Wirusowe zapalenie wątroby typu E

Wirusowe zapalenie wątroby typu E jest ostrą chorobą wirusową o fekalno-oralnym mechanizmie przenoszenia patogenu, charakteryzującą się cyklicznym przebiegiem i częstym rozwojem ostrej encefalopatii wątrobowej u kobiet w ciąży.

Istnienie co najmniej dwóch wirusowych zapaleń wątroby z fekalno-oralnym mechanizmem przenoszenia patogenu zostało zasugerowane w latach 50. podczas analizy ognisk wirusowego zapalenia wątroby związanego z zakażeniem przenoszonym drogą wodną. Po odkryciu wirusa zapalenia wątroby typu A i możliwości weryfikacji tej choroby stało się oczywiste, że w okresach epidemii, wraz z zapaleniem wątroby typu A, występują inne masowe choroby zapalenia wątroby z fekalno-oralną drogą przenoszenia. Potwierdziły to liczne badania przeprowadzone w Indiach, Nepalu i krajach Azji Środkowej. Zwrócono uwagę na fakt, że zapalenie wątroby typu A dotyka głównie dzieci, głównie przedszkolaków, a występowanie innych wirusowych zapaleń wątroby z fekalno-oralną drogą przenoszenia występowało głównie u dorosłych i starszych dzieci. Badania eksperymentalne na małpach pozwoliły na ustalenie nozologicznej niezależności nowego wirusowego zapalenia wątroby. Duży wkład w odkrycie i badanie wirusa zapalenia wątroby typu E wnieśli rosyjscy naukowcy pod przewodnictwem prof. MS Balayana. Choroba ta nazywana jest wirusowym zapaleniem wątroby typu „nie-A, nie-B” i ma mechanizm zakażenia drogą fekalno-oralną. Według zaleceń WHO jest klasyfikowana jako wirusowe zapalenie wątroby typu E.

Kod ICD-10

B17.2.

Epidemiologia zapalenia wątroby typu E

Źródłem zakażenia jest osoba chora, będąca nosicielem typowej lub nietypowej (anikterycznej, utajonej) postaci choroby. Nie odnotowano przewlekłego nosicielstwa wirusa. Wirus wykrywany jest we krwi pacjenta 2 tygodnie po zakażeniu, a w kale - tydzień przed wystąpieniem choroby i w pierwszym tygodniu choroby. Wiremia trwa około 2 tygodni. HEV jest również izolowany od zwierząt i ptaków, które mogą być rezerwuarami HEV dla ludzi. Istnieją dowody na transmisję HEV podczas transfuzji krwi od dawcy z bezobjawową postacią choroby i wiremią.

Główny mechanizm transmisji jest feko-oralny; opisano ogniska choroby przenoszonej drogą wodną związane z piciem wody zanieczyszczonej kałem. Zauważono sezonowość, pokrywającą się z okresem zwiększonej zapadalności na wirusowe zapalenie wątroby typu A. W naszym kraju sezonowość wirusowego zapalenia wątroby typu E przypada na okres jesienno-zimowy, w Nepalu - w porze monsunowej.

Choroba dotyka głównie dorosłych, a większość zarażonych to osoby w wieku od 15 do 35 lat. Tak więc podczas wybuchu zapalenia wątroby typu E w Azji Środkowej 50,9% pacjentów było w wieku od 15 do 29 lat, a tylko 28,6% stanowiły dzieci. Nie można wykluczyć, że niska częstość występowania tego zapalenia wątroby w dzieciństwie wynika głównie z subklinicznego charakteru choroby u dzieci.

Zapalenie wątroby typu E występuje z dużą częstością na tle wysokiego poziomu odporności na wirus zapalenia wątroby typu A.

Wirusowe zapalenie wątroby typu E jest rejestrowane głównie w regionach Azji Południowo-Wschodniej; Indie, Nepal, Pakistan i Azja Środkowa. Choroba charakteryzuje się charakterem epidemicznym z udziałem dużych grup ludności w procesie epidemiologicznym. Charakterystyczne dla tego zapalenia wątroby jest częste występowanie ciężkich i złośliwych postaci u kobiet w ciąży. W krajach WNP wirus tego zapalenia wątroby występuje również w części europejskiej i na Zakaukaziu, o czym świadczy wykrycie specyficznych przeciwciał w globulinach y seryjnie produkowanych z tych regionów. Jednocześnie przeciwciał przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu E nie wykrywa się w globulinach y produkowanych na Syberii i Dalekim Wschodzie.

Zakażenie charakteryzuje się sezonowością: wzrost zachorowań jest związany z początkiem lub końcem pory deszczowej w Azji Południowo-Wschodniej, a w krajach Azji Środkowej szczyt zachorowań przypada na jesień. Okresowe wzrosty zachorowań w regionach endemicznych odnotowuje się co 7-8 lat. Opisano powtarzające się przypadki wirusowego zapalenia wątroby typu E, co może być spowodowane heterogennością antygenową wirusa. HEV może zostać przeniesiony na płód od matki w trzecim trymestrze ciąży. W Europie i Ameryce Północnej zapadalność na wirusowe zapalenie wątroby typu E jest sporadyczna i odnotowuje się ją u osób powracających z regionów endemicznych. Należy zauważyć, że u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby (wirusowym, autoimmunologicznym), dawców, pacjentów z hemofilią i osób, które przeszły przeszczep nerki, występuje wysoka częstość wykrywania przeciwciał IgG anty-HEV, co potwierdza hipotezę o ryzyku pozajelitowego przeniesienia wirusa od dawców.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co powoduje zapalenie wątroby typu E?

Wirus zapalenia wątroby typu E (HEV) jest kulisty, ma średnicę około 32 nm i ma podobne właściwości do kaliciwirusów (rodzina Caliciviridae). Genom wirusa to jednoniciowy RNA. Wirus jest szybko niszczony przez środki dezynfekujące zawierające chlor. Jest mniej stabilny w środowisku niż HAV.

Patogeneza zapalenia wątroby typu E

Patogeneza zapalenia wątroby typu E nie została wystarczająco zbadana. Uważa się, że HEV dostaje się do organizmu człowieka wraz z zanieczyszczoną wodą lub żywnością. Z jelita przez żyłę wrotną wirus zapalenia wątroby typu E dostaje się do wątroby i jest adsorbowany na błonie komórek wątrobowych, przenika do cytoplazmy, gdzie się replikuje. HEV nie ma działania cytopatogennego. Wielu uważa, że uszkodzenie wątroby w zapaleniu wątroby typu E jest pochodzenia immunologicznego. Po opuszczeniu zakażonych komórek wątroby wirus zapalenia wątroby typu E dostaje się do krwi i żółci, a następnie jest wydalany z jelita wraz z kałem. Podczas modelowania zapalenia wątroby typu E na zwierzętach (małpy, świnie) uzyskano dane sugerujące, że HEV może replikować się w węzłach chłonnych jelita.

Wirusowe zapalenie wątroby typu E charakteryzuje się ciężkim przebiegiem choroby w trzecim trymestrze ciąży, ale przyczyny tego zjawiska nie są znane. Podstawą ciężkiego przebiegu choroby jest masywna martwica hepatocytów, rozwój zespołu zakrzepowo-krwotocznego z powodu ostrego niedoboru czynników hemostazy osocza, a także hemoliza, prowadząca do ostrej niewydolności wątroby. W tych przypadkach obrzęk mózgu i zespół DIC mogą prowadzić do zgonu.

Patomorfologia

Obraz patomorfologiczny zapalenia wątroby typu E nie różni się od obrazu innych wirusowych zapaleń wątroby. Wykrywa się ogniskową martwicę z naciekiem zmierzchowym komórek Kupffera i leukocytów, cholestazę cytoplazmatyczną i zrazikową, a w postaci piorunującej stwierdza się martwicę zlewną z całkowitym zaburzeniem struktury tkanki wątroby.

Objawy zapalenia wątroby typu E

Okres inkubacji zapalenia wątroby typu E wynosi od 15 do 40 dni, średnio około 1 miesiąca.

Wyróżnia się postać żółtaczkową i żółtaczkową (stosunek 1:9).

Postacie żółtaczkowe charakteryzują się ostrym cyklicznym, przeważnie łagodnym przebiegiem choroby (60% wszystkich przypadków). Rozróżnia się ostry i stopniowy początek choroby. Okres przedżółtaczkowy jest często krótki i trwa 2-5 dni, przeważają objawy zespołu dyspeptycznego. Objawy zapalenia wątroby typu E, takie jak krótkotrwała gorączka (zwykle podgorączkowa), występują u 10-20% pacjentów. U około 20% pacjentów zapalenie wątroby typu E rozpoczyna się zmianą koloru moczu i rozwojem żółtaczki. Czas trwania okresu żółtaczkowego waha się od kilku dni do jednego miesiąca (średnio 2 tygodnie), a możliwy jest rozwój postaci cholestatycznej z przedłużającą się żółtaczką i świądem skóry.

U 1% pacjentów z żółtaczkowymi postaciami wirusowego zapalenia wątroby typu E rozwija się piorunujące zapalenie wątroby. Ciężki przebieg wirusowego zapalenia wątroby typu E obserwuje się u kobiet w ciąży (szczególnie w trzecim trymestrze), a także u kobiet rodzących w pierwszym tygodniu po porodzie. Zwiastunami takiego przebiegu nawet w okresie przedżółtaczkowym choroby mogą być wyraźne objawy zapalenia wątroby typu E: zatrucie, gorączka, zespół dyspeptyczny, ból w prawym podżebrzu. Po wystąpieniu żółtaczki objawy encefalopatii wątrobowej gwałtownie nasilają się aż do rozwoju śpiączki. W tym przypadku obserwuje się wyraźną hemolizę, hemoglobinurię, skąpomocz, a także ostro zaznaczony zespół krwotoczny, spowodowany spadkiem aktywności (do 2-7% wartości prawidłowych) czynników hemostazy wchodzących w skład kompleksu protrombiny (II, VII, X). Wraz z rozwojem zespołu krwotocznego dochodzi do masywnych krwawień żołądkowo-jelitowych, macicznych i innych, które często prowadzą do zgonu. Ciąża w większości przypadków kończy się wewnątrzmacicznym obumarciem płodu, poronieniem, przedwczesnym porodem. Z tych, które rodzą się żywe, co druga umiera w ciągu miesiąca. W regionach endemicznych wirusowe zapalenie wątroby typu E u kobiet w ciąży ma charakter piorunujący w 70% przypadków. Śmiertelność wynosi ponad 50%, szczególnie w trzecim trymestrze ciąży.

Rozpoznanie zapalenia wątroby typu E

Przy ustalaniu rozpoznania należy wziąć pod uwagę zespół danych epidemiologicznych oraz objawy kliniczne w okresie przedżółtaczkowym i żółtaczkowym.

Obecność wirusowego zapalenia wątroby typu E może być objawem:

• Założenia dotyczące przenoszenia choroby drogą wodną:
• wizyta w kraju, w którym wirusowe zapalenie wątroby typu E jest chorobą endemiczną;
• objawy kliniczne podobne do objawów wirusowego zapalenia wątroby typu A;
• wykrywanie ciężkich postaci z objawami encefalopatii wątrobowej, zwłaszcza u kobiet w ciąży w drugiej połowie ciąży, na początku połogu lub u matek karmiących piersią.

Rozpoznanie zapalenia wątroby typu E opiera się na wykryciu w surowicy krwi przeciwciał IgM anty-HEV. Pojawiają się one we krwi 3–4 tygodnie po zakażeniu i znikają po kilku miesiącach.

Decydujące znaczenie mają wyniki badań serologicznych na markery wirusowego zapalenia wątroby typu A, B i C. W przypadku braku przeciwciał przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu A (anty-HAV IgM), markerów wirusa zapalenia wątroby typu B (HBsAg anty-HBcore IgM), wirusa zapalenia wątroby typu C (anty-HCV) w surowicy krwi i braku wywiadu parenteralnego (w ciągu najbliższych 6 miesięcy przed obecną chorobą) uzasadnione będzie przypuszczenie zapalenia wątroby typu E.

Najdokładniejsza diagnoza etiologiczna tej choroby opiera się na wykrywaniu cząstek wirusa za pomocą immunomikroskopii elektronowej w próbkach kału. Cząsteczki wirusa można wykryć w kale począwszy od ostatniego tygodnia okresu inkubacji do 12. dnia od wystąpienia objawów klinicznych choroby. Istnieje jednak również diagnostyka serologiczna zapalenia wątroby typu E poprzez wykrywanie swoistych przeciwciał (anty-HEV i IgG) w surowicy krwi metodą ELISA. W razie potrzeby stosuje się oznaczenie RNA HEV w surowicy krwi metodą PCR.

Odkrycie różnych markerów zakażenia HEV rozszerzyło nowoczesne możliwości diagnostyczne. W zależności od wykrycia pewnych markerów w surowicy krwi można ocenić obecność lub przebyte zapalenie wątroby typu E.

Specyficzne markery zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu E i interpretacja ich wykrycia (Mikhailov MI i in., 2007)

Marker zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu E	Interpretacja wyników wykrywania markerów wirusowego zapalenia wątroby typu E
IgM przeciwko HEV	Ostre zapalenie wątroby typu E
IgG anty-HEV (całkowite przeciwciała przeciwko HEV)	Poprzednie zapalenie wątroby typu E, ochrona przed zapaleniem wątroby typu E
IgA przeciw HEV	Poprzednie zapalenie wątroby typu E
Antygen HEV	Replikacja wirusa
RNA-HEV	Replikacja wirusa

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostyka różnicowa zapalenia wątroby typu E

Diagnostykę różnicową zapalenia wątroby typu E przeprowadza się między wirusowym zapaleniem wątroby typu E a innymi wirusowymi zapaleniami wątroby, a także ostrą stłuszczeniową hepatozą (u kobiet w ciąży). W przeciwieństwie do ostrej stłuszczeniowej hepatozy, wirusowe zapalenie wątroby typu E charakteryzuje się znacznym (ponad 20 norm) wzrostem aktywności ALT i AST. W ostrej stłuszczeniowej hepatozie obserwuje się prawie prawidłową aktywność aminotransferaz, niski poziom białka całkowitego z ujemnym wynikiem testu na obecność przeciwciał IgM anty-HEV.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Leczenie zapalenia wątroby typu E

Nie ma etiotropowego leczenia zapalenia wątroby typu E.

W wirusowym zapaleniu wątroby typu E stosuje się ten sam kompleks środków terapeutycznych, co w innych ostrych wirusowych zapaleniach wątroby o łagodnym i umiarkowanym nasileniu. W przypadku ciężkiego przebiegu choroby leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu E odbywa się na oddziałach intensywnej terapii (oddziałach) przy użyciu wszystkich środków i metod mających na celu zapobieganie i leczenie encefalopatii wątrobowej, zespołu zakrzepowo-krwotocznego, w tym stosowanie kortykosteroidów, inhibitorów proteazy, tlenoterapii, terapii detoksykacyjnej, krioplazmy, pozaustrojowych metod detoksykacji.

Pacjenci wypisywani są ze szpitala po normalizacji parametrów klinicznych i biochemicznych, a następnie pozostają pod obserwacją ambulatoryjną po upływie 1-3 miesięcy od wypisu.

Jak zapobiegać zapaleniu wątroby typu E?

Profilaktyka specyficzna zapalenia wątroby typu E

Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu E przechodzi badania kliniczne. U kobiet w ciąży mieszkających na terenach endemicznych zaleca się profilaktyczne stosowanie swoistej immunoglobuliny.

Profilaktyka niespecyficzna zapalenia wątroby typu E

Środki mające na celu poprawę zaopatrzenia ludności w wodę, wdrażanie środków higienicznych w celu zmniejszenia częstości występowania wirusowego zapalenia wątroby typu A są również skuteczne w walce z wirusowym zapaleniem wątroby typu E. Zapaleniu wątroby typu E można zapobiegać poprzez prowadzenie wśród ludności działań edukacyjnych w zakresie zdrowia, mających na celu wyjaśnienie zagrożeń związanych z korzystaniem z wody z otwartych zbiorników wodnych (kanałów, rowów irygacyjnych, rzek) do picia, mycia warzyw bez obróbki cieplnej itp.