Zmiany przedrakowe szyjki macicy

Choroby przedrakowe szyjki macicy lub dysplazja to choroby charakteryzujące się atypią komórek błony śluzowej szyjki macicy i kanału szyjki macicy.

Stany przedrakowe nie są jeszcze rakiem, ale w pewnych okolicznościach i bez leczenia istnieje duże prawdopodobieństwo, że przekształcą się w raka szyjki macicy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Czynniki ryzyka

HPV jest najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju stanów przedrakowych szyjki macicy.

Inne równie ważne czynniki:

• Wielu partnerów seksualnych.
• Palenie.
• Osłabiona odporność.
• Długotrwałe stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych.

[ 6 ], [ 7 ]

Patogeneza

Patogeneza tego procesu opiera się na zaburzeniu dojrzewania i różnicowania komórek w części warstwy nabłonka wielowarstwowego płaskiego pokrywającego szyjkę macicy.

Powstawanie dysplazji może odbywać się w dwóch kierunkach:

1. w procesie metaplazji płaskonabłonkowej komórek rezerwowych i
2. na tle zaburzeń przemian fizjologicznych w nabłonku wielowarstwowym płaskim, zachodzących pod wpływem układu podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowego.

W dysplazji łagodnej obserwuje się proliferację komórek w najgłębszych warstwach nabłonka płaskiego – podstawnej i przypodstawnej; komórki górnej części warstwy są dojrzałe i zróżnicowane, zachowują prawidłową strukturę i biegunowość ułożenia.

Umiarkowana postać dysplazji charakteryzuje się zaangażowaniem dolnej połowy warstwy nabłonka w proces patologiczny; w łagodnych i umiarkowanych postaciach dysplazji nie obserwuje się atypii komórek.

Klasyfikacja ciężkiej dysplazji lub raka przedinwazyjnego do kategorii CIN III jest determinowana przez podobne objawy kliniczne tych procesów i podejścia do leczenia. Osobliwością tej postaci dysplazji jest zachowanie dojrzewania i różnicowania komórek tylko w powierzchniowej warstwie nabłonka płaskiego, a także wyraźna atypia jego komórek (powiększenie i hiperchromia jąder).

Makroskopowo dysplazja może objawiać się ektopią, ektropium lub leukoplakią.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Objawy zmiany przedrakowe szyjki macicy

U większości kobiet choroby tła i przedrakowe szyjki macicy są utajone. Kobiety uważają się za praktycznie zdrowe i nie skarżą się.

Do objawów klinicznych bardziej zaawansowanego procesu podejrzanego o transformację nowotworową zalicza się pojawienie się wodnistych upławów, krwawień kontaktowych oraz skąpych krwawych upławów przed i po menstruacji.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Gradacja

Według Międzynarodowej Klasyfikacji istnieją trzy stopnie stanu przedrakowego szyjki macicy – śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN).

• CIN I - dysplazja łagodna;
• CIN II - dysplazja umiarkowana;
• CIN III - ciężka dysplazja i rak przedinwazyjny.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostyka zmiany przedrakowe szyjki macicy

Kompleksowe badanie pacjentek z procesami przednowotworowymi i wyjściowymi szyjki macicy obejmuje badanie bakterioskopowe i bakteriologiczne wydzieliny z pochwy, kanału szyjki macicy i cewki moczowej, kolposkopię, badanie cytologiczne i histologiczne szyjki macicy.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kolposkopia

Rozszerzona kolposkopia jest obowiązkową metodą kompleksowego badania pacjentów, ponieważ wiele procesów patologicznych szyjki macicy, w tym wczesne formy raka, przebiega bezobjawowo. Kolposkopia ocenia:

• kolor;
• stan układu naczyniowego;
• powierzchnia i poziom nabłonka wielowarstwowego płaskiego;
• strefa przejściowa nabłonka (kanał szyjki macicy i szyjka macicy);
• charakter i kształt gruczołów;
• reakcja na próbę z roztworem kwasu octowego;
• reakcja na test Schillera.

Test z kwasem octowym (3% roztwór) ma następujące cele:

• usunąć śluz z powierzchni szyjki macicy;
• powodują krótkotrwały obrzęk nabłonka i w efekcie zmianę koloru błony śluzowej;
• powodować skurcz naczyń niezmienionych.

Na tle bladej obrzękniętej błony śluzowej wyraźniej uwidaczniają się granice nabłonka płaskiego i walcowatego, poziom nabłonka walcowatego, a także różne patologiczne przekształcenia wielowarstwowego nabłonka płaskiego. Ponadto na tle obrzęku błony śluzowej dochodzi do skurczu naczyń niezmienionych, a naczynia atypowe przeciwnie, stają się bardziej wyraziste i wyraźne.

Próba Schillera - cząsteczki jodu, wchodzące w interakcję z glikogenem (podłoże dojrzałego wielowarstwowego nabłonka płaskiego), barwią niezmienioną błonę śluzową na ciemno (strefy jodo-dodatnie). Niedojrzały, zrogowaciały nabłonek płaski, nabłonek cylindryczny i atypowy, niezawierający lub mający niewielką ilość glikogenu, nie barwią się wcale lub przyjmują słaby odcień (strefy jodo-ujemne)

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kolpomikroskopia

Metoda ta jest całożyciowym badaniem histologicznym szyjki macicy. Kolpomikroskopia ma przewagę nad kolposkopią, ponieważ wyniki tej metody są porównywalne z badaniem histologicznym. W porównaniu z badaniem cytologicznym kolpomikroskopia różni się tym, że pozwala badać strukturę morfologiczną nie pojedynczych komórek lub ich kompleksów, ale strukturę tkanki bez naruszania integralności komórek. Jednak ze względu na względną złożoność techniki kolpomikroskopia nie jest szeroko stosowana w codziennej praktyce.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Badanie cytologiczne

Zwykle preparaty cytologiczne rozmazów z różnych części szyjki macicy zawierają niezmienione komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego, a także komórki pryzmatyczne wyściełające kanał szyjki macicy. W procesach tła rozmazy zawierają znaczną ilość cylindrycznych komórek nabłonkowych. Łagodna dysplazja charakteryzuje się przewagą komórek warstwy pośredniej nabłonka płaskiego z objawami dyskaryozy w postaci przerostu jądrowego i niewielkim naruszeniem stosunku jądrowo-cytoplazmatycznego; przy umiarkowanym stopniu dysplazji przeważają komórki warstwy parabasalnej z objawami atypii jądrowej. Ciężka dysplazja charakteryzuje się pojawieniem w rozmazach zwiększonej liczby komórek podstawnych i parabasalnych z wyraźnymi objawami dyskaryozy, naruszeniem stosunku jądrowo-cytoplazmatycznego i wzrostem liczby mitoz.

Dokładność diagnostyki cytologicznej zmian dysplastycznych nie przekracza 30%, procesów tła – 50%. Dlatego diagnostykę stanów patologicznych szyjki macicy przeprowadza się wyłącznie zgodnie z wynikami badania histologicznego materiału biopsyjnego.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Biopsja

Biopsja jest najdokładniejszą metodą diagnozowania chorób szyjki macicy. Biopsja jest zalecana we wszystkich przypadkach długotrwałych, niegojących się nadżerek. Tkanka szyjki macicy do biopsji pobierana jest z obszaru jodoujemnego.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Leczenie zmiany przedrakowe szyjki macicy

W leczeniu procesów tła szyjki macicy rozróżnia się dwie metody – leczniczą i nieleczniczą.

Metoda lecznicza

Metoda opiera się na ogólnym lub miejscowym działaniu leków na patologicznie zmieniony nabłonek powłokowy szyjki macicy i macicy. Terapia lekowa odbywa się w postaci miejscowego stosowania leków (solkovagin, vagotyl). Leki są mieszaniną kwasów organicznych i nieorganicznych, które mają selektywne działanie koagulujące na nabłonek walcowaty. Podczas leczenia są one podawane do ogniska patologicznego bez uszkadzania zdrowej tkanki. Leczenie jest bezbolesne i nie powoduje skutków ubocznych. Zmiany bliznowaciejące w szyjce macicy po leczeniu lekami nie tworzą się; prawidłowo zastosowany lek zapewnia całkowite zniszczenie ogniska patologicznego dzięki wystarczającej głębokości penetracji.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Metoda bez leków

Leczenie bezlekowe procesów leżących u podłoża szyjki macicy obejmuje:

• ekspozycja na laser (wysokiej i niskiej intensywności);
• kriodestrukcja;
• interwencja chirurgiczna.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Terapia laserowa o niskiej intensywności (promieniowanie podczerwone lub helowo-neonowe)

Mechanizm działania biologicznego promieniowania laserowego niskiej intensywności opiera się na interakcji pola elektrycznego wytwarzanego przez wiązkę lasera z własnymi polami elektromagnetycznymi komórek i tkanek organizmu. Promieniowanie laserowe w podczerwieni stymuluje aktywność najważniejszych enzymów bioenergetycznych - dehydrogenazy i oksydazy cytochromowej, katalazy i innych enzymów metabolizmu komórkowego. Laser niskiej intensywności przyspiesza procesy regeneracyjne tkanek nabłonkowych, stymuluje krążenie krwi i hematopoezę, a także działa przeciwzapalnie, przeciwbólowo i bakteriobójczo. Metoda terapii laserowej niskiej intensywności polega na naświetlaniu dotkniętego obszaru szyjki macicy przez 3-5 minut (10-15 zabiegów).

Lecznicza i/lub niskointensywna terapia laserowa jest prowadzona nie dłużej niż przez 3 tygodnie; w przypadku braku pozytywnego efektu wskazane są destrukcyjne metody leczenia. Ekspozycja laserowa o wysokiej intensywności. Promieniowanie dwutlenku węgla (CO2 ₎ jest stosowane w leczeniu chorób szyjki macicy. Mechanizm działania lasera CO2 _opiera się na dostatecznie silnym pochłanianiu promieniowania koherentnego przez tkanki biologiczne, co powoduje szybkie nagrzewanie i niszczenie biotkanki w strefie ekspozycji wiązki laserowej. W początkowej fazie promieniowania laserowego obserwuje się rozkład biotkanki z odparowaniem cieczy i karbonizacją faz stałych; następnie, wraz ze wzrostem temperatury, zwęglony szkielet biotkanki ulega wypaleniu.

Waporyzacja nabłonka szyjki macicy za pomocą _lasera CO2 jest bezbolesna, nie powoduje tworzenia się strupów ani zwężenia kanału szyjki macicy, martwica tkanek jest minimalna, a czas rekonwalescencji jest krótszy niż w przypadku innych metod fizycznego niszczenia.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Kriodestrukcja

Narażenie na niskie temperatury wywołuje szeroki wachlarz efektów biologicznych – od kriokonserwacji do kriodestrukcji tkanek.

Kriokoagulację przeprowadza się metodą kontaktową, jako czynnik chłodzący stosuje się gazy ciekłe - azot i jego tlenek, freon, dwutlenek węgla, a także czynniki fizyczne, które potęgują krioefekt - promieniowanie elektromagnetyczne, ultradźwięki, ekspozycja na izotopy radioaktywne. Czas trwania krioaplikacji jest uzależniony od charakteru i rozpowszechnienia procesu patologicznego i wynosi średnio 3-4 minuty.

Zalety kriodestrukcji obejmują: utworzenie ograniczonej strefy martwicy z niewielkim uszkodzeniem otaczających tkanek, brak stwardnienia tkanki łącznej i bezbolesność zabiegu; wady: długie okresy regeneracji nabłonka płaskiego, przedłużony wysięk tkankowy, niepełne zamrożenie zarówno w głębi, jak i na powierzchni, co nie gwarantuje obumarcia wszystkich patologicznie zmienionych komórek i tym samym zwiększa prawdopodobieństwo nawrotu chorób szyjki macicy, których częstość po krioterapii sięga 42%.

Leczenie chirurgicznemu poddaje się pourazowe choroby szyjki macicy - pęknięcia, ektropium, bliznowate deformacje, przetoki szyjkowo-pochwowe. W tym celu stosuje się różnego rodzaju zabiegi rekonstrukcyjne (amputacje klinowe i stożkowe, plastyka szyjki macicy, szycie przetok szyjkowo-pochwowych).

W przypadku ektopii wrodzonej lub fizjologicznej przeprowadza się jedynie obserwację dynamiczną.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]