Ropne odmiedniczkowe zapalenie nerek

Ropne odmiedniczkowe zapalenie nerek jest ciężką i niebezpieczną chorobą, która na szczęście nie jest zbyt powszechna. Jak każdy ropień, jest to ropień na nerce, zlokalizowany w specjalnej torebce i chroniący zdrową tkankę przed ogniskiem ropnym (ropień nerki).

Winowajcami ropni stają się różne drobnoustroje chorobotwórcze - gronkowce, paciorkowce, E. coli. Ropne ognisko zakaźne może znajdować się w zupełnie innym narządzie, ale wraz z krwią i limfą może zostać przeniesione do nerki i spowodować rozwój ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Ze względu na to, że chorobę tę trudno zdiagnozować, a jej objawy przypominają objawy chorób septycznych, ropne odmiedniczkowe zapalenie nerek rozpoznaje się jedynie u jednej czwartej do jednej trzeciej wszystkich pacjentów.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny ropne odmiedniczkowe zapalenie nerek

Przyczyny ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek mogą być różne, niespokrewnione ze sobą, choroba ta jest klasyfikowana jako polietiologiczna. Wymieńmy najczęstsze z możliwych:

• zapalenie nerek apostematyczne, w którym w warstwie korowej miąższu nerkowego pojawiają się apostemy – drobne ogniska ropne. Jest to reakcja organizmu na pojawienie się drobnoustrojów w postaci zwiększenia liczby leukocytów, czasem wzdłuż obrysu krost tworzy się otoczka – powstaje ropień;
• przewlekłe ogniska zakażenia innych narządów, najczęściej wyniszczające zapalenie płuc i septyczne zapalenie wsierdzia;
• mechaniczne uszkodzenie nerki w wyniku urazu lub zabiegu chirurgicznego;
• powikłanie po odmiedniczkowym zapaleniu nerek pochodzenia urologicznego (czynniki zakaźne wnikają do organizmu drogą wstępującą przez światło moczowodu).

Ropne odmiedniczkowe zapalenie nerek po operacji

Jedną z przyczyn występowania ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek po zabiegu operacyjnym, np. usunięciu kamieni, jest przedostanie się do niego bakterii chorobotwórczych, które powodują rozpuszczenie tkanki w miejscu zwartego stanu zapalnego - nacieku.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka rozwoju ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek obejmują:

• obniżona odporność: organizm nie jest w stanie przeciwstawić się chorobotwórczym drobnoustrojom i wirusom;
• urazy i zabiegi chirurgiczne: zakażenie w wyniku rany kłutej lub ciętej, brak zachowania sterylności podczas zabiegu chirurgicznego;
• zaburzenia hemodynamiczne w nerkach: omdlenie, wstrząs, itp.

[ 11 ], [ 12 ]

Patogeneza

Patogeneza procesu patologicznego przebiega w różny sposób, ale wspólnym dla wszystkich algorytmów rozwoju choroby jest roztopienie miąższu w miejscach zmniejszonego ukrwienia - niedokrwienie i powstawanie krost, jam wypełnionych ropą. Jeśli martwa tkanka jest otoczona wałem ziarninowym, to ten typ ropnia jest mniej niebezpieczny i łatwiej go usunąć chirurgicznie. Możliwe jest samodzielne przebicie się torebki ropnej do tkanki tłuszczowej skupionej wokół nerki, co prowadzi do ropnego zapalenia przynerkowego. Wniknięcie ropy do miedniczki nerkowej pociąga za sobą korzystniejsze konsekwencje niż jej wyjście do jamy brzusznej, ponieważ nie wymaga operacji. Przejście patologii w postać przewlekłą przypomina procesy nowotworowe.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Objawy ropne odmiedniczkowe zapalenie nerek

Objawy ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek zależą w dużej mierze od lokalizacji ropni i obecności zaostrzających się patologii narządu. Jeśli nie ma czynników utrudniających odpływ moczu, to pierwsze objawy choroby są typowe dla każdego stanu zapalnego: wysoka temperatura, dreszcze, osłabienie, pocenie się, brak apetytu, niskie ciśnienie krwi, szybkie bicie serca. Tylko ból w dolnej części pleców może wskazywać na udział patologii nerek w tym stanie. Jeśli moczowód jest zablokowany, to zatrucie organizmu wzrasta, objawy przypominają objawy sepsy: stan zdrowia gwałtownie się pogarsza, wzrasta tachykardia, oddech staje się głośny, ciśnienie krwi gwałtownie spada. Najczęściej występuje ropne odmiedniczkowe zapalenie nerek lewej lub prawej nerki, niezwykle rzadko, ale nadal występuje obustronnie. W tym przypadku widoczne są objawy niewydolności nerek lub wątroby: twardówka oczu i skóra żółkną, pojawia się obrzęk, mocz zawiera zanieczyszczenia krwi, jego powstawanie zwalnia.

Podczas palpacji brzucha mięśnie mogą być napięte i obolałe.

Ropne odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci

Małe dzieci mogą pozostawać w tyle za rówieśnikami w rozwoju z powodu procesów patologicznych w nerkach. Starsze dzieci mogą doświadczać moczenia nocnego i nietrzymania moczu.

Gradacja

Istnieją ostre i przewlekłe stadia ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek rozwija się jako wstępująca infekcja spowodowana przedostaniem się bakterii chorobotwórczych do pęcherza moczowego. Postać przewlekła w swoich objawach przypomina przebieg procesu nowotworowego, charakteryzuje się szybkim zmęczeniem, temperaturą 37-38°, anemią i podwyższonym OB.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formularze

Pod względem typu ropne odmiedniczkowe zapalenie nerek dzieli się na nerkowe i okołonerkowe, samotne i przerzutowe. W pierwszym przypadku proces zakaźny wywołany bakteriemią gronkowcową atakuje zewnętrzną powłokę nerki - obwodową korę nerki, ale może wnikać głębiej, do rdzenia. Z ropni może powstać karbunkuł i przebić się do miedniczki nerkowej, tworząc ropień okołonerkowy. Jego przebieg jest wolniejszy, powolny i długotrwały. Najczęściej na tę patologię podatni są diabetycy i osoby z kamicą moczową. Ropnie samotne są pojedyncze i występują zwykle na jednej nerce, przerzutowe są mnogie i obustronne.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Komplikacje i konsekwencje

Konsekwencje i powikłania ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek wiążą się z możliwością samoistnego otwarcia ropnia, co może prowadzić do zapalenia otrzewnej, a następnie sepsy - zatrucia krwi. Zdarzają się również przypadki obkurczenia narządów. Takie konsekwencje dają podstawy do zapisania się do nefrologa na resztę życia.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostyka ropne odmiedniczkowe zapalenie nerek

Rozpoznanie ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek obejmuje badania laboratoryjne moczu i krwi, instrumentalne metody określania patologii. Rozpoznanie jest wyjaśniane za pomocą mikro- i makropreparatów. W tym celu pobiera się fragmenty uszkodzonej tkanki do badania i porównuje z linią graniczną. Mikropreparat 0/20 odpowiada ropniowi nerki: ropny wysięk przypomina kremową masę, jama ropnia jest ograniczona torebką ropną, której wewnętrzna warstwa jest ziarninowa, zewnętrznej warstwy może nie być. Badania endoskopowe nie są stosowane ze względu na możliwość ponownego zakażenia.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Testy

Ogólne badania moczu i krwi wskażą na obecność ogniska zapalnego w organizmie. Badanie krwi ujawni wzrost leukocytów i wzrost OB. Mocz może zawierać leukocyty, erytrocyty i ślady albuminy, frakcji białkowej, która pełni ważne funkcje w organizmie. Podwyższone wartości wskazują na obecność infekcji. Wiele mikroorganizmów wykrywa się również w specjalnie zabarwionym osadzie moczu.

[ 33 ], [ 34 ]

Diagnostyka instrumentalna

Najbardziej informatywną diagnostyką jest diagnostyka instrumentalna, choć nie daje ona 100% dokładności. Najbezpieczniejszym badaniem jest wykrywanie ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek za pomocą USG. Na ekranie widoczne są krostki, nierówne kontury ich ścian, zaokrąglone formacje z podtorebkowymi ropnymi jamami o obniżonej echogeniczności. Jeśli zostaną wykryte takie objawy ropnia, to w celu wyjaśnienia lokalizacji zmian stosuje się tomografię komputerową z kontrastem. Ropnie są zlokalizowane w miejscach jego obniżonej zawartości. Scyntygrafia izotopowa i wsteczna pielografia to metody wyjaśniające, które pozwalają upewnić się, że występuje ropień i czy doszło do przebicia ogniska ropnego do miedniczki nerkowej. Aby uzyskać ogólny obraz stanu układu moczowego, uciekają się do badania rentgenowskiego - urografii przeglądowej i urografii wydalniczej. Jest to szczególnie ważne w przypadku konieczności interwencji chirurgicznej w celu ustalenia taktyki operacji.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową najczęściej przeprowadza się w przypadku ostrego i przewlekłego nieropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek, ponieważ ich objawy są bardzo podobne. Trudność w postawieniu prawidłowej diagnozy polega na tym, że we wczesnych stadiach choroby analiza moczu nie wykazuje zmian. Jeśli drożność dróg moczowych nie jest zaburzona, w moczu występuje leukocytoza i podwyższone OB. Jeśli odpływ moczu jest utrudniony, występuje hiperleukocytoza, niedokrwistość i zwiększona zawartość białka. Objawy obustronnego ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek przypominają objawy sepsy i niewydolności nerek lub wątroby.

[ 35 ]

Leczenie ropne odmiedniczkowe zapalenie nerek

Leczenie ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek w większości przypadków wymaga interwencji chirurgicznej, wyjątkiem są przypadki, gdy zawartość torebki ropnej przedostaje się do miedniczki nerkowej, wówczas ropa jest wydalana z moczem przez drogi moczowe. Po zabiegu konieczne staje się sięgnięcie po terapię antybakteryjną i usunięcie zatrucia z organizmu.

Leki

Leki stosowane w leczeniu ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek obejmują antybiotyki, które przepisuje się po ustaleniu wrażliwości bakterii na nie. Mogą to być antybiotyki z grupy aminopenicylin, które są dobrze tolerowane przez pacjentów: amoksycylina i penicylina; leki cefalosporynowe o szerokim spektrum działania: ceftazydym, eurosydym, fortazym, bestum; aminoglikozydy - amikacyna, gentamycyna; fluorochinolony - lewoflon, flobocyna, ofloksacyna.

Amoksycylina jest dostępna w tabletkach, zawiesinie, roztworze doustnym i suchej substancji do wstrzykiwań. Dawkę przepisuje się indywidualnie: dla dzieci poniżej 2 lat 20 mg na kilogram masy ciała w 3 dawkach, 2-5 lat - 0,125 g, 5-10 lat - 0,25 g z taką samą częstotliwością, powyżej 10 lat i dorosłych - 0,5 g trzy razy na dobę. Możliwe działania niepożądane: pokrzywka, nieżyt nosa, zapalenie spojówek. Nie zaleca się stosowania u osób z nadwrażliwością na lek; kobiety w ciąży należy leczyć ostrożnie.

Ceftazydym jest lekiem przeciwbakteryjnym, forma uwalniania to roztwór do wstrzyknięć dożylnych i domięśniowych. W przypadku zaburzeń czynności nerek dawka początkowa wynosi 1 g, ale po zabiegu można ją zwiększyć o połowę i kontrolować tak, aby stężenie leku w surowicy krwi nie przekraczało 40 mg/l. Odstęp między wstrzyknięciami powinien wynosić 10-12 godzin. Lek może powodować reakcje alergiczne, zawroty głowy, ból głowy, nudności, biegunkę, zapalenie okrężnicy. Przeciwwskazane w niewydolności nerek, w pierwszym trymestrze ciąży, u noworodków do dwóch miesięcy, nadwrażliwość na penicyliny.

Gentamycyna jest produkowana w postaci roztworu do wstrzykiwań. Dawka dzienna dla dorosłych wynosi 3-5 mg na kg w 2-4 zastrzykach, dla dzieci powyżej dwóch lat zaleca się taką samą dawkę 2-3 razy dziennie. Leczenie lekiem może powodować alergie, senność, nudności, zmiany wskaźników charakteryzujących stan wątroby. Należy zachować ostrożność u niemowląt i wcześniaków.

Ofloksacyna - tabletki, działa na bakterie Gram-ujemne. Lek przyjmuje się w dawce 0,3-0,4 g dwa razy dziennie, kuracja trwa 7-10 dni. Nie jest przepisywany osobom z padaczką, kobietom w ciąży i karmiącym piersią, dzieciom poniżej 15 roku życia. Lek jest dobrze tolerowany, rzadko występują alergie, nudności, lęki, bóle głowy.

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek jest niemal nieuniknione. Kolejność działań chirurga jest następująca: przecina się włóknistą torebkę, w której znajduje się nerka, a ropne jamy stają się widoczne. Ropnie są przecinane, czyszczone i dezynfekowane środkami antyseptycznymi, wychwytując otaczające tkanki. Następnie do jamy i przestrzeni zaotrzewnowej wprowadza się drenaż, aby usunąć ropę, która pojawia się w procesie gojenia. Jej próbki bada się pod kątem wrażliwości na leki bakteriobójcze i w ten sposób znajduje się antybiotyk nadający się do leczenia. Zakłada się specjalną rurkę - nefrostomię, aby odprowadzić mocz, po wyzdrowieniu przetoka się goi. Jednocześnie z otwarciem ropnia można również usunąć kamień w przypadku kamicy moczowej. Nowoczesne techniki pozwalają uniknąć operacji jamy brzusznej, jako alternatywę - przezskórne nakłucie z drenażem.

Okres rekonwalescencji po operacji ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Okres rekonwalescencji po operacji ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek trwa co najmniej dwa tygodnie. Bezpośrednio po zabiegu stosuje się metody leczenia terapeutycznego, mające na celu przywrócenie prawidłowego funkcjonowania narządów. Należą do nich leki przeciwbakteryjne, przeciwzapalne, leki poprawiające mikrokrążenie krwi, a także terapia antyoksydacyjna: witaminy A, E, C, b-karoten, likopen. Stosuje się również terapię infuzyjną - kroplówki (dożylnie lub podskórnie) leków i płynów biologicznych w celu przywrócenia równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej w organizmie.

Zapobieganie

Zapobieganie ropnemu odmiedniczkowemu zapaleniu nerek polega na terminowej reakcji na objawy zapalenia pęcherza moczowego, odmiedniczkowego zapalenia nerek, ważne jest, aby nie dopuścić do rozprzestrzenienia się zakażenia na górne drogi moczowe. Należy unikać hipotermii, prawidłowo się odżywiać i pić alkohol z umiarem.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognoza

Rokowanie w przypadku ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek nie jest w pełni pomyślne. Śmierć z powodu ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek występuje w 75% przypadków przy zachowawczym leczeniu choroby i w 15% przy leczeniu operacyjnym.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]