Rak przełyku

Najczęstszym złośliwym nowotworem przełyku jest rak płaskonabłonkowy, a następnie gruczolakorak. Objawy raka przełyku obejmują postępującą dysfagię i utratę wagi. Rozpoznanie raka przełyku ustala się na podstawie endoskopii, a następnie tomografii komputerowej i endoskopowego USG w celu sprawdzenia stopnia zaawansowania procesu. Leczenie raka przełyku zależy od stopnia zaawansowania i zazwyczaj obejmuje operację z chemioterapią i radioterapią lub bez niej. Długoterminowe przeżycie obserwuje się w niewielkim procencie przypadków, z wyjątkiem pacjentów z ograniczoną chorobą.

Co roku w Stanach Zjednoczonych diagnozuje się około 13 500 przypadków raka przełyku i odnotowuje się 12 500 zgonów z tego powodu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Jakie są przyczyny raka przełyku?

Rak płaskonabłonkowy przełyku

W Stanach Zjednoczonych co roku diagnozuje się około 8000 przypadków. Choroba jest bardziej powszechna w częściach Azji i Południowej Afryki. W Stanach Zjednoczonych rak płaskonabłonkowy jest 4 do 5 razy częstszy u osób czarnoskórych niż białych i 2 do 3 razy częstszy u mężczyzn niż u kobiet.

Główne czynniki ryzyka to nadużywanie alkoholu i palenie tytoniu w jakiejkolwiek formie. Inne czynniki ryzyka obejmują achalazję, wirusa brodawczaka ludzkiego, oparzenie chemiczne alkaliami (powodujące zwężenie), skleroterapię, zespół Plummera-Vinsona, napromieniowanie przełyku i błony przełykowej. Czynniki genetyczne są niejasne, ale u pacjentów z keratodermą (nadmierne rogowacenie dłoni i stóp), chorobą autosomalną dominującą, rak przełyku występuje u 50% pacjentów w wieku 45 lat i u 95% pacjentów w wieku 55 lat.

Gruczolakorak przełyku

Gruczolakorak atakuje dystalny odcinek przełyku. Częstość występowania wzrasta; stanowi 50% przypadków raka przełyku u osób rasy białej i jest cztery razy częstszy u osób rasy białej niż u osób rasy czarnej. Alkohol nie jest znaczącym czynnikiem ryzyka, ale palenie przyczynia się do rozwoju guza. Gruczolakorak dystalnego odcinka przełyku jest trudny do odróżnienia od gruczolakoraka wpustu żołądka z powodu naciekania guza na dystalny odcinek przełyku.

Większość gruczolakoraków rozwija się w przełyku Barretta, który jest konsekwencją przewlekłej choroby refluksowej przełyku i refluksowego zapalenia przełyku. W przełyku Barretta, kolumnowa, gruczołowa, jelitowa błona śluzowa zastępuje wielowarstwowy nabłonek płaski dystalnego przełyku w fazie gojenia ostrego zapalenia przełyku.

[ 5 ], [ 6 ]

Inne złośliwe nowotwory przełyku

Do rzadszych nowotworów złośliwych zalicza się raka wrzecionowatokomórkowego (słabo zróżnicowana odmiana raka płaskonabłonkowego), raka brodawkowatego (dobrze zróżnicowana odmiana raka płaskonabłonkowego), mięsaka rzekomego, raka śluzowo-naskórkowego, raka gruczołowo-płaskonabłonkowego, raka walcowatego (gruczolakotorbielowatego), pierwotnego raka owsianokomórkowego, raka kosmówki, guza rakowiaka, mięsaka oraz pierwotnego czerniaka złośliwego.

Przerzutowy rak przełyku stanowi 3% przypadków raka przełyku. Czerniak i rak piersi mogą dawać przerzuty do przełyku; inne źródła obejmują nowotwory głowy i szyi, płuc, żołądka, wątroby, nerek, prostaty, jąder i kości. Te nowotwory zazwyczaj obejmują luźny podścielisko tkanki łącznej wokół przełyku, podczas gdy pierwotne nowotwory przełyku rozpoczynają się w błonie śluzowej lub podśluzówkowej.

Objawy raka przełyku

Wczesne stadia raka przełyku są zwykle bezobjawowe. Dysfagia występuje, gdy światło przełyku staje się mniejsze niż 14 mm. Pacjent najpierw ma trudności z połykaniem pokarmów stałych, następnie półstałych, a na końcu płynów i śliny; ta stała progresja sugeruje proces złośliwości, a nie skurcz, łagodny pierścień Schatzkiego lub zwężenie żołądka. Może występować ból w klatce piersiowej, zwykle promieniujący do tyłu.

Utrata masy ciała, nawet u pacjentów z dobrym apetytem, jest niemal powszechnym objawem. Ucisk nerwu krtaniowego wstecznego może skutkować porażeniem strun głosowych i chrypką. Ucisk nerwów współczulnych może skutkować zespołem Hornera, a ucisk nerwu w innym miejscu może powodować ból pleców, czkawkę lub porażenie przepony. Zajęcie opłucnej z wysiękiem opłucnowym lub przerzutami do płuc może powodować duszność. Wzrost guza wewnątrz światła może powodować odynofagię, wymioty, krwawe wymioty, smoliste stolce, niedokrwistość z niedoboru żelaza, zachłyśnięcie i kaszel. Przetoki między przełykiem a drzewem tchawiczo-oskrzelowym mogą skutkować ropniem płuc i zapaleniem płuc. Inne nieprawidłowości, które mogą być obserwowane, obejmują zespół żyły głównej górnej, wodobrzusze nowotworowe i ból kości.

Charakterystyczne są przerzuty limfatyczne do węzłów szyjnych wewnętrznych, szyjnych, nadobojczykowych, śródpiersia i trzewnych. Guz zwykle daje przerzuty do płuc i wątroby, a czasami do odległych miejsc (np. kości, serca, mózgu, nadnerczy, nerek, otrzewnej).

Diagnostyka raka przełyku

Obecnie nie ma badań przesiewowych. Pacjenci z podejrzeniem raka przełyku powinni przejść badanie endoskopowe z cytologią i biopsją. Chociaż połknięcie baru może wykazać niedrożność, endoskopia jest konieczna do biopsji i badania tkanek.

Pacjenci ze zdiagnozowanym nowotworem powinni przejść tomografię komputerową klatki piersiowej i tomografię komputerową jamy brzusznej, aby określić zakres rozprzestrzeniania się guza. Jeśli nie ma oznak przerzutów, należy wykonać endoskopowe badanie ultrasonograficzne, aby określić głębokość naciekania guza na ścianę przełyku i regionalne węzły chłonne. Uzyskane dane pomagają ustalić terapię i rokowanie.

Należy wykonać podstawowe badania krwi, w tym morfologię krwi, badanie elektrolitów i próby wątrobowe.

[ 7 ], [ 8 ]

Leczenie raka przełyku

Leczenie raka przełyku zależy od stopnia zaawansowania nowotworu, jego rozmiaru, umiejscowienia i życzeń pacjenta (wiele osób rezygnuje z agresywnego leczenia).

Ogólne zasady leczenia raka przełyku

U pacjentów w stadium 0.1 i B dobre wyniki uzyskuje się dzięki resekcji chirurgicznej; chemioterapia i radioterapia nie są wymagane. W stadium IIb i III samo leczenie chirurgiczne jest niewystarczające ze względu na niską przeżywalność; skuteczność operacji i przeżywalność są zwiększone przez przedoperacyjne (dodatkowe) zastosowanie radioterapii i chemioterapii w celu zmniejszenia objętości guza przed resekcją. Paliatywne skojarzone leczenie raka przełyku, w tym radioterapia i chemioterapia, jest wskazane u pacjentów, którzy odmawiają operacji lub mają przeciwwskazania. Skuteczność samej radioterapii lub chemioterapii jest bardzo niska. Pacjenci w stadium IV choroby wymagają wyłącznie terapii paliatywnej i nie wymagają leczenia chirurgicznego.

Stadia raka przełyku

Scena	Guz (maksymalna inwazja)	Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych	Przerzuty odległe
0	To jest	Nie	M0
I	T1	Nie	M0
IIa, b	T2 lub T3	Nie	M0
III	T3 lub T4	N1	M0
IV	Jakikolwiek T	Dowolny N	M1

¹ Klasyfikacja TNM: Tis – rak in situ; T1 - blaszka właściwa lub błona podśluzowa; T2 - mięśniówka właściwa; T3 - przydanka; T4 - sąsiednie konstrukcje. N0 - brak; N1 - obecny. M0 - brak; M1 - obecny.

Po zakończeniu leczenia pacjenci powinni przechodzić badania przesiewowe, takie jak badanie endoskopowe i tomografia komputerowa szyi, klatki piersiowej i brzucha, co 6 miesięcy przez 3 lata, a następnie raz w roku.

Pacjenci z przełykiem Barretta wymagają intensywnego, długoterminowego leczenia choroby refluksowej przełyku oraz nadzoru endoskopowego pod kątem transformacji złośliwej przez okres od 3 do 12 miesięcy, w zależności od stopnia metaplazji.

Leczenie chirurgiczne raka przełyku

Leczenie wymaga resekcji en bloc z usunięciem całego guza na poziomie normalnej tkanki dystalnej i proksymalnej do guza, a także wszystkich potencjalnie dotkniętych węzłów chłonnych i części proksymalnego żołądka zawierającej dystalną drogę drenażu limfatycznego. Operacja wymaga dodatkowej mobilizacji żołądka w górę z utworzeniem ezofagogastrostomii, mobilizacji jelita cienkiego lub grubego. Pyloroplastyka zapewnia obowiązkowy drenaż żołądka, ponieważ usunięcie przełyku jest koniecznie połączone z obustronną wagotomią. Tak rozległa operacja jest źle tolerowana przez pacjentów powyżej 75 roku życia, szczególnie z towarzyszącą podstawową patologią serca lub płuc [frakcja wyrzutowa poniżej 40% lub FE^ (wymuszona objętość wydechowa w ciągu 1 sekundy) < 1,5 l/min]. Ogólnie rzecz biorąc, śmiertelność operacyjna wynosi około 5%.

Powikłania zabiegu obejmują nieszczelność zespolenia, przetoki i zwężenia, żółciowy refluks żołądkowo-przełykowy i zespół dumpingowy. Palący ból zamostkowy spowodowany refluksem żółci po dystalnej esofagektomii może być poważniejszy niż typowe objawy dysfagii i może wymagać operacji rekonstrukcyjnej z jejunostomią Roux-en-Y w celu odprowadzenia żółci. Wstawienie odcinka jelita cienkiego lub grubego do jamy klatki piersiowej może spowodować przerwanie dopływu krwi, skręt, niedokrwienie i gangrenę jelita.

Radioterapia wiązką zewnętrzną

Radioterapia jest zwykle stosowana w połączeniu z chemioterapią u pacjentów o wątpliwej skuteczności chirurgicznej lub z chorobami współistniejącymi. Radioterapia jest przeciwwskazana u pacjentów z przetokami tchawiczo-przełykowymi, ponieważ obkurczanie się guza prowadzi do powiększenia przetoki. Podobnie u pacjentów z inwazją naczyniową obkurczanie się guza może prowadzić do masywnego krwawienia. We wczesnych stadiach radioterapii obrzęk może prowadzić do pogorszenia drożności przełyku, dysfagii i bólu podczas połykania. Problem ten może wymagać rozszerzenia przełyku lub wstępnego założenia przezskórnej rurki gastrostomijnej w celu karmienia. Inne skutki uboczne radioterapii obejmują nudności, wymioty, anoreksję, złe samopoczucie, zapalenie przełyku, nadmierną produkcję śluzu w przełyku, suchość w ustach, zwężenia, zapalenie płuc popromienne, zapalenie osierdzia popromienne, zapalenie mięśnia sercowego i zapalenie rdzenia kręgowego.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Chemoterapia

Guzy słabo reagują na chemioterapię. Efekt (zdefiniowany jako zmniejszenie rozmiaru guza o >50%) obserwuje się u 10-40% pacjentów, ale ogólna skuteczność jest nieistotna (nieznaczne zmniejszenie guza) i tymczasowa. Nie odnotowano różnic w skuteczności leku.

Cisplatynę i 5-fluorouracyl powszechnie stosuje się w skojarzeniu, chociaż kilka innych leków, m.in. mitomycyna, doksorubicyna, windezyna, bleomycyna i metotreksat, również wykazuje dużą aktywność w leczeniu raka płaskonabłonkowego.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leczenie paliatywne raka przełyku

Leczenie paliatywne raka przełyku ma na celu zmniejszenie niedrożności przełyku w stopniu wystarczającym, aby umożliwić karmienie doustne. Objawy niedrożności przełyku mogą być znaczące i obejmować ślinienie się i nawracające aspiracje. Opcje leczenia obejmują zabiegi rozszerzania (bougienage), umieszczenie stentu w jamie ustnej, radioterapię, fotokoagulację laserową i terapię fotodynamiczną. W niektórych przypadkach wymagana jest esophagostomia szyjna z jejunostomią w celu karmienia.

Skuteczność rozszerzenia przełyku utrzymuje się niewiele dłużej niż kilka dni. Elastyczna metalowa pętla stentu jest skuteczniejsza w utrzymaniu drożności przełyku. Niektóre modele pokryte plastikiem mogą być używane do zamykania przetok tchawiczo-przełykowych, a niektóre modele mogą mieć zawór zapobiegający refluksowi, jeśli stent musi zostać umieszczony w pobliżu dolnego zwieracza przełyku.

Endoskopowa fotokoagulacja laserowa może być skuteczna w dysfagii, ponieważ wypala centralny kanał przez guz i może być powtarzana w razie potrzeby. Terapia fotodynamiczna obejmuje podawanie porfimeru sodowego, pochodnej hematoporfiryny, która jest wchłaniana przez tkankę i działa jako optyczny sensybilizator. Po aktywacji wiązką lasera skierowaną na guz, substancja ta uwalnia cytotoksyczny tlen singletowy, który niszczy komórki guza. Pacjenci poddawani temu leczeniu muszą unikać ekspozycji na słońce do 6 tygodni po leczeniu, ponieważ skóra staje się również wrażliwa na światło.

Leczenie wspomagające raka przełyku

Wsparcie żywieniowe za pomocą żywienia dojelitowego lub pozajelitowego zwiększa trwałość i wykonalność wszystkich opcji leczenia. Endoskopowa lub chirurgiczna intubacja do karmienia zapewnia dłuższe odżywianie w przypadku niedrożności przełyku.

Ponieważ prawie wszystkie przypadki raka przełyku są śmiertelne, opieka paliatywna powinna koncentrować się na łagodzeniu skutków choroby, zwłaszcza bólu i niemożności połykania. Większość pacjentów będzie wymagać znacznych dawek opiatów w pewnym momencie. Pacjentom należy doradzić podejmowanie decyzji dotyczących leczenia w trakcie trwania choroby i rejestrowanie swoich życzeń, jeśli choroba stanie się zaawansowana.

Jakie są rokowania w przypadku raka przełyku?

Rak przełyku ma zmienne rokowanie. Zależy ono od stadium choroby, ale generalnie nie jest zbyt dobre (5-letnie przeżycie: mniej niż 5%), ponieważ pacjenci są w zaawansowanym stadium choroby. U pacjentów z rakiem ograniczonym do błony śluzowej przeżycie wynosi około 80%, co zmniejsza się do mniej niż 50% przy zajęciu podśluzówkowym, 20% przy rozprzestrzenieniu się procesu do muscularis propria, 7% przy zajęciu sąsiednich struktur i mniej niż 3% przy przerzutach odległych.