Wrzody troficzne

Owrzodzenie troficzne (ulcus) to wada skóry lub błony śluzowej, która charakteryzuje się przewlekłym przebiegiem bez tendencji do samoistnego gojenia lub okresowych nawrotów. Wśród licznych chorób ropno-martwiczych kończyn dolnych owrzodzenia troficzne zajmują szczególną pozycję ze względu na ich powszechne występowanie i złożoność leczenia. „Owrzodzenia nogi stanowią prawdziwy krzyż dla chirurgów ze względu na ich ogromną uporczywość i trudność leczenia” – pisał SI Spasokukotsky na początku ubiegłego wieku. Jednak problem ten nie stracił na aktualności do dziś.

W krajach europejskich i północnoamerykańskich co najmniej 0,8-1,5% populacji cierpi na same owrzodzenia żylne kończyn dolnych, a w grupie wiekowej powyżej 65 lat zapadalność sięga 3,6%. Koszty związane z leczeniem owrzodzeń stanowią 1-2% budżetu opieki zdrowotnej tych krajów. Uporczywy, długotrwały przebieg choroby, rozwój powikłań często prowadzi do utraty zdolności do pracy. Niepełnosprawność stwierdza się u 10-67% pacjentów z owrzodzeniami kończyn dolnych.

Powstawanie owrzodzeń należy omówić, jeśli defekt skóry nie goi się w ciągu sześciu tygodni lub dłużej. Patogeneza powstawania większości owrzodzeń nie została wystarczająco zbadana, chociaż wiele już wiadomo. Jednym z jej głównych powiązań jest naruszenie dopływu krwi do tkanek w wyniku następujących przyczyn: zmniejszonego przepływu krwi i dostarczania tlenu, przetoki krwi, zaburzeń odpływu żylnego i limfatycznego, zaburzeń metabolicznych i wymiany, procesów zakaźnych, autoimmunologicznych itp.

Owrzodzenia troficzne lokalizują się na kończynach dolnych w ponad 95% przypadków. Ich pojawienie się na kończynach górnych, tułowiu i głowie występuje znacznie rzadziej i zwykle nie jest związane z żadnymi chorobami naczyniowymi. Owrzodzenie troficzne skóry nie jest uważane za niezależny stan patologiczny, ale za powikłanie różnych (ponad 300) chorób i zespołów. Przyczyną powstawania owrzodzeń mogą być różne wrodzone lub nabyte choroby naczyniowe, następstwa urazów, infekcji, chorób ogólnych i innych czynników, które często są bardzo trudne do usystematyzowania ze względu na ogromną liczbę chorób i stanów prowadzących do rozwoju ubytku owrzodzenia. Poniżej przedstawiono klasyfikację głównych chorób w zespole owrzodzenia skóry.

Co powoduje owrzodzenia troficzne?

Najczęstszą przyczyną jest niewydolność żylaków, następnie niewydolność tętnicza, neuropatia, cukrzyca. Czynniki ryzyka obejmują siedzący tryb życia, urazy i wyczerpanie.

Owrzodzenia troficzne żylaków występują po zakrzepicy żył głębokich, niewydolności zastawek żył powierzchniowych lub perforujących. W nadciśnieniu żylnym naczynia włosowate stają się kręte, ich przepuszczalność dla dużych cząsteczek wzrasta, a fibryna odkłada się w przestrzeni okołonaczyniowej. Zaburza to dyfuzję tlenu i substancji odżywczych, co przyczynia się do niedokrwienia i martwicy. Drobne urazy (siniaki i zadrapania) oraz kontaktowe zapalenie skóry prowokują powstawanie owrzodzeń.

Owrzodzenia neurotroficzne (stopa cukrzycowa) są spowodowane niedokrwieniem połączonym z neuropatią czuciową. Z powodu nieprawidłowego rozkładu nacisku na stopę, na wypustkach kostnych tworzą się odciski, które następnie owrzodzą się i szybko ulegają zakażeniu.

Ponadto czynnik dziedziczny ma duże znaczenie. Z reguły połowa pacjentów z owrzodzeniami troficznymi nóg ma również bliskich krewnych, którzy na nie cierpią. Możliwe, że dziedziczona jest słabość tkanki łącznej i utworzonych przez nią płatów zastawek żylnych.

Owrzodzenia troficzne mieszane

Mieszane owrzodzenia troficzne są wynikiem wpływu kilku czynników etiologicznych na proces powstawania owrzodzeń. Stanowią one co najmniej 15% wszystkich wad owrzodzeń kończyn dolnych. Najczęstszymi wariantami są te, które łączą patologię tętnic i żył, tętnic i neuropatię cukrzycową, patologię żył i ciężką niewydolność krążenia.

Podczas diagnozowania owrzodzeń mieszanych należy najpierw określić rolę każdego z czynników etiologicznych i zidentyfikować priorytetową patologię. Leczenie powinno być ukierunkowane na korygowanie wszystkich powiązań patogenetycznych, które tworzą owrzodzenie skóry. W przypadku patologii tętniczej, określenie stopnia niewydolności tętniczej jest uważane za decydujący czynnik determinujący taktykę chirurgiczną, ze względu na realne lub potencjalne niebezpieczeństwo utraty kończyny.

W zastoinowej niewydolności serca owrzodzenia troficzne zwykle rozwijają się na obu kończynach, są liczne, rozległe i obficie sączące. Ten rodzaj owrzodzeń skóry zwykle dotyka pacjentów w podeszłym wieku i w podeszłym wieku. Rzeczywiste perspektywy wyleczenia takich owrzodzeń można ocenić dopiero po wyrównaniu niewydolności krążenia i ustąpieniu obrzęku. Ze względu na obecność rozległych zmian tkankowych w kończynach, rozwijających się na tle ciężkiej niewydolności krążenia w połączeniu z przewlekłą niewydolnością żylną lub niewydolnością tętniczą, perspektywy wyleczenia takich owrzodzeń są niezwykle małe. W większości przypadków za sukces należy uznać wyeliminowanie procesu zapalnego, zmniejszenie wysięku, przejście procesu gojenia się rany do stadium II i ustąpienie bólu.

Szczególnie istotne są mieszane owrzodzenia troficzne o etiologii tętniczo-żylnej, które są wykrywane najczęściej. Stwarzają one pewne trudności diagnostyczne i lecznicze.

Owrzodzenie troficzne nadciśnieniowo-niedokrwienne

Nadciśnieniowo-niedokrwienne owrzodzenie troficzne (Martorell) stanowi nie więcej niż 2% wszystkich wrzodziejąco-martwiczych zmian kończyn dolnych. Występuje u pacjentów z ciężkimi postaciami nadciśnienia tętniczego w wyniku hialinozy małych pni tętniczych w skórze kończyn dolnych. Owrzodzenia tej etiologii wykrywa się zwykle u kobiet w wieku 50-60 lat.

Długotrwałe nadciśnienie prowadzi do uszkodzenia tętniczek, w wyniku czego przepływ krwi w tym obszarze skóry ulega osłabieniu. W przypadku zaburzeń mikrokrążenia krwi obserwuje się zwiększoną przepuszczalność błony naczyniowej, powstawanie miejscowych mikrozakrzepów, kończących się powstaniem martwicy tkanek miękkich. Owrzodzenie troficzne zlokalizowane jest zazwyczaj na zewnętrznej lub tylnej powierzchni podudzia. Często występują na symetrycznych obszarach podudzia. Wrzody charakteryzują się ostrym bólem zarówno w spoczynku, jak i przy palpacji. Owrzodzenie rozpoczyna się od powstania fioletowych grudek lub blaszek, które następnie przekształcają się w krwotoczne pęcherze. Pierwotne elementy skóry z czasem wysychają i przekształcają się w suchy martwiczy strup z udziałem skóry i górnych warstw tkanki podskórnej w procesie patologicznym. Zapalenie okołoogniskowe zwykle nie jest wyrażone.

W owrzodzeniu troficznym Martorella nie obserwuje się istotnych hemodynamicznie zaburzeń głównego przepływu tętniczego, patologicznych refluksów żylno-żylnych, stwierdzanych klinicznie, za pomocą ultrasonograficznej dopplerografii i angioskanowania duplex. Aby ustalić prawidłową diagnozę, konieczne jest wykluczenie wszystkich innych przyczyn, które mogą prowadzić do rozwoju wrzodziejącego ubytku nogi (cukrzyca, zarostowe zapalenie naczyń i miażdżyca, przewlekła niewydolność żylna itp.), z wyjątkiem nadciśnienia tętniczego.

Owrzodzenie troficzne Martorella charakteryzuje się długością pierwszej fazy procesu gojenia się rany, opornością na różne metody i środki terapii miejscowej i ogólnej. Leczenie jest mało obiecujące bez stabilnej stabilizacji ciśnienia krwi. W terapii miejscowej, w obecności suchego martwiczego strupa, preferowane są opatrunki hydrożelowe. W przypadku rozległych owrzodzeń troficznych w drugiej fazie procesu gojenia się rany rozważa się możliwość autodermoplastyki.

Owrzodzenia troficzne ropne

Ropne owrzodzenia troficzne występują na tle niespecyficznych chorób ropnych tkanek miękkich (ropne zapalenie skóry, zakażone rany itp.) u pacjentów z grup społecznie upośledzonych. Do tego typu owrzodzeń mogą należeć również długotrwałe, niegojące się defekty skóry, które powstały po powikłanych różach, czyrakach, ropniach i ropowicach. W swojej klasycznej postaci ropne owrzodzenia troficzne to liczne powierzchowne ogniska ropne o okrągłym kształcie, pokryte grubą ropną powłoką z wyraźną okołoogniskową reakcją zapalną. Za ważne kryterium diagnostyczne uważa się zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej przy braku oznak uszkodzenia układów naczyniowych kończyny i innych przyczyn powstawania owrzodzeń. Rozwój owrzodzeń troficznych jest zwykle powodowany przez ziarniniaki Gram-dodatnie Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., znacznie rzadziej - Pseudomonas aeruginosa i inne pałeczki Gram-ujemne.

Ropne owrzodzenia troficzne mają zazwyczaj długi, przewlekły przebieg. Główne metody leczenia to chirurgiczne leczenie ogniska ropnego, terapia antybakteryjna (chronione półsyntetyczne penicyliny (amoxiclav 625 mg 2 razy dziennie), cefalosporyny II-III generacji itp.), ogólne wzmacnianie i terapia miejscowa. W przypadku rozległych ubytków skóry wykonuje się zabiegi chirurgii plastycznej skóry.

Owrzodzenia troficzne pourazowe

Owrzodzenia troficzne pourazowe stanowią dość niejednorodną grupę przewlekłych defektów skóry, które powstają po zabiegach chirurgicznych, różnych urazach mechanicznych, termicznych, radiacyjnych i innych. W ostatnich latach coraz częściej zdarzają się przypadki owrzodzeń poiniekcyjnych kończyn u pacjentów uzależnionych od narkotyków. Należy odróżnić owrzodzenia troficzne, które powstają po dostatecznie silnym działaniu czynnika urazowego, który spowodował poważne zaburzenia miejscowego mikrokrążenia, od defektów wrzodziejących, które rozwinęły się po urazie na tle patologii żylnych, tętniczych, neurologicznych i innych.

Podstawową metodą leczenia owrzodzeń pourazowych jest wycięcie tkanek bliznowaciejących z przeszczepem skóry ubytku. Do zamknięcia większości ubytków stosuje się miejscowy przeszczep tkanek i metody łączone. Jeśli zachodzi potrzeba zamknięcia owrzodzeń na powierzchniach podporowych kończyny, w okolicy stawów, a w przypadku owrzodzeń popromiennych stosuje się pełnowarstwowe płaty unaczynione, w tym celu stosuje się dozowane rozciąganie tkanek, rotacyjne płaty skórno-powięziowe, włoski przeszczep skóry, trzon Filatowa i przeszczep wolnego płata na zespoleniach mikronaczyniowych.

Owrzodzenia troficzne na tle nowotworów złośliwych

Owrzodzenia troficzne na tle nowotworów złośliwych występują w około 1-1,5% przypadków. Powstają w wyniku rozpadu i owrzodzenia nowotworów skóry (czerniak, rak podstawnokomórkowy itp.), nowotworów złośliwych tkanek miękkich i kości (gruczolakorak gruczołu piersiowego, włókniakomięsak, mięsak prążkowanokomórkowy, kostniakomięsak itp.), przerzutów różnych nowotworów do skóry i podskórnych węzłów chłonnych. U wielu pacjentów z nowotworami narządów wewnętrznych i białaczką owrzodzenia troficzne rozwijają się w wyniku wrzodziejąco-martwiczego zapalenia naczyń, które jest uważane za jeden z najbardziej jaskrawych objawów zespołu paranowotworowego.

Takie owrzodzenia troficzne mają nierówne, podminowane brzegi, dno jest głębokie, kraterowate, naciekające, wypełnione martwicą, obfite cuchnące upławy. W celu potwierdzenia diagnozy przeprowadza się badanie histologiczne wycinków pobranych z brzegów. Leczeniem takich pacjentów zajmują się głównie onkolodzy i dermatolodzy.

Metody leczenia tej licznej i różnorodnej grupy zależą od stopnia zaawansowania choroby nowotworowej. W przypadku braku przerzutów odległych wykonuje się szerokie wycięcie zajętych tkanek z przeszczepem skóry ubytku rany lub amputację (wyłuszczenie) kończyny, regionalną limfadenektomię. W przypadku powikłań w postaci krwawienia, rozpadu guza z towarzyszącym zatruciem możliwe są interwencje paliatywne w postaci częściowego lub całkowitego usunięcia guza, amputacji kończyny, prostej mastektomii. Interwencje te pozwalają pacjentom na przedłużenie życia i poprawę jego jakości.

Rokowanie co do wyzdrowienia zależy od stadium procesu onkologicznego i wiąże się z możliwością radykalnej interwencji. Ponieważ owrzodzenia skóry w chorobach nowotworowych są w większości przypadków oznaką późnego stadium choroby, rokowanie jest na ogół niekorzystne nie tylko dla gojenia się owrzodzenia troficznego, ale także pod względem czasu trwania i jakości życia.

Owrzodzenia troficzne na tle chorób układowych tkanki łącznej

Owrzodzenia troficzne na tle układowych chorób tkanki łącznej zazwyczaj nie mają specyficznych objawów. Aby ustalić charakter, duże znaczenie ma diagnostyka choroby podstawowej. Celowane badanie pacjentów należy przeprowadzić w przypadku przedłużających się atypowych owrzodzeń bez tendencji do regeneracji, a także w przypadku wykrycia zespołów wskazujących na układowe autoimmunologiczne uszkodzenie narządów i tkanek (zapalenie wielostawowe, zapalenie błon surowiczych, uszkodzenie nerek, serca, płuc, oczu itp.). Owrzodzenia troficzne występują na tle zespołu skórnego, który występuje w różnym stopniu u pacjentów z kolagenozami. Wada skóry występuje w wyniku martwiczego zapalenia naczyń. Owrzodzenia troficzne najczęściej dotyczą kończyn dolnych (goleń, stopa), ale możliwa jest również nietypowa lokalizacja (uda, pośladki, tułów, kończyny górne, głowa, błona śluzowa jamy ustnej).

Owrzodzenia troficzne na tle innych chorób

Owrzodzenia troficzne, które rozwijają się na tle zgorzelinowego ropnego zapalenia skóry, mają pewne cechy kliniczne. Najczęściej występują u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna i nieswoistym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. U około 10% takich pacjentów zgorzelinowe ropne zapalenie skóry jest jednym z najcięższych objawów pozajelitowych. Takie owrzodzenia charakteryzują się obecnością licznych, ostro bolesnych, ropno-martwiczych ubytków skóry, które stopniowo zwiększają swoje rozmiary. Brzegi owrzodzenia troficznego mają sine, skorodowane brzegi i pierścień przekrwienia. Owrzodzenia troficzne są zlokalizowane głównie na stopach i goleniach.

U 30% chorych mogą powstać ubytki owrzodzenia na pośladkach, tułowiu i kończynach górnych.

Owrzodzenia troficzne charakteryzują się przewlekłym toczniem rumieniowatym z przedłużoną fazą I procesu gojenia. Zdolności regeneracyjne są znacznie zmniejszone, co wiąże się zarówno z przebiegiem choroby podstawowej, jak i standardową terapią (hormony kortykosteroidowe, cytostatyki itp.). Gdy stan pacjenta ustabilizuje się wraz z osiągnięciem stabilnej remisji, autodermoplastyka nie tylko znacznie przyspiesza gojenie rozległych ubytków owrzodzeń, ale także sprawia, że gojenie to jest jedynym możliwym. U pacjentów z postępującym charakterem choroby podstawowej perspektywa ich zamknięcia jest niezwykle niska.

Owrzodzenia troficzne na tle innych, rzadszych chorób wykrywane są w nie więcej niż 1% przypadków, ale to właśnie one sprawiają największe trudności diagnostyczne.

Ich diagnoza wymaga dokładnego zbadania anamnezy, rozpoznania choroby podstawowej. W przypadku przedłużających się atypowych lub postępujących owrzodzeń bez tendencji do regeneracji należy przeprowadzić specjalne badanie. W przypadkach wątpliwych wskazane są metody badawcze biochemiczne, serologiczne, immunologiczne, histologiczne i inne, pozwalające na określenie charakteru choroby podstawowej.

Objawy owrzodzeń troficznych

Najczęstszym jest owrzodzenie troficzne żylakowate. Na tle zagęszczenia tkanek i obrzęku tworzą się głębokie i powierzchowne owrzodzenia, okrągłe, owalne lub policykliczne, o wielkości od 2-3 do 5-10 cm i więcej. Brzegi owrzodzeń są nierówne i podminowane. Często są zlokalizowane w dolnej tercji lub na przednio-bocznej powierzchni nogi. Wrzody troficzne charakteryzują się ospałym przebiegiem, a wtórne zakażenie (róża lub ropowica) jest dość powszechne. Dno pokryte jest surowiczo-ropną wydzieliną, wiotkimi ziarninami, którym towarzyszy ból.

Owrzodzenia troficzne niedokrwienne mają strome, wyraźnie zaznaczone brzegi, ich dno jest zwykle pokryte strupem, pod którym widoczne są ścięgna. Wydzielina jest skąpa. Inne objawy niedokrwienia to brak owłosienia na stopie i goleni, błyszcząca skóra zanikowa: nie ma przebarwień, nie ma stwardnienia skóry i tkanki podskórnej. Dno jest suche - szare lub czarne. Przy palpacji stwierdza się ból i brak lub osłabienie tętna w tętnicach obwodowych. Owrzodzenia troficzne często zlokalizowane są powyżej kostek i kostnych wyniosłości, na palcach u stóp.

W przypadku owrzodzeń neurotroficznych skóra stopy jest sucha, ciepła, nie występuje czuciowość, a tętno na tętnicach jest zachowane. Owrzodzenia troficzne są głębokie, często z odciskami na brzegach, występuje obrzęk spowodowany uszkodzeniem nerwów współczulnych i ciągłym rozszerzeniem naczyń krwionośnych. Dno jest suche - szare lub czarne. Podczas palpacji, najpierw na dużych palcach, a następnie na stopach, traci się czucie. Później zanika odruch Achillesa i czucie proprioceptywne. Owrzodzenia troficzne lokalizują się w często uszkodzonych, zdeformowanych obszarach stóp, podeszew, pięt i dużego palca.

Klasyfikacja wrzodziejąco-nadżerkowych zmian skórnych ze względu na etiologię

I. Owrzodzenie troficzne spowodowane przewlekłą niewydolnością żylną na tle:

• choroba pozakrzepowa żył;
• żylaki;
• wrodzona angiodysplazja żylna, zespół Klippla-Trenaunaya.

II. Owrzodzenie troficzne spowodowane chorobami tętnic kończyn dolnych (owrzodzenie troficzne niedokrwienne):

• na tle makroangiopatii:
• zatarcie miażdżycy naczyń kończyn dolnych;
• zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń (choroba Buergera-Winiwartera),
• niedrożność tętnic kończyn dolnych spowodowana zatorem.
• owrzodzenie troficzne na tle mikroangiopatii:
• owrzodzenie troficzne cukrzycowe;
• owrzodzenie troficzne nadciśnieniowo-niedokrwienne (zespół Martorella).

III. Owrzodzenie troficzne spowodowane przetoką tętniczo-żylną:

• wrodzony (zespół Parkesa-Webera);
• owrzodzenie troficzne pourazowe.

IV. Owrzodzenie troficzne na tle upośledzonego drenażu limfatycznego:

• pierwotny obrzęk limfatyczny (choroba Milroya itp.);
• obrzęk limfatyczny wtórny (po róży, zabiegu chirurgicznym, radioterapii itp.);
• obrzęk limfatyczny spowodowany filariozą itp.

V. Owrzodzenie troficzne pourazowe:

• po urazach chemicznych, termicznych i elektrycznych;
• na skutek uszkodzeń mechanicznych i postrzałowych tkanek miękkich;
• w wyniku ukąszeń przez ludzi, zwierzęta i owady;
• osteomieliczny;
• odleżynowy;
• kikuty amputacyjne stopy, podudzia, uda;
• blizny pooperacyjne (owrzodzenia troficzne bliznowaciejące);
• po wstrzyknięciu;
• promieniowy.

VI. Owrzodzenie neurotroficzne:

• z powodu chorób i urazów mózgu i rdzenia kręgowego;
• spowodowane uszkodzeniem pni nerwów obwodowych;
• na tle polineuropatii zakaźnych, wrodzonych, toksycznych, cukrzycowych i innych.

VII. Owrzodzenie troficzne powstające na tle chorób ogólnych:

• choroby układowe tkanki łącznej (kolagenozy) i podobne choroby i zespoły chorobowe (reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie skórno-mięśniowe, twardzina skóry, guzkowe zapalenie tętnic, choroba Raynauda, ziarniniak Wegenera, choroba Leśniowskiego-Crohna, zespół antyfosfolipidowy, krioglobulinemia, zgorzelinowe ropne zapalenie skóry itp.);
• przewlekłe choroby układu sercowo-naczyniowego (choroba niedokrwienna serca, wady serca, kardiomiopatie itp.), przebiegające z ciężką niewydolnością krążenia;
• przewlekłe choroby wątroby i nerek;
• ciężka przewlekła anemia i inne choroby krwi (niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, dziedziczna sferocytoza, talasemia itp.);
• endokrynopatie (owrzodzenia „steroidowe” itp.);
• choroby metaboliczne (dna moczanowa, amyloidoza itp.);
• awitaminoza i wyczerpanie pokarmowe.

VIII. Owrzodzenie troficzne wywołane przez choroby zakaźne, wirusowe, grzybicze i pasożytnicze skóry:

• gruźlicze (stwardniały rumień Bazina, gruźlica rozpływna skóry, skrofuloderma itp.), kiłowe, trądowe, wąglikowe, borelioza, nosacizna, melioidoza, leiszmanioza skórna (choroba Borovskiego), nokardioza, angiomatoza nabłonkowa (choroba kociego pazura) itp.;
• zmiany erozyjne i wrzodziejące wywołane przez wirus opryszczki zwykłej lub półpaśca,
• mycotic (grzybiczy);
• ropne, rozwijające się w związku z nieswoistymi chorobami zakaźnymi skóry i tkanki podskórnej (ropowica, róża, ropne zapalenie skóry itp.).

IX. Owrzodzenie troficzne występujące na tle nowotworów:

• łagodne nowotwory skóry (brodawczaki, znamiona, włókniaki itp.);
• nowotwory złośliwe skóry i tkanek miękkich (mięsak Kaposiego i inne mięsaki, czerniak, rak podstawnokomórkowy itp.);
• choroby krwi - wrzodziejące martwicze zapalenie naczyń (krwotoczne zapalenie naczyń, plamica krwotoczna Schönleina-Henocha, białaczka, ziarniniak grzybiasty, agranulocytoza itp.);
• nowotwory złośliwe narządów wewnętrznych;
• rozpad nowotworów złośliwych (np. raka piersi itp.) oraz przerzuty do skóry i węzłów chłonnych podskórnych.

X. Owrzodzenie troficzne i wrzodziejąco-nadżerkowe zmiany skórne, które powstają na tle ostrych i przewlekłych chorób skóry - wyprysku, zapalenia skóry, łuszczycy, dermatoz pęcherzykowych itp.

XI. Sztuczne owrzodzenie troficzne spowodowane samookaleczeniem, patomimią, wprowadzeniem ciał obcych, wstrzyknięciem środków odurzających i innych substancji itp.

XII. Mieszane owrzodzenie troficzne, łączące kilka przyczyn.

XIII. Przewlekłe owrzodzenie troficzne innej, trudnej do sklasyfikowania etiologii.

[ 1 ]

Powikłania owrzodzeń troficznych

Długotrwałe istnienie wady wrzodowej często prowadzi do różnych powikłań, które są uważane za główną przyczynę hospitalizacji w trybie nagłym znacznej części pacjentów. Do głównych powikłań zalicza się:

• zapalenie skóry, egzema, zapalenie tkanki łącznej, ropne zapalenie skóry;
• róża, ropowica, zakażenie beztlenowe;
• zapalenie ścięgien, zapalenie okostnej, kontaktowe zapalenie kości i szpiku;
• zapalenie zakrzepowe żył; zapalenie naczyń chłonnych, zapalenie węzłów chłonnych regionalnych, wtórny obrzęk limfatyczny;
• zapalenie stawów, choroba zwyrodnieniowa stawów;
• tężec;
• krwawienie;
• złośliwość;
• Zarażenie larwami owadów (myjaza ran).

W przypadku niewystarczającej miejscowej terapii owrzodzeń preparatami na bazie maści, a także niewystarczającej higieny, możliwe są powikłania okołowrzodowe w postaci zapalenia skóry, egzemy, cellulitu i ropnego zapalenia skóry. W tym przypadku w ostrej fazie zapalenia na skórze na obwodzie pojawiają się rozlane przekrwienie, naciekanie, sączenie z rozwojem nadżerek i krost. Na tym etapie należy zrezygnować z dotychczas stosowanych opatrunków i stosować opatrunki mokro-schnące z antyseptykami jodoforowymi (jodopironem, powidonem-jodkiem itp.) lub chłonne opatrunki wielowarstwowe. Opatrunki należy zmieniać 1-2 razy dziennie. Maści, kremy, pasty lub mieszanki glikokortykosteroidowe zawierające salicylany (tlenek cynku, pasta salicylowo-cynkowa) [lotion lub maści (diprosalik, belosalik itp.)] stosuje się na skórę objętą stanem zapalnym (ale nie na owrzodzenie!). Najczęściej powikłania zapalne skóry występują u chorych z żylnymi owrzodzeniami troficznymi w pierwszej fazie procesu gojenia się rany.

Różnorodne postacie róży i jej powikłania, zapalenie naczyń chłonnych i pachwinowych węzłów chłonnych są najbardziej typowe dla pacjentów z żylnymi owrzodzeniami troficznymi i często stanowią wskazanie do hospitalizacji pacjentów. Róża charakteryzuje się ostrym początkiem z przewagą objawów zatrucia w pierwszych stadiach, którym towarzyszą dreszcze, wysoka gorączka i silne osłabienie. Nieco później pojawiają się charakterystyczne zmiany miejscowe w postaci rozlanego przekrwienia skóry z mniej lub bardziej wyraźnymi granicami o nierównym kształcie. Skóra jest nacieczona, obrzęknięta, gorąca w dotyku, bolesna i wznosi się w formie grzbietu ponad nieuszkodzone obszary skóry. Na tle rumienia róży mogą występować zlewające się powierzchowne pęcherze z surowiczym wysiękiem. W cięższych przypadkach obserwuje się krwotoki o różnej wielkości od małych wybroczyn do rozległych krwotoków z tworzeniem zlewających się pęcherzy wypełnionych surowiczo-krwotocznym wysiękiem; rozwija się zapalenie naczyń chłonnych pniowych podudzia i zapalenie węzłów chłonnych pachwinowych. Za główne metody leczenia tych powikłań uważa się terapię antybakteryjną (półsyntetyczne penicyliny, cefalosporyny itp.), odpowiednią terapię miejscową i fizjoterapię (naświetlanie UV). Nawroty róży prowadzą do rozwoju obrzęku limfatycznego kończyny. Aby zapobiec nawrotom róży, konieczne jest wyleczenie ubytku wrzodziejącego (wrota zakażenia) i miesięczne podawanie przedłużonych syntetycznych penicylin (retarpen lub extencellin 2,4 mln IU).

W przypadku głębokich, słabo drenowanych ubytków wrzodziejących często rozwija się tak poważne powikłanie jak ropowica. Chorobie towarzyszy rozwój lub znaczne nasilenie zespołu bólowego, pojawienie się silnego obrzęku i rozlanego przekrwienia, ostry ból podczas palpacji, a czasami wahania tkanek miękkich. Obserwuje się objawy ciężkiego zatrucia z gorączką, wysoką leukocytozą i neutrofilią. Ropowicę najczęściej rozpoznaje się u pacjentów ze zmianami cukrzycowymi i osteomielicznymi. W przypadku rozwoju ropowicy wskazane jest pilne leczenie chirurgiczne ogniska ropnego, a także powołanie terapii przeciwbakteryjnej i infuzyjno-detoksykacyjnej.

Za najpoważniejsze powikłanie uważa się zakażenie beztlenowe Clostridium i Non-Clostridium. Najczęściej występuje na tle niedokrwienia kończyny, przy nieodpowiedniej pielęgnacji ubytku wrzodu, miejscowym stosowaniu maści na bazie tłuszczu (maść Vishnevsky'ego itp.). Zakażenie rozwija się szybko, zajmuje znaczne obszary kończyny z rozwojem martwiczego zapalenia skóry i tkanki łącznej, zapalenia powięzi i mięśni, towarzyszy mu wyraźna ogólnoustrojowa reakcja zapalna i ciężka sepsa. Opóźnione rozpoznanie i późna hospitalizacja prowadzą do częstej utraty kończyny i wysokiej śmiertelności, sięgającej 50%.

W przypadku długotrwałego ubytku wrzodziejącego proces destrukcyjny może rozprzestrzeniać się na głębokie warstwy tkanek miękkich, powodując zapalenie ścięgien, zapalenie okostnej, kontaktowe zapalenie kości i szpiku, ropne zapalenie stawów, co znacznie utrudnia możliwość samodzielnego wygojenia się przewlekłej rany.

Krwawienie występuje częściej u pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną w wyniku erozji żyły podskórnej zlokalizowanej na brzegach lub na dnie owrzodzenia troficznego. Nawracające krwawienie często występuje u pacjentów ze złośliwymi owrzodzeniami troficznymi lub na tle złośliwych nowotworów skóry i tkanek miękkich. Utrata krwi może być znaczna, aż do rozwoju wstrząsu krwotocznego. W przypadku erozji wystarczająco dużego naczynia i aktywnego krwawienia należy zszyć miejsce krwawienia lub podwiązać naczynie na całej jego długości. Jednak w większości przypadków odpowiednia hemostaza wymaga zastosowania opatrunku uciskowego z gąbką hemostatyczną, bandażowania elastycznego i uniesienia kończyny. Hemostaza jest możliwa za pomocą terapii sklerotyzującej.

Złośliwość nowotworu stwierdza się w 1,6-3,5% przypadków.

Czynnikami predysponującymi do złośliwości są: długotrwałe istnienie owrzodzenia troficznego (zwykle ponad 15-20 lat), częste nawroty, niewystarczająca terapia maściami zawierającymi substancje drażniące (maść Wiszniewskiego, maść ichtiolowa itp.), częste naświetlanie powierzchni owrzodzenia promieniami ultrafioletowymi i laserowymi. Podejrzenie złośliwości pojawia się przy braku pozytywnej dynamiki gojenia, przy szybkim postępie, pojawieniu się nadmiaru obszarów tkanki wystających ponad ranę, wystąpieniu ognisk gnilnego zniszczenia tkanek z pojawieniem się martwicy, cuchnącej wydzieliny i zwiększonego krwawienia. Rozpoznanie weryfikuje się poprzez biopsję różnych podejrzanych obszarów brzegów i dna.

Wielu specjalistów nie uważa muszycy rany za powikłanie, ponadto larwy owadów są specjalnie wykorzystywane do wykonywania nekrektomii silnie zanieczyszczonych owrzodzeń. Ta metoda nazywana jest biochirurgią. Jednak trudno uznać tę metodę za poważną alternatywę dla skuteczniejszych, tańszych i estetycznych nowoczesnych metod oczyszczania owrzodzeń.

[ 2 ], [ 3 ]

Jak rozpoznać owrzodzenia troficzne?

Owrzodzenie troficzne jest jednym z najcięższych powikłań choroby podstawowej, na tle której się rozwija. Podstawowym punktem diagnozy jest ustalenie etiologii, co umożliwia przeprowadzenie odpowiedniej terapii etiotropowej lub patogenetycznej.

W większości przypadków charakterystyczne objawy kliniczne pozwalają ustalić prawdziwą przyczynę powstania już przy pierwszym badaniu pacjenta. Diagnostyka opiera się na informacjach anamnestycznych, wynikach badania pacjenta i okolicy zmian skórnych, danych instrumentalnych i laboratoryjnych metod badawczych. Przy stawianiu diagnozy brane są pod uwagę objawy kliniczne i cechy miejscowej zmiany charakterystyczne dla konkretnej patologii. Tak więc wykrycie wrzodziejącego ubytku w okolicy kostki przyśrodkowej, któremu towarzyszy przebarwienie i stwardnienie otaczającej skóry, zespół żylaków, z dużym prawdopodobieństwem wskazuje na rozwój owrzodzenia troficznego na tle przewlekłej niewydolności żylnej. Wystąpienie owrzodzenia na podeszwowej powierzchni stopy u pacjenta z upośledzoną wrażliwością skóry pozwala zasadnie podejrzewać neurotroficzną genezę owrzodzenia. W niektórych przypadkach, zwłaszcza przy nietypowym przebiegu wrzodziejącego uszkodzenia, a także w celu wyjaśnienia charakteru choroby podstawowej, konieczne są instrumentalne i laboratoryjne metody diagnostyczne. W przypadku zmian naczyniowych (żylnych i tętniczych) za podstawowe metody diagnostyczne uważa się ultrasonografię dopplerowską i skanowanie dupleksowe, w przypadku zmian osteomielicznych - prześwietlenie kości, a w przypadku zmian wywołanych przez nowotwory złośliwe - metody cytologiczne i histologiczne.

Nie mniej ważna jest ocena samego ubytku owrzodzenia z dokładnym opisem jego lokalizacji, wielkości, głębokości, stadium procesu rany i innych parametrów, które mogą być specyficzne dla choroby podstawowej, odzwierciedlają dynamikę i skuteczność leczenia. W tym celu stosuje się wizualną ocenę owrzodzenia i otaczających tkanek z opisem wszystkich istniejących zmian, metody planimetryczne, fotografię i fotometrię cyfrową.

Wielkość owrzodzenia, głębokość ubytku, jego lokalizacja, objętość i nasilenie zmian mikrokrążenia w otaczających tkankach, rozwój infekcji są ważnymi czynnikami w określaniu ciężkości choroby i jej rokowania. Głębokość i obszar owrzodzenia skóry mogą być różne. W zależności od głębokości zniszczenia tkanek związanego z procesem owrzodzenia rozróżnia się:

• Stopień I - powierzchowne owrzodzenie (nadżerka) w obrębie skóry właściwej;
• II stopień – owrzodzenie sięgające tkanki podskórnej;
• Stopień III – owrzodzenie penetrujące do powięzi lub sięgające do struktur podpowięziowych (mięśni, ścięgien, więzadeł, kości), penetrujące do jamy torebki stawowej, stawu lub narządów wewnętrznych.

W zależności od rozmiaru wyróżniamy:

• owrzodzenie troficzne małe, powierzchnia do 5 cm2;
• średnia - od 5 do 20 cm2;
• owrzodzenie troficzne duże - od 20 do 50 cm2;
• rozległy (olbrzymi) - ponad 50 cm2.

Perspektywy wyleczenia ubytku owrzodzenia zależą w dużej mierze od stopnia zaburzeń przepływu krwi w skórze wokół owrzodzenia. W niektórych sytuacjach, nawet gdy główne przyczyny prowadzące do powstania owrzodzenia zostaną wyeliminowane, w otaczających tkankach rozwijają się nieodwracalne zaburzenia mikrokrążenia, które nie pozostawiają żadnych możliwości samoistnego wyleczenia ubytku skóry. Głównymi metodami diagnozowania zaburzeń mikrokrążenia są pomiar przezskórnego napięcia tlenu, laserowy przepływomierz Dopplera i termometria.

Wszystkie ubytki owrzodzeń są zakażone. W przypadku owrzodzeń ropnych czynnik zakaźny jest wiodącym czynnikiem w powstawaniu choroby. W fazie I procesu gojenia się rany niezwykle ważna jest dynamiczna ocena czynnika zakaźnego wspomagającego stan zapalny w celu identyfikacji patogenów bakteryjnych lub grzybiczych i doboru ukierunkowanej terapii przeciwbakteryjnej. W tym celu wykonuje się mikroskopię rozmazów, która pozwala w krótkim czasie określić skład mikroflory i jej ilość, wrażliwość na antybiotyki. W przypadku podejrzenia złośliwości owrzodzenia lub jego złośliwego charakteru wykonuje się badanie histologiczne wycinków pobranych z podejrzanych obszarów brzegów i dna owrzodzenia. Inne metody diagnostyczne stosuje się według wskazań lub w przypadku wykrycia rzadkich przyczyn powstawania owrzodzeń, które wymagają zastosowania dodatkowych metod diagnostycznych.

Postawienie diagnozy klinicznej owrzodzenia troficznego powinno odzwierciedlać cechy choroby podstawowej, jej powikłania zgodnie z międzynarodową klasyfikacją chorób. Na przykład, pozakrzepowa choroba żył kończyn dolnych, postać rekanalizacyjna, przewlekła niewydolność żylna klasy VI, rozległe owrzodzenie troficzne, zapalenie skóry lewej piszczeli; lub zacierająca się miażdżyca naczyń kończyn dolnych, niedrożność odcinka biodrowo-udowego po prawej stronie, przewlekła niewydolność tętnicza stopnia IV, owrzodzenie troficzne grzbietu stopy; lub cukrzyca typu II, ciężki przebieg, stadium dekompensacji, nefropatia cukrzycowa, retinopatia, zespół stopy cukrzycowej, postać neuropatyczna, owrzodzenie troficzne podeszwowe, zapalenie tkanki łącznej lewej stopy.

Diagnostyka różnicowa owrzodzeń troficznych

Podczas przeprowadzania diagnostyki różnicowej należy pamiętać, że większość owrzodzeń kończyn dolnych (80-95%) ma charakter żylny, tętniczy, cukrzycowy lub mieszany. Inne choroby należy podejrzewać dopiero po wykluczeniu głównych przyczyn lub w przypadku nieskuteczności standardowej terapii. Jedną z głównych technik diagnostyki różnicowej jest określenie tętnienia tętnic kończyn dolnych, które musi być przeprowadzone u wszystkich pacjentów z ubytkami owrzodzeń.

Owrzodzenia troficzne należy odróżniać od guzkowego zapalenia tętnic, guzkowego zapalenia naczyń, nowotworów złośliwych (raka podstawnokomórkowego i płaskonabłonkowego skóry, chłoniaków skóry), urazów, odleżyn, zgorzelinowego zapalenia skóry itp.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Leczenie owrzodzeń troficznych

Leczenie owrzodzeń troficznych przeprowadza się z uwzględnieniem zasad terapii chorób skóry. Leczenie owrzodzeń żylakowych wymaga terapii choroby podstawowej, flebektomii lub codziennego noszenia pończoch elastycznych, w celu zmniejszenia ciśnienia żylnego - uniesionej pozycji nóg. Co tydzień nakłada się opatrunek cynkowo-żelatynowy. Należy leczyć zjawiska zapalenia skóry, egzemy zgodnie z objawami patologicznego procesu skórnego, usuwać martwiczą tkankę. W przypadku zakażenia ognisk przepisuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania. Stosuje się przeszczep skóry.

W leczeniu owrzodzeń niedokrwiennych zaleca się leki poprawiające ukrwienie tętnic, a także leczy się nadciśnienie tętnicze. W celu radykalnego wyleczenia stosuje się operacje rekonstrukcyjne tętnic.

Owrzodzenia troficzne u pacjenta z idiopatycznym postępującym zanikiem skóry.

W leczeniu owrzodzeń troficznych szczególną uwagę należy zwrócić na stosowanie witamin, leków przeciwhistaminowych i stymulantów biogennych. Włączenie phlogenzymu (2 kapsułki 3 razy dziennie) znacznie zwiększa skuteczność leczenia.

W przypadku długotrwałych, niegojących się owrzodzeń troficznych zaleca się przepisywanie kortykosteroidów doustnie w małych dawkach (25-30 mg na dobę). Szeroko stosowane są zabiegi fizjoterapeutyczne (laser helowo-neonowy, promieniowanie UV, galwanizacja jonami cynku, miejscowe kąpiele błotne itp.), a zewnętrznie - środki poprawiające trofizm tkanek (solcoseryl, actovegin itp.), które sprzyjają nabłonkowaniu owrzodzeń.

Leczenie owrzodzeń troficznych jest trudnym zadaniem, w niektórych przypadkach o słabo przewidywalnych wynikach. W dużej liczbie obserwacji pozostają one oporne na nowoczesne metody złożonego leczenia chirurgicznego i zachowawczego. Dlatego priorytetem powinno być wczesne wykrycie choroby podstawowej i odpowiednia terapia zapobiegawcza, aby zapobiec rozwojowi choroby do zaawansowanych stadiów, skutkujących powstaniem ubytku owrzodzenia.