Tyroidektomia

Tyroidektomia to zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu jednego z najważniejszych gruczołów dokrewnych w organizmie – tarczycy (glandula thyreoidea). Zakres interwencji chirurgicznej – usunięcie części lub całości gruczołu – zależy od konkretnej diagnozy. [ 1 ]

Wskazania do zabiegu

Operacja ta jest pokazana:

• w nowotworach złośliwych, tj. raku tarczycy – zróżnicowanym, rdzeniastym, pęcherzykowym, brodawkowatym, anaplastycznym, a także gruczolakoraku; [ 2 ]
• w przypadku przerzutów do tarczycy z guzów o innej lokalizacji;
• w przypadku rozlanego wola toksycznego (choroby Gravesa-Basedowa) o charakterze wieloguzkowym, prowadzącego do rozwoju tyreotoksykozy. Wycięcie wola nazywane jest również strumektomią;
• u pacjentów z gruczolakiem pęcherzykowym tarczycy lub dużą torbielowatą strukturą, która utrudnia oddychanie i połykanie.

Przygotowanie

Przygotowanie do takich operacji rozpoczyna się od momentu podjęcia decyzji o ich konieczności. Oczywistym jest, że w celu postawienia właściwej diagnozy u każdego pacjenta przeprowadzane jest kompleksowe badanie tarczycy (z biopsją aspiracyjną) oraz badanie regionalnych węzłów chłonnych.

Ważne jest również ustalenie lokalizacji przytarczyc, ponieważ ich lokalizacja może być nieortotopowa (mogą znajdować się na górze tylnej części tarczycy lub daleko od szyi - w śródpiersiu). Wykonuje się badanie USG lub tomografię komputerową szyi.

Przed planowanym usunięciem tarczycy (całkowitym lub częściowym) należy sprawdzić stan serca i płuc - za pomocą elektrokardiogramu i prześwietlenia klatki piersiowej. Wykonuje się badania krwi: ogólne, biochemiczne, krzepnięcia. Lekarz wydaje zalecenia dotyczące przyjmowanych przez pacjenta leków (niektóre leki są tymczasowo odstawiane).

Ostatni posiłek przed operacją, zgodnie z zaleceniami anestezjologa, nie powinien być spożyty później niż 10 godzin przed jej rozpoczęciem.

Technika tyreoidektomia

W zależności od wskazań, może być wykonana radykalna lub całkowita tyreoidektomia – usunięcie całego gruczołu, wykonywana w celu chirurgicznego leczenia raka. Operacja jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym (dotchawicznym) i trwa średnio około dwóch do trzech godzin.

Technika tradycyjnej podpowięziowej tyreoidektomii: wykonuje się poprzeczne nacięcie (długości 7,5-12 cm) w skórze, tkance podskórnej, mięśniach mostkowo-gnykowych i liściu ściennym powięzi szyi - wzdłuż anatomicznego poziomego fałdu z przodu szyi (powyżej wcięcia szyjnego); poprzez skrzyżowanie i podwiązanie odpowiednich naczyń zatrzymuje się dopływ krwi do gruczołu; tarczyca zostaje odsłonięta i oddzielona od chrząstek tchawicy; przemieszczenie gruczołu pozwala na odizolowanie nerwu krtaniowego wstecznego; identyfikuje się przytarczyce (aby zabezpieczyć je przed przypadkowym uszkodzeniem i nie przerwać dopływu krwi); po odizolowaniu gruczołu od torebki powięziowej wycina się go; brzegi torebki łączy się szwami; miejsce gruczołu pokrywa się liściem trzewnym wewnętrznej powięzi szyi; ranę pooperacyjną zszywa się drenem (który usuwa się po 24 godzinach) i zakłada jałowy opatrunek.

W przypadku obecności złośliwego guza stosuje się radykalną tyreoidektomię pozapowięziową - całkowite pozatorebkowe usunięcie jednego płata, cieśni i 90% płata przeciwległego (pozostawiając nie więcej niż 1 g tkanki gruczołowej). U pacjentów z dużym guzem, a także z rakiem rdzeniastym tarczycy, może być konieczna tyreoidektomia z wycięciem węzłów chłonnych lub limfadenektomia, czyli usunięcie węzłów chłonnych szyi dotkniętych przerzutami. W zależności od ich umiejscowienia wykonuje się wycięcie obustronne - tyreoidektomia z bocznym wycięciem węzłów chłonnych lub z usunięciem węzłów śródpiersia górnego i przedniego - tyreoidektomia z centralnym wycięciem węzłów chłonnych.

Jeśli nie usuwa się całego gruczołu, ale więcej niż połowę każdego płata, w tym cieśni, to jest to subtotalna tyreoidektomia (resekcja), stosowana w przypadkach wola lub obecności pojedynczych łagodnych węzłów. Gdy guz jest mały (na przykład izolowany brodawkowaty mikrorak) lub węzeł jest pojedynczy (ale budzący podejrzenia co do jego łagodności), można usunąć tylko dotknięty płat gruczołu i cieśnię - hemityreoidektomia. Natomiast usunięcie tkanek cieśni między dwoma płatami gruczołu (isthmus glandulae thyroideae) z małymi guzami zlokalizowanymi na nim nazywa się isthmusectomią.

Tak zwaną ostateczną tyreoidektomię wykonuje się w przypadkach, gdy pacjent przeszedł operację tarczycy (resekcję częściową lub hemityreoidektomię) i zachodzi konieczność usunięcia drugiego płata lub pozostałej części gruczołu.

W niektórych przypadkach może być przeprowadzony zabieg endoskopowy, przy użyciu specjalnego zestawu narzędzi do tyreoidektomii. Podczas tego zabiegu endoskop jest wprowadzany przez małe nacięcie w szyi; w celu poprawy widoczności pompowany jest dwutlenek węgla, a wszystkie niezbędne manipulacje (widoczne na monitorze) są wykonywane przy użyciu specjalnych narzędzi przez drugie małe nacięcie. [ 3 ]

Przeciwwskazania do zabiegu

Usunięcie tarczycy jest przeciwwskazane, jeśli pacjent cierpi na ostrą chorobę zakaźną, nawrót choroby przewlekłej lub koagulopatię (słabe krzepnięcie krwi), której nie można zniwelować za pomocą leków.

Konsekwencje po procedurze

Zarówno ogólny stan po tyreoidektomii, jak i jej krótko- i długoterminowe konsekwencje zależą w dużej mierze od rozpoznania postawionego pacjentowi oraz zakresu przeprowadzonej interwencji chirurgicznej.

Choć zabieg ten uważany jest za bezpieczny (wskaźnik śmiertelności po nim, według niektórych danych, nie przekracza siedmiu przypadków na 10 tysięcy operacji), wielu pacjentów stwierdza, że ich życie po tyreoidektomii zmieniło się na zawsze.

I nie chodzi o to, że po tyreoidektomii na szyi pozostaje blizna lub bliznowaty ślad, ale o to, że po usunięciu całej tarczycy organizm nadal potrzebuje hormonów tarczycy, które regulują wiele funkcji, procesów metabolicznych i metabolizmu komórkowego. Ich brak powoduje niedoczynność tarczycy po tyreoidektomii. Dlatego leczenie po tyreoidektomii będzie wymagane w postaci dożywotniej terapii zastępczej syntetycznym analogiem hormonu T4 - lekiem Lewotyroksyna (inne nazwy - L-tyroksyna, Euthyrox, Bagotirox ). Pacjenci powinni przyjmować go codziennie: rano na czczo, a prawidłowe dawkowanie sprawdza się badaniem krwi (6-8 tygodni po rozpoczęciu stosowania).

Jak zauważają endokrynolodzy, rozwój wtórnej niedoczynności tarczycy po subtotalnej tyreoidektomii obserwuje się znacznie rzadziej: u około 20% operowanych.

Ważne jest również, aby wiedzieć, jak tyreoidektomia wpływa na serce. Po pierwsze, pooperacyjna niedoczynność tarczycy powoduje spadek częstości akcji serca i wzrost ciśnienia krwi, powodując ból w okolicy serca, tachyarytmię przedsionkową i bradykardię zatokową.

Po drugie, podczas zabiegu operacyjnego mogą zostać uszkodzone lub usunięte przytarczyce wraz z tarczycą: częstość ich przypadkowego wycięcia szacuje się na 16,4%. Powoduje to pozbawienie organizmu parathormonu (PTH), co powoduje zmniejszenie wchłaniania zwrotnego wapnia przez nerki i wchłaniania jelitowego wapnia. Tak więc wapń po tyreoidektomii może być niewystarczający, czyli występuje hipokalcemia, której objawy mogą utrzymywać się przez sześć miesięcy po zabiegu. W przypadku ciężkiej hipokalcemii obserwuje się niewydolność serca ze spadkiem frakcji wyrzutowej lewej komory i częstoskurczem komorowym.

Kolejne pytanie: czy ciąża jest możliwa po tyreoidektomii? Jak wiadomo, przy niedoczynności tarczycy u kobiet zaburzony jest cykl menstruacyjny i owulacja. Natomiast przyjmowanie lewotyroksyny może normalizować poziom hormonów tarczycy T3 i T4, więc istnieje szansa na zajście w ciążę po usunięciu tarczycy. A jeśli ciąża wystąpi, ważne jest kontynuowanie terapii zastępczej (dostosowanie dawkowania leku) i stałe monitorowanie poziomu hormonów we krwi. [ 4 ]

Więcej informacji w materiale - Tarczyca i ciąża

Powikłania po zabiegu

Do najbardziej prawdopodobnych powikłań po zabiegu należą:

• krwawienie w pierwszych godzinach po zabiegu;
• krwiak szyi, który pojawia się w ciągu 24 godzin po zabiegu i objawia się zgrubieniem, obrzękiem i bólem szyi pod nacięciem, zawrotami głowy, dusznością, świszczącym odgłosem przy wdechu;
• niedrożność dróg oddechowych, która może prowadzić do ostrej niewydolności oddechowej;
• przejściowa chrypka głosu (spowodowana podrażnieniem nerwu krtaniowego wstecznego lub gałęzi zewnętrznej nerwu krtaniowego górnego) lub stała (spowodowana ich uszkodzeniem);
• niekontrolowany kaszel podczas mówienia, trudności w oddychaniu czy rozwój zachłystowego zapalenia płuc są również spowodowane uszkodzeniem nerwu krtaniowego wstecznego;
• ból i uczucie guli w gardle, trudności w połykaniu;
• ból i sztywność szyi (mogące trwać od kilku dni do kilku tygodni);
• rozwój stanu zapalnego o charakterze zakaźnym, w którym temperatura wzrasta po usunięciu tarczycy.

Ponadto u pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa po tyreoidektomii może wystąpić gorączka z temperaturą ciała do +39°C i przyspieszona czynność serca jako wynik przełomu tyreotoksycznego wymagającego intensywnej terapii.

Opieka po zabiegu

Po zabiegu pacjenci pozostają na oddziale pod obserwacją personelu medycznego. Aby zmniejszyć obrzęk, należy unieść wezgłowie łóżka.

Jeśli masz ból gardła lub trudności z przełykaniem, jedzenie powinno być miękkie.

Ważne jest zachowanie higieny, ale obszar nacięcia nie powinien być moczony przez dwa do trzech tygodni, aż zacznie się goić. Dlatego możesz wziąć prysznic (aby szyja pozostała sucha), ale powinieneś unikać kąpieli przez jakiś czas.

Powrót do zdrowia potrwa co najmniej dwa tygodnie, w trakcie których pacjenci powinni maksymalnie ograniczyć aktywność fizyczną i unikać podnoszenia ciężkich przedmiotów.

Ponieważ obszar wokół nacięcia jest bardziej narażony na oparzenia słoneczne, zaleca się stosowanie kremu z filtrem przeciwsłonecznym podczas przebywania na świeżym powietrzu przez rok po zabiegu.

Po tyreoidektomii u pacjentów wykonuje się następujące badania: badanie krwi w celu wykrycia:

Poziom tyreotropiny przysadkowej (TSH) - hormonu tyreotropowego we krwi, zawartość parathormonu (PTH) w surowicy, wapnia i kalcytriolu we krwi.

Określenie poziomu TSH po tyreoidektomii pozwala uniknąć rozwoju niedoczynności tarczycy poprzez przepisanie terapii hormonalnej (patrz powyżej). Ustalona norma TSH po tyreoidektomii wynosi od 0,5 do 1,5 mIU/l.

Nawrót po tyreoidektomii

Niestety, nawrót raka tarczycy po całkowitym usunięciu tarczycy nadal stanowi poważny problem.

Nawrót choroby określa się na podstawie objawów klinicznych guza, obecności/braku objawów guza w obrazowaniu rentgenowskim, skanowaniu jodem radioaktywnym lub badaniu USG po tyreoidektomii, a także badań krwi na tyreoglobulinę, które są uważane za wskaźnik nawrotu choroby. Jej poziom należy oznaczać co 3-6 miesięcy przez dwa lata po tyreoidektomii, a następnie raz lub dwa razy w roku. Jeśli tyreoglobulina wzrasta po tyreoidektomii z powodu raka, oznacza to, że proces złośliwy nie został zatrzymany.

Zgodnie z Instrukcją dotyczącą tworzenia grup niepełnosprawnych (Ministerstwo Zdrowia Ukrainy, Rozporządzenie nr 561 z dnia 5 września 2011 r.) pacjenci są przypisywani do niepełnosprawności po tyreoidektomii (Grupa III). Kryterium jest zdefiniowane w następujący sposób: „całkowita tyreoidektomia z subskompensowaną lub nieskompensowaną niedoczynnością tarczycy z odpowiednim leczeniem”.