Złamanie kostki z przemieszczeniem

Złamanie stawu skokowego z przemieszczeniem definiuje się jako przemieszczenie odłamów złamanej kości. [ 1 ]

Epidemiologia

Złamania kostki są powszechne i stanowią do 10% wszystkich urazów kości, a ich częstość występowania wzrasta w ostatnich dekadach. Według zagranicznych ekspertów roczna częstość występowania złamań kostki wynosi około 190 złamań na 100 000. Ludzi, a większość dotkniętych to starsze kobiety i młodzi mężczyźni (aktywni fizycznie i sportowcy). [ 2 ] Według ogólnokrajowego badania populacyjnego w Szwecji, zamknięte złamania obu lub trzech kostek miały roczną częstość występowania wynoszącą 33 na 100 000 osobolat i 20 do 40 na 100 000 osobolat w Danii. [ 3 ] Co ciekawe, szczyt częstości występowania złamań trójkostkowych przypada na wiek od 60 do 69 lat, stając się drugim najczęściej występującym rodzajem złamania kostki w tej grupie wiekowej.

Najpierw pojawiają się urazy związane z supinacją-rotacją (do 60%) i supinacją-przywodzeniem (powyżej 15%), a następnie urazy z nadmiernym skręceniem stopy do wewnątrz i jednoczesnym cofnięciem lub rotacją zewnętrzną stopy.

W tym przypadku w około 25% przypadków dochodzi do złamań obu kostek (zewnętrznych i wewnętrznych), a w 5-10% przypadków do złamań potrójnych. [ 4 ]

Przyczyny przemieszczone złamanie kostki

Powierzchnie stawowe dalszych nasady kości piszczelowej (dolne zgrubienia) i strzałkowej (a także pokryte chrząstką wypukłe powierzchnie trzonu kości skokowej) tworzą staw skokowy. Dalsza nasada kości piszczelowej tworzy staw skokowy przyśrodkowy (wewnętrzny), a dolna część kości strzałkowej tworzy staw skokowy boczny (zewnętrzny). Ponadto tylna część dalszego końca kości piszczelowej jest uważana za staw skokowy tylny.

Głównymi przyczynami przemieszczonych złamań stawu skokowego są urazy różnego pochodzenia (podczas biegania, skakania, upadków, silnych uderzeń). Wyróżnia się takie typy złamań jak: supinacyjne - z nadmiernym odchyleniem stopy na zewnątrz; pronacyjne - z wewnętrznym skręceniem stopy, przekraczającym naturalną amplitudę ruchu; rotacyjne (rotacyjne), a także zgięciowe - z nadmiernym przywodzeniem i/lub odwodzeniem stopy podczas jej wymuszonego zgięcia.

Najczęściej złamania stawu skokowego przyśrodkowego, którym towarzyszy przemieszczenie fragmentu jego części, są wynikiem ewersji lub rotacji zewnętrznej. Natomiast złamanie stawu skokowego bocznego z przemieszczeniem może być złamaniem kości strzałkowej tuż nad stawem skokowym. Jest to najczęstszy rodzaj złamania stawu skokowego, który może wystąpić, jeśli stopa jest podwinięta lub skręcona.

Może wystąpić złamanie dwukostkowe lub podwójne przemieszczone kostki - złamanie zarówno bocznej, jak i przyśrodkowej kostki. A przemieszczone złamanie obu kostek jest uważane przez ortopedów za najcięższy przypadek. A potrójne złamanie kostki (trójkostkowe) lub potrójne złamanie kostki ze zwichnięciem obejmuje nie tylko wewnętrzną i zewnętrzną kostkę, ale także dolną część tylnej kostki piszczelowej. [ 5 ]

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka złamania kostki obejmują:

• Zmniejszona gęstość mineralna kości w osteopenii, osteoporozie lub nadczynności tarczycy;
• Zwiększone obciążenie fizyczne stawów skokowych;
• Nadmierna masa ciała;
• Menopauza (u kobiet);
• Choroby stawu skokowego, w szczególności choroba zwyrodnieniowa stawów, choroba zwyrodnieniowa stawów zniekształcająca staw skokowy lub zapalenie pochewki ścięgnistej stawu skokowego;
• Osłabienie więzadeł łączących dolną kość piszczelową i strzałkową (dystalne zwyrodnienie stawu międzypodkolanowego) związane z częstym pochylaniem się stopy i urazami stawu skokowego;
• Przewlekła niestabilność stawu skokowego, która rozwija się w wyniku dysfunkcji ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego (i prowadzi do nabytego płaskostopia u dorosłych), w przypadku obecności neuropatii cukrzycowej obwodowej - z osłabieniem mięśni w stawie skokowym i deformacją stopy (prowadzącą do częstej utraty równowagi);
• Niewłaściwe ustawienie stóp i deformacje stóp w chorobach układowych.

Patogeneza

Niezależnie od lokalizacji złamania, patogeneza naruszenia integralności kości wynika z odkształcającego wpływu na nie powierzchniowej energii uderzenia (lub innego działania mechanicznego), której siła jest wyższa od wytrzymałości biomechanicznej tkanki kostnej. Więcej szczegółów na temat mechanizmu powstawania złamań w publikacji - złamania: informacje ogólne

Objawy przemieszczone złamanie kostki

Objawy kliniczne złamania stawu skokowego są takie same jak objawy złamania stawu skokowego. Pierwsze objawy są podobne - w postaci ostrego bólu, rozlanego krwiaka, deformacji stawu skokowego i zmiany ustawienia stopy, ostrego ograniczenia ruchu stopy z całkowitą niemożnością podparcia się na uszkodzonej nodze.

Bardzo szybko po złamaniu stawu skokowego z przemieszczeniem rozwija się także rozległy obrzęk obejmujący tkanki miękkie całej stopy i części podudzia. [ 6 ]

Jeżeli naruszenie integralności struktur kostnych nie towarzyszy pęknięciu tkanek miękkich, rozpoznaje się zamknięte złamanie stawu skokowego z przemieszczeniem odłamów.

Gdy przemieszczone fragmenty przebijają się przez tkanki miękkie i skórę i wydostają się do jamy powstałej rany, definiuje się otwarte złamanie kostki z przemieszczeniem odłamków. W takim złamaniu obserwuje się krwotok wewnętrzny i krwawienie o różnym nasileniu.

Natomiast naruszenie integralności kości z więcej niż trzema odłamkami, bez pęknięcia tkanek miękkich, nazywane jest zamkniętym złamaniem odłamkowym stawu skokowego z przemieszczeniem, a przy pęknięciu tkanek miękkich – złamaniem odłamkowym otwartym.

Formularze

Złamanie trójkostkowe stawu skokowego zwykle obejmuje dystalną część kości strzałkowej (boczną część stawu skokowego), staw skokowy przyśrodkowy i tylny staw skokowy. Pierwszy system klasyfikacji złamań stawu skokowego, opracowany przez Percivala Potta, rozróżniał złamania pojedynczego, podwójnego i potrójnego stawu skokowego. Chociaż system klasyfikacji był powtarzalny, nie rozróżniał złamań stabilnych i niestabilnych. [ 7 ], [ 8 ] Laughe-Hansen opracował system klasyfikacji złamań stawu skokowego oparty na mechanizmie urazu. [ 9 ] Opisuje on położenie stopy w momencie urazu i kierunek siły deformującej. [ 10 ] W zależności od ciężkości urazu stawu skokowego rozróżnia się różne stadia (I-IV). Klasyfikacja Laughe-Hansena stała się szeroko stosowanym systemem klasyfikacji urazów stawu skokowego, dostarczając dodatkowych informacji o stabilności urazu. Zgodnie z klasyfikacją Laughe-Hansena złamanie trójkostkowe stawu skokowego można sklasyfikować jako SE IV lub PE IV. Jednak system klasyfikacji Laughe’a-Hansena został zakwestionowany ze względu na słabą powtarzalność i niską niezawodność między- i wewnątrzeksperymentalną. [ 11 ]

Jedną z najczęściej stosowanych klasyfikacji złamań stawu skokowego jest klasyfikacja Webera, która różnicuje złamania kości strzałkowej związane z więzozrostem piszczelowo-kostkowym. 40 Mimo że system klasyfikacji Webera charakteryzuje się wysoką niezawodnością między- i wewnątrzobserwatorową, jest on niewystarczający w przypadku wielu złamań stawu skokowego. [ 12 ]

Badania biomechaniczne i kliniczne doprowadziły do opracowania systemów klasyfikacji dla stawu skokowego przyśrodkowego i tylnego. Złamania stawu skokowego przyśrodkowego można klasyfikować zgodnie z Herscovici i in., którzy wyróżniają cztery typy (AD) złamań na podstawie zdjęć rentgenowskich przednio-tylnych. [ 13 ] Jest to obecnie standardowy system dla stawu skokowego przyśrodkowego, ale jest niewystarczający w przypadku złamań wielokrotnych stawu skokowego. [ 14 ] Wskazania do leczenia operacyjnego złamań stawu skokowego przyśrodkowego zależą raczej od stopnia przemieszczenia i tego, czy jest ono częścią niestabilnego złamania stawu skokowego.

Tylny odcinek stawu skokowego można klasyfikować według Haraguchi, Bartoniceka lub Masona. Pierwszy z nich opracował oparty na tomografii komputerowej (TK) system klasyfikacji złamań tylnego odcinka stawu skokowego na podstawie poprzecznych przekrojów TK. [ 15 ] Mason i wsp. zmodyfikowali klasyfikację Haraguchi'ego, określając ciężkość i patomechanizm złamania. [ 16 ] Bartoníček i wsp. zaproponowali bardziej szczegółowy system klasyfikacji oparty na TK, który uwzględnia również stabilność stawu piszczelowo-piszczelowego i integralność wcięcia strzałkowego. [ 17 ] Te systemy klasyfikacji tylnego odcinka stawu skokowego mogą określić dalsze leczenie operacyjne lub zachowawcze, ale nie mogą w pełni scharakteryzować rodzaju złamania tricepsa.

Klasyfikacja AO/OTA rozróżnia złamania strzałkowe typu A (infrasyndesmotyczne), B (transsyndesmotyczne) i C (suprasyndesmotyczne). [ 18 ] Ponadto złamania AO/OTA typu B2.3 lub B3.3 to złamania transsyndesmotyczne kości strzałkowej ze złamaniem tylno-bocznego brzegu i stawu skokowego przyśrodkowego. To samo dotyczy złamań AO/OTA typu C1.3 i C2.3 obejmujących wszystkie trzy stawy skokowe. Można wprowadzić dodatkowe udoskonalenia w celu wyjaśnienia stabilności syndesmozy lub powiązanych zmian (np. guzowatość Le For-Wagstaffe'a). Klasyfikacja AO/OTA nie zawiera opisu konfiguracji złamań stawu skokowego przyśrodkowego i tylnego. Jest to godne uwagi, ponieważ rozmiar tylnego odłamka i przemieszczenie są czynnikami, które należy wziąć pod uwagę przy wyborze leczenia. [ 19 ]

W idealnym przypadku system klasyfikacji powinien mieć wysoką niezawodność między badaczami i w obrębie badaczy, być szeroko uznawany, istotny dla przewidywania i możliwy do zastosowania w badaniach i klinice. Najbardziej kompleksowym systemem klasyfikacji jest klasyfikacja AO/OTA. Jest ona powszechnie uznawana, łatwa w użyciu w praktyce klinicznej i dostarcza informacji na temat rodzaju złamania tricepsa ze szczególnym uwzględnieniem kości strzałkowej. Jednak ważny czynnik, konfiguracja tylnego fragmentu kostki, nie jest reprezentowana w klasyfikacji AO/OTA.

Komplikacje i konsekwencje

Możliwe powikłania i konsekwencje tego typu złamania to:

• Zakażenie rany (w przypadku złamania otwartego);
• Przykurcz stawu skokowego;
• Deformacja stawu skokowego na skutek nieprawidłowego ustawienia odłamów z rozwojem artrozy pourazowej;
• Zaburzona regeneracja tkanki kostnej prowadząca do powstania tzw. stawu rzekomego;
• Nawykowe skręcenia stóp spowodowane urazami;
• Nieprawidłowe zrośnięcie złamania (np. przechylenie kości skokowej na zewnątrz), utrudniające chodzenie;
• Rozwój zespołu uciskowego stawu skokowego z zaburzeniem jego prawidłowej mechaniki.

Diagnostyka przemieszczone złamanie kostki

Rozpoznanie złamania stawu skokowego z towarzyszącym zwichnięciem ustala się na podstawie badania klinicznego.

Głównym jej elementem jest diagnostyka instrumentalna, w tym prześwietlenie stawu skokowego w różnych projekcjach. W przypadku niewystarczającej przejrzystości zdjęć rentgenowskich stosuje się tomografię komputerową. Ponadto wykonuje się obrazowanie Dopplera w celu oceny przepływu krwi w stopie oraz obrazowanie stawu skokowego metodą rezonansu magnetycznego w celu oceny uszkodzeń więzadeł i stanu powierzchni stawowych.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku skręcenia stawu skokowego, zerwania więzadeł stawu skokowego, zerwania ścięgna Achillesa, złamania stawu skokowego bez przemieszczenia oraz złamania kości skokowej.

Leczenie przemieszczone złamanie kostki

Wybór metody leczenia i czas wykonania zabiegu chirurgicznego zależą od stopnia złożoności złamania, integralności tkanek miękkich i stopnia obrzęku.

Przy minimalnym przemieszczeniu części kostnych w przypadku złamania zamkniętego możliwa jest zamknięta repozycja odłamów kostnych poprzez zastosowanie szyny lub opatrunku gipsowego, a do unieruchomienia stawu skokowego stosuje się ortezę pneumatyczną (but z nadmuchiwaną wkładką).

W większości przypadków konieczne jest jednak leczenie operacyjne zapewniające prawidłowy zrost złamania z przemieszczeniem powyżej 2 mm, które polega na repozycji i unieruchomieniu odłamów kostnych metodą osteosyntezy metalowej – osteosyntezy śródkostnej lub przezskórnej z wykorzystaniem specjalnych struktur ze stali nierdzewnej lub tytanu. [ 20 ] A nawet gdy przemieszczenie jest niewielkie, nie można obejść się bez interwencji chirurgicznej w przypadku radiologicznie potwierdzonej niestabilności stawu skokowego. [ 21 ], [ 22 ]

Rehabilitacja

W przypadku złamania kostki z przemieszczeniem czas zrostu kości wynosi od półtora do dwóch miesięcy, ale może trwać dłużej - nawet od trzech do czterech miesięcy.

Ponieważ przez okres 4-6 tygodni pacjentom nie wolno obciążać uszkodzonej nogi ani się na niej opierać, po złamaniu stawu skokowego udziela się zwolnienia lekarskiego na cały okres leczenia.

Podczas rehabilitacji, gdy staw skokowy jest w gipsie, zaleca się utrzymanie uszkodzonej nogi w pozycji siedzącej pod kątem prostym. Gojeniu sprzyjają ćwiczenia po przemieszczonym złamaniu stawu skokowego, które przed zdjęciem gipsu lub naprawą fragmentów konstrukcji ograniczają się do statycznego napięcia mięśni (łydki, uda, pośladka) i kompresyjnego rozluźniania palców u stóp (co poprawia krążenie krwi i zmniejsza obrzęk).

Jeżeli kość zagoiła się prawidłowo, pacjenci po złamaniu stawu skokowego powinni wykonywać następujące ćwiczenia:

• Siedząc, wyprostuj i zegnij nogę w stawie kolanowym, prostując ją poziomo;
• Stojąc na podłodze, opierając się o oparcie krzesła, przesuwaj nogę na bok i do tyłu.

Po zdjęciu gipsu należy usiąść, aby unieść przednią część stopy, utrzymując pięty na podłodze; podnosić i opuszczać pięty, opierając się na palcach; wykonywać ruchy obrotowe piętami, całą stopą, a także rolować stopę od palców do pięt i z powrotem.

Zapobieganie

Czy można zapobiec złamaniu kostki? Jednym ze sposobów jest wzmocnienie tkanki kostnej poprzez przyjmowanie wystarczającej ilości witaminy D, wapnia i magnezu oraz utrzymanie aparatu więzadłowego w dobrym stanie poprzez ćwiczenia (lub przynajmniej więcej chodzenia).

Prognoza

Do tej pory nie przeprowadzono długoterminowych badań dotyczących wyników leczenia izolowanego złamania stawu skokowego z przemieszczeniem, należy jednak pamiętać, że jest to złożony uraz stawu, a rokowanie zależy od rodzaju złamania, jakości jego leczenia i obecności lub braku powikłań.