Złamanie kostki ze zwichnięciem

Złamanie kostki z przemieszczeniem definiuje się, gdy następuje przemieszczenie złamanych fragmentów kości. [1]

Epidemiologia

Złamania kostki są częste i stanowią do 10% wszystkich urazów kości, a ich częstość występowania wzrasta w ostatnich dziesięcioleciach. Według zagranicznych ekspertów roczna częstość występowania złamań kostki wynosi około 190 złamań na 100 000. osób, a większość chorych to starsze kobiety i młodzi mężczyźni (aktywni fizycznie i sportowcy). [2]Według ogólnokrajowego badania populacji przeprowadzonego w Szwecji, zamknięte złamania obu lub trójkostek mają roczny współczynnik zapadalności na 33 na 100 000 osobolat i 20 do 40 na 100 000 osobolat w Danii. [3]Co ciekawe, szczytowa częstość występowania złamań kości trójkostkowej występuje pomiędzy 60. a 69. rokiem życia, co czyni je drugim najczęstszym typem złamania kostki w tej grupie wiekowej.

Na pierwszym miejscu znajdują się urazy supinacyjno-rotacyjne (do 60%) i supinacyjno-przywodzenia (powyżej 15%), następnie urazy polegające na nadmiernym skręceniu stopy do wewnątrz i jednoczesnym cofnięciu lub rotacji zewnętrznej stopy.

W tym przypadku prawie 25% przypadków to złamania obu kostek (zewnętrzne i wewnętrzne), a 5-10% to złamania potrójne. [4]

Przyczyny złamanie kostki z przemieszczeniem

Powierzchnie stawowe nasady dalszej (dolne zgrubiałe części) kości piszczelowej i strzałkowej (oraz pokryte chrząstką wypukłe powierzchnie trzonu kości skokowej) tworząstaw skokowy. Dalsza nasada kości piszczelowej tworzy środkową (wewnętrzną) kostkę, a dolna część kości strzałkowej tworzy boczną (zewnętrzną) kostkę. Za tylną kostkę uważa się również tylną część dystalnego końca kości piszczelowej.

Główną przyczyną złamań stawu skokowego z przemieszczeniem są urazy różnego pochodzenia (podczas biegania, skakania, upadku, silnego uderzenia). Istnieją takie typy, jak złamania supinacyjne - z nadmiernym odchyleniem stopy na zewnątrz; złamania pronacyjne – przy zwróceniu stopy do wewnątrz, przekraczającym naturalną amplitudę ruchu; złamania rotacyjne (rotacyjne), a także zgięciowe – z nadmiernym przywiedzeniem i/lub odwiedzeniem stopy podczas jej wymuszonego zgięcia.

Najczęściej złamania stawu skokowego przyśrodkowego, którym towarzyszy przemieszczenie fragmentu jego części, powstają na skutek wywinięcia lub rotacji zewnętrznej. A złamanie bocznej kostki z przemieszczeniem może być złamaniem kości strzałkowej tuż nad stawem skokowym. Jest to najczęstszy rodzaj złamania kostki, który może wystąpić, jeśli stopa jest schowana lub skręcona.

Może wystąpić złamanie kostki dwukostkowej lub z podwójnym przemieszczeniem - złamanie zarówno kostki bocznej, jak i kostki przyśrodkowej. Złamanie obu kostek z przemieszczeniem jest uważane przez ortopedów za najcięższy przypadek. A potrójne złamanie kostki (trimalleolar) lub potrójne złamanie kostki ze zwichnięciem obejmuje nie tylko wewnętrzną i zewnętrzną kostkę, ale także dolną część tylnej kostki kości piszczelowej. [5]

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka złamań kostki obejmują:

• zmniejszona gęstość mineralna kości w osteopenii, osteoporozie lub nadczynności tarczycy;
• zwiększone obciążenie fizyczne stawów skokowych;
• nadmierna masa ciała;
• Menopauza (dla kobiet);
• Choroby stawów skokowych, w szczególności choroba zwyrodnieniowa stawów, deformująca choroba zwyrodnieniowa stawów lubzapalenie pochewki ścięgnistej stawu skokowego;
• Osłabienie więzadeł łączących dolną część kości piszczelowej i strzałkowej (syndesmoza międzyżebrowa dalsza) związane z częstym przechylaniem stopy i urazami kostki;
• przewlekła niestabilność stawu skokowego, która rozwija się wraz z dysfunkcją ścięgna piszczelowego tylnego (i prowadzi do nabytego płaskostopia u dorosłych), w przypadku występowania obwodowej neuropatii cukrzycowej – z osłabieniem mięśni stawu skokowego i deformacją stopy (prowadzącą do częstej utraty równowagi) ;
• nieprawidłowe ułożenie stopy ideformacje stóp w chorobach ogólnoustrojowych.

Patogeneza

Niezależnie od lokalizacji złamania, patogeneza naruszenia integralności kości wynika z odkształcającego wpływu na nie energii powierzchniowej uderzenia (lub innego działania mechanicznego), którego siła jest wyższa niż wytrzymałość biomechaniczna tkanki kostnej . Więcej szczegółów na temat mechanizmu powstawania pęknięć w publikacji -Złamania: informacje ogólne

Objawy złamanie kostki z przemieszczeniem

Objawy kliniczne złamania kostki są takie same jakobjawy złamania kostki. Pierwsze objawy są podobne - w postaci ostrego bólu, rozlanego krwiaka, deformacji stawu skokowego i zmiany pozycji stopy, ostrego ograniczenia ruchu stopy z całkowitą niemożnością oparcia się na uszkodzonej nodze.

Masywny obrzęk rozwija się bardzo szybko również po złamaniu kostki z przemieszczeniem, które obejmuje tkanki miękkie całej stopy i części podudzia. [6]

Jeżeli naruszeniu integralności struktur kostnych nie towarzyszy pęknięcie tkanek miękkich, rozpoznaje się zamknięte złamanie kostki z przemieszczeniem fragmentów.

Kiedy przemieszczone fragmenty przedostają się przez tkankę miękką i skórę i przedostają się do jamy powstałej rany,złamanie otwarte określa się staw skokowy z przemieszczeniem odłamów. W takim złamaniu obserwuje się krwotok wewnętrzny i krwawienie o różnym nasileniu.

A naruszenie integralności kości więcej niż trzema fragmentami bez pęknięcia tkanki miękkiej jest zamkniętym złamaniem odłamkowym kostki z przemieszczeniem, a przy zerwaniu tkanki miękkiej jest to złamanie otwarte odłamkowe.

Formularze

Złamanie trójkostkowe zwykle obejmuje dystalną część kości strzałkowej (kostka boczna), kostkę przyśrodkową i kostkę tylną. Pierwszy system klasyfikacji złamań kostki, opracowany przez Percivala Potta, rozróżniał złamania pojedyncze, podwójne i potrójne. Chociaż system klasyfikacji jest powtarzalny, nie rozróżnia złamań stabilnych i niestabilnych. [7], [8]Laughe-Hansen opracował system klasyfikacji złamań kostki w oparciu o mechanizm urazu. [9]Opisuje położenie stopy w momencie urazu oraz kierunek siły odkształcającej. [10]W zależności od ciężkości urazu stawu skokowego wyróżnia się etapy (I-IV). Dostarczając dodatkowych informacji na temat stabilności urazu, klasyfikacja Laughe-Hansena stała się powszechnie stosowanym systemem klasyfikacji urazów stawu skokowego. Według klasyfikacji Laughe-Hansena złamanie trójkostkowe kostki można sklasyfikować jako SE IV lub PE IV. Jednak system klasyfikacji Laughe-Hansena został zakwestionowany ze względu na słabą odtwarzalność i niską niezawodność między- i wewnątrzeksperymentalną. [11]

Jedną z najczęściej stosowanych klasyfikacji złamań stawu skokowego jest klasyfikacja Webera, która różnicuje złamania strzałkowe związane ze zrostem piszczelowo-kostkowym. 40 Chociaż system klasyfikacji Webera charakteryzuje się dużą wiarygodnością między i wewnątrz obserwatorów, jest on nieodpowiedni w przypadku wielokrotnych złamań kostki. [12]

Badania biomechaniczne i kliniczne doprowadziły do ​​opracowania systemów klasyfikacji kostki przyśrodkowej i tylnej. Złamania przyśrodkowej kostki można sklasyfikować według Herscovici i wsp., którzy na podstawie radiogramów przednio-tylnego odcinka kręgosłupa wyróżniają cztery typy (A-D) złamań. [13]Jest to obecnie standardowy system dla kostki przyśrodkowej, ale jest on nieodpowiedni w przypadku wielokrotnych złamań kostki. [14]Wskazania do leczenia operacyjnego złamań przyśrodkowej kostki zależą raczej od stopnia przemieszczenia oraz tego, czy jest to część niestabilnego złamania stawu skokowego.

Tylną część kostki można sklasyfikować według Haraguchi, Bartonicek i Masona. W pierwszym z nich opracowano system klasyfikacji złamań tylnej części stawu skokowego oparty na tomografii komputerowej (CT) na podstawie przekrojów poprzecznych CT. [15]Mason i wsp. zmodyfikowali klasyfikację Haraguchiego, określając ciężkość i patomechanizm złamania. [16]Bartoníček i in. zaproponowali bardziej szczegółowy system klasyfikacji oparty na tomografii komputerowej, który uwzględnia również stabilność stawu piszczelowo-piszczelowego i integralność wcięcia strzałkowego. [17]Te systemy klasyfikacji tylnego stawu skokowego mogą określić dalsze leczenie operacyjne lub zachowawcze, ale nie mogą w pełni scharakteryzować rodzaju złamania mięśnia trójgłowego.

Klasyfikacja AO/OTA rozróżnia złamania strzałkowe typu A (infrasyndesmotyczne), B (transsyndesmotyczne) i C (nadsyndesmotyczne). [18]Ponadto złamania AO/OTA typu B2.3 lub B3.3 to złamania przezsyndesmotyczne kości strzałkowej ze złamaniem tylno-bocznego brzegu i przyśrodkowej kostki. To samo dotyczy złamań AO/OTA typu C1.3 i C2.3 obejmujących wszystkie trzy kostki. Można dodać dodatkowe udoskonalenia w celu wyjaśnienia stabilności syndesmozy lub powiązanych zmian (np. guzowatości Le For-Wagstaffe'a). W klasyfikacji AO/OTA nie ma opisu konfiguracji złamań przyśrodkowej i tylnej kostki. Jest to godne uwagi, ponieważ wielkość tylnego fragmentu i przemieszczenie to czynniki, które należy wziąć pod uwagę przy wyborze leczenia. [19]

W idealnym przypadku system klasyfikacji powinien charakteryzować się wysoką niezawodnością pomiędzy badaczami i wewnątrz nich, być powszechnie uznawany, odpowiedni do przewidywania oraz mieć zastosowanie w badaniach i klinice. Najbardziej wszechstronnym systemem klasyfikacji jest klasyfikacja AO/OTA. Jest powszechnie uznana, łatwa w zastosowaniu w praktyce klinicznej i dostarcza informacji o rodzaju złamania mięśnia trójgłowego uda, ze szczególnym uwzględnieniem kości strzałkowej. Jednak ważny czynnik, konfiguracja tylnego fragmentu stawu skokowego, nie jest uwzględniony w klasyfikacji AO/OTA.

Komplikacje i konsekwencje

Możliwe powikłania i konsekwencje tego typu złamania to:

• Zakażenie rany (w przypadku złamania otwartego);
• przykurcz kostki;
• deformacja stawu skokowego z powodu niedokładnego ustawienia fragmentów wraz z rozwojem pourazowej artrozy;
• upośledzona regeneracja tkanki kostnej prowadząca do powstania tzwfałszywe połączenie;
• Nawyk potraumatycznyskręcenia stóp;
• Nieprawidłowe zespolenie złamania (np. przechylenie kości skokowej na zewnątrz), utrudniające chodzenie;
• rozwójsyndrom impeachmentu kostki z zakłóceniem jej normalnej mechaniki.

Diagnostyka złamanie kostki z przemieszczeniem

Rozpoznanie złamania kostki z towarzyszącym zwichnięciem ustala się na podstawie badania klinicznego.

Jego głównym elementem jest diagnostyka instrumentalna, w tymRTG stawu skokowego w różnych projekcjach. W przypadku niewystarczającej przejrzystości zdjęć rentgenowskich stosuje się tomografię komputerową. Dodatkowo wykonuje się badanie dopplerowskie w celu oceny przepływu krwi w stopie oraz rezonans magnetyczny stawu skokowego w celu oceny uszkodzeń więzadeł i stanu powierzchni stawowych.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku skręcenia stawu skokowego, naderwania więzadeł stawu skokowego, zerwania ścięgna Achillesa, złamania stawu skokowego bez przemieszczenia oraz złamania kości skokowej.

Leczenie złamanie kostki z przemieszczeniem

Wybór metody leczenia i czas zespolenia chirurgicznego zależą od złożoności złamania, integralności tkanek miękkich i stopnia obrzęku.

Przy minimalnym przemieszczeniu części kostnych w przypadku złamania zamkniętego możliwa jest zamknięta repozycja odłamów kostnych przy zastosowaniu szyny lub bandaża gipsowego, również do unieruchomienia stawu skokowego za pomocą pneumatycznegoorteza(but z nadmuchiwaną wkładką).

W większości przypadków wymagane jest jednak leczenie chirurgiczne, mające na celu zapewnienie prawidłowego zespolenia złamania z przemieszczeniem większym niż 2 mm, które polega na repozycjonowaniu i zespoleniu odłamów kostnych metodą osteosyntezy metalicznej – śródkostnej lubprzezskórna osteosynteza stosując specjalne konstrukcje wykonane ze stali nierdzewnej lub tytanu. [20]Nawet przy minimalnym przemieszczeniu nie można obejść się bez interwencji chirurgicznej w przypadku potwierdzonej radiologicznie niestabilności stawu skokowego. [21], [22]

Rehabilitacja

W przypadku złamania kostki z przemieszczeniem czas zespolenia kości wynosi od półtora do dwóch miesięcy, ale może trwać dłużej – do trzech do czterech miesięcy.

Ponieważ pacjentom nie wolno obciążać uszkodzonej nogi przez 4-6 tygodni i nie można się na niej opierać, przez cały okres leczenia przysługuje zwolnienie lekarskie po złamaniu kostki z przemieszczeniem.

Podczas rehabilitacji, gdy staw skokowy znajduje się w gipsie, zaleca się utrzymywanie uszkodzonej nogi w pozycji siedzącej, pod kątem prostym. Gojeniu sprzyjają ćwiczenia po złamaniu z przemieszczeniem kostki, które przed zdjęciem gipsu lub zespoleniem fragmentów konstrukcji ograniczają się do statycznego napięcia mięśni (łydka, udo, pośladek) i uciskowo-rozkurczającego palców stóp (co poprawia ukrwienie krążenie i zmniejsza obrzęki).

Jeżeli kość dobrze się zagoiła, po złamaniu kostki z przemieszczeniem należy wykonać następujące ćwiczenia:

• siedząc, wyprostuj i zgnij nogę w stawie kolanowym, prostując ją poziomo;
• Stojąc na podłodze, opierając się na oparciu krzesła, przesuwaj nogę w bok i do tyłu.

Po zdjęciu gipsu, siedząc, unieś przednią część stopy, utrzymując pięty na podłodze; podnoś i opuszczaj pięty, opierając się na palcach; wykonywać ruchy obrotowe pięt, całej stopy, a także przetaczać stopę od palców do pięt i do tyłu.

Zapobieganie

Czy można zapobiec złamaniom kostki? Jednym ze sposobów jest wzmocnienie tkanki kostnej poprzez dostarczenie wystarczającej ilości witaminy D, wapnia i magnezu oraz utrzymanie aparatu więzadłowego w dobrym stanie poprzez ćwiczenia (lub przynajmniej więcej chodzenia).

Prognoza

Nie ma dotychczas odległych badań wyników izolowanego złamania stawu skokowego z przemieszczeniem, należy jednak pamiętać, że jest to złożony uraz stawu, którego rokowanie zależy od rodzaju złamania, jakości jego leczenia i obecności /brak powikłań.