Vipoma (zespół Wernera-Morrisona).

VIPoma to guz nie-beta komórek wysp trzustkowych, który wydziela wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP), powodując zespół wodnistej biegunki, hipokaliemii i achlorhydrii (zespół WDHA). Diagnozę stawia się na podstawie stężenia VIP w surowicy, a lokalizację guza określa się za pomocą tomografii komputerowej i endoskopowego USG. Leczenie VIPoma obejmuje resekcję chirurgiczną.

Co powoduje Vipomę?

Spośród tych guzów 50-75% jest złośliwych, a niektóre mogą być dość duże (7 cm). U około 6% VIPoma rozwija się jako część mnogiej neoplazji endokrynnej.

Vipoma to guz układu APUD, który produkuje nadmierne ilości wazoaktywnego polipeptydu jelitowego. W 90% przypadków guz jest zlokalizowany w trzustce, w 10% jest pozatrzustkowy (w pniu współczulnym). W około połowie przypadków guz jest złośliwy.

W 1958 roku Werner i Morrison opisali zespół wodnistej biegunki u pacjenta z guzem trzustki niebędącym komórkami beta. Wcześniej choroba ta była wariantem zespołu Zollingera-Ellisona, jego atypową postacią bezwrzodową z hipokaliemią. Dalsze badania wykazały, że przyczyną objawów klinicznych w tych przypadkach jest wydzielanie wazoaktywnego peptydu jelitowego (VIP), a nie gastryny, jak u pacjentów z zespołem wrzodowym, stąd nazwa guza - VIPoma. Czasami chorobę tę nazywa się cholerą trzustkową lub według pierwszych liter angielskich słów: wodnista biegunka, hipokaliemia, achlorhydria - zespół WDHA.

Ponad 70% VIPomas jest złośliwych, z czego % ma już przerzuty do wątroby w momencie diagnozy. U 20% pacjentów zespół objawów może być wynikiem hiperplazji aparatu wysepkowego.

Nadmierne wydzielanie VIP stymuluje wyraźne wydalanie płynów i elektrolitów przez jelito cienkie i trzustkę, które nie mają czasu na wchłonięcie w jelicie grubym. Klinicznie wyraża się to obfitą biegunką - co najmniej 700 ml/dobę, często przekraczającą 3-5 litrów, co prowadzi do odwodnienia. Utrata potasu, wodorowęglanów i magnezu przyczynia się do rozwoju kwasicy, silnego osłabienia i drgawek tężcowych. Azotemia występuje z powodu odwodnienia i nefropatii hipokaliemicznej. Hipo- i achlorhydria są wykrywane u około połowy pacjentów. Wśród innych objawów zespołu należy odnotować hiperglikemię i hiperkalcemię nie związane ze zwiększonym poziomem parathormonu.

VIPoma występuje z okresami remisji i zaostrzeń. Poziom VIP we krwi przekraczający 80 pmol/l powinien zawsze budzić obawy co do charakteru guza tej choroby.

Guzy VIP-oma są zazwyczaj duże i dlatego łatwo je wykryć za pomocą angiografii lub tomografii komputerowej.

Objawy VIPoma

Główne objawy vipoma obejmują przedłużającą się obfitą wodnistą biegunkę (objętość stolca na czczo większa niż 750-1000 ml/dzień i przy spożyciu pokarmu większym niż 3000 ml/dzień) oraz objawy hipokaliemii, kwasicy i odwodnienia. W połowie przypadków biegunka jest stała; w pozostałych przypadkach nasilenie biegunki zmienia się w długim okresie czasu. W 33% przypadków biegunka trwała krócej niż rok przed diagnozą, ale w 25% przypadków utrzymywała się przez ponad 5 lat przed diagnozą. Letarg, osłabienie mięśni, nudności, wymioty i skurcze brzucha są powszechne. Zaczerwienienie twarzy podobne do zespołu rakowiaka występuje u 20% pacjentów podczas ataków biegunki.

Głównymi charakterystycznymi objawami vipoma są:

• masywna wodnista biegunka; ilość utraconej wody dziennie może wynosić około 4-10 litrów. Jednocześnie wraz z wodą tracony jest sód i potas. Rozwija się poważne odwodnienie, utrata wagi i hipokaliemia. Biegunka jest spowodowana wysokim wydzielaniem sodu i wody do światła jelita pod wpływem wazoaktywnego polipeptydu jelitowego;
• ból brzucha o nieokreślonym, rozproszonym charakterze;
• hamowanie wydzielania żołądkowego;
• uderzenia gorąca i napadowe zaczerwienienie twarzy (spowodowane wyraźnym działaniem rozszerzającym naczynia krwionośne wazoaktywnego polipeptydu jelitowego); objaw ten ma charakter zmienny i występuje u 25-30% chorych;
• tendencja do spadku ciśnienia krwi; możliwe jest ciężkie niedociśnienie tętnicze;
• powiększenie pęcherzyka żółciowego i tworzenie się w nim kamieni (na skutek rozwoju silnej atonii pęcherzyka żółciowego pod wpływem wazoaktywnego polipeptydu jelitowego);
• zespół drgawkowy (spowodowany utratą dużej ilości magnezu podczas biegunki);
• upośledzona tolerancja glukozy (przemijający objaw wywołany zwiększonym rozpadem glikogenu i zwiększonym wydzielaniem glukagonu pod wpływem wazoaktywnego polipeptydu jelitowego).

Diagnoza VIPoma

Do rozpoznania wymagana jest biegunka wydzielnicza (osmolarność stolca jest niemal równa osmolarności osocza, a dwukrotność sumy stężeń Na i K w stolcu określa osmolarność stolca). Należy wykluczyć inne przyczyny biegunki wydzielniczej, w szczególności nadużywanie środków przeczyszczających. U takich pacjentów należy zmierzyć poziom VIP w surowicy (najlepiej podczas biegunki). Znacznie podwyższone poziomy VIP sugerują rozpoznanie, ale umiarkowane podwyższenia mogą być widoczne w zespole krótkiego jelita i chorobach zapalnych. Pacjenci z podwyższonymi poziomami VIP wymagają badań (endoskopowego badania ultrasonograficznego oraz scyntygrafii i arteriografii oktreotydowej) w celu zdiagnozowania lokalizacji guza i przerzutów.

Należy wykonać badanie elektrolitów i morfologię krwi. Hiperglikemia i obniżona tolerancja glukozy występują u mniej niż 50% pacjentów. Hiperkalcemia rozwija się u połowy pacjentów.

Kryteria diagnostyczne dla vipoma

• biegunka trwa co najmniej 3 tygodnie;
• objętość stolca dziennie co najmniej 700 ml lub 700 g;
• głodówka trwająca 3 dni nie powoduje zmniejszenia objętości stolca dobowego poniżej 0,5 l (podczas głodówki należy uzupełniać utratę wody i elektrolitów, podając dożylnie izotoniczny roztwór soli kuchennej i elektrolitów);
• niedobór lub achlorhydria soku żołądkowego;
• wysokie stężenie wazoaktywnego polipeptydu jelitowego we krwi;
• wykrycie guza trzustki za pomocą tomografii komputerowej lub obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (rzadziej ultrasonografii).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Program badań przesiewowych w kierunku vipoma

1. Ogólna analiza krwi i moczu.
2. Analiza kału: koprocytogram, pomiar objętości stolca na dobę.
3. BAC: zawartość sodu, potasu, chloru, wapnia, magnezu, glukozy, białka całkowitego i frakcji białkowych, aminotransferazy.
4. Badanie wydzielania żołądkowego.
5. Badanie postu przez 3 dni.
6. FEGDY.
7. USG narządów jamy brzusznej.
8. Oznaczanie zawartości wazoaktywnego polipeptydu jelitowego we krwi.
9. Tomografia komputerowa lub obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego trzustki.

Leczenie vipoma

Najpierw wymagane jest uzupełnienie płynów i elektrolitów. Utrata wodorowęglanów w stolcu musi zostać uzupełniona, aby zapobiec kwasicy. Ponieważ występują znaczne straty wody i elektrolitów z kałem, rehydratacja za pomocą ciągłych wlewów dożylnych może być trudna.

Oktreotyd zwykle kontroluje biegunkę, ale mogą być wymagane większe dawki. Respondenci zgłaszają pozytywne efekty stosowania oktreotydu o przedłużonym uwalnianiu, 20-30 mg domięśniowo raz w miesiącu. Pacjenci przyjmujący oktreotyd powinni również przyjmować enzymy trzustkowe, ponieważ oktreotyd hamuje wydzielanie enzymów trzustkowych.

Resekcja guza jest skuteczna u 50% pacjentów z chorobą miejscową. W chorobie przerzutowej resekcja całego widocznego guza może zapewnić tymczasową ulgę w objawach. Połączenie streptozocyny i doksorubicyny może zmniejszyć biegunkę i objętość guza, jeśli zaobserwowano obiektywną poprawę (50–60%). Chemioterapia jest nieskuteczna.

Leczenie farmakologiczne i przedoperacyjne VIPoma polega na masywnej transfuzji płynów i elektrolitów, czasami stosuje się glikokortykoidy. Chemioterapia złośliwego przerzutowego VIPoma jest przeprowadzana przy użyciu streptozotocyny. Ta ostatnia w pewnym stopniu powoduje remisję procesu u 50% pacjentów.

Leczenie chirurgiczne vipoma jest skuteczne tylko przy radykalnym usunięciu całej funkcjonującej tkanki guza, co nie zawsze jest możliwe. W przypadku braku guza z oczywistymi klinicznymi i laboratoryjnymi objawami choroby zaleca się dystalną resekcję trzustki.