Trądzik

Trądzik to przewlekła, nawracająca choroba skóry, dotykająca głównie ludzi młodych. Powstaje w wyniku nadmiernej produkcji łoju i zatkania nadmiernie rozrośniętych gruczołów łojowych, czemu towarzyszy stan zapalny.

Trądzik rozwija się w obszarach łojotokowych na tle łojotoku (nadprodukcji łoju przez nadmiernie rozrośnięte gruczoły łojowe), który może występować na tle czynnościowych lub organicznych zaburzeń endokrynologicznych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny trądzik

Wiadomo, że testosteron jest głównym hormonem zwiększającym wydzielanie sebum. To właśnie ten hormon płciowy ma receptory na błonie sebocytów. Wchodząc w interakcję z receptorem na powierzchni komórki produkującej sebum, testosteron jest przekształcany pod wpływem enzymu 5-alfa reduktazy w swój aktywny metabolit - dihydrotestosteron, który bezpośrednio zwiększa produkcję sebum. Ilość biologicznie aktywnego androgenu, a także wrażliwość receptorów sebocytów na niego i aktywność 5-alfa reduktazy, które determinują szybkość wydzielania gruczołów łojowych, są uwarunkowane genetycznie. Ogólnie rzecz biorąc, hormonalna regulacja wydzielania sebum może odbywać się na czterech poziomach: podwzgórza, przysadki mózgowej, kory nadnerczy i gruczołów płciowych. Dlatego każda zmiana poziomu hormonów, która prowadzi do zmian zawartości androgenów, pośrednio wpłynie na wydzielanie sebum. W okresie dojrzewania, gdy kształtuje się indywidualny stan hormonalny człowieka, pojawia się zwiększone przetłuszczanie się skóry. W przypadku łojotoku zmniejsza się ilość nienasyconych kwasów tłuszczowych, a wydzielanie gruczołów łojowych przestaje pełnić rolę hamulca biologicznego.

Trądzik może również wystąpić w wyniku przyjmowania różnych leków. Trądzik polekowy występuje u pacjentów, którzy przez długi czas przyjmowali doustnie hormony glikokortykosteroidowe (tzw. trądzik sterydowy), hormony sterydowe anaboliczne, leki przeciwgruźlicze lub przeciwpadaczkowe (izoniazyd, ryfampicyna, etambutol, fenobarbital), azatioprynę, cyklosporynę A, hydrat chloralu, sole litu, jod, brom, preparaty chlorowe, niektóre witaminy, szczególnie D3, B1, B2, B6, B12.

Wyróżnia się trądzik egzogenny, który rozwija się, gdy różne substancje o działaniu komedogennym dostaną się do skóry. Działanie komedogenne wiąże się ze zwiększoną hiperkeratozą u ujścia mieszków włosowych i zablokowaniem gruczołów łojowych. Takie działanie mają różne oleje maszynowe i smary, preparaty smołowe, a także kosmetyki zawierające tłuszcze (tłusty puder kremowy, róż, cienie do powiek itp.). Działanie komedogenne mają również mydła z detergentami.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza

W patogenezie powstawania trądziku można wyróżnić następujące główne mechanizmy:

1. Nadmierna produkcja sebum przez hiperplastyczne gruczoły łojowe. Jest to główne, długotrwałe ogniwo w patogenezie trądziku. Wysokie tempo wydalania sebum jest wynikiem połączonego wpływu indywidualnie ukształtowanego stanu hormonalnego na gruczoły łojowe.
2. Nadmierne rogowacenie mieszkowe. Znaczne zmiany właściwości barierowych skóry prowadzą do kompensacyjnej proliferacji i keratynizacji nabłonka w okolicy lejka mieszka włosowego. W ten sposób powstają mikrozaskórniki, które są klinicznie niewidoczne. Później z mikrozaskórników tworzą się zaskórniki (otwarte i zamknięte).
3. Rozmnażanie się drobnoustrojów. Najważniejszą rolę w rozwoju stanu zapalnego odgrywają Propyonibactertum acnes, które są gram-dodatnimi nieruchliwymi pałeczkami lipofilnymi i fakultatywnymi beztlenowcami. Zablokowanie ujścia mieszka włosowego i gromadzenie się w nim łoju stwarza warunki do rozmnażania się tych drobnoustrojów wewnątrz mieszka włosowego. Już na etapie mikrozaskórników obserwuje się kolonizację P. acnes w mieszku, której skala wzrasta w zaskórnikach zamkniętych i otwartych. Ponadto na skórze i w okolicy mieszków włosowych znajdują się mikroorganizmy saprofityczne, takie jak grzyby z rodzaju Pityrosporum, Staphylococcus epidermidis, które również uczestniczą w rozwoju stanu zapalnego w trądziku.
4. Procesy zapalne wewnątrz i wokół gruczołów łojowych. Proliferacja P. acnes prowadzi do wzmożonej aktywności procesów metabolicznych, co skutkuje uwalnianiem różnego rodzaju substancji chemicznych - mediatorów stanu zapalnego. Stałe uszkodzenie nabłonka lejka mieszka włosowego przez enzymy P. acnes, wolne kwasy tłuszczowe, enzymy lityczne neutrofili i makrofagów, wolne rodniki tlenowe, grupy hydroksylowe i nadtlenki nadtlenku wodoru prowadzi do podtrzymywania procesu zapalnego. Ponadto zawartość łojowego mieszka włosowego, ze względu na upośledzoną przepuszczalność nabłonka, wnika do skóry właściwej i również powoduje reakcję zapalną. Należy podkreślić, że stan zapalny może rozwinąć się na każdym etapie trądziku i może występować w powierzchownych i głębokich warstwach skóry właściwej, a nawet w tkance podskórnej, co powoduje różnorodne objawy kliniczne.

Trądzik jest objawem charakterystycznym nie tylko dla okresu dojrzewania. Może pojawić się również u osób dorosłych. Zwykle dzieje się to na tle zaburzeń endokrynologicznych, które powodują łojotok. U kobiet zespół policystycznych jajników wykrywa się w połączeniu z bezowulacyjnymi cyklami menstruacyjnymi i hirsutyzmem, przerostem nadnerczy i gruczolakiem przysadki. W niektórych przypadkach u dorosłych kobiet opornych na terapię należy również wykluczyć guzy nadnerczy lub jajników. U mężczyzn można wykryć przerost nadnerczy i guzy produkujące androgeny.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Objawy trądzik

Trądzik w dzieciństwie (acne neonatorum et acne infantum) jest dość rzadki. W okresie noworodkowym uważa się, że pojawienie się tych wysypek jest związane z kryzysem hormonalnym lub, rzadziej, nadmierną sekrecją testosteronu w okresie prenatalnym. Kryzys hormonalny jest spowodowany gwałtownym spadkiem estrolu we krwi noworodków w pierwszym tygodniu życia. W wyniku wewnątrzmacicznego transferu hormonów estrogenowych z jajników, łożyska i przysadki mózgowej matki do płodu, noworodki między trzecim a ósmym dniem życia mogą doświadczać szeregu stanów fizjologicznych przypominających okres dojrzewania. Takie stany obejmują przekrwienie gruczołów sutkowych, złuszczające zapalenie sromu i pochwy, wodniak jądra, przemijający obrzęk i trądzik. Wysypki są reprezentowane głównie przez zamknięte zaskórniki na policzkach, rzadziej na czole i brodzie. Niektórzy autorzy nazywają zamknięte zaskórniki torbielami łojowymi. Elementy te pojawiają się u 50% noworodków po urodzeniu i mają postać punktowych grudek o perłowo-białym lub żółtawym kolorze.

Wysypki mogą być pojedyncze lub mnogie, często są grupowane, znikają w ciągu kilku dni lub po 1,5-2 tygodniach. W niektórych przypadkach mogą pojawić się elementy grudkowe i krostkowe. Ustępują samoistnie, w większości przypadków bez blizn, po kilku tygodniach lub miesiącach i dlatego rzadko wymagają leczenia.

Czasami trądzik pojawia się później, w 3–6 miesiącu życia dziecka i może postępować, czasami powodując dość poważne zmiany, które utrzymują się przez długi czas (do 5 lat). Wysypka może być związana z wrodzonym przerostem nadnerczy lub guzem produkującym androgeny, dlatego dziecko z trądzikiem powinno zostać szczegółowo zbadane. Twierdzenie, że proces ten zapowiada ciężką postać trądziku w przyszłości, jest kontrowersyjne.

[ 13 ], [ 14 ]

Trądzik u nastolatków

Trądzik pospolity jest bardzo powszechną patologią: jedna trzecia nastolatków w wieku 12-16 lat cierpi na trądzik wymagający leczenia. Trądzik pojawia się wcześniej u dziewcząt niż u chłopców: w wieku 12 lat trądzik obserwuje się u 37,1% dziewcząt i 15,4% chłopców, a w wieku 16 lat - odpowiednio u 38,8 i 53,3%. U 75% nastolatków trądzik obserwuje się tylko na twarzy, a u 16% - zarówno na twarzy, jak i plecach. W większości przypadków wysypka ustępuje samoistnie do 20 roku życia, ale czasami choroba może trwać długo: około 5% kobiet i 3% mężczyzn w wieku 40-49 lat ma kliniczne objawy trądziku, a czasami tak zwany „trądzik fizjologiczny” obserwuje się do 60 roku życia. W tym przypadku ten rodzaj trądziku określa się jako trądzik dorosłych. Klinicznie trądzik pospolity objawia się występowaniem zaskórników, trądziku grudkowo-krostkowego, a rzadziej cech stwardniałych i ropowicowych.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Trądzik u dorosłych

Trądzik dorosłych to trądzik, który występuje przed osiągnięciem dorosłości lub pojawia się po raz pierwszy u dorosłych. Czasami występuje „lekki” okres między trądzikiem wieku dojrzewania a późniejszym nawrotem wyprysków. Główne cechy przebiegu trądziku u dorosłych są następujące:

• wysoka częstość zaostrzeń sezonowych i po nasłonecznieniu, niska częstość zaostrzeń spowodowanych błędami dietetycznymi;
• obecność chorób współistniejących, które stanowią podłoże patogenetyczne dla rozwoju trądziku;
• przyjmowanie leków wywołujących trądzik polekowy;
• zaostrzenia w trakcie cyklu menstruacyjnego u kobiet z trądzikiem późnym;
• istotny wpływ trądziku na jakość życia.

Klinicznie trądzik dorosłych charakteryzuje się tzw. późnym (trądzik tarda), odwróconym i skupionym. Późny trądzik częściej obserwuje się u kobiet. Około 20% dorosłych kobiet zauważa regularne pojawianie się trądziku w dolnej 1/3 twarzy na 2-7 dni przed wystąpieniem miesiączki i stopniowe zanikanie wysypki na początku kolejnego cyklu miesiączkowego. W niektórych przypadkach trądzik ma charakter stały. Zasadniczo u takich pacjentów występują elementy grudkowe i grudkowo-krostkowe, ale może występować również trądzik guzkowo-torbielowaty. Często wykrywa się połączone objawy kliniczne: melasmę, trądzik, trądzik różowaty, łojotok, hirsutyzm (zespół MARSH). U pacjentów z późnym trądzikiem diagnozuje się również łysienie androgenowe. Pacjentów cierpiących na trądzik tarda należy dokładnie zbadać.

W klasyfikacji Plewiga i Kligmana wśród odmian klinicznych trądziku u dorosłych znajduje się taka odmiana kliniczna jak piodermа faciale. Całkiem możliwe, że nie do końca poprawnie jest klasyfikować tę postać jako odmianę trądziku. Jej etiologia nie jest w pełni poznana. W większości przypadków przyczyną choroby nie jest mikroflora ropna, zaburzenia endokrynologiczne i immunologiczne. Niektórzy badacze słusznie uważają, że piodermia faciale jest jedną z najcięższych postaci trądziku różowatego (rosacea conglobata). Hipotezę tę potwierdza fakt, że u pacjentów nie występują zaskórniki, a początek choroby poprzedza uporczywy rumień. Częściej chorują kobiety w wieku od 20 do 40 lat. Klinicznie postać ta charakteryzuje się ostrym, niekiedy niemal błyskawicznym początkiem. W tym przypadku powierzchowne i głębokie elementy grudkowo-krostkowe na tle rumieniowym pojawiają się najpierw w centralnej części twarzy, następnie węzły i duże skupiska składające się z węzłów i wahających się formacji torbielowatych. Wysypka jest wyraźnie odgraniczona od otaczającej, nieuszkodzonej skóry. Nie ma zaskórników. Nie ma wysypek na klatce piersiowej i plecach. Nie ma ogólnych objawów. Wysypki ustępują powoli, w ciągu 1-2 lat.

Typowe cechy trądziku u dorosłych obejmują połączenie trądziku z objawami odwodnienia skóry z powodu nieracjonalnej podstawowej pielęgnacji, a także z objawami starzenia się skóry. Przy długim przebiegu charakterystyczne są blizny i przebarwienia pozapalne, a także wysoka częstość występowania trądziku wygojonego. Ponadto trądzik egzogenny (mechaniczny, leczniczy itp.) jest częściej rejestrowany u dorosłych niż u dzieci i młodzieży.

[ 21 ], [ 22 ]

Formularze

Trądzik lokalizuje się głównie w obszarach łojotokowych. Może być połączony ze zwiększonym tłustym połyskiem skóry. Wyróżnia się następujące rodzaje trądziku:

• zaskórniki {comedo) lub trądzik zaskórnikowy;
• trądzik grudkowo-grudkowy (acne papulosa et pustulosa);
• trądzik ropny;
• skupiska trądziku;
• Trądzik piorunujący;
• trądzik odwrócony lub ropne zapalenie gruczołów potowych;
• Inny.

Zaskórniki (czarne lub białe) to niezapalne elementy, które powstają w wyniku zablokowania ujść mieszków włosowych. Początkowym objawem histologicznym trądziku są mikrozaskórniki, które następnie prowadzą do rozwoju tzw. zaskórników „zamkniętych”, których zawartość nie może swobodnie wydostać się na powierzchnię skóry z powodu znacznie zwężonego ujścia mieszka włosowego. Są to niezapalne guzki o gęstej konsystencji o średnicy do 2 mm. Stopniowe zwiększanie objętości tych guzków na skutek ciągłej produkcji łoju prowadzi do zwiększonego ciśnienia na ściany gruczołu i stwarza warunki do przekształcenia się większości elementów w zaskórniki grudkowe i grudkowo-krostkowe, a mniejszej części - w zaskórniki „otwarte” („czarne”).

Trądzik grudkowo-krostkowy jest konsekwencją rozwoju stanu zapalnego o różnym nasileniu wokół zaskórników „zamkniętych”, a rzadziej „otwartych”. Objawia się powstawaniem małych grudek zapalnych i krost. W łagodnych postaciach choroby trądzik grudkowo-krostkowy ustępuje bez bliznowacenia. W niektórych przypadkach, gdy powierzchowna okołomieszkowa część skóry właściwej zostanie uszkodzona w wyniku reakcji zapalnej, mogą pojawić się powierzchowne punktowe blizny zanikowe.

Trądzik ropny charakteryzuje się powstawaniem głębokich kulistych nacieków w okolicy zmienionych torbielowato gruczołów łojowych, wynikiem ich ropnego zapalenia jest zawsze powstawanie blizn lub zanik skóry. W miejscach nacieków mogą tworzyć się torbielowate jamy wypełnione ropą i zlewające się ze sobą (trądzik ropny).

Trądzik skupiony (lub spiętrzony) jest objawem ciężkiego trądziku. Charakteryzuje się stopniowym rozwojem wielu spiętrzonych, głęboko położonych i połączonych ze sobą węzłów zapalnych z dużymi zgrupowanymi zaskórnikami. Zmiany mogą być zlokalizowane nie tylko na obszarach łojotokowych, ale również dotyczyć skóry pleców, brzucha, kończyn, z wyjątkiem dłoni i podeszew stóp. Rezultatem ustąpienia większości tych elementów są blizny zanikowe lub przerostowe i keloidowe. Objawy tej postaci choroby nie zawsze zmniejszają się po zakończeniu okresu dojrzewania, mogą nawracać do 40 roku życia, a czasami przez całe życie.

Trądzik piorunujący jest rzadką i ciężką postacią trądziku. Choroba charakteryzuje się nagłym początkiem, pojawieniem się wrzodziejąco-martwiczych elementów głównie na tułowiu i objawami ogólnymi. Na skórze pleców, klatki piersiowej, bocznych powierzchni szyi i ramion na tle rumieniowym pojawiają się wysypki krostkowe, a także liczne, szybko owrzodziałe, grudkowe i guzkowe trądziki. Na twarzy zazwyczaj nie występują wysypki. Etiologia nie jest do końca jasna. Przyjmuje się, że w patogenezie choroby odgrywają rolę mechanizmy infekcyjno-alergiczne lub toksyczno-alergiczne. Wiadomo, że trądzik piorunujący występuje częściej u pacjentów z ciężkimi chorobami przewlekłymi (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego itp.). Jednocześnie niektórzy pacjenci przyjmowali antybiotyki tetracyklinowe, syntetyczne retinoidy i androgeny przed pojawieniem się trądziku piorunującego. Choroba rozwija się szybko. W obrazie klinicznym choroby dominują zjawiska zatrucia: prawie zawsze obserwuje się wzrost temperatury ciała powyżej 38°C, ogólny stan pacjenta jest zaburzony, występują bóle stawów, silne bóle mięśni, bóle brzucha (te zjawiska ustępują na tle przyjmowania salicylanów), utrata masy ciała, anoreksja. U niektórych pacjentów może rozwinąć się rumień guzowaty i hepatosplenomegalia, rozwijają się procesy osteolityczne w kościach; kliniczne badanie krwi ujawnia leukocytozę, czasami aż do reakcji białaczkowej, wzrost OB i spadek hemoglobiny, posiewy krwi zwykle dają wynik ujemny. Gojeniu się zmian często towarzyszy powstawanie wielu, w tym keloidów.

Acne inversum, czyli hidradenitis suppurativa, jest związane z wtórnym uszkodzeniem apokrynowych gruczołów potowych, które podobnie jak gruczoły łojowe są związane z mieszkami włosowymi. Początkowo występuje niedrożność i pęknięcie ściany mieszka włosowego, naciek zapalny wokół pozostałości mieszka, a apokrynowe gruczoły potowe są zaangażowane w proces wtórnie. Z miejsca uszkodzenia można wyizolować różne bakterie, ale są one uważane za wtórną infekcję. Choroba ta rozwija się po okresie dojrzewania i zwykle łączy się z ciężkimi postaciami trądziku u osób z nadwagą. Czynnikami sprzyjającymi mogą być tarcie o ubranie lub swędzenie w odpowiednich miejscach (pachy, krocze, pępek, otoczka brodawek sutkowych). Choroba zwykle zaczyna się od bolesnych, grudkowatych nacieków podskórnych, które otwierają się na powierzchni skóry, tworząc przetoki. Typowa jest wydzielina ropna lub krwisto-ropna. W wyniku stanu zapalnego powstają przetoki z tworzeniem się cofniętych blizn. Choroba jest przewlekła, postępuje powoli i jest zasadniczo rodzajem przewlekłego ropnego zapalenia skóry.

Opisując różne przejawy trądziku, nie sposób nie wspomnieć o szczególnej odmianie, a raczej powikłaniu - trądziku wyeksportowanym. Trądzik ten występuje głównie u pacjentów, którzy mają tendencję do wycierania nawet minimalnych wysypek. W tym przypadku zadrapania o różnej głębokości mogą występować na tle wcześniej istniejących trądzików, a nawet bez nich. Ta forma kliniczna może być związana z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi lub wskazywać na poważniejszą patologię psychiatryczną. Dlatego wskazane jest, aby pacjenci z wycieranym trądzikiem skonsultowali się z psychoterapeutą lub neurologiem.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikacje i konsekwencje

W kosmetologii termin „post-acne” jest używany w odniesieniu do zespołu objawów wtórnych wysypek, które rozwijają się w wyniku ewolucji lub terapii różnych form tej choroby. Najczęstsze objawy post-acne obejmują wtórną pigmentację i blizny.

Hiperpigmentacja może wystąpić w następstwie zapalnego trądziku grudkowo-krostkowego i często jest dość uporczywa. Jej pojawienie się ułatwia aktywne nasłonecznienie, wyciskanie, wycieranie się poszczególnych trądzików. Hiperpigmentacja jest typowa dla osób o ciemnej karnacji i tzw. trądziku późnym (acne tarda), który rozwija się u dorosłych kobiet na tle zaburzeń endokrynologicznych. Plamy pigmentacyjne po trądziku należy różnicować z innymi przebarwieniami wtórnymi po ostrych i przewlekłych dermatozach zapalnych, z soczewicowatymi plamami słonecznymi, piegami, znamionami granicznymi.

Blizny potrądzikowe

W łagodnych przypadkach trądzik grudkowo-krostkowy zwykle ustępuje bez blizn. W niektórych przypadkach, gdy powierzchowna okołomieszkowa część skóry właściwej zostanie uszkodzona przez reakcję zapalną, mogą pojawić się drobne zanikowe blizny punktowe (blizny typu ice-pick). Takie objawy należy różnicować ze skórą o dużych porach, które mogą być konsekwencją jej odwodnienia. W tym przypadku skóra - zwykle w okolicy policzków, rzadziej czoła, brody - jest szara, pogrubiona, ma „porowaty” wygląd (przypomina skórkę pomarańczową). Po ustąpieniu trądziku stwardniałego, ropowicy i skupionego powstają różne blizny - zanikowe, keloidowe, „złośliwe” (brodawkowate, nierówne z mostkami bliznowatymi), z zaskórnikami „zapieczętowanymi” w nich. Blizny zanikowe są często odbarwione. Należy je różnicować z odbarwionymi plamami wtórnymi, elastozami okołomieszkowymi, bielactwem. Blizny przerostowe i keloidowe należy odróżnić od trądziku stwardniałego, miażdżycy. Kluczowymi punktami diagnostyki różnicowej są gładkość wzoru skóry, typowa dla blizny.

W szerszym znaczeniu terminu „post-acne” możemy również rozważyć różne inne zmiany skórne. W szczególności, miażdżyce i prosaki mogą utrzymywać się nawet po zniknięciu trądziku zapalnego.

Milia to rogowe torbiele naskórka. Dzielą się na pierwotne i wtórne. Milia pierwotne to wady rozwojowe, które występują od urodzenia lub pojawiają się w okresie dojrzewania. Są zlokalizowane na skórze powiek i wokół oczu, czasami na tułowiu i narządach płciowych. Milia wtórne rozwijają się przy trądziku, przewlekłym prostym zapaleniu skóry, niektórych dermatozach pęcherzowych, jako powikłania dermabrazji laserowej, głębokim złuszczaniu. Klinicznie milia to liczne, białe, kuliste, gęste guzki wielkości główki szpilki. Milia na tle i po trądziku są zlokalizowane głównie na twarzy (policzki, skronie, broda, w okolicy żuchwy itp.). Milia wtórne należy odróżnić od prawdziwych rogowych torbieli, które są wadą rozwojową, a także zamkniętych zaskórników. W przypadku wykrycia zaskórników wskazana jest dalsza zewnętrzna terapia trądziku przy użyciu leków komedolitycznych, a także zabiegów oczyszczających.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Kaszak

Atheroma (miażdżyca, torbiel naskórkowa, torbiel łojowa, torbiel mieszkowa, torbiel trichilemmalna) jest torbielą zastoinową gruczołu łojowego. Najczęściej rozwija się na twarzy, klinicznie objawia się bezbolesnym niezapalnym guzkiem lub guzkiem o gęstej konsystencji. Często w centrum torbieli można dostrzec zaskórnik. Po usunięciu zaskórnika tworzy się otwór, z którego po ściśnięciu torbieli wydziela się biaława masa o nieprzyjemnym zapachu. Po zakażeniu formacje stają się czerwone, bolesne, ich torebka zrasta się z otaczającymi tkankami. Diagnostykę różnicową przeprowadza się między miażdżycą a torbielą skórzastą, trichoepithelioma, syringoma, lipoma, basalioma, cylindroma. Ropiejący miażdżyc należy odróżnić od trądziku stwardniałego i ropnego czyraka.

Zatem kompleks objawów „post-acne” jest szerokim pojęciem. Taktyki leczenia pacjentów obejmują różne interwencje. Wybierając terapię trądziku, należy zawsze brać pod uwagę możliwość zapobiegania wielu wtórnym zmianom skórnym.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostyka trądzik

Zakres badania pacjentów przepisanego przez dermatologa zależy od kombinacji wielu czynników. Podczas diagnozowania trądziku u nastolatków należy przede wszystkim skupić się na nasileniu choroby. Chłopcom z łagodnym do umiarkowanego trądzikiem można przepisać standardowe leczenie trądziku bez wcześniejszego badania. W ciężkich przypadkach ważne jest, aby niezwłocznie skonsultować się i zbadać pacjentów z endokrynologiem i gastroenterologiem. Zakres badań powinien ustalić specjalista w odpowiedniej dziedzinie. Jednak dermatolog lub dermatokosmetolog może skierować kolegów do zbadania i skorygowania określonej patologii. Na przykład podczas badania chłopców z ciężkim trądzikiem endokrynolog powinien zwrócić uwagę na patologię tarczycy i zaburzenia metabolizmu węglowodanów, a gastroenterolog powinien zwrócić szczególną uwagę na patologię pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, giardiozę i inwazję robaków. Jeśli chodzi o dziewczęta, w przypadku łagodnego przebiegu choroby można przepisać standardową terapię zewnętrzną. W przypadkach umiarkowanych i ciężkich zaleca się konsultację i badanie przez ginekologa-endokrynologa (USG miednicy mniejszej, hormony płciowe itp.) oraz endokrynologa (hormony tarczycy, gospodarka węglowodanowa).

W przypadku łagodnego trądziku u dorosłych można zalecić terapię zewnętrzną bez badania. W przypadku trądziku umiarkowanego i ciężkiego należy wykonać badanie u endokrynologa lub ginekologa-endokrynologa (w przypadku kobiet). Zalecenie to wynika z faktu, że hormonalna regulacja wydzielania sebum może być przeprowadzona na czterech poziomach: podwzgórza, przysadki mózgowej, kory nadnerczy i gruczołów płciowych. Dlatego każda zmiana poziomu hormonów, która prowadzi do zmian poziomu androgenów, pośrednio wpłynie na wydzielanie sebum. U kobiet chorobę policystyczną wykrywa się w połączeniu z bezowulacyjnymi cyklami menstruacyjnymi i hirsutyzmem, przerostem nadnerczy i gruczolakiem przysadki. W niektórych przypadkach u dorosłych kobiet opornych na terapię należy również wykluczyć guzy nadnerczy lub jajników. U mężczyzn można wykryć patologię tarczycy, zaburzenia metabolizmu węglowodanów, przerost nadnerczy i guzy produkujące androgeny. W przypadku jednoczesnego występowania trądziku i trądzika różowatego, zwłaszcza u mężczyzn, należy położyć nacisk na badanie przewodu pokarmowego.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostyka różnicowa

Trądzik należy różnicować z trądzikiem różowatym, kiłą grudkowo-krostkową, toczniem gruźliczym twarzy, trądzikiem polekowym, zapaleniem skóry okołowargowym, sarkoidozą drobnoguzkową i niektórymi innymi dermatozami.

Leczenie trądzik

Leczenie trądziku polega na analizie danych anamnetycznych i odpowiedniej ocenie klinicznej objawów: lokalizacji, ilości i rodzaju wysypek. Podczas zbierania wywiadu konieczne jest określenie czasu trwania choroby, zwracając uwagę na takie czynniki, jak wpływ stresu, napięcia przedmiesiączkowego i sezonowe zaostrzenia, ponadto bardzo ważne jest ustalenie predyspozycji dziedzicznych. U kobiet konieczne jest zapoznanie się z wywiadem ginekologicznym: cykl menstruacyjny, ciąża, poród, doustna antykoncepcja. Pacjentki powinny również dowiedzieć się o wcześniejszym leczeniu i jego skuteczności.

Należy podkreślić, że w przypadku uporczywego przebiegu, oporności na terapię, niezależnie od nasilenia trądziku, ważne jest zbadanie pacjenta w celu oceny podłoża patogenetycznego. Kliniczne badanie krwi, ogólna analiza moczu, badanie parametrów biochemicznych powinny być zlecone w przypadkach, gdy planowane jest leczenie systemowe antybiotykami lub izotretynoiną. Jeśli chodzi o doustne środki antykoncepcyjne o działaniu antyandrogenowym i antyandrogeny, powinny być one przepisywane i dobierane przez ginekologa po odpowiednim badaniu. Dermatolog może jedynie zalecić, aby ginekolog rozważył celowość przepisania tych leków.

Lekarz musi koniecznie przeanalizować przyczyny nasilenia i powolności trądziku u każdego pacjenta. W wielu sytuacjach można ustalić fakt skrajnie nieracjonalnej pielęgnacji skóry (częste mycie, nadmierne stosowanie peelingów, stosowanie roztworów alkoholowych itp.), stosowanie kosmetyków komedogennych, samookaleczenie (przy wypryskach trądzikowych), nieprzestrzeganie schematu leczenia (nieuzasadnione przerywanie kuracji, aktywne wcieranie leków itp.), zamiłowanie do niekonwencjonalnych metod (urynoterapię itp.). W takich sytuacjach nie są potrzebne dodatkowe badania, ale normalizacja pielęgnacji skóry i zrównoważona terapia patogenetyczna oraz oczywiście psychoterapeutyczne podejście do pacjenta.

Zgodnie z wynikami najnowszych badań nie udowodniono istotnego wpływu produktów spożywczych na występowanie trądziku. Jednak wielu pacjentów wiąże pogorszenie trądziku ze spożyciem czekolady, wieprzowiny, sera, czerwonego wina, owoców cytrusowych, kawy itp. Może to być związane z szeregiem zmian, w szczególności z reaktywnym rozszerzeniem sieci naczyń powierzchniowych skóry po spożyciu wyżej wymienionych produktów spożywczych, co prowadzi do zwiększonego wydzielania sebum i reakcji zapalnej. Dlatego kwestię diety należy ustalać indywidualnie z każdym pacjentem. Ogólne zalecenia obejmują dietę niskokaloryczną, prowadzącą do utraty wagi, a także ograniczenie pokarmów i napojów zwiększających wydzielanie sebum.

Wielu pacjentów cierpiących na trądzik zauważa poprawę latem po nasłonecznieniu. Promieniowanie ultrafioletowe hamuje pracę gruczołów łojowych, wzmaga powierzchniowe złuszczanie, a także może stymulować odpowiedź immunologiczną skóry w małych dawkach. Pacjenci zauważają „maskowanie” istniejących defektów przez pigmentację. Jednocześnie w literaturze zgromadzono dane, że promieniowanie ultrafioletowe wzmacnia komedogenne właściwości skwalenu, który jest częścią sebum. Promienie ultrafioletowe w wysokich dawkach rumieniowych powodują gwałtowny spadek lokalnej ochrony immunologicznej, a zatem mogą pogorszyć przebieg trądziku. Dobrze znane jest rakotwórcze działanie promieni ultrafioletowych A i B, a także rozwój szczególnego rodzaju starzenia się skóry - fotostarzenia. Potencjalne ryzyko fotostarzenia wzrasta u osób, które często korzystają z solariów, ponieważ lampy solaryjne są reprezentowane głównie przez zakres długofalowy (UVA), który przypisuje się efektowi fotostarzenia (niszczenie włókien elastycznych skóry właściwej itp.), reakcjom fototoksycznym i fotoalergicznym. Połączenie napromieniowania ultrafioletowego i ogólnoustrojowej izotretynoiny zwiększa wrażliwość na promienie ze względu na keratolityczne działanie izotretynoiny. Tak więc kwestia przepisania UFO pacjentowi z łojotokiem i trądzikiem powinna być rozstrzygana ściśle indywidualnie. W przypadku dużej liczby trądzików zapalnych, na tle terapii zewnętrznej i ogólnoustrojowej, należy unikać ekspozycji na otwarte słońce i solarium oraz stosować środki fotoochronne. Opalanie jest również niepożądane dla tych pacjentów, którzy zauważają zaostrzenie choroby latem. Należy podkreślić, że środki fotoochronne powinny być maksymalnie dostosowane do skóry z łojotokiem i trądzikiem. Do takich produktów zaliczają się fotoprotektory oferowane w aptekach (np. Antgelios - fluid, żel; Aqua La, La Roche-Posay; Photoderm-AKN - spray, Bioderma, Exfoliac - lekki krem z filtrem przeciwsłonecznym, Merck; Capital Soleil - spray, Vichy; Cleanance - emulsja z filtrem przeciwsłonecznym, Avene itp.). Należy podkreślić, że fotoprotektory należy stosować rano, przed wyjściem na zewnątrz. W czasie nasłonecznienia należy je ponownie nakładać po kąpieli, a także co 2 godziny.

Pielęgnacja skóry trądzikowej

Kompleksowe leczenie trądziku powinno obejmować odpowiednią pielęgnację skóry i terapię patogenetyczną. Pielęgnacja skóry, która oznacza delikatne oczyszczanie, odpowiednie nawilżanie i oddziaływanie na ogniwa patogenetyczne, powinna być prowadzona przy użyciu kosmetyków leczniczych dostępnych w aptekach. Tak więc do delikatnego oczyszczania i nawilżania skóry pacjentom z trądzikiem zaleca się następujące marki kosmetyków leczniczych: BioDerma, Ducray, La Roche-Posay, Avene, Vichy, Uriage, Merck itp.

Pielęgnacja skóry pacjentów z trądzikiem może również obejmować łagodny wpływ na ogniwa patogenezy. Specjaliści najczęściej tradycyjnie koncentrują się na takich cechach nowoczesnych produktów do pielęgnacji skóry, jak wpływ na nadmierne rogowacenie mieszków włosowych, proliferację i stan zapalny P. acnes (na przykład Narmaderm, Sebium AKN i Sebium A1, Keraknil, Efakpar K, Efaklar AN, Cleanance K, Diakneal, krem Iseak z AHA, Acno-Mega 100 i Acno-Mega 200 itp.). W tym celu obejmują one keratolityki, a także środki dezynfekujące i przeciwzapalne (kwas salicylowy, kwasy hydroksylowe, retinaldehyd, pochodne cynku, miedź itp.). Przy niewielkich objawach choroby (na przykład tzw. trądziku „fizjologicznym”) produkty te można stosować w monoterapii lub przepisywać je jednocześnie z lekami zewnętrznymi i ogólnoustrojowymi.

W ostatnich latach pojawiły się preparaty, które mają właściwości matujące, regulujące wydzielanie sebum i wpływają na skład jakościowy sebum. Tak więc, aby uzyskać efekt matujący, stosuje się pochodne skrobi i silikony, a w celu działania regulującego wydzielanie sebum - pochodne cynku i inne środki. Szczegółowe badanie metabolizmu skwalenu w sebum wykazało, że może on utleniać się z utworzeniem komedogennego monohydroksyperoksydu skwalenu pod wpływem protoporfiryn i promieniowania ultrafioletowego. Na podstawie uzyskanych danych naukowcom udało się stworzyć opatentowany kompleks przeciwutleniaczy (Fduidaktiv), zdolny do zapobiegania utlenianiu skwalenu, który jest częścią ludzkiego sebum (gamma Sebium, „Bioderma”).

Leczenie patogenetyczne trądziku

Wybór metod leczenia patogenetycznego trądziku opiera się na określeniu nasilenia przebiegu. W codziennej pracy klinicznej specjalista może stosować następujący podział trądziku według nasilenia. Łagodny trądzik diagnozuje się przy obecności zaskórników zamkniętych i otwartych ze znacznymi objawami stanu zapalnego. W tym przypadku liczba elementów grudkowo-krostkowych na skórze twarzy nie przekracza 10. Przy umiarkowanym trądziku liczba elementów grudkowo-krostkowych na twarzy wynosi więcej niż 10, ale mniej niż 40. Można wykryć pojedyncze elementy stwardniałe i ropne. Ciężki trądzik charakteryzuje się obecnością ponad 40 elementów grudkowo-krostkowych, a także trądziku ropnego, ropnego (guzkowo-torbielowatego) lub skupionego. Przy łagodnym trądziku zwykle przepisuje się terapię zewnętrzną. Pacjenci cierpiący na umiarkowany lub ciężki trądzik powinni otrzymać zarówno leczenie zewnętrzne, jak i ogólnoustrojowe.

Do terapii zewnętrznej najczęściej stosuje się syntetyczne retinoidy (adapalen - Differin, izotretynoina - maść Retinoic), nadtlenek benzoilu (Baziron AC), kwas azelainowy (Skinoren) oraz antybiotyki miejscowe (kompleks erytromycyny i cynku - Zinerit, klindamycyna - Dalacin itp.) lub środki dezynfekujące (kwas fusydowy - fucidin; preparaty zawierające cynk i kwas hialuronowy - Curiosin, Regecin; preparaty zawierające siarkę - Delex acne itp.).

Leczenie łagodnego trądziku

W łagodnych przypadkach stosuje się nowoczesne miejscowe retinoidy lub kwas azelainowy przez co najmniej 4–6 miesięcy.

Adapalen to substancja, która jest nie tylko nową biochemiczną klasą retinoidów, ale także lekiem o udowodnionych właściwościach przeciwzapalnych. Dzięki selektywnemu wiązaniu ze specjalnymi jądrowymi receptorami RA-y komórek powierzchniowych warstw nabłonka, adapalen jest w stanie najskuteczniej regulować procesy końcowego różnicowania keratynocytów, normalizować procesy złuszczania rogowych łusek, a tym samym wpływać na hiperkeratozę w okolicy ujścia mieszka włosowego. Konsekwencją tego jest usuwanie obszarów hiperkeratozy mieszkowej (działanie keratolityczne) i zapobieganie powstawaniu nowych mikrozaskórników (działanie komedolityczne). Dobrą tolerancję, niskie działanie drażniące i skuteczne dostarczanie differinu do skóry zapewnia oryginalna baza leku w postaci hydrożelu i unikalna równomierna dyspersja mikrokryształów adapalenu w tym hydrożelu. Lek jest dostępny w postaci 0,1% żelu i kremu.

Kwas azelainowy jest naturalnym kwasem organicznym, którego cząsteczka zawiera 9 atomów węgla i dwie grupy karboksylowe, nie ma właściwości mutagennych i teratogennych. Lek jest dostępny w postaci 15% żelu i 20% kremu (Skinoren). W leczeniu trądziku wskazane jest stosowanie formy żelu, która nie zmienia pH powierzchni skóry i jest dobrze dostosowana w formie dla pacjentów z łojotokiem. Kwas azelainowy ma wyraźny wpływ na końcowe etapy keratynizacji, zapobiegając tworzeniu się zaskórników. Innym ważnym efektem jest działanie przeciwbakteryjne: po 3 miesiącach od rozpoczęcia stosowania leku (2 razy dziennie) P. acnes praktycznie nie jest wykrywany w ujściach mieszków włosowych. Na tle leczenia tym lekiem nie rozwija się oporność mikroflory. Działanie przeciwbakteryjne wynika z aktywnego transportu leku do bakterii. Wiadomo, że kwas azelainowy skutecznie oddziałuje na grzyby z rodzaju Pityrosporum, a także na mikroflorę gronkowcową. Lek ten ma również działanie przeciwzapalne i hamuje 5a-reduktazę.

Nadtlenek benzoilu jest produktem dobrze znanym specjalistom i stosowanym w dermatologii od ponad pół wieku. Ze względu na silne działanie dezynfekujące był stosowany w leczeniu owrzodzeń troficznych. Keratolityczne działanie tego leku było szeroko stosowane w zewnętrznej terapii rybiej łuski, a jego właściwości wybielające - w przypadku różnych przebarwień skóry. Nadtlenek benzoilu ma wyraźne działanie przeciwbakteryjne na P. acnes i Slaphilococcus epidermidis ze względu na silne działanie utleniające. Może to wyjaśniać wyraźny pozytywny wpływ na trądzik zapalny, zwłaszcza trądzik krostkowy, ujawniony w nowoczesnym badaniu. Udowodniono, że produkt ten aktywnie oddziałuje na szczepy oporne na antybiotyki, w szczególności na erytromycynę. Lek ten nie powoduje powstawania szczepów drobnoustrojów opornych na antybiotyki. Wiadomo również, że łączone stosowanie nadtlenku benzoilu i leków przeciwbakteryjnych znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia szczepów opornych. Wielu badaczy wykazało komedolityczne i keratolityczne działanie nadtlenku benzoilu. Nowy preparat nadtlenku benzoilu Baziron AC, wytwarzany w postaci 5% żelu, jest lepiej tolerowany w porównaniu do dotychczas dostępnych produktów ze względu na swoją hydrożelową bazę i specjalne, równomierne rozproszenie mikrokryształów nadtlenku benzoilu w tym żelu.

Wiele badań klinicznych wykazało skuteczność i bezpieczeństwo żelu Regecin u pacjentów z trądzikiem pospolitym (w monoterapii w łagodnych postaciach choroby, w połączeniu z antybiotykami dermatotropowymi i innymi lekami ogólnoustrojowymi w umiarkowanych i ciężkich postaciach oraz w celu zapobiegania nawrotom). Należy zauważyć, że skojarzenie cynku z kwasem hialuronowym sprzyja tworzeniu się blizny kosmetycznej w miejscu ustąpienia głębokich elementów trądziku, co może być stosowane w profilaktyce powypadkowych zmian skórnych.

W przypadku obecności elementów grudkowo-krostkowych do terapii dołączane są również leki o działaniu przeciwbakteryjnym i dezynfekującym. Monoterapia antybiotykami miejscowymi nie jest wskazana ze względu na brak odpowiedniego efektu patogenetycznego na nadmierne rogowacenie mieszków włosowych i powstawanie mikrozaskórników, a także ryzyko szybkiego pojawienia się niewrażliwych szczepów P. acnes.

Leczenie trądziku umiarkowanego

W przypadku trądziku umiarkowanego stosuje się podobną terapię miejscową. Zazwyczaj łączy się ją z ogólnym przepisaniem antybiotyku tetracyklinowego (lymecyklina, doksycyklina, tetracyklina itp.). Należy podkreślić, że skuteczność środków przeciwbakteryjnych w przypadku trądziku wynika nie tylko z ich bezpośredniego działania bakteriostatycznego na P. acnes. Wiadomo, że antybiotyki takie jak tetracyklina mają również bezpośrednie działanie przeciwzapalne. Trwalszy pozytywny efekt terapii antybiotykowej w przypadku trądziku umiarkowanego jest możliwy tylko przy długotrwałym leczeniu (około 3 miesięcy). Terapia antybiotykami ogólnoustrojowymi w połączeniu z antybiotykami miejscowymi (bez miejscowych retinoidów) nie jest zalecana ze względu na wysokie ryzyko rozwoju niewrażliwych szczepów mikroorganizmów. Tetracykliny są przeciwwskazane u kobiet w ciąży i dzieci poniżej 12 roku życia. Jeśli efekt terapii antybakteryjnej jest nieznaczny lub występują izolowane elementy stwardniałe i ropne, skłonność do bliznowacenia, wówczas wskazane jest przepisanie syntetycznych retinoidów (izotretynoiny).

Leczenie trądziku u kobiet

Oprócz terapii zewnętrznej kobietom można przepisać środki antykoncepcyjne o działaniu antyandrogenowym (Diane-35, Yarina, Janine, Trimersi, Bedara itp.). Ta metoda leczenia jest możliwa tylko po konsultacji z ginekologiem-endokrynologiem i dokładnym zbadaniu tła hormonalnego pacjentki, tzn. powinna być przepisywana ściśle według wskazań. Do terapii można dodać antyandrogeny (Androcur) i inne leki, w zależności od zidentyfikowanej patologii.

W ogólnym leczeniu ciężkich postaci trądziku lekiem z wyboru jest izotretynoina - Roaccutane (syntetyczny retinoid), czas trwania terapii wynosi 4-12 miesięcy. Roaccutane skutecznie oddziałuje na wszystkie ogniwa patogenezy trądziku i zapewnia trwały efekt kliniczny. Izotretynoina jest najskuteczniejszym lekiem. Kwestię jej przepisania należy rozważyć tylko u pacjentów z ciężkimi postaciami choroby, zwłaszcza w przypadku trądziku ropnego, ropowicy i skupionego z powstawaniem szpecących blizn. Izotretynoina może być czasami przepisywana na umiarkowany trądzik, gdy długotrwałe powtarzane kursy terapii przeciwbakteryjnej nie przyniosły pożądanego rezultatu. Lek ten jest wskazany dla pacjentów, u których trądzikowi towarzyszą ciężkie zaburzenia psychospołeczne, a także jako jeden z dodatkowych leków w leczeniu najcięższej postaci - trądziku piorunującego.

Optymalna dawka wynosi 0,5 mg/kg masy ciała dziennie przez 3-4 tygodnie. Kolejne dawkowanie zależy od efektu klinicznego i tolerancji.

Bardzo ważne jest osiągnięcie całkowitej dawki skumulowanej wynoszącej co najmniej 120 mg/kg masy ciała.

Izotretynoina jest przeciwwskazana u kobiet, które mogą zajść w ciążę w trakcie leczenia, dlatego przepisuje się ją pacjentkom stosującym skuteczną antykoncepcję. Izotretynoina jest również przeciwwskazana u kobiet w ciąży i karmiących piersią ze względu na potencjalne teratogenne działanie retinoidów. Leku nie należy łączyć z witaminą A (ze względu na ryzyko hiperwitaminozy A) i tetracyklinami (ze względu na ryzyko wzrostu ciśnienia śródczaszkowego). Roaccutane nie należy łączyć ze środkami antykoncepcyjnymi zawierającymi małe dawki progesteronu, ponieważ izotretynoina może zmniejszać skuteczność leków progesteronowych. Izotretynoina nie jest zalecana pacjentom z niewydolnością wątroby i nerek, hiperlipidemią i cukrzycą. Izotretynoina jest również przeciwwskazana w przypadkach hiperwitaminozy A i nadwrażliwości na substancję czynną leku. Lek należy przyjmować pod nadzorem specjalisty.

Podczas terapii przeprowadza się kliniczny i laboratoryjny monitoring pacjenta. Przed leczeniem u pacjentów wykonuje się badania AST, ALT, trójglicerydów, cholesterolu i kreatyniny. Lek przepisuje się pacjentom wyłącznie po uzyskaniu negatywnego wyniku testu ciążowego, a leczenie zaleca się rozpocząć drugiego lub trzeciego dnia następnego cyklu menstruacyjnego. Roaccutane nie powinien być przepisywany pacjentom w wieku rozrodczym, dopóki nie zostanie spełniony każdy z następujących warunków:

• Pacjent cierpi na ciężką postać trądziku, oporną na konwencjonalne metody leczenia.
• Możesz liczyć na to, że pacjent zrozumie instrukcje i będzie ich przestrzegał.
• Pacjentka może stosować przepisane środki antykoncepcyjne.
• Pacjentka została poinformowana przez swojego lekarza o ryzyku zajścia w ciążę podczas leczenia Roaccutane i przez miesiąc po jego zakończeniu. Ponadto została ostrzeżona o możliwości przerwania stosowania antykoncepcji.
• Pacjentka potwierdziła, że zrozumiała istotę środków ostrożności.
• Test ciążowy wykonany na dwa tygodnie przed rozpoczęciem leczenia był negatywny.
• Pacjentka stosuje skuteczne środki antykoncepcyjne bez przerwy przez jeden miesiąc przed rozpoczęciem leczenia lekiem Roaccutane, w trakcie leczenia i przez jeden miesiąc po zakończeniu leczenia.
• Leczenie lekiem należy rozpocząć dopiero drugiego lub trzeciego dnia kolejnego normalnego cyklu miesiączkowego.
• W przypadku nawrotu choroby pacjentka stosuje te same skuteczne środki antykoncepcyjne bez przerwy przez jeden miesiąc przed rozpoczęciem leczenia lekiem Roaccutane, w trakcie leczenia i przez jeden miesiąc po zakończeniu leczenia.

Przestrzeganie powyższych środków ostrożności w trakcie leczenia należy zalecić również kobietom, które ze względu na niepłodność zazwyczaj nie stosują antykoncepcji (zgodnie z zaleceniami producenta).

Podczas leczenia izotretynoiną konieczne jest monitorowanie ALT, AST, fosfatazy alkalicznej, trójglicerydów i cholesterolu całkowitego u pacjentów. Miesiąc po rozpoczęciu terapii. Następnie, jeśli nie zostaną wykryte żadne zmiany laboratoryjne, powyższe parametry można monitorować raz na trzy miesiące. W przypadku wykrycia hiperlipidemii zaleca się powtórzenie badań laboratoryjnych za dwa tygodnie. Po zakończeniu leczenia zaleca się badanie ALT, AST, fosfatazy alkalicznej, trójglicerydów i cholesterolu całkowitego u wszystkich pacjentów. Kobiety, które przyjmowały lek, powinny wykonać test ciążowy cztery tygodnie po zakończeniu terapii. Ciąża jest możliwa dopiero po dwóch miesiącach od zakończenia terapii izotretynoiną.

Podczas leczenia izotretynoiną możliwe są działania niepożądane ogólnoustrojowe i nieukładowe, a także zmiany parametrów laboratoryjnych.

Niesystemowe:

• suchość skóry i błon śluzowych (96%);
• krwawienia z nosa, chrypka (51%);
• zapalenie spojówek (19%).

System:

• ból głowy (5-16%);
• bóle stawów, bóle mięśni (15-35%).

Zmiany parametrów laboratoryjnych:

• dyslipidemia (7-25%);
• zwiększone stężenie aminotransferaz wątrobowych (6-13%).

Jeśli wystąpią ogólnoustrojowe skutki uboczne, rozstrzyga się kwestię zmniejszenia dawki lub przerwania stosowania leku. Takie nieogólnoustrojowe skutki uboczne, jak suchość skóry i błon śluzowych (polekowe zapalenie warg) są spodziewanymi skutkami ubocznymi ogólnoustrojowej terapii izotretynoiną. Aby zapobiec tym zmianom i je wyeliminować, zaleca się odpowiednią pielęgnację skóry, w tym delikatne oczyszczanie (bezalkoholowe roztwory micelarne, emulsje, syntetyczne detergenty) i aktywne nawilżanie. W salonie kosmetycznym można przepisać maski, aby uzyskać efekt nawilżający lub uzupełnić wysoce wyspecjalizowane lipidy skóry. Aby zadbać o czerwoną obwódkę ust podczas terapii izotretynoiną, obecnie można oferować balsamy do ust i szminki produkowane przez firmy kosmetyczne specjalnie do pielęgnacji skóry pacjentów dermatologicznych. Do produktów tych zalicza się balsam do ust z zimnym kremem (laboratorium "AveneB" Pierre Fabre), krem do ust "Kelian" (laboratorium "Ducray", "Pierre Fabre"), krem do ust "Ceralip", sztyft "Lipolevre" (laboratorium farmaceutyczne "La Roche-Posay"), sztyft ochronny i regenerujący o długim działaniu (laboratorium "Linage"), balsam do ust "Amiiab" (laboratorium "Merck"), sztyfty do ust "Lipidiose", krem do ust "Nutrilogie" (laboratorium "Vichy"), balsam do ust ochronny i regenerujący (laboratorium "Klorane", "Pierre Fabre"), balsam do ust "Neutrogena" (laboratorium "Neutrogena"), lipo-balsam "DardiSh" ("Intendis") i inne. Do oczu zalecane są sztuczne łzy, żel. "Vidi-sik".

Należy podkreślić, że głównymi przyczynami nawrotów po terapii izotretynoiną są:

• brak właściwego oddziaływania na predysponujące podłoże patogenetyczne;
• niewystarczająca dawka kumulacyjna;
• odmowa terapii podtrzymującej po zakończeniu leczenia.

Podczas leczenia pacjentów lekarz powinien wziąć pod uwagę powyższe powody. W ciężkich przypadkach trądziku przepisuje się również miejscowe retinoidy w połączeniu z leczeniem przeciwbakteryjnym (tetracykliny przez co najmniej 3 miesiące). Możliwe jest skojarzenie miejscowych retinoidów, nadtlenku benzoilu i antybiotyków ogólnoustrojowych. U kobiet z ciężkim trądzikiem, po badaniu i zaleceniu ginekologa-endokrynologa, przepisuje się skojarzone doustne środki antykoncepcyjne z antyandrogenami. Po zakończeniu głównego cyklu leczenia wskazana jest podtrzymująca terapia miejscowa z zastosowaniem miejscowych retinoidów, nadtlenku benzoinu, kwasu azelainowego, kwasu salicylowego przez okres do 12 miesięcy.

Dodatkowe zabiegi na trądzik

W przypadku trądziku można zalecić dodatkowe zabiegi, takie jak oczyszczanie skóry, osuszanie i maseczki przeciwzapalne, darsonwalizacja (efekt kauteryzujący - duże dawki), laser terapeutyczny, peeling powierzchniowy, dezynstrukcja, zabieg kosmetyczki, tlenoterapia, fotochromoterapia, terapia fotodynamiczna. Ważne jest, że brak lub niewystarczająca odpowiednia terapia patogenetyczna w momencie rozpoczęcia zabiegów może spowodować zaostrzenie trądziku. W przypadku trądziku stwardniałego ze zjawiskami zastoju można zalecić masaż Jacqueta i tlenoterapię. Każdy masaż u pacjentów z trądzikiem powinien być wykonywany bez użycia olejków, aby uniknąć efektu komedogennego tych ostatnich.

Oczyszczanie skóry, czyli tzw. „comedoextraction”, jest ważnym dodatkowym zabiegiem w leczeniu pacjentów z trądzikiem. Biorąc pod uwagę współczesną wiedzę na temat zaburzeń właściwości bariery skórnej u pacjentów z trądzikiem, oczyszczanie powinno być tak delikatne, jak to możliwe. Zabieg oczyszczania jest znacznie ułatwiony przez wcześniejszą terapię zewnętrzną retinoidami (Differin) lub kwasem azelainowym (Skinoren) przez co najmniej 2-3 tygodnie.

W ostatnich latach coraz bardziej atrakcyjne stały się ultradźwięki - zapewniające dobry efekt kosmetyczny po serii zabiegów. Chciałbym również podkreślić, że oczyszczanie nie powinno zastępować terapii patogenetycznej trądziku, a jedynie ją uzupełniać. Oczyszczanie nie jest wskazane, jeśli przeważają elementy zapalne, zwłaszcza krostkowe. Jeśli kosmetolog widzi potrzebę przepisania tego zabiegu przy obecności trądziku krostkowego, to skórę należy przygotować nadtlenkiem benzoilu (Baziron AC) przez 10-14 dni, a następnie wykonać zabieg.

Zalecana jest również powierzchowna krioterapia, która może przyspieszyć ustąpienie elementów stwardniałych. Peelingi (powierzchowne, środkowe) są również stosowane w złożonej terapii trądziku. Zabiegi chirurgiczne w przypadku trądziku mają bardzo ograniczone zastosowanie. Chirurgiczne otwieranie jam torbielowatych jest przeciwwskazane, ponieważ prowadzi do powstawania trwałych blizn. Czasami w przypadku trądziku ropnego stosuje się wstrzyknięcia ognisk krystaliczną zawiesiną kortykosteroidu. Jednak zabieg ten nie stał się powszechny ze względu na ryzyko rozwoju zaniku i powstania ropnia w miejscu wstrzyknięcia.

[ 36 ]

Leczenie po trądziku

Najczęstsze objawy post-acne obejmują wtórną pigmentację i blizny. Konsekwencje trądziku mogą również obejmować prosaki i miażdżyce.

Jeśli na tle trądziku występuje tendencja do powstawania blizn, zaleca się wcześniejsze przepisanie najskuteczniejszych leków. W przypadku łagodnego trądziku lekami z wyboru do stosowania zewnętrznego powinny być miejscowe retinoidy (adapalen - Differin). W przypadku umiarkowanego trądziku zaleca się miejscowe retinoidy w połączeniu z antybiotykami tetracyklinowymi (najbardziej preferowane są limecyklina, doksycyklina) przez co najmniej 3 miesiące. Zalecenie to wynika nie tylko z bezpośredniego działania leku na P. acnes i inne mikroorganizmy. Wiadomo, że tetracykliny wpływają na dojrzewanie kolagenu i działają przeciwzapalnie bezpośrednio w miejscu zapalenia w skórze właściwej. W przypadku braku efektu ogólnoustrojowej terapii przeciwbakteryjnej i tendencji do powstawania blizn w przypadku umiarkowanego trądziku zaleca się izotretynoinę. W przypadku ciężkiego trądziku lekiem z wyboru jest izotretynoina. W przypadku każdego stopnia zaawansowania choroby do terapii można włączyć leki normalizujące powstawanie i metabolizm kolagenu (Curiosin, Regecin, Kontratubex, Mederma, Madecassol itp.).

Pojawienie się blizn można ułatwić różnymi zabiegami medycznymi, wyciskaniem trądziku, czyszczeniem. Jak wspomniano powyżej, chirurgiczne otwieranie jam torbielowatych jest przeciwwskazane, ponieważ prowadzi do powstawania trwałych blizn. Do korygowania zmian bliznowatych stosuje się niektóre środki zewnętrzne, peelingi chemiczne o różnej głębokości, metody fizjoterapeutyczne, kriomasaż i kriodestrukcję, wypełnianie, mezoterapię, mikrodermabrazję, laserowe „polerowanie” skóry, dermabrazję, chirurgiczne usuwanie pojedynczych blizn, wycięcie laserem, elektrokoagulację. Wybór metody leczenia zależy od charakteru zmian bliznowatych. Pożądany efekt kosmetyczny można uzyskać poprzez łączne stosowanie wymienionych metod.

W przypadku blizn wielopunktowych zaleca się łączenie różnych metod leczenia, które wzajemnie się uzupełniając, pozwalają na uzyskanie efektu wygładzenia na różnej głębokości (np. peelingi chemiczne + mikrodermabrazja, „szlifowanie” laserowe lub dermabrazja).

Istnieje opinia, że najlepszy efekt na blizny przerostowe można uzyskać za pomocą „polerowania” laserowego i dermabrazji. W przypadku blizn przerostowych można również stosować preparaty zewnętrzne, które wpływają na metabolizm tkanki łącznej (Curiosin, Regetsin, Contractubex, Mederma, Madecassol itp.) oraz miejscowe glikokortykosteroidy. Środki te można nanosić na skórę lub podawać za pomocą ultradźwięków lub elektroforezy. Spośród metod fizycznych stosuje się również popularne techniki wpływające na metabolizm tkanki łącznej (laseroterapia, terapia mikroprądowa, terapia magnetyczna itp.). Kriodestrukcja, niszczenie laserowe, chirurgiczne leczenie pojedynczych blizn z późniejszymi zabiegami peelingu chemicznego.

W przypadku blizn zanikowych stosuje się techniki wypełniania, mezoterapię, peeling mimiczny, który pomaga wygładzić skórę, a rzadziej preparaty zewnętrzne i zabiegi fizjoterapeutyczne, które wpływają na metabolizm tkanki łącznej. Miejscowe glikokortykosteroidy nie są wskazane w przypadku blizn zanikowych ze względu na potencjalne ryzyko dodatkowego zaniku skóry. Uważa się, że zabieg wypełniania jest najskuteczniejszy w przypadku blizn zanikowych o delikatnych, zaokrąglonych kształtach na nacięciu bez ostrych kątów, w kształcie litery V lub trapezu. W przypadku głębszych defektów może być zalecana dermabrazja. W niektórych przypadkach wykonuje się wycięcie pojedynczych blizn zanikowych z późniejszym peelingiem lub dermabrazją.

Leczenie blizn keloidowych po trądziku (acne-keloid) jest szczególnie trudne. Blizny keloidowe to niekontrolowany łagodny rozrost tkanki łącznej w miejscu uszkodzenia skóry (gr. kele - guz + eidos - rodzaj). Zgodnie z klasyfikacją histologiczną WHO (1980) zaliczane są do procesów nowotworowych tkanek miękkich. W literaturze opisano wiele metod ich leczenia z zastosowaniem radioterapii, glikokortykoidów, retinoidów, długich cykli cytostatyków, leków gamma- i alfa-interferonowych. Jednak skuteczność wielu z nich jest dość niska, a powikłania mogą być poważniejsze niż choroba podstawowa, dlatego obecnie nie są zalecane w leczeniu pacjentów z keloidami trądzikowymi. Destrukcyjne metody leczenia keloidów (wycięcie chirurgiczne, laserowa i kriodestrukcja, elektrotermokoagulacja, laserowe „polerowanie”, dermabrazja) są przeciwwskazane, ponieważ powodują jeszcze poważniejsze nawroty. Wyniki leczenia bliznowców potrądzikowych zależą od czasu ich trwania i obszaru zmiany. Wykazano, że we wczesnych stadiach ich powstawania (do 1 roku) i przy niewielkich obszarach zmiany dość skuteczna jest metoda wprowadzania krystalicznej zawiesiny glikokortykosteroidów z 1% lidokainą do tkanki bliznowca. Można również stosować silne miejscowe glikokortykosteroidy. Rzadziej przepisuje się specjalne bandaże uciskowe i płytki. Zewnętrznie na bliznowce i blizny przerostowe przepisuje się żel Dermatix, który ma działanie nawilżające i jednocześnie działa jako opatrunek okluzyjny. W przypadku długotrwałych bliznowców oprócz zawiesiny glikokortykosteroidów do zmian wprowadza się roztwór kolagenazy lub interferonu.

Jeśli masz skłonności do powstawania prosaków, ważne jest, aby od samego początku terapii skupić się na nowoczesnych lekach o działaniu keratolitycznym i komedolitycznym (adapalen - Differin, kwas azeainowy - Skinoren). Pojawieniu się prosaków może częściowo sprzyjać odwodnienie warstwy rogowej naskórka u pacjentów z trądzikiem. U takich pacjentów wskazane są środki nawilżające i zabiegi.

Zaleca się mechaniczne usuwanie prosaków za pomocą igły, rzadziej laserem. Na 1-2 tygodnie przed zabiegiem można przeprowadzić przygotowanie skóry (stosując preparaty zawierające kwas azelainowy, salicylowy, hydroksykwasy), ułatwiające zabieg enukleacji prosaków.

Jeśli masz tendencję do powstawania miażdżycy, ważne jest, aby skupić się na nowoczesnych lekach, które mają silne działanie keratolityczne i komedolityczne. W zależności od nasilenia trądziku zaleca się długotrwałą terapię miejscowymi retinoidami (adapalen, differin) lub systemowymi retinoidami (izotretynoina - Roaccutane).

Atheroma jest usuwana chirurgicznie, rzadziej laserowo. Najbardziej preferowane jest chirurgiczne usunięcie atheroma wraz z torebką.

Tak zwany zespół MARSH można również uznać za konsekwencję szczególnej formy trądziku. Aby zapobiec nasileniu melasmy, wskazana jest aktywna fotoprotekcja za pomocą kremów z filtrem przeciwsłonecznym o maksymalnej ochronie przed promieniowaniem ultrafioletowym A i B. Należy również pamiętać, że objawy melasmy stają się bardziej wyraźne na tle przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych, które są przepisywane takim pacjentom jako terapia patogenetyczna trądziku.

Terapia melasmy obejmuje długie cykle kwasu azelainowego, miejscowych retinoidów, nadtlenku benzoilu, kwasu askorbinowego, peelingi chemiczne z kwasami hydroksylowymi (alfa-, beta- i polihydroksykwasami lub kwasem trichlorooctowym), hydrochinonem i innymi lekami. Dobre efekty kosmetyczne można uzyskać za pomocą laserowego resurfacingu skóry, fotoodmładzania i, rzadziej, dermabrazji. Kwas askorbinowy (witamina C) i tokoferol (witamina E) są przepisywane wewnętrznie w celu zahamowania tworzenia się melaniny.

Aby zapobiec zaostrzeniu trądziku różowatego na tle aktywnej zewnętrznej terapii trądziku, wskazana jest delikatna pielęgnacja, zarówno dla skóry wrażliwej, w połączeniu z środkami, które wpływają na ogniwa w patogenezie zarówno trądziku, jak i trądziku różowatego (na przykład żel z kwasem azelainowym - żel Skinoren). Oprócz terapii trądziku różowatego zewnętrznie stosuje się związki azolowe (metronidazol), preparaty cynkowe (Curiosin, Regecin itp.), siarkę (Delex acne itp.). Jako podstawową pielęgnację skóry można zaproponować różne produkty mające wpływ na składnik naczyniowy choroby {(Rozaliak - laboratorium farmaceutyczne "La Roche-Posay"; Rozelyan - laboratorium "Una age"; seria Sensibio - laboratorium "Bioderma"; laboratoria Diroseal i Antirouger "Avene", "Pierre Fabre"; itp.).

Hirsutyzm leczy się różnymi metodami epilacji i depilacji. Należy podkreślić, że długotrwała terapia lekami antyandrogenowymi (co najmniej 1-1,5 roku) jest wskazana do skutecznego leczenia hirsutyzmu.

Podsumowując, chcielibyśmy przestrzec lekarzy różnych specjalności przed powszechnym stosowaniem popularnych wcześniej metod leczenia trądziku, opartych na przestarzałych poglądach na temat patogenezy tej choroby. Obecnie wykazano wątpliwą skuteczność ścisłej diety, enterosorbentów i autohemoterapii u pacjentów z trądzikiem. Nie zaleca się również przepisywania aktywnego promieniowania ultrafioletowego w przypadku umiarkowanych i ciężkich postaci ze względu na udowodnione działanie komedogenne i zmniejszenie miejscowej ochrony immunologicznej na tle ostrej i przewlekłej ekspozycji na UFO. Penicylina, cefalosporyna i inne antybiotyki nieaktywne wobec P. acnes nie są wskazane. Szerokie chirurgiczne otwieranie jam torbielowatych jest przeciwwskazane, ponieważ prowadzi do powstawania trwałych blizn. Wreszcie, zewnętrzne glikokortykosteroidy są przeciwwskazane w leczeniu trądziku. Obecnie najbardziej optymalne jest najwcześniejsze możliwe przepisanie nowoczesnych leków zewnętrznych i (lub) ogólnoustrojowych.

Zapobieganie

Aby zapobiec rozwojowi wtórnej hiperpigmentacji, zaleca się skuteczną fotoprotekcję, zwłaszcza osobom ze skłonnością do przebarwień pozapalnych. Takim pacjentom nie zaleca się poddawania się naświetlaniom ultrafioletowym (w tym w solarium) w trakcie leczenia trądziku. Wybierając terapię trądziku, zaleca się natychmiastowe skupienie się na preparatach zewnętrznych, które oprócz oddziaływania na główne ogniwa patogenetyczne, mają właściwości wybielające (kwas azelainowy, nadtlenek benzoilu, miejscowe retinoidy).

Aby zmniejszyć lub usunąć wtórne plamy pigmentacyjne po trądziku, stosuje się różne zabiegi kosmetyczne, a także produkty redukujące powstawanie pigmentu. Zabiegi kosmetyczne obejmują peeling chemiczny, krioterapię, mikrodermabrazję i dermabrazję laserową. Różne produkty, które bezpośrednio wpływają na proces powstawania pigmentu, również redukują pigmentację. Nadtlenek benzoilu, kwas azelainowy i miejscowe retinoidy mają działanie wybielające. Kwas askorbinowy, kwasy hydroksylowe, hydrochinon i inne środki są stosowane w zewnętrznej terapii trądziku. Jednak, jak wskazują niektórzy badacze, hydrochinon może powodować w niektórych przypadkach jeszcze bardziej uporczywą pigmentację, zarówno w obszarze dotkniętym chorobą, jak i wokół niego, dlatego jego stosowanie jest bardzo ograniczone. Obecnie stara, wcześniej bardzo popularna metoda wybielania skóry produktami zawierającymi białą wytrąconą rtęć praktycznie nie jest stosowana ze względu na wysokie ryzyko wystąpienia alergicznego zapalenia skóry. Należy podkreślić potrzebę skutecznej fotoprotekcji podczas leczenia wtórnej hiperpigmentacji.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]