Wirusowe zapalenie wątroby typu E

Wirusowe zapalenie wątroby E jest ostrą chorobą wirusową z kałowo-ustnym mechanizmem przenoszenia patogenu, charakteryzującą się cyklicznym przebiegiem i częstym rozwojem ostrej encefalopatii wątrobowej u kobiet w ciąży.

Założenie o istnieniu co najmniej dwóch wirusowych zapalenia wątroby z mechanizmem przenoszenia patogenu z jamy ustnej z fekaliami pochodzi z lat 50. XX wieku. Podczas analizy ognisk wirusowego zapalenia wątroby związanego z zakażeniem przenoszonym przez wodę. Po odkryciu wirusa zapalenia wątroby typu A i możliwości weryfikacji tej choroby okazało się, że w okresach epidemii, wraz z wirusowym zapaleniem wątroby typu A, pojawiają się inne masowe choroby z zapaleniem wątroby o zakażeniu drogą fekalno-oralną. Zostało to potwierdzone w wielu badaniach przeprowadzonych w Indiach, Nepalu, a także w krajach Azji Środkowej. Zwrócono uwagę na to, że wirus zapalenia wątroby typu A był głównie wywoływany u dzieci, głównie w wieku przedszkolnym, a częstość występowania innych wirusowych zapalenia wątroby z transmisją fekalno-doustną dotyczyła głównie dorosłych i starszych dzieci. Eksperymentalne badania na małpach pozwoliły ustalić niezależność nosologiczną nowego wirusowego zapalenia wątroby. Główny wkład w odkrycie i badanie wirusa zapalenia wątroby typu E złożyli krajowi badacze pod kierownictwem prof. M.S. Balayan. Choroba ta nazywana jest wirusowym zapaleniem wątroby "ani A ani B" z kałowo-doustnym mechanizmem zakażenia, zgodnie z zaleceniem WHO, jest klasyfikowana jako wirusowe zapalenie wątroby typu E

Kod ICD -10

V17.2.

Epidemiologia zapalenia wątroby typu E

Źródłem zakażenia jest chora osoba, która nosi typową lub nietypową (anemię, zużytą) postać choroby. Przewlekłe przenoszenie wirusa nie jest udokumentowane. Wirus wykryto we krwi pacjenta 2 tygodnie po zakażeniu oraz w kale - na tydzień przed wystąpieniem choroby i podczas pierwszego tygodnia choroby. Viremia trwa około 2 tygodni. HEV jest również wydzielany ze zwierząt i ptaków, które mogą być zbiornikami HEV dla ludzi. Istnieją dane dotyczące transmisji HEV w transfuzji krwi od dawcy z bezobjawową postacią choroby i wiremią.

Głównym mechanizmem przenoszenia jest fekalia-oral; opisuje wybuchy wody związane z używaniem zanieczyszczonej wody pitnej z kałem. Oznaczono sezonowości, co zbiegło się z okresem powstania zapalenia wątroby typu A. W naszym kraju sezonowości wirusowego zapalenia wątroby typu E, w okresie jesienno-zimowym, w Nepalu - w czasie opadów monsunowych.

Choroba dotyka głównie dorosłej populacji, a większość chorych to osoby w wieku od 15 do 35 lat. So. Podczas wybuchu epidemii zapalenia wątroby typu E z Azji Środkowej 50,9% pacjentów było w wieku od 15 do 29 lat, a tylko 28,6% było dziećmi. Nie można wykluczyć, że mała częstość występowania zapalenia wątroby w dzieciństwie jest związana przede wszystkim z subkliniczną naturą choroby u dzieci.

Wirusowe zapalenie wątroby typu E występuje z wysoką częstotliwością na tle wysokiego poziomu odporności na wirusa zapalenia wątroby typu A.

Wirusowe zapalenie wątroby typu E występuje głównie w regionach Azji Południowo-Wschodniej; Indie, Nepal, Pakistan i Azja Środkowa. Choroba charakteryzuje się epidemicznym charakterem obejmującym duże grupy ludności w procesie epidemiologicznym. Charakterystyczne dla tego zapalenia wątroby jest częste występowanie ciężkich i złośliwych postaci u kobiet w ciąży. W krajach WNP wirus tego zapalenia wątroby występuje również w części europejskiej i na Zakaukaziu, o czym świadczy wykrycie specyficznych przeciwciał w produkcji seryjnej y-globulin z tych regionów. Jednocześnie nie wykryto przeciwciał przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu E w y-globulinach wytwarzanych na Syberii i Dalekim Wschodzie.

Typowa sezonowość zakażenia: wzrost zachorowalności związany jest z początkiem lub końcem pory deszczowej w południowo-wschodniej Azji, aw Azji Centralnej szczytowa zapadalność przypada na jesień. Okresowe zachorowania zwiększające się w regionach endemicznych są rejestrowane co 7-8 lat. Opisano powtarzające się przypadki wirusowego zapalenia wątroby E, które mogą wynikać z niejednorodności antygenowej wirusa. HEV może przenosić się na płód od matki w trzecim trymestrze ciąży. W krajach Europy i Ameryki Północnej występowanie wirusowego zapalenia wątroby typu E jest sporadyczne i udokumentowane u osób powracających z regionów endemicznych. Należy zauważyć, że u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby (wirusowym, autoimmunologicznym), dawcami, pacjentami z hemofilią i przeszczepionymi nerkami częstość wykrywania przeciwciał IgG przeciwko HEV jest wysoka. Która potwierdza hipotezę ryzyka pozajelitowej transmisji wirusa od dawców.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Co powoduje zapalenie wątroby typu E?

Wirus zapalenia wątroby typu E (HEV) ma sferyczny kształt, średnicę około 32 nm i jest zbliżony do kaliciwirusów (rodzina Caliciviridae). Genom wirusa jest reprezentowany przez jednoniciowy RNA. Wirus szybko rozpada się pod wpływem środków dezynfekcyjnych zawierających chlor. Jest mniej stabilny w środowisku niż HAV.

Patogeneza zapalenia wątroby typu E

Patogeneza zapalenia wątroby typu E nie była wystarczająco zbadana. Uważa się, że NEV wchodzi do ciała osoby ze skażoną wodą lub pożywieniem. Z jelita poprzez żyły wrotnej z wirusem zapalenia wątroby typu E wejdzie wątrobę i adsorbuje na membranie gepagotsitov przenika do cytoplazmy, gdzie jest replikowane NEV nie ma wpływu cytopatycznego. Wiele osób uważa, że uszkodzenie wątroby z zapaleniem wątroby typu E odbywa się za pośrednictwem układu immunologicznego. Po wyjściu z zainfekowanych komórek wątroby, wirus zapalenia wątroby typu E dostaje się do krwi i żółci, a następnie wirus jest wydalany z jelit z kałem. Podczas modelowania zapalenia wątroby typu E u zwierząt (małp, świń) uzyskano dane sugerujące, że HEV może replikować się w węzłach chłonnych jelita.

Wirusowe zapalenie wątroby E charakteryzuje się ciężkim przebiegiem choroby w trzecim trymestrze ciąży, ale przyczyny tego zjawiska nie są znane. Podstawą tej choroby jest ciężki masywny martwicę hepatocytów rozwój zespołu skrzepliny spowodowane ostrym deficytu czynników krzepnięcia plazmy, jak również hemolizy, co prowadzi do ostrej niewydolności wątroby. W takich przypadkach obrzęk mózgu i zespół DIC mogą prowadzić do śmierci.

Patomorfologia

Obraz patomorfologiczny zapalenia wątroby typu E nie różni się od innego wirusowego zapalenia wątroby. Ujawnione niejednolity martwicy zmierzch komórki Kupffera i infiltrację leukocytów, zjawisko cytoplazmatycznych zrazikowego żółci i w piorunującej formą zlewającej martwicy z pełnym naruszenie struktury tkanki wątroby znalezione.

Objawy zapalenia wątroby typu E

Wirusowe zapalenie wątroby typu E ma okres inkubacji wynoszący 15-40 dni, średnio około 1 miesiąca.

Występują żółtaczkowe i żółtaczkowe postaci choroby (stosunek 1: 9).

W przypadku postaci żółtaczkowych charakterystyczny jest ostry, cykliczny, głównie łagodny przebieg choroby (60% wszystkich przypadków). Ostry i stopniowy początek choroby. Okres przed-zheltushny jest często krótki i wynosi 2-5 dni, przeważają objawy zespołu dyspeptycznego. Takie objawy zapalenia wątroby typu E, jako krótkotrwała gorączka (podmóżdiel miskowy) występuje u 10-20% pacjentów. U około 20% pacjentów zapalenie wątroby typu E zaczyna się od zmiany koloru moczu i rozwoju żółtaczki. Czas trwania okresu żółtaczkowego wynosi od kilku dni do jednego miesiąca (średnio 2 tygodnie), prawdopodobnie rozwój postaci cholestatycznej z przedłużoną żółtaczką, świąd skóry.

1% pacjentów z żółtaczkowymi postaciami wirusowego zapalenia wątroby typu E rozwija piorunujące zapalenie wątroby. Ciężki na zapalenie wątroby obserwowano w okresie ciąży (zwłaszcza III trymestrze), a także w czasie porodu dla pierwszego tygodnia życia wirusa E. Zwiastunami takiego trendu nawet w preicteric okresie choroby może być wyrażona przez objawów zapalenia wątroby typu E: zatrucie, gorączka, zespół dyspeptyczne, bóle w prawym górnym kwadrancie. Po pojawieniu się żółtaczki objawy encefalopatii wątrobowej szybko rosną aż do rozwoju śpiączki. W tym punkcie oznaczonym hemolizy hemoglobinuria, oligoanuria i nazywana zespołem krwotocznego spowodowanego zmniejszeniem aktywności (maksymalnie 2-7% normalnej wydajności) czynników hemostazy poza kompleksu protrombiny (II, VII, X). Wraz z rozwojem zespołu krwotocznego dochodzi do masywnych krwawień z przewodu pokarmowego, macicy i innych, które często prowadzą do śmierci. Ciąża w większości przypadków kończy się śmiercią płodów, poronieniem, przedwczesnym porodem. Z żywych narodzin co druga osoba umiera w ciągu miesiąca. W regionach endemicznych wirusowe zapalenie wątroby E u kobiet w ciąży w 70% przypadków występuje w piorunu. Śmiertelność wynosi ponad 50%, szczególnie w III trymestrze ciąży.

Diagnoza zapalenia wątroby typu E

Podczas diagnozy należy wziąć pod uwagę kompleks danych epidemiologicznych i objawów klinicznych w okresie przed żółtkiem i żółtaczką.

Na obecność wirusowego zapalenia wątroby E może wskazywać:

• założenie drogi wodnej przenoszenia choroby:
• Wizyta w kraju endemicznym dla wirusowego zapalenia wątroby typu E;
• objawy kliniczne podobne do tych w wirusowym zapaleniu wątroby typu A;
• wykrywanie ciężkich postaci z objawami encefalopatii wątrobowej, zwłaszcza u kobiet w ciąży w drugiej połowie ciąży, we wczesnym okresie poporodowym lub u matek karmiących piersią.

Rozpoznanie zapalenia wątroby typu E polega na wykryciu przeciwciał IgM przeciwko HEV w surowicy krwi, które pojawiają się we krwi 3-4 tygodnie po zakażeniu i znikają po kilku miesiącach.

Decydujące znaczenie podane są wyniki badań serologicznych dla markerów wirusowego zapalenia wątroby typu A, B i C, w nieobecności przeciwciał surowicy z wirusowym zapaleniem wątroby typu A (IgM anty-HAV), markerów wirusowego zapalenia wątroby typu B (przeciw-HBsAg NVcore IgM), wirus zapalenia wątroby C (anty -NSV), a w przypadku braku historii pozajelitowego (w ciągu 6 miesięcy, do tej pory choroby) będą ważne założenia zapalenia wątroby typu E.

Najdokładniejsza diagnostyka etiologiczna tej choroby oparta jest na wykrywaniu cząstek wirusowych za pomocą mikroskopii elektronowej odpornościowej w próbkach kału. Cząstki wirusa można wykryć w kale, zaczynając od ostatniego tygodnia okresu inkubacji i do 12 dnia od wystąpienia objawów klinicznych choroby. Jednak istnieje również serologiczna diagnoza zapalenia wątroby E poprzez wykrywanie swoistych przeciwciał (anty-HEV i IgG) w surowicy za pomocą testu ELISA. Jeśli to konieczne, oznaczenie RNA HEV w surowicy jest stosowane w PCR.

Wykrywanie różnych markerów infekcji HEV rozszerzyło nowoczesne możliwości diagnostyczne. W zależności od wykrycia niektórych markerów w surowicy krwi można ocenić obecność lub przenosić wirusowe zapalenie wątroby typu E.

Specyficzne markery zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu E i interpretacja ich wykrywania (Mikhailov MI et al., 2007)

Marker zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu E.	Interpretacja wyników wykrywania markerów wirusowego zapalenia wątroby typu E
IgM anti nev	Ostre zapalenie wątroby typu E
IgG przeciw HEV (całkowite przeciwciała przeciwko HEU)	Przełożony wirus zapalenia wątroby typu E, chroniony przed zapaleniem wątroby typu E
IgA przeciw HEV	Przełożone zapalenie wątroby E
Antygen NEV	Wirus replikacyjny
RNA NEV	Wirus replikacyjny

[9], [10], [11], [12],

Diagnostyka różnicowa zapalenia wątroby typu E

Rozpoznanie różnicowe zapalenia wątroby typu E przeprowadza się między wirusowym zapaleniem wątroby typu E a innym wirusowym zapaleniem wątroby, a także z ostrą hepatozą tłuszczową (u kobiet w ciąży). W przeciwieństwie do ostrej hepatozy tłuszczowej, wirusowe zapalenie wątroby E charakteryzuje się znacznym (ponad 20 norm) wzrostem aktywności ALT i ACT. W ostrej hepatozie tłuszczowej obserwuje się prawie normalną aktywność transaminazową, niski poziom całkowitego białka z ujemnym wynikiem testu dla IgM przeciw HEV.

[13], [14], [15],

Leczenie zapalenia wątroby typu E

Etiotropowe leczenie zapalenia wątroby typu E jest nieobecne.

Gdy wirusowe zapalenie wątroby E stosuje się ten sam zestaw środków terapeutycznych, jak w przypadku innego ostrego wirusowego zapalenia wątroby o łagodnym i umiarkowanym nasileniu. W przypadku dużych przepływów gzabolevaniya leczenie zapalenia wątroby typu E jest utrzymywana w przedziałach (komór) intensywnej terapii za pomocą wszelkich środków i metod mających na celu zapobieganie i leczenie encefalopatia wątrobowa, zespół thrombohemorrhagic włącznie ze stosowaniem kortykosteroidów. Inhibitory proteazy, terapia tlenowa, terapia detoksykacyjna, krioplazma, pozaustrojowe metody detoksykacji.

Pacjenci są wypisywani ze szpitala po normalizacji wskaźników klinicznych i biochemicznych z kolejnymi kontrolami po 1-3 miesiącach od wypisu.

Jak zapobiegać wirusowemu zapaleniu wątroby typu E?

Szczególne zapobieganie zapaleniu wątroby typu E

Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu E przechodzi próby kliniczne. U kobiet w ciąży żyjących na obszarach endemicznych zaleca się stosowanie specyficznej immunoglobuliny w celach profilaktycznych.

Nieswoiste zapobieganie zapaleniu wątroby typu E

Środki do poprawy zaopatrzenia w wodę publicznego procedur higienicznych, aby zmniejszyć częstość występowania wirusa zapalenia wątroby typu A i skuteczne przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu E. Zapalenia wątroby typu E można zapobiec, jeśli prowadzenie prac sanitarnych wykształcenia wśród populacji, w celu wyjaśnienia niebezpieczeństwem wodę z otwartych zbiorników (kanałów, rowów , rzeki) do picia, mycia warzyw bez obróbki cieplnej itp.