Uchyłki przełyku: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Uchyłek przełyku to wypukłość błony śluzowej przez warstwę mięśniową przełyku. Schorzenie może być bezobjawowe lub powodować dysfagię i regurgitację. Diagnozę stawia się na podstawie połknięcia baru; leczenie chirurgiczne uchyłka przełyku jest rzadkie.

Rozróżnia się prawdziwe i fałszywe uchyłki przełyku. Prawdziwe są wyścielone normalną błoną śluzową, fałszywe są związane z procesem zapalnym lub bliznowaciejącym i nie są wyścielone błoną śluzową. Ze względu na pochodzenie rozróżnia się uchyłki pulsacyjne i trakcyjne. Według AV Sudakevicha (1964), który zbadał 472 pacjentów z uchyłkami, uchyłki pulsacyjne stanowią 39,8%, uchyłki trakcyjne - 60,2%.

Istnieje kilka rodzajów uchyłków przełyku, każdy z inną etiologią. Uchyłki Zenkera (gardłowe) to tylne wypukłości błony śluzowej lub podśluzowej przez mięsień pierścienno-gardłowy, prawdopodobnie z powodu braku koordynacji między napędem gardła a rozluźnieniem pierścienno-gardłowym. Uchyłki śródprzełykowe (trakcyjne) są spowodowane przez trakcję z powodu procesów zapalnych w śródpiersiu lub wtórnie do zaburzeń motoryki. Uchyłki nadprzeponowe znajdują się powyżej przepony i zwykle towarzyszą im zaburzenia motoryki (achalazja, rozlany skurcz przełyku).

[ 1 ], [ 2 ]

Objawy uchyłka przełyku

Gdy jedzenie dostanie się do uchyłka Zenkera, może wystąpić regurgitacja podczas pochylania się lub leżenia. Podczas snu może wystąpić aspiracja płucna. Rzadko worek uchyłkowy staje się duży, powodując dysfagię i dużą, wyczuwalną masę w szyi. Trakcja i uchyłki nadprzeponowe rzadko powodują określone objawy pomimo obecności choroby podstawowej.

Prawdziwe uchyłki przełyku

Prawdziwe uchyłki przełyku występują najczęściej w początkowej części przełyku i nazywane są uchyłkami Zenkera (lub granicznymi) od nazwiska autora, który je opisał. W tej części przełyku uchyłki mają głównie pochodzenie pulsacyjne. W pozostałej części przełyku częściej obserwuje się uchyłki trakcyjne, które następnie, w miarę powiększania się, mogą stać się uchyłkami pulsacyjnymi. Uchyłki Zenkera powstają bezpośrednio nad zwieraczem przełyku w tzw. trójkątnej przestrzeni Limera, gdzie ściany przełyku są słabiej rozwinięte i są bardziej podatne na nacisk od wewnątrz (mechanizm pulsacyjny), zwłaszcza przy bliznach po uszkodzeniu odcinka podprzełykowego, a także przy innych chorobach (uwięzienie ciała obcego, skurcz, guzy, wole itp.), które utrudniają pasaż pokarmu. W tym przypadku perystaltyczne skurcze mięśni nadległych powodują zwiększone ciśnienie na zawartość przełyku znajdującą się powyżej zwężenia; ciśnienie to rozciąga ścianę przełyku w punkcie najmniejszego oporu, co powoduje utworzenie uchyłka. Uchyłki Zenkera są zwykle zlokalizowane na tylnej ścianie przełyku, lekko z boku i po lewej stronie. Ich wielkość waha się od ziarnka grochu do dużego jabłka lub więcej. Komunikują się z przełykiem za pomocą wąskiego, szczelinowatego lub okrągłego przejścia, przez które uchyłek stopniowo wypełnia się masami pokarmowymi, które zwiększają go do rozmiaru pozwalającego na jego wykrycie podczas zewnętrznego badania przedniej powierzchni szyi.

Uchyłek powiększa się stopniowo w ciągu miesięcy i lat. Z powodu zastoju mas pokarmowych w błonie śluzowej wyściełającej uchyłek rozwija się przewlekły stan zapalny, który może miejscami owrzodzić, a proces zapalny może rozprzestrzeniać się na głębsze warstwy uchyłka, wykraczając poza jego granice do głębszych tkanek okołoprzełykowych. Z powodu procesu zapalnego wykraczającego poza uchyłek, w otaczających tkankach wokół jego ścian, na szyi i w górnej części klatki piersiowej rozwija się proces bliznowacenia, prowadzący do zrostów przełyku z otaczającymi tkankami. Ponieważ blizny mają właściwość kurczenia się podczas swojego rozwoju, tkanki i narządy, z którymi są zrośnięte, są rozciągane i deformowane. W przełyku proces ten prowadzi do powstania uchyłków trakcyjnych.

Objawy uchyłka Zenkera

Początkowe objawy tego uchyłka są tak nieznaczne, że pacjenci nie potrafią określić, kiedy zaczęli odczuwać trudności w połykaniu. Pacjent, który szukał pomocy u lekarza z powodu dysfagii, wspomina, że „dawno temu”, a właściwie 10-20 lat temu, zaczął odczuwać obfitsze wydzielanie śliny, uczucie podrażnienia i suchości w gardle, odkrztuszanie znacznej ilości plwociny, czasami z domieszką zjedzonego pokarmu, ból gardła i ciągły kaszel, który nasila się po jedzeniu (ucisk wypełnionego domu na nerwy krtaniowe), często kończący się wymiotami. Później pojawia się uczucie niedrożności podczas przechodzenia pokarmu przez przełyk, co zmusza pacjenta do powolnego i ostrożnego połykania dobrze przeżutego pokarmu w małych porcjach. W początkowych stadiach rozwoju uchyłek, będąc małym, wypełnia się pokarmem podczas pierwszych łyków, po czym nie przeszkadza już w akcie połykania. W późniejszych stadiach, gdy osiągnie znaczne rozmiary, będąc poza przełykiem, ale w jego bliskim sąsiedztwie, przelewając się, ściska go, powodując nasilone zjawiska dysfagii. Wielu pacjentów zaczyna się „dławić”, sztucznie wywoływać wymioty i zwracać masy pokarmowe zatrzymane w uchyłku. Uchyłek przełyku zostaje opróżniony, a pacjent ponownie otrzymuje możliwość połykania, dopóki to workowate rozszerzenie przełyku nie zostanie ponownie wypełnione. Jednak nudności, wymioty i ulewanie nie zawsze występują, a wówczas przełyk ściśnięty przez uchyłek nie przepuszcza ani jednego łyka, nawet płynu. Pacjenci odczuwają silny ból z powodu rozciągania przełyku nad ściśniętą częścią, pędzą, obracają się i pochylają głowy w różnych kierunkach, próbując znaleźć pozycję, w której uchyłek może zostać opróżniony. W większości przypadków pacjenci wiedzą już, jakimi ruchami i w jakiej pozycji głowy można opróżnić uchyłek, jeśli nie całkowicie, to przynajmniej częściowo. Po opróżnieniu uchyłka pacjenci odczuwają znaczną ulgę, a uczucie głodu powraca, ale doprawione lękiem przed ponownym powtórzeniem nieprzyjemnego epizodu. Rozcieńczają pokarm stały płynem i przyjmują go małymi łykami, między którymi tworzą „przerwy wyczekujące”, upewniając się, że bryła pokarmu przeszła bez przeszkód do żołądka.

Pozostały w uchyłku pokarm staje się jego stałą zawartością, zalega, rozkłada się, w wyniku czego u pacjentów rozwija się nieprzyjemny zapach z ust, a przedostanie się tych gnilnych mas do żołądka, a następnie do jelit powoduje szereg zaburzeń dyspeptycznych. Jeśli w uchyłku znajduje się powietrze i płyn, sam pacjent i osoby wokół niego mogą słyszeć dźwięki wlewania i chlapania do niego, potrząsając głową i ciałem.

Wiele objawów obecności uchyłka wynika z jego mechanicznego oddziaływania na sąsiednie narządy (tchawicę, sploty szyjne i ramienne, nerwy nawrotowe, naczynia szyjne), co w niektórych przypadkach może wywołać dysfunkcje tych narządów i szereg objawów patognomonicznych. Tak więc przy ucisku nerwów krtaniowych występuje dysfonia, niedowład mięśni wewnątrzkrtaniowych, którego postać zależy od nerwu poddanego uciskowi, przy ucisku tchawicy i dużych naczyń mogą wystąpić specyficzne odgłosy, synchroniczne z cyklami oddechowymi i tętnem.

Proces zapalny z uchyłka rozprzestrzenia się na przyległe struktury anatomiczne, powodując ból promieniujący do szyi, tyłu głowy, za mostek, w okolicę łopatki itd.

Pacjenci skarżą się na ciągłe pragnienie, głód; tracą na wadze. Jeśli nie zostaną podjęte odpowiednie radykalne środki, umierają z wyczerpania i wyniszczenia. Możliwe są również śmiertelne skutki w przypadku uchyłków powikłanych wtórnymi procesami zapalnymi w sąsiednich narządach. Tak więc, według Lyudina, 16-17% pacjentów z uchyłkami przełyku umiera z powodu zapalenia płuc, gangreny, płuc lub innych chorób związanych z ciężkimi procesami zakaźnymi, które rozprzestrzeniły się z perforowanego uchyłka. Ułatwia to postępujący stan niedoboru odporności o podłożu odżywczym (pokarmowym) (niedobór białka).

Diagnostyka uchyłka Zenkera

Rozpoznanie uchyłka Zenkera ustala się na podstawie obrazu klinicznego opisanego powyżej. Do najważniejszych objawów należą okresowy obrzęk przedniej powierzchni szyi podczas posiłków i jego zanik podczas ucisku; dziwne dźwięki przelewającego się płynu po wypiciu wody i innych płynów; cofanie się świeżo zjedzonego pokarmu, przejściowy ból za mostkiem, który znika po cofaniu się lub wymiotach itp. Gdy uchyłek ten schodzi do górnej części klatki piersiowej, opukiwanie może ujawnić wysokie zapalenie błony bębenkowej, sugerujące jamę (objaw Lefflera).

Badanie sondą przełyku ma ogromne znaczenie w diagnostyce uchyłków. Trudno jest diagnozować małe uchyłki tą metodą, ponieważ ich wąskie ujście jest zamaskowane w fałdach błony śluzowej. W przypadku dużych uchyłków sonda prawie zawsze wchodzi do uchyłka, opierając się o jego dno na wysokości około 20 cm. W tym momencie możliwe jest palpacyjne wkłucie końcówki sondy przez skórę na przedniej powierzchni szyi. Jednak sonda utkwiona w uchyłku może zostać wprowadzona do żołądka podczas wielokrotnych prób tej manipulacji. W ten sam sposób, jak wskazuje V. Ya. Levit (1962), czasami możliwe jest wprowadzenie do żołądka innej, cieńszej sondy obok sondy znajdującej się w uchyłku, co jest cenną techniką diagnostyczną wskazującą na obecność uchyłka.

Ezofagoskopia ujawnia koncentrycznie zwężającą się szczelinę, która otwiera się przy głębokim oddechu, wyglądając jak lejek, do którego przechodzi rurka fibrogastroskopu. Błona śluzowa widoczna w pustym uchyłku wydaje się blada, pokryta gęstym śluzem, miejscami rozciągnięta, miejscami pofałdowana, z oddzielnymi obszarami zapalenia, a nawet owrzodzenia.

Obrazowanie rentgenowskie (grafika) pokazuje, jak kontrastująca masa wchodzi bezpośrednio do uchyłka, wypełniając je. W tym przypadku uchyłek jest wizualizowany jako okrągły lub owalny cień o gładkich krawędziach. Nierówne krawędzie uchyłka wskazują na zrośnięcie się jego ścian z otaczającymi tkankami.

Znacznie rzadziej uchyłki Zenkera występują między zwieraczem a wpustem i w prawie wszystkich przypadkach po 40 roku życia, częściej u mężczyzn. Wielkość tych uchyłków może się wahać od wielkości ziarnka grochu do pięści dorosłego człowieka, ale ich kształt może być okrągły lub gruszkowaty. Uchyłki powyżej przepony nazywane są nadprzeponowymi, w przeciwieństwie do nadoskrzelowych, zlokalizowanych na poziomie skrzyżowania przełyku z lewym oskrzelem głównym. Objawy uchyłków w tej lokalizacji ujawniają się, gdy osiągną znaczne rozmiary. Pacjenci skarżą się głównie na kołatanie serca, brak powietrza, duszność, uczucie podparcia w okolicy nadbrzusza, które znikają natychmiast po wymiotach. Skargi na dysfagię są albo nieobecne, albo nie wyrażone, ponieważ tylko duże uchyłki workowate w tych okolicach mogą naciskać na przełyk i utrudniać połykanie.

Poziom uchyłka można określić poprzez wielokrotne sondowanie; zwykle uchyłek epibroichialny znajduje się w odległości 25-30 cm od zębów przednich, a uchyłek nadprzeponowy w odległości 40-42 cm. Podczas gastroskopii może być trudno znaleźć otwór łączący przełyk z uchyłkiem. Duże uchyłki w dolnej części przełyku można pomylić z jego rozproszonym rozszerzeniem. Podstawą rozpoznania jest badanie rentgenowskie, które prawie zawsze pozwala zdiagnozować uchyłek, określając jego kształt, wielkość i lokalizację.

[ 3 ]

Leczenie prawdziwych uchyłków przełyku

Leczenie prawdziwych uchyłków przełyku dzieli się na objawowe, nieoperacyjne i chirurgiczne. Wszystkie działania powinny być ukierunkowane na wyeliminowanie ucisku przełyku przez wypełniony uchyłek, co prowadzi do rozszerzenia ścian nadległego segmentu, co jest wtórnym powikłaniem uchyłka i znacznie nasila objawy dysfagii. Ponieważ choroba pozostaje niezauważona we wczesnych stadiach, lekarz przyjmuje pacjentów ze znacznie rozwiniętym uchyłkiem ze wszystkimi jego wrodzonymi objawami klinicznymi. Pierwsza pomoc w przypadku wypełnionego uchyłka polega na usunięciu zalegających mas poprzez jego przemycie, ale zabieg ten nie eliminuje choroby, która stale postępuje i ostatecznie prowadzi do poważnych powikłań. Środki niechirurgiczne nie mogą przerwać błędnego koła (wypełnienie uchyłka, jego rozszerzenie, zastój i rozkład nagromadzonych mas, zapalenie błony śluzowej, jej owrzodzenie, rozprzestrzenianie się zakażenia na otaczające tkanki, zapalenie okołoprzełykowe, pęknięcie uchyłka, zapalenie śródpiersia itp.), dlatego w takich przypadkach wskazane jest leczenie chirurgiczne. W przypadku niedoborów żywieniowych i poważnego osłabienia pacjenta (niedokrwistość, obniżona odporność, zaburzenia metaboliczne itp.) przed główną interwencją chirurgiczną przeprowadza się przygotowanie przedoperacyjne (nałożenie gastrostomii w celu zapewnienia pełnego, wysokoenergetycznego odżywiania bogatego w witaminy i białka, podawanie preparatów immunomodulacyjnych i witaminowych, a także dodatków do żywności, które normalizują metabolizm i innych leków, zgodnie ze wskazaniami.

Istnieje kilka metod chirurgicznego usuwania uchyłków. Całkowite usunięcie uchyłka zaproponował niemiecki chirurg F. Kluge w połowie XIX wieku i od tego czasu ta metoda jest najbardziej radykalna, prowadząca do całkowitego wyzdrowienia. Następnie zaproponowano następujące metody.

1. Metoda Girarda ma na celu inwaginację izolowanego uchyłka do przełyku bez otwierania światła przełyku i zszywania ścian przełyku powyżej niego. Metoda ta ma zastosowanie do małych uchyłków, które nie zakłócają funkcji przełyku.
2. Metoda przemieszczenia zaproponowana przez Schmidta: izolowany worek jest przesuwany pod skórę i mocowany do mięśni gardła. Jest to mniej więcej ta sama metoda, którą stosował NA Bogoraz (1874-1952), wybitny radziecki chirurg, absolwent Wojskowej Akademii Medycznej, jeden z twórców chirurgii rekonstrukcyjnej, który zszywał izolowany worek podskórnie, przesuwając go ku górze. Goldman oddzielił izolowany i przesunął pod skórę worek za pomocą termokauteru po 9 dniach.
3. Najbardziej skuteczną i niezawodną metodą jest wycięcie worka przy samej szyi i założenie dwuwarstwowego szwu na ranę przełyku.

Przed wprowadzeniem antybiotykoterapii śmiertelność pooperacyjna, według autorów zagranicznych, wynosiła 8-10%. Obecnie niekorzystne wyniki tego typu interwencji chirurgicznych praktycznie nie występują.

W pierwszej tercji XX wieku leczenie operacyjne uchyłków wewnątrzpiersiowych wykonywano bardzo rzadko ze względu na wysokie ryzyko zarówno samej interwencji, jak i częstych powikłań śród- i pooperacyjnych. Obecnie, dzięki znacznemu postępowi w dziedzinie anestezjologii i resuscytacji, operacje te odbywają się bez istotnych negatywnych następstw. Spośród metod operacyjnych zaproponowano intususcepcję izolowanego uchyłka do światła przełyku, a w przypadku niskiego położenia worka, zespolenie między uchyłkiem a żołądkiem podciągniętym do otworu przepony. Śmiertelność pooperacyjna w przypadku piersiowego umiejscowienia uchyłka była wyższa niż w uchyłkach Zenkera, dlatego uważano, że małe wewnątrzpiersiowe uchyłki przełyku w ogóle nie podlegają leczeniu, a w przypadku dużych wskazane jest leczenie niechirurgiczne, w tym systematyczne płukanie uchyłka słabymi roztworami antyseptycznymi i żywienie chorego przez sondę żołądkową. Jednak od lat 50. XX wieku praktyka leczenia chorych z nisko położonymi uchyłkami obejmuje metodę chirurgiczną z wykorzystaniem metod radykalnego wycięcia lub resekcji przełyku z nałożeniem zespolenia przełykowo-żołądkowego. Metody niechirurgiczne są stosowane wyłącznie jako środki przygotowania przedoperacyjnego u pacjentów wychudzonych, w obecności zapalenia około- lub przełykowego itp.

Fałszywe uchyłki przełyku

Fałszywe uchyłki przełyku najczęściej są związane z procesami zapalnymi zachodzącymi w węzłach chłonnych przyprzełykowych. Te ostatnie, ulegając bliznowacemu zwyrodnieniu i marszczeniu, wywierają stały efekt trakcyjny na ścianę przełyku na zewnątrz, powodując jej deformację z powstawaniem uchyłków trakcyjnych. W ścianie części szczytowej takich uchyłków błona śluzowa jest zastępowana przez tkankę bliznowatą. Takie uchyłki zlokalizowane są na przedniej lub bocznej ścianie przełyku, głównie na poziomie rozwidlenia. Komunikacja z przełykiem jest zazwyczaj szeroka, podłużno-owalna, osiągająca średnicę 6-8 cm.

[ 4 ], [ 5 ]

Objawy rzekomych uchyłków przełyku

Fałszywe uchyłki przełyku z rozwiniętym obrazem klinicznym pojawiają się po 30 latach, gdy przewlekłe zapalenie węzłów chłonnych śródpiersia o różnej etiologii zakończy swój cykl rozwojowy (bliznowacenie i obkurczanie się węzłów chłonnych przyprzełykowych). Objawy u większości pacjentów są nieobecne. Ból, który się pojawia, może zależeć od procesu zapalnego w ścianie uchyłka lub w zewnętrznym węźle chłonnym.

Rozpoznanie uchyłków rzekomych przełyku

Diagnozę ustala się na podstawie sondowania, fibrogastroskopii i radiografii. Podczas sondowania należy zachować ostrożność ze względu na istniejące ryzyko perforacji uchyłka trakcyjnego, którego ściana jest zawsze cieńsza i łatwo ulega uszkodzeniu.

[ 6 ], [ 7 ]

Leczenie uchyłków rzekomych przełyku

Leczenie fałszywych uchyłków przełyku w przypadku niedokończonego regionalnego procesu zapalnego jest wyłącznie niechirurgiczne i powinno być ukierunkowane na wyeliminowanie tego procesu zapalnego. W przypadku wygojonej zmiany celem leczenia jest wyeliminowanie czynników, które przyczyniają się do przejścia uchyłka trakcyjnego w uchyłek pulsacyjny, przede wszystkim w celu zapobiegania lub wyeliminowania skurczu przełyku i zapalenia przełyku. Jeśli w uchyłku utknie ciało obce lub masy pokarmowe zostaną zatrzymane, należy je usunąć. Eliminację przewlekłego stanu zapalnego błony śluzowej uchyłka i przełyku uzyskuje się poprzez wielokrotne płukanie roztworami antyseptycznymi i ściągającymi. Jeśli uchyłek przebije się do sąsiednich narządów, powstają niezwykle niebezpieczne powikłania, które wymagają pilnej interwencji chirurgicznej. Leczenie chirurgiczne wewnątrzpiersiowych uchyłków przełyku należy do obowiązków chirurgów klatki piersiowej. W przypadku uchyłków Zenkera interwencje chirurgiczne mogą być wykonywane przez chirurgów laryngologów mających doświadczenie w zabiegach chirurgicznych w obrębie krtani i szyi.

Diagnostyka uchyłka przełyku

Wszystkie uchyłki przełyku diagnozuje się radiologicznie za pomocą połykania baru.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Leczenie uchyłka przełyku

Zazwyczaj nie jest wymagane specyficzne leczenie, ale resekcja jest czasami konieczna w przypadku dużych lub objawowych uchyłków. Uchyłki przełyku związane z zaburzeniami motoryki wymagają leczenia zaburzenia podstawowego. Na przykład istnieją doniesienia o przypadku, w którym wykonano miotomię kriko-gardłową podczas resekcji uchyłka Zenkera.