnika uwalniającego hormon luteinizujący (LHRF), takich jak leuprolid, goserelina i buserelina, z radioterapią lub bez.

Spadek poziomu testosteronu w osoczu przy agonistach LHRH jest podobny do tego obserwowanego przy obustronnej orchidektomii. Wszystkie te terapie powodują utratę libido i zaburzenia erekcji oraz mogą powodować uderzenia gorąca. Agoniści LHRH mogą tymczasowo zwiększać poziom PSA. Niektórzy pacjenci odnoszą korzyści z dodania antyandrogenów (np. flutamidu, bikalutamidu, nilutamidu, cyproteronu) w celu osiągnięcia całkowitej blokady androgenów. Maksymalną blokadę androgenów uzyskuje się zazwyczaj poprzez połączenie agonistów hormonu uwalniającego hormon luteinizujący z antyandrogenami, ale efekt jest tylko nieznacznie większy niż w przypadku samych agonistów LHRH (lub orchidektomii). Innym podejściem jest przerywana blokada androgenów, która opóźnia wystąpienie niezależnego od androgenów raka prostaty. Całkowite pozbawienie androgenów jest kontynuowane do momentu spadku poziomu PSA (zwykle do poziomów niewykrywalnych), a następnie przerwane. Leczenie jest wznawiane, gdy poziom PSA wzrasta. Optymalne schematy leczenia i odstępy między cyklami leczenia nie zostały zdefiniowane i w praktyce różnią się znacznie. Deprywacja androgenów może znacząco pogorszyć jakość życia (np. samoocenę pacjentów, ich obraz siebie, stosunek do raka i jego leczenia) i powodować osteoporozę, anemię i utratę masy mięśniowej w przypadku długotrwałej terapii. Egzogenne estrogeny są rzadko stosowane, ponieważ zwiększają ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i zakrzepowo-zatorowych. Nie ma standardowej terapii hormonoopornego raka prostaty.

Badane są środki cytotoksyczne i biologiczne (takie jak szczepionki wytwarzane metodą inżynierii genetycznej, terapia antysensowa, przeciwciała monoklonalne), inhibitory angiogenezy (np. talidomid, endostatyna) oraz inhibitory metaloproteinazy macierzy, które mogą zapewnić leczenie łagodzące i wydłużyć przeżycie, jednak ich wyższość nad glikokortykoidami nie została udowodniona.

W przypadku guzów o niskim stopniu złośliwości, które wykraczają poza torebkę gruczołu, istnieje kilka protokołów leczenia. Chemioterapia z terapią hormonalną lub bez niej jest stosowana przed operacją w niektórych protokołach, a w innych wraz z radioterapią. Schematy chemioterapii różnią się w zależności od ośrodka i protokołu.

Prognoza

Rokowanie dla większości pacjentów z rakiem prostaty, szczególnie gdy choroba jest zlokalizowana lub zaawansowana, jest korzystne. Rokowanie dla starszych pacjentów z rakiem prostaty różni się od rokowania dla pacjentów w tym samym wieku bez raka prostaty. Długoterminowa miejscowa kontrola progresji, a nawet wyleczenie są możliwe dla wielu pacjentów. Prawdopodobieństwo wyleczenia, nawet gdy rak jest zlokalizowany, zależy od zróżnicowania guza i stadium. Bez wczesnego leczenia pacjenci z rakiem słabo zróżnicowanym mają złe rokowanie. Niezróżnicowany rak prostaty, rak płaskonabłonkowy i rak przewodowy przejściowokomórkowy słabo reagują na konwencjonalne środki kontroli. Rak przerzutowy jest nieuleczalny; średnie przeżycie wynosi 1–3 lata, chociaż niektórzy pacjenci przeżywają wiele lat.

Rak prostaty: rokowanie w przypadku tej choroby jest zazwyczaj pomyślne, pod warunkiem wczesnego wykrycia raka prostaty i terminowego przeprowadzenia operacji.

Prognozy dla raka prostaty w stadium I i II wskazują, że 5-letni wskaźnik przeżycia pacjenta po radykalnej prostatektomii wynosi 74–85%, a 10-letni wskaźnik przeżycia wynosi 55–56%.

Rokowanie w przypadku raka prostaty z zastosowaniem radioterapii to 5-letnie przeżycie na poziomie 72-80% chorych, a 10-letnie na poziomie 48%. Niestety rak prostaty często wykrywany jest w późnych stadiach (stadia III-IV), co sprawia, że rokowanie jest niekorzystne ze względu na występowanie licznych ognisk przerzutowych w innych narządach ciała (5-letnie przeżycie dla raka prostaty w stadium III wynosi 50%, w stadium IV - 20%).

Na rokowanie w raku prostaty wpływ ma również wiek mężczyzny, obecność chorób współistniejących, poziom ploidii PSA komórek raka prostaty w surowicy krwi, adekwatność zastosowanych środków leczniczych oraz jakość monitorowania pacjenta.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]