Złamanie kostki ze zwichnięciem

Przemieszczone złamanie kostki definiuje się, gdy wystąpi przemieszczenie złamanych fragmentów kości. [1]

Epidemiologia

Złamania kostki są powszechne i stanowią do 10% wszystkich urazów kości, a ich częstość występuje w ostatnich dziesięcioleciach. Według zagranicznych ekspertów roczna częstość złamań kostki wynosi około 190 złamań na 100 000. Ludzie i większość dotkniętych osób to starsze kobiety i młodzi mężczyźni (aktywni fizycznie i sportowcy). [2] Według ogólnokrajowego badania populacji w Szwecji zamknięte złamania bi- lub trójstronne miały roczny wskaźnik występowania 33 na 100 000 osobników i od 20 do 40 na 100 000 osobników w Danii. [3] Co ciekawe, szczytowe występowanie złamań trimallearowych wynosi od 60 do 69 lat, stając się drugim najczęstszym rodzajem złamania kostki w tej grupie wiekowej.

Rotacja supinacyjna (do 60%) i addukcja supinacji (ponad 15%) są pierwsze, a następnie urazy z nadmiernym obracaniem do wewnątrz stopy i jednoczesnym cofaniem się lub zewnętrznym obrotem stopy.

W tym przypadku prawie 25% przypadków to złamania zarówno kostek (zewnętrzne i wewnętrzne), a 5-10% to potrójne złamania. [4]

Przyczyny złamanie kostki z przemieszczeniem

Powierzchnie stawowe dystalnych objawień (części zagęszczone) piszczeli i strzałki (a także pokryte chrząstką wypukłe powierzchnie ciała kalusa) tworzą staw kostki. Dystalna epifis piszczeli tworzy przyśrodkową (wewnętrzną) kostkę, a dolna część strzałki tworzy boczną (zewnętrzną) kostkę. Ponadto tylna część dystalnego końca piszczeli jest uważana za skok tylną.

Głównymi przyczynami przemieszczonych złamań kostki są urazy o różnych początkach (podczas biegania, skakania, upadku, silnego uderzenia). Istnieją takie typy, jak złamania supinacji - z nadmiernym odchyleniem stopy na zewnątrz; Złamania prymacyjne - z wewnętrznym obracaniem stopy, przekraczając naturalną amplitudę ruchu; Rotacyjne (obrotowe), a także złamania zgięcia - z nadmiernym dodaniem i/lub uprowadzeniem stopy podczas wymuszonego zgięcia.

Najczęściej złamania średniej kostki, które towarzyszą przemieszczenie fragmentu jej części, są wynikiem osłania lub obrotu zewnętrznego. A złamanie kostki bocznej z przemieszczeniem może być złamaniem strzałki tuż nad stawem kostki. Jest to najczęstszy rodzaj złamania kostki, który może wystąpić, jeśli stopa jest schowana lub skręcona.

Może występować bimalleolarne lub podwójnie przesunięte złamanie kostki - złamanie zarówno bocznej kostki, jak i przyśrodkowej kostki. Ortopedy są uważane za przemieszczone złamanie obu kostek za najcięższy przypadek. A potrójna kostka (trimalleolarna) lub potrójne złamanie kostki z zwichnięciem obejmuje nie tylko wewnętrzną i zewnętrzną kostkę, ale także dolną część tylnej kostki piszczeli. [5]

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka złamań kostki obejmują:

• Zmniejszona gęstość mineralna kości w osteopenii, osteoporozie lub nadczynności tarczycy;
• Zwiększony stres fizyczny na stawach kostki;
• Nadmierna masa ciała;
• Menopauza (dla kobiet);
• Choroby stawów skokowych, w szczególności choroby zwyrodnieniowe stawów, deformujące zapalenie zwyrodnieniowe stawów lub zapalenie tenovagin staw kostki;
• Osłabienie więzadeł łączących dolną piszczelkę i strzałkę (dystalna syndesmoza międzytiatyczna) związane z częstym napiwkiem stopy i urazami kostki;
• Przewlekła niestabilność kostki, która rozwija się wraz z dysfunkcją tylnego ścięgna piszczelowego (i prowadzi do nabytych płaskich stóp u dorosłych), w obecności cukrzycowej neuropatii obwodowej - ze osłabieniem mięśni w stawie i deformacji stawu (prowadzące do częstej utraty równowagi);
• Malpozycja stóp i deformacje stóp w chorobach ogólnoustrojowych.

Patogeneza

Niezależnie od lokalizacji złamania, patogeneza naruszenia integralności kości wynika z deformującego wpływu na ich energię powierzchniową uderzenia (lub inne działanie mechaniczne), której wytrzymałość jest wyższa niż siła biomechaniczna tkanki kostnej. Więcej szczegółów na temat mechanizmu występowania pęknięć w publikacji - złamania: Informacje ogólne

Objawy złamanie kostki z przemieszczeniem

Objawy kliniczne złamania kostki są takie same jak objawy złamania kostki. Pierwsze objawy są podobne - w postaci ostrego bólu, rozlanego krwiaka, deformacji stawu skokowego i zmiany pozycji stopy, ostre ograniczenie ruchu stopy z całkowitą niezdolnością do pochylania się na zranionej nodze.

Masywny obrzęk rozwija się również bardzo szybko po przesuniętym złamaniu kostki, które obejmuje tkanki miękkie całej stopy i część dolnej nogi. [6]

Jeśli naruszeniu integralności struktur kostnych nie towarzyszy pęknięcie tkanki miękkiej, zdiagnozowano zamknięte złamanie kostki z przemieszczeniem fragmentów.

Gdy przesunięte fragmenty przebijają się przez tkankę miękką i skórę i wychodzą do wnęki powstałej rany, otwarte złamanie definiuje się kostkę z przemieszczeniem fragmentów. W takim złamaniu obserwuje się wewnętrzny krwotok i krwawienie o różnej intensywności.

A naruszenie integralności kości z więcej niż trzema fragmentami bez pęknięcia tkanki miękkiej jest zamknięte pękanie skrytki kostki z przemieszczeniem, a z pęknięciem tkanki miękkiej jest pęknięciem otwartego odłamku.

Formularze

Trimalleolarne złamanie kostki zwykle obejmuje dystalną część strzałki (kostkę boczną), przyśrodkową kostkę i skok z tyłu. Pierwszy system klasyfikacji złamań kostki, opracowany przez Percival Pott, rozróżniony między złamaniami kostki pojedynczej, podwójnej i potrójnej. Chociaż system klasyfikacji nie rozróżniał stabilnych i niestabilnych złamań. [7], [8] Laughe-Hansen opracował system klasyfikacji złamań kostki w oparciu o mechanizm obrażeń. [9] Opisuje pozycję stopy w czasie obrażeń i kierunek siły deformującej. [10] w zależności od nasilenia urazu kostki, różne etapy (I-IV) są wyróżnione. Podając dodatkowe informacje na temat stabilności urazu, klasyfikacja śmiechu stała się szeroko stosowanym systemem klasyfikacji urazów kostki. Zgodnie z klasyfikacją Laughe-Hansena złamanie kostki Trimalleolol można zaklasyfikować jako SE IV lub PE IV. Ale system klasyfikacji Laughe-Hansen został zakwestionowany z powodu słabej powtarzalności i niskiej niezawodności między- i wewnątrz eksperymentalnej. [11]

Jedną z najczęściej stosowanych klasyfikacji złamań kostki jest klasyfikacja Webera, która odróżnia złamania peronealne związane z syndesmozą piszczeli piszczeli. 40 Chociaż system klasyfikacji Webera ma wysoką niezawodność między i wewnątrzczołową, jest nieodpowiedni dla wielu złamań kostki. [12]

Badania biomechaniczne i kliniczne doprowadziły do opracowania systemów klasyfikacji dla kostki przyśrodkowej i tylnej. Przyśrodkowe złamania kostki można klasyfikować zgodnie z Herscovici i in., Którzy rozróżniają cztery typy (A-D) złamań opartych na radiogramach przednio-tylnych. [13] To jest obecny standardowy system przyśrodkowej kostki, ale jest on nieodpowiedni dla wielu złamań kostki. [14] Wskazania do chirurgicznego leczenia przyśrodkowych złamań kostki zależą raczej od stopnia przemieszczenia i tego, czy jest to część niestabilnego złamania kostki.

Tylną kostkę można klasyfikować zgodnie z Haraguchi, Bartonicek lub Mason. Ten pierwszy opracował system klasyfikacji tomografii komputerowej (CT) dla tylnych złamań kostki opartych na plastrach poprzecznych CT. [15] Mason i in. Zmodyfikowali klasyfikację Haraguchi poprzez określenie nasilenia i patomechanizmu złamania. [16] Bartoníček i in. Zaproponował bardziej specyficzny system klasyfikacji oparty na CT, który uwzględnia również stabilność stawu piszczelowego i integralności wycięcia peronalnego. [17] Te tylne systemy klasyfikacji kostki mogą określić dalsze leczenie operacyjne lub konserwatywne, ale nie mogą w pełni scharakteryzować rodzaju złamania triceps.

Klasyfikacja AO/OTA rozróżnia między pęknięciami typu A (infrasyndesmotic), B (transsyndesmotic) i C (Suprasyndesmotic). [18] Ponadto złamania AO/OTA typu B2.3 lub B3.3 są pęknięciami transsyndesmotycznymi strzałki z pęknięciem brzegu tylno-bocznego i przyśrodkowej kostki. To samo dotyczy złamań typu AO/OTA typu C1.3 i C2.3 z udziałem wszystkich trzech kostek. Można dodać dodatkowe udoskonalenia w celu wyjaśnienia stabilności syndesmozy lub powiązanych zmian (np. LE For-Wagstaffe Bububertys). Nie ma opisu konfiguracji przyśrodkowych i tylnych złamań kostki w klasyfikacji AO/OTA. Jest to godne uwagi, ponieważ wielkość i przemieszczenie fragmentu tylnego są czynnikami, które należy wziąć pod uwagę przy wyborze leczenia. [19]

Idealnie, system klasyfikacji powinien mieć dużą niezawodność między naukowcami i wewnątrz, być szeroko rozpoznawany, odpowiedni dla przewidywania i zastosowany w badaniach i klinice. Najbardziej kompleksowym systemem klasyfikacji jest klasyfikacja AO/OTA. Jest powszechnie rozpoznawany, łatwy w użyciu w praktyce klinicznej i dostarcza informacji na temat rodzaju złamania triceps z naciskiem na strzałkę. Jednak ważny czynnik, konfiguracja fragmentu skokowego tylnego, nie jest reprezentowana w klasyfikacji AO/OTA.

Komplikacje i konsekwencje

Możliwe komplikacje i konsekwencje tego rodzaju złamań, takie jak:

• Zakażenie rany (w przypadku otwartego złamania);
• Zatrzymanie kostki;
• Deformacja stawu skokowego z powodu niedokładnego zmiany fragmentów wraz z rozwojem posttriumatycznego artrozy;
• Upośledzona regeneracja tkanki kości reparatywnej prowadzącej do tworzenia tak zwanych fałszywe połączenie;
• Postraumatyczny nawyk skręcenia stóp;
• Niewłaściwe połączenie złamania (np. Przechylanie skoków na zewnątrz), utrudniając chodzenie;
• Rozwój zespół impeachmentu kostki z zakłóceniem normalnej mechaniki.

Diagnostyka złamanie kostki z przemieszczeniem

Rozpoznanie złamania kostki towarzyszącego zwichnięcia jest określone przez badanie kliniczne.

Jego głównym elementem jest instrumentalna diagnostyka, w tym rentgen rentgenowski stawu kostki w różnych projekcjach. W przypadku niewystarczającej przejrzystości radiogramów stosuje się tomografię komputerową. Ponadto wykonuje się obrazowanie dopplerowskie w celu oceny przepływu krwi w stopie, a obrazowanie rezonansu magnetycznego stawu skokowego w celu oceny uszkodzenia więzadła i stanu powierzchni stawowych.

Diagnostyka różnicowa

Diagnoza różnicowa jest dokonywana z zwichnięciem skokowym, łzy podsumowania skokowego, pęknięciem ścięgna Achillesa, złamaniem kostki bez przemieszczenia i pęknięcia talusa.

Leczenie złamanie kostki z przemieszczeniem

Wybór metody leczenia i czas fiksacji chirurgicznej zależą od złożoności złamania, integralności tkanki miękkiej i stopnia obrzęku.

Przy minimalnym przesunięciu części kostnych w przypadku zamkniętego złamania, możliwe jest zamknięte repozycjonowanie fragmentów kostnych wraz z zastosowaniem szyny lub bandażu gipsu, również do unieruchomienia złącza stawu kostkowego ortoza (uruchom z infratową linerem).

Jednak w większości przypadków wymagane jest leczenie chirurgiczne w celu zapewnienia odpowiedniego połączenia złamania z zwichnięciem większym niż 2 mm, co polega na zmianie pozycji i utrwalenia fragmentów kości metodą osteosyntezy metali-śródseksuowej lub przeskórne osteosyntezy przy użyciu specjalnych struktur wykonanych ze stalowych lub tytanowych. [20] i nawet gdy przemieszczenie jest minimalne, nie można obejść się bez interwencji chirurgicznej w przypadku niestabilności kostki potwierdzonej przez radiologicznie. [21], [22]

Rehabilitacja

W przypadku przesuniętego złamania kostki ramy czasowe dla fuzji kości wynosi półtora do dwóch miesięcy, ale może to potrwać dłużej - do trzech do czterech miesięcy.

Ponieważ pacjentom nie wolno ładować uszkodzonej nogi przez 4-6 tygodni i nie mogą się na nią pochylić, zwolnienie chorobowe po przesuniętym złamaniu kostki jest podawane przez cały okres leczenia.

Podczas rehabilitacji, podczas gdy staw kostki jest w obsadzie, zaleca się utrzymanie zranionej nogi w pozycji siedzącej pod kątem prostym. Leczenie jest promowane przez ćwiczenia po przesuniętym złamaniu kostki, które przed usunięciem odlewu lub ustalenie fragmentów struktury ograniczają się do statycznego napięcia mięśni (łydka, uda, pośladka) i uruchamianie u nóg (co poprawia krążenie krwi i zmniejsza obrzęk).

Pod warunkiem, że kość dobrze się zagoiła, pacjenci powinni wykonywać następujące ćwiczenia po przesuniętym złamaniu kostki:

• Siedząc, rozciągnij i zginaj nogę na stawie kolanowym, rozciągając ją poziomo;
• Stojąc na podłodze, opierając się na tylnej części krzesła, przesuń nogę na bok iz powrotem.

Po usunięciu obsady siedzącej, aby podnieść przednią część stopy, trzymając obcasy na podłodze; podnieś i opuść obcasy, opierając się na palcach; Wykonuj ruchy obrotowe obcasów, całej stopy, a także przewróć stopę od palców u stóp na obcasy i plecy.

Zapobieganie

Czy można zapobiec złamaniu kostki? Jednym ze sposobów jest wzmocnienie tkanki kostnej poprzez uzyskanie wystarczającej ilości witaminy D, wapnia i magnezu oraz utrzymanie więzadłowego aparatu w dobrym stanie poprzez ćwiczenia (lub przynajmniej chodzenie więcej).

Prognoza

Do tej pory nie ma długoterminowych badań wyników izolowanego wysiedlonego złamania kostki, ale należy pamiętać, że jest to złożone uszkodzenie stawowe, którego rokowanie zależy od rodzaju złamania, jakości jego leczenia oraz obecności/braku powikłań.