Tyroidektomia

Tyreoidektomia to operacja chirurgiczna polegająca na usunięciu jednego z najważniejszych gruczołów dokrewnych organizmu – tarczycy (glandula thyreoidea). Zakres interwencji chirurgicznej - usunięcie części lub całości gruczołu - zależy od konkretnej diagnozy. [1]

Wskazania do zabiegu

Ta operacja jest wskazana:

• W nowotworach złośliwych tjrak tarczycy - rak zróżnicowany, rdzeniasty, pęcherzykowy, brodawkowaty, anaplastyczny i gruczolakorak; [2]
• w przypadku przerzutów do tarczycy nowotworów o innej lokalizacji;
• w obecnościwole toksyczne rozproszone(bazedema) o charakterze wieloguzkowym, prowadzącym do rozwoju tyreotoksykozy. Wycięcie wola nazywane jest również strumektomią;
• pacjenci z chorobą pęcherzykowągruczolak tarczycy lub duża torbielowata masa utrudniająca oddychanie i połykanie.

Przygotowanie

Przygotowanie do tego typu operacji rozpoczyna się od chwili podjęcia decyzji o jej konieczności. Wiadomo, że w celu postawienia właściwej diagnozy każdy pacjent przeszedł kompleksowe badaniebadanie tarczycy(z biopsją aspiracyjną) i badanie regionalnych węzłów chłonnych.

Ważne jest również określenie lokalizacjiprzytarczyce, gdyż ich lokalizacja może być nieortotopowa (mogą być zlokalizowane w górnej części tylnej części tarczycy lub daleko od szyi – w śródpiersiu). Wykonuje się USG lub tomografię komputerową szyi.

Przed planowanym usunięciem tarczycy (całkowitym lub częściowym) należy sprawdzić stan serca i płuc – za pomocą elektrokardiogramu i RTG klatki piersiowej. Wykonuje się badania krwi: ogólne, biochemiczne, na krzepnięcie. Lekarz wydaje zalecenia dotyczące leków przyjmowanych przez pacjenta (niektóre leki są czasowo anulowane).

Ostatni posiłek przed zabiegiem, zgodnie z zaleceniami anestezjologów, powinien nastąpić co najmniej 10 godzin przed operacją.

Technika wycięcie tarczycy

Zgodnie ze wskazaniami można wykonać radykalną lub całkowitą tyreoidektomię - usunięcie całego gruczołu, wykonywane w celu operacyjnego leczenia raka. Operacja wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym (dotchawiczym), a jej średni czas trwania wynosi około dwóch do trzech godzin.

Technika tradycyjnej tyreoidektomii podpowięziowej: poprzeczne nacięcie (o długości 7,5-12 cm) skóry, tkanki podskórnej, mięśnia mostkowo-gnykowego i płata ciemieniowego powięzi szyjnej - wzdłuż anatomicznego fałdu poziomego przed szyją (powyżej jama szyjna); krzyżując i podwiązując odpowiednie naczynia, zatrzymuje się dopływ krwi do gruczołu; tarczyca jest odsłonięta i oddzielona od chrząstki tchawicy; przemieszczenie gruczołu pozwala uwydatnić nawracający nerw krtaniowy; identyfikowane są przytarczyce (aby chronić je przed przypadkowym uszkodzeniem i nie zakłócać dopływu krwi); po wyizolowaniu gruczołu z torebki powięziowej wykonuje się jego wycięcie; brzegi kapsułki są połączone szwami; miejsce, w którym znajdował się gruczoł, jest zamknięte płatem trzewnym powięzi wewnętrznej szyi; rana chirurgiczna jest zszywana z założeniem drenażu (który jest usuwany po dniu) i założeniem sterylnego bandaża.

W obecności złośliwej formacji stosuje się radykalną pozapowięziową tyroidektomię - całkowite zewnątrztorebkowe usunięcie jednego płata, cieśni i 90% płata przeciwstronnego (pozostaje nie więcej niż 1 g tkanki gruczołowej). Pacjenci z dużym guzem, a także z  rakiem rdzeniastym tarczycy,  mogą wymagać tyreoidektomii z wycięciem węzłów chłonnych lub limfadenektomii, czyli usunięcia przerzutowych węzłów chłonnych w szyi. W zależności od ich lokalizacji wykonuje się obustronne wycięcie – tyreoidektomię z wycięciem węzłów bocznych lub z usunięciem węzłów śródpiersia górnego i przedniego – tyreoidektomię z wycięciem węzła centralnego.

Jeśli nie usuwa się całego gruczołu, ale więcej niż połowę każdego płata, w tym przesmyk, to jest to subtotalna tyroidektomia (resekcja), stosowana w przypadku wola lub obecności pojedynczych niezłośliwych węzłów chłonnych. Gdy guz jest mały (na przykład izolowany mikrorak brodawkowaty) lub węzeł jest samotny (ale podejrzany o jego łagodny charakter), można usunąć tylko dotknięty płat gruczołu i przesmyk - hemiroidektomia. A usunięcie tkanek przesmyku między dwoma płatami gruczołu (przesmyk gruczołowy tarczycy) z umieszczonymi na nim małymi guzami nazywa się isthmusektomią.

Tzw. Tyroidektomię ostateczną wykonuje się w przypadkach, gdy pacjent przeszedł operację tarczycy (subtotalna resekcja lub hemiroidektomia) i zachodzi konieczność usunięcia drugiego płata lub pozostałej części gruczołu.

W niektórych przypadkach możliwe jest wykonanie operacji endoskopowej, do której wykorzystuje się specjalny zestaw narzędzi do wycięcia tarczycy. Podczas takiej interwencji przez małe nacięcie w szyi wprowadza się endoskop; aby poprawić widok, wstrzykuje się dwutlenek węgla, a wszystkie niezbędne manipulacje (wizualizowane na monitorze) wykonuje się specjalnymi narzędziami przez drugie małe nacięcie.[3]

Przeciwwskazania do zabiegu

Jeśli u pacjenta występują ostre choroby zakaźne, nawrót choroby przewlekłej, a także medycznie niewyrównana koagulopatia (słabe krzepnięcie krwi), usunięcie tarczycy jest przeciwwskazane.

Konsekwencje po procedurze

Zarówno ogólny stan po tyroidektomii, jak i jego krótko- i długoterminowe następstwa zależą w dużej mierze od diagnozy pacjenta i zakresu wykonanego zabiegu operacyjnego.

Choć zabieg uważany jest za bezpieczny (śmiertelność według szacunków wynosi nie więcej niż 7 zgonów na 10 000 operacji), wielu pacjentów twierdzi, że po usunięciu tarczycy ich życie na zawsze się odmieniło.

I nie chodzi o to, że po tyroidektomii zostaje blizna czy blizna na szyi, ale o to, że po usunięciu całej tarczycy organizm nadal potrzebuje hormonów tarczycy, które regulują wiele funkcji, procesów metabolicznych i metabolizmu komórkowego. Ich brak powodujeniedoczynność tarczycy po tarczycy. Dlatego konieczne będzie leczenie po usunięciu tarczycy w formie dożywotniej terapii zastępczej syntetycznym analogiem hormonu T4, lekiem Lewotyroksyna (inne nazwy to L-tyroksyna, Euthyrox,Bagotyroks). Pacjenci powinni przyjmować go codziennie: rano na czczo, a prawidłowe dawkowanie sprawdza się na podstawie badań krwi (6-8 tygodni od rozpoczęcia stosowania).

Jak zauważają endokrynolodzy, rozwój wtórnej niedoczynności tarczycy po subtotalnej tyreoidektomii obserwuje się znacznie rzadziej – u około 20% operowanych chorych.

Należy również zdawać sobie sprawę z wpływu tyreoidektomii na serce. Po pierwsze, pooperacyjna niedoczynność tarczycy powoduje zmniejszenie częstości akcji serca i wzrost ciśnienia krwi, powodując ból serca, migotanie przedsionków i bradykardię zatokową.

Po drugie, podczas operacji może dojść do uszkodzenia przytarczyc lub ich usunięcia wraz z tarczycą: częstość przypadkowego wytępienia szacuje się na 16,4%. Pozbawia to organizm parathormonu (PTH), co powoduje zmniejszenie wchłaniania zwrotnego wapnia w nerkach i jelitowego. Tym samym wapnia po usunięciu tarczycy może być w niewystarczającej ilości, czyli dochodzi do hipokalcemii, której objawy mogą utrzymywać się przez 6 miesięcy po zabiegu. W przypadku ciężkiej hipokalcemii obserwuje się niewydolność serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej komory i częstoskurczem komorowym.

Kolejnym pytaniem jest to, czy po usunięciu tarczycy możliwa jest ciąża. Wiadomo, że w niedoczynności tarczycy cykl menstruacyjny i owulacja u kobiet są zaburzone. Ale przyjmowanie lewotyroksyny może normalizować poziom hormonów tarczycy T3 i T4, więc po usunięciu tarczycy istnieje ryzyko zajścia w ciążę. A jeśli zajdzie w ciążę, ważne jest, aby kontynuować terapię substytucyjną (dostosowując dawkowanie leku) i stale monitorować poziom hormonów we krwi. [4]

Więcej informacji w materiale -Tarczyca i ciąża

Powikłania po zabiegu

Do najbardziej prawdopodobnych powikłań tej operacji należą:

• krwawienie w pierwszych godzinach po zabiegu;
• Krwiak szyi, który pojawia się w ciągu 24 godzin po zabiegu i objawia się zgrubieniem, obrzękiem i bólem szyi pod nacięciem, zawrotami głowy, dusznością i świszczącym dźwiękiem przy wdechu;
• niedrożność dróg oddechowych, która może prowadzić do ostrej niewydolności oddechowej;
• przejściowa chrypka głosu (w wyniku podrażnienia nerwu krtaniowego wstecznego lub gałęzi zewnętrznej nerwu krtaniowego górnego) lub chrypka trwała (w wyniku uszkodzenia);
• niekontrolowany kaszel podczas mówienia, trudności w oddychaniu lub rozwój zachłystowego zapalenia płuc są również spowodowane uszkodzeniem nerwu krtaniowego wstecznego;
• ból i uczucie guza w gardle, trudności w połykaniu;
• ból i sztywność szyi (która może utrzymywać się od kilku dni do kilku tygodni);
• Rozwój zakaźnego zapalenia, w którym temperatura wzrasta po usunięciu tarczycy.

Dodatkowo po usunięciu tarczycy u pacjentów z basalgią może wystąpić gorączka z temperaturą ciała do +39°C i kołatanie serca na skutek przełomu tyreotoksycznego wymagającego intensywnej terapii.

Opieka po zabiegu

Po zabiegu pacjenci przebywają na sali pod nadzorem personelu pielęgniarskiego; zagłówek łóżka powinien być uniesiony, aby zmniejszyć obrzęk.

Jeśli cierpisz na ból gardła lub bolesne przełykanie, jedzenie powinno być miękkie.

Higiena jest niezbędna, ale miejsca nacięcia nie można moczyć przez dwa do trzech tygodni, dopóki nie zacznie się goić. Można więc brać prysznic (aby szyja pozostała sucha), jednak na jakiś czas należy unikać kąpieli.

Rekonwalescencja będzie wymagała co najmniej dwóch tygodni. W tym czasie pacjenci powinni maksymalnie ograniczyć aktywność fizyczną i unikać podnoszenia dużych ciężarów.

Ponieważ okolice nacięcia zwiększają ryzyko oparzeń słonecznych, zaleca się stosowanie kremów z filtrem przeciwsłonecznym przed wyjściem na zewnątrz przez rok po zabiegu.

U pacjentów po usunięciu tarczycy wykonywane są następujące badania: badania krwi w kierunku

Poziom tyreotropiny przysadkowej (TSH) -hormon tarczycy we krwi, na poziom parathormonu (PTH), wapnia ikalcytriol we krwi.

Oznaczenie poziomu TTH po usunięciu tarczycy pozwala uniknąć rozwoju niedoczynności tarczycy poprzez przepisanie hormonalnej terapii zastępczej (patrz wyżej). Ustalona norma TTH po usunięciu tarczycy wynosi od 0,5 do 1,5 mU/dl.

Nawrót po usunięciu tarczycy

Niestety, wznowa raka tarczycy po całkowitej tyreoidektomii pozostaje poważnym problemem.

Wznowę określa się na podstawie objawów klinicznych guza, obecności/braku guza w badaniu RTG, badaniu z użyciem jodu radioaktywnego lub USG po usunięciu tarczycy oraz badaniach w kierunku wznowy.poziom tyreoglobuliny we krwi, co jest uważane za wskaźnik nawrotu choroby. Jego poziom należy oznaczać co 3-6 miesięcy przez dwa lata po usunięciu tarczycy, a następnie raz lub dwa razy w roku. Jeśli tyreoglobulina wzrasta po usunięciu tarczycy z powodu raka, oznacza to, że proces złośliwy nie został zatrzymany.

Zgodnie z Instrukcją tworzenia grup niepełnosprawności (Ministerstwo Zdrowia Ukrainy, Zarządzenie nr 561 z dnia 05.09.2011) u pacjentów po usunięciu tarczycy stwierdza się niepełnosprawność (grupa III). Kryterium definiuje się w następujący sposób: „całkowita tyreoidektomia z subkompensowaną lub nieskompensowaną niedoczynnością tarczycy przy odpowiednim leczeniu”.