Urazy i uszkodzenia moczowodów

Ze względu na położenie, wielkość i mobilność urazów oraz uszkodzenia moczowodów przy oddziaływaniu sił zewnętrznych występują stosunkowo rzadko. W szczególności jest to spowodowane faktem, że ten narząd jest elastyczny, łatwo przemieszcza się i chroniony przez silne mięśnie, żebra i kości biodrowe Szczególnie interesujące z praktycznego punktu widzenia są jatrogenne urazy moczowodu wynikające z wykonywania zabiegów terapeutycznych i diagnostycznych (na przykład cewnikowanie moczowodów, kontakt ureterolithotripsy), jak również podczas operacji (zwykle narządów miednicy).

Kod ICD-10

S37.1. Uraz moczowodu.

[1], [2],

Co powoduje obrażenia moczowodu?

Najmniej częsty moczowód jest uszkodzony przez zewnętrzne obrażenia. Pojedyncze urazy moczowodu są rzadko obserwowane: na 100 takich urazów występuje tylko 8 pojedynczych obrażeń. Z reguły łączy się je z uszkodzeniem innych narządów (przy zamkniętych urazach moczowodu - do 33%, przy otwartych obrażeniach - do 95% wszystkich przypadków). Według różnych źródeł urazy moczowodów stanowią tylko 1-4% uszkodzeń narządów moczowych.

Urazy moczowodów wystrzeliwane z wystrzałów stanowią 3,3-3,5% wszystkich uszkodzeń bojowych układu moczowo-płciowego w okresie nowoczesnych operacji wojskowych. Przeważnie ranił dolną trzecią część moczowodów, co wiąże się z użyciem osobistego wyposażenia ochronnego.

We współczesnych lokalnych konfliktach zbrojnych uszkodzenie moczowodów występuje u 5,8% rannych. Urazy moczowodu podczas Wielkiej Wojny Ojczyźnianej miały miejsce około 10%, a podczas lokalnego konfliktu w Afganistanie - 32% wszystkich urazów narządów moczowych.

Uszkodzenia moczowodów mogą być spowodowane bezpośrednim (uszkodzeniem błony śluzowej, kompresją szwu moczowodu z pełnym rozwarstwieniem częściowym Z, zgnieceniem, oderwaniem lub oddzieleniem) i pośredniczonym (dewaskularyzacja podczas elektrokoagulacji lub zbyt dokładnego rozwarstwienia, późna martwica moczowodu po ekspozycji na promieniowanie itp. ) ekspozycja. Urazy otwarte moczowodu prawie zawsze występują przy ranach postrzałowych i we wszystkich przypadkach mają charakter łącznego urazu.

Największe statystyczne badanie uszkodzeń moczowodu przeprowadził Z. Dobrowolski i in. W Polsce w latach 1995-1999. Według tego badania, 75% urazów moczowodu jest jatrogennych, 18% jest spowodowanych tępym, a 7% wynika z przenikliwego urazu. Z kolei jatrogenne urazy moczowodów w 73% przypadków występują podczas ginekologii, aw 14% - w operacjach urologicznych i ogólnych. Według Dobrowolskiego i Dorairajana, uszkodzenie moczowodu podczas operacji ginekologicznych następuje w 0,12-0,16% obserwacji.

W operacjach laparoskopowych (głównie przezpochwowej histerektomii wspomaganej laparoskopowo) prawdopodobieństwo uszkodzenia moczowodu jest mniejsze niż 2%. Jednocześnie elektrokoagulacja działa jako czynnik uszkadzający prowadzący do uszkodzenia moczowodów.

Endoskopowe technologie diagnozowania i leczenia kamieni moczowodowych, obliteracji i zwężeń cewki moczowej, guzy urotelialne mogą być komplikowane przez jatrogenne uszkodzenie moczowodów (2–20% obserwacji). Uszkodzenia moczowodów podczas ureteroskopii obejmują głównie błonę śluzową lub mogą wystąpić niewielkie uszkodzenia jej ściany. Potencjalne powikłania operacji endoskopowych obejmują perforację, zwężenie moczowodu, fałszywy udar moczowodu, odwarstwienie moczowodu, prowadzące do krwawienia o różnym nasileniu, powikłania zakaźne i zapalne, aż do posocznicy.

Perforacja i fałszywy przebieg moczowodu mogą wystąpić podczas stentu lub przewodnika moczowodu, zwłaszcza gdy jest on zablokowany, na przykład kamieniem, lub jeśli przebieg moczowodu jest skręcony.

Głównie jatrogenne uszkodzenie moczowodów wiąże się z nieprzestrzeganiem niektórych zasad manipulacji endoskopowych. Jeśli opór jest nieodparty, gdy wykonywany jest stent lub przewodnik, należy wykonać pielografię wsteczną w celu wyjaśnienia anatomii moczowodu. Przy użyciu ureteroskopów małego kalibru (mniej niż 10 Fr), elastycznych ureteroskopów i tymczasowych stentów moczowodu, perforacja moczowodu występuje w 1,7%, zwężeń - 0,7% obserwacji.

Pęknięcie balonu rozszerzającego podczas endoskopowego poszerzenia zwężenia moczowodu w wyniku gwałtownego wzrostu ciśnienia w balonie może również prowadzić do uszkodzeń jatrogennych.

Odwarstwienie moczowodu jest rzadkie (0,6%), ale najpoważniejsze powikłanie ureteroskopii. Zwykle ma to miejsce w bliższej trzeciej części moczowodu, gdy duży kamień jest usuwany za pomocą kosza bez uprzedniego rozdrobnienia. Jeśli nastąpiła separacja moczowodu, wskazany jest drenaż dróg moczowych (przezskórna nefrostomia), z dalszym przywróceniem integralności moczowodu.

Głównymi przyczynami uszkodzeń jatrogennych w środkowej trzeciej części moczowodu, oprócz zabiegów endoskopowych, są interwencje chirurgiczne na zewnętrznych naczyniach biodrowych, limfadenektomia i szycie tylnej ulotki otrzewnej ciemieniowej.

Przenikające uszkodzenia neurogenne moczowodów występują głównie u młodych (średni wiek 28 lat), zwykle jednostronnych i zawsze towarzyszy im uszkodzenie innych narządów.

W 95% przypadków występują one w wyniku ran postrzałowych, znacznie rzadziej są spowodowane przez zimne ramiona i najrzadziej występują podczas wypadków samochodowych. Gdy uszkodzenia moczowodów, uzyskane w wyniku działania sił zewnętrznych, często uszkadzały górną trzecią część dystalną - znacznie mniej.

Ogólnie rzecz biorąc, uszkodzenie dolnej trzeciej części moczowodu stanowi 74%, a górna i środkowa trzecia stanowiły po 13%. Należy zauważyć, że takim uszkodzeniom moczowodu często towarzyszy uszkodzenie narządów wewnętrznych: jelito cienkie - w 39-65%, jelito grube - w 28-33%, nerka 10-28%. Pęcherz - w 5% obserwacji. Śmiertelność z takimi kombinacjami obrażeń wynosi do 33%.

Objawy uszkodzenia moczowodu

Objawy urazów i uszkodzenia moczowodu są niezwykle rzadkie i nie ma objawów patognomonicznych. Pacjent może być zaburzony przez ból zlokalizowany w odcinku lędźwiowym, biodrowym lub hipochondrycznym. Ważnym objawem umożliwiającym podejrzenie uszkodzenia moczowodu jest krwiomocz. Według różnych źródeł krwiomocz występuje w uszkodzeniu moczowodu tylko w 53-70% przypadków.

Nasilenie stanu ofiary i brak charakterystycznego obrazu klinicznego prowadzi do tego, że 80% rannych we wczesnych etapach udzielania szybkiej pomocy nie diagnozuje uszkodzenia moczowodu, a następnie ujawnia je dopiero na etapie wystąpienia komplikacji. Zarówno po połączonym, jak i po odosobnionym urazie moczowodów rozwija się przetoka moczowodowo-skórna. Przenikanie moczu do wielkomiejskiej tkanki macicy prowadzi do rozwoju infiltracji i ropienia, co ostatecznie prowadzi do powstawania tkanki włóknistej blizny w ścianie moczowodu i wokół niego.

W ciężkich urazach połączonych z uszkodzeniem źródeł obraz kliniczny jest zdominowany przez objawy uszkodzenia narządów jamy brzusznej, nerek, a także objawy wstrząsu, krwawienia wewnętrznego, a rosnącemu urohematomii zaotrzewnowej towarzyszą objawy podrażnienia otrzewnej i niedowład jelit.

Objawy zamkniętego uszkodzenia moczowodu

Uszkodzenia moczowodów zamknięte występują zazwyczaj w jatrogennych urazach podczas interwencji instrumentalnych na moczowodzie, a także w operacjach chirurgicznych i ginekologicznych narządów miednicy i przestrzeni zaotrzewnowej (według źródeł literackich od 5 do 30% zabiegów chirurgicznych w obszarze miednicy towarzyszy uraz moczowodów) ), zamknięte uszkodzenie moczowodu obejmuje również uszkodzenie moczowodu śródściennego podczas TURP pęcherza moczowego.

Uszkodzenie moczowodu z pęknięciem ściany lub jej całkowite przerwanie powoduje przepływ moczu do tkanki jelita grubego. Przy niewielkich łzach ściany moczowodu, mocz wchodzący do przestrzeni zaotrzewnowej stopniowo iw małych ilościach przenika włókno i sprzyja rozwojowi przepływu moczu i nacieku moczu. Zaotrzewnowa tkanka tłuszczowa nasycona moczem i krwią jest często tłumiona, co prowadzi do powstania izolowanych ognisk ropnych lub, ze znaczną martwicą i topnieniem tkanki tłuszczowej, do zapalenia tkanki łącznej, wtórnego zapalenia otrzewnej, ale częściej do urosepsy.

[3], [4]

Objawy otwartych uszkodzeń (ran) moczowodów

W bezwzględnej większości przypadków uszkodzenie moczowodów występuje w ciężkich połączonych urazach narządów klatki piersiowej, brzucha i miednicy. Stopień i charakter uszkodzeń jest określany przez energię kinetyczną i formę raniącego pocisku, lokalizację obrażeń i efekt hydrodynamiczny. W wielu obserwacjach powstają siniaki i łzy z powodu bocznego efektu fali uderzeniowej przechodzącego pocisku.

Ogólny stan ofiar jest poważny, większość z nich jest w szoku. Wynika to zarówno z rany moczowodu, jak i połączonych uszkodzenia nerek nerek, narządów brzucha, miednicy, klatki piersiowej i kręgosłupa.

Urazy moczowodów wystrzelone z rany postrzałowej i przebitej mogą początkowo nie manifestować się klinicznie. Główne objawy uszkodzenia moczowodu to ból w ranie, krwiak zaotrzewnowy lub urohematoma, krwiomocz. Najważniejszym objawem uszkodzenia moczowodu jest wydalanie moczu z rany.

Umiarkowane krwiomocz, które obserwuje się tylko raz z całkowitym przerwaniem moczowodu, obserwuje się u około połowy rannych. Odpływ moczu z kanału rany (przetoka moczowa) zwykle nie występuje w pierwszych dniach, zaczyna się najczęściej 4-12 dnia po uszkodzeniu moczowodów. W przypadku stycznej rany moczowodu przetoka moczowa jest przerywana z powodu czasowego przywrócenia drożności moczowodu. Jeśli otrzewna jest uszkodzona, mocz dostaje się do jamy brzusznej, a wiodącymi objawami klinicznymi w tym przypadku są objawy podrażnienia otrzewnej; rozwija się zapalenie otrzewnej. Jeśli odpływ moczu jest trudny i nie wchodzi do jamy brzusznej, jest on nasycony tkanką tłuszczową, rozwija się urohematoma, przepływ moczu, zatrucie moczu, flegma moczowa i urosepsa.

[5], [6], [7], [8]

Klasyfikacja urazów moczowodu

Uszkodzenia mechaniczne moczowodów według typu są podzielone na dwie grupy: zamknięte (podskórne) i otwarte urazy moczowodów. Wśród otwartych wyróżniają się pociski, odłamki, dźgnięcia, cięcia i inne obrażenia. W zależności od charakteru obrażeń mogą być izolowane lub łączone, a także liczby uszkodzeń, pojedynczych lub wielokrotnych.

Moczowód jest sparowanym organem, dlatego w przypadku urazu należy wyodrębnić stronę uszkodzenia: lewostronną, prawostronną i dwustronną.

Klasyfikacja urazów zamkniętych i otwartych moczowodu, która była dotychczas stosowana w Rosji, klasyfikuje je w następujący sposób:

Według lokalizacji (górna, środkowa lub dolna trzecia część moczowodu).

Według rodzaju uszkodzenia:

• siniak;
• w niepełnym pęknięciu błony śluzowej;
• niekompletne pęknięcie z zewnętrznych warstw moczowodu;
• całkowite pęknięcie (uszkodzenie) ściany moczowodu;
• wgłębienie moczowodu z rozbieżnością jego krawędzi;
• przypadkowe podwiązanie moczowodu podczas operacji.

Zamknięte uszkodzenia moczowodów są rzadkie. Mała średnica, dobra mobilność, elastyczność i głębokość moczowodów sprawiają, że są niedostępne dla tego typu obrażeń. W rzadkich przypadkach może dojść do całkowitego lub częściowego zniszczenia ściany moczowodu lub jej zgniecenia, co prowadzi do martwicy ściany i przepływu moczu lub tworzenia zwężenia moczowodu.

Zamknięte uszkodzenia moczowodów dzielą się na siniaki, niekompletne pęknięcia ściany moczowodu (jego światło nie jest połączone z otaczającymi tkankami), całkowite pęknięcia ściany moczowodu (jego światło komunikuje się z otaczającymi tkankami); złamać moczowód (z rozbieżnością jego końców).

Otwarte obrażenia moczowodu dzielą się na siniaki, styczne uszkodzenia moczowodu bez uszkodzenia wszystkich warstw ściany moczowodu; wgłębienie moczowodu; przypadkowe obrażenia lub podwiązanie moczowodu podczas badań instrumentalnych lub interwencji chirurgicznych laparoskopowych.

Obecnie Amerykańskie Stowarzyszenie Urologii zaproponowało schemat klasyfikacji urazów moczowodu, który nie jest jeszcze szeroko stosowany w krajowej literaturze specjalistycznej, ale uważa, że jego zastosowanie jest ważne dla wyboru właściwej metody leczenia i ujednolicenia standardów obserwacji klinicznych.

Klasyfikacja urazów moczowodu klasyfikacja American Urological Association

Wskaźnik uszkodzeń	Charakterystyka urazu
Ja	Krwotok (krwiak) ściany moczowodu
II	Pęknięcie ściany mniej niż 50% obwodu moczowodu
III	Pęknięcie ściany ponad 50% obwodu moczowodu
IV	Całkowite oderwanie moczowodu z dewaskularyzacją jego ściany mniejszą niż 2 cm
V	Całkowite oderwanie moczowodu z dewaskularyzacją jego ściany powyżej 2 cm

Diagnoza urazu moczowodów

Diagnoza urazów i urazów moczowodów opiera się na analizie okoliczności i mechanizmu urazu, objawów klinicznych i danych specjalnych metod badawczych.

Diagnoza urazu moczowodu obejmuje trzy etapy: kliniczny, radiologiczny i chirurgiczny.

[9]

Rozpoznanie kliniczne uszkodzenia moczowodu

Kliniczne rozpoznanie uszkodzenia moczowodu opiera się na obecności istotnych podejrzeń (na przykład lokalizacji rany i kierunku kanału rany, oceny moczu i rany). Takie podejrzenia pojawiają się głównie w ranach brzusznych penetrujących, często wystrzałowych, jeśli projekcja kanału rany odpowiada umieszczeniu moczowodu lub jeśli po histerektomii wystąpi pleców, ból pleców, mocz z pochwy i inne istotne objawy. Aby wyjaśnić lokalizację i charakter uszkodzenia oraz wybór taktyki leczenia, badanie moczu zebranego podczas pierwszego oddawania moczu po traumie ma ogromne znaczenie.

Chociaż wczesna diagnoza urazów moczowodu jest uważana za podstawę do uzyskania dobrych wyników leczenia, niemniej jednak, jak pokazują statystyki, jest to raczej wyjątek niż regularność. Nawet podczas jatrogennych uszkodzeń moczowodu diagnoza śródoperacyjna jest ustalana tylko w 20-30% przypadków.

Izolowane jatrogenne uszkodzenia moczowodu można łatwo przeoczyć. Po operacjach ginekologicznych, którym towarzyszy uraz moczowodu, u pacjentów rozwija się ból pleców, wydzielina z pochwy i rozwija się stan septyczny. Jeśli podczas zabiegu wystąpi podejrzenie uszkodzenia moczowodu, zaleca się dożylne podanie roztworu indygokarminy lub błękitu metylenowego w celu wykrycia uszkodzonej części moczowodu, co jest szczególnie ważne dla wykrycia jej częściowego uszkodzenia. Jako metodę profilaktyki i śródoperacyjnego rozpoznania uszkodzenia moczowodu proponuje się również jego cewnikowanie.

Przy zamkniętym urazie luka LMS, bardziej charakterystyczna dla dzieci, zawsze wiąże się z mechanizmem nagłego zahamowania. Takie zmiany mogą nie zostać rozpoznane, ponieważ nawet podczas operacji wykonywanych na innych wskazaniach, za pomocą omacywania przezbrzusznego, obszar moczowodów jest prawie niemożliwy do wykrycia. W związku z tym, w przypadku urazów wynikających z mechanizmu szybkiego hamowania, wykazano, że urografia dużej objętości jest wykonywana za pomocą jednego strzału (jedno uderzenie IVP) i ze stabilnymi parametrami hemodynamicznymi, tomografia komputerowa z bolusem RVB. Brak kontrastu w dalszym odcinku moczowodu wskazuje na jego całkowite oddzielenie. Nietypowe odkrycia, takie jak złamanie poprzecznych lub kolczastych procesów kręgów lędźwiowych, mogą być ukierunkowane na prawdopodobne uszkodzenie moczowodów z powodu siły zewnętrznej.

Na podstawie skarg ofiary, historii i objawów klinicznych zazwyczaj ustala się fakt uszkodzenia moczowodu. Jednak określenie rodzaju i charakteru traumy moczowodu wymaga głębszego badania instrumentalnego. W zależności od dowodów i szczególnych możliwości instytucji medycznej, w każdym przypadku stosuje się różne metody badania ofiary.

[10]

Instrumentalna diagnoza uszkodzenia moczowodu

Badanie ofiary rozpoczyna się USG narządów jamy brzusznej i przestrzeni euryptycznej. Zwykle przeprowadza się specjalne badania z wykonania radiografii nerek i dróg moczowych oraz urografii wydalniczej. I dla wskazań, urografia wlewu z opóźnionymi radiogramami (po 1, 3, 6 godzinach lub więcej), CT. Chromocystoskopia i cewnikowanie moczowodu z wykonaniem wstecznej moczowodu i pielografii mają wysoką wartość diagnostyczną. Metody instrumentalne są najczęściej stosowane na końcowym etapie diagnozy i na ciężkie obrażenia bezpośrednio przed operacją.

Jeśli podejrzewa się uszkodzenie moczowodu, w tym uszkodzenie jatrogenne, które występuje podczas manipulacji instrumentalnych, wprowadzenie środka kontrastowego do cewnika moczowodu, cewnika stentowego lub pętlowego pomaga określić lokalizację urazu i częstość występowania zmian chorobowych, co przyczynia się do terminowej diagnozy takich uszkodzeń i odpowiedniego zapewnienia odpowiedniej pomocy.

Ogólne zasady badania osoby poszkodowanej z podejrzeniem urazu moczowodu są takie same jak przy zamkniętych obrażeniach tego organu.

Ważne jest, aby pamiętać, że dotkliwość stanu rannych nie pozwala na użycie wielu metod diagnostycznych. Tak więc, urografia dożylna we wszystkich jej wariantach, chromocytoskopia. Metody radioizotopowe są niedoinformowane u rannych w stanie szoku. Każda przezcewkowa diagnoza jest na ogół przeciwwskazana dla rannego w tym stanie. Jeśli pozwala na to stan rannych, to najbardziej pouczające wyniki USG i CT.

Badanie ultradźwiękowe tworzenia się płynu w tkance zaotrzewnowej (urohematoma) umożliwia podejrzenie uszkodzenia dróg moczowych.

Rozpoznanie świeżego uszkodzenia moczowodu (postrzał, nacięcie przebite) może być szczególnie trudne. Poważne uszkodzenia związane zazwyczaj przyciągają uwagę chirurgów, w wyniku czego często obserwuje się uszkodzenia moczowodu. Analiza takich obserwacji pokazuje, że uraz moczowodu prawie zwykle nie jest diagnozowany nawet podczas początkowego leczenia chirurgicznego rany i jest wykrywany zaledwie kilka dni po nim.

Do diagnozy uszkodzenia moczowodu można z powodzeniem stosować urografię wydalniczą, która przy wystarczającej funkcji nerek pokazuje stan i stopień drożności moczowodu, poziom jego uszkodzenia oraz przepływy środka kontrastowego do otaczających tkanek. Chromocytoskopia, oprócz oceny stanu pęcherza, dostarcza informacji o drożności moczowodu; Dożylne dożylne podawanie indygo karminy można również wykryć w moczu uwalnianym z kanału rany.

Jeśli istnieją dowody, wykonują cewnikowanie moczowodu i wsteczną miedniczkowo-moczowodową, w razie potrzeby uzupełnioną fistulografią.

Powyższe dotyczy także diagnozy jatrogennych (artefaktycznych) uszkodzeń moczowodów.

[11], [12]

Możliwości diagnostyczne metod diagnostyki radiacyjnej

W większości sytuacji klinicznych przegląd ogólny narządów jamy brzusznej i wydalniczej można wykorzystać do oceny stopnia uszkodzenia i przedstawienia taktyki leczenia. Wskazaniami do urografii są krwiomocz i urohematoma. W przypadku wstrząsu lub zagrażającego życiu krwawienia urografię należy wykonać po ustabilizowaniu stanu lub podczas interwencji chirurgicznej.

W niejasnych sytuacjach wykonywana jest wsteczne ureteropielografia lub CT, co jest najbardziej pouczającym badaniem. Jeśli stan ofiary jest niestabilny, badanie jest zmniejszone przed wykonaniem infuzji lub urografii o dużej objętości, a ostateczna diagnoza jest przeprowadzana podczas operacji.

Uszkodzenia moczowodów mogą objawiać się niedrożnością górnych dróg moczowych, ale najbardziej wiarygodnym objawem radiologicznym ich uszkodzenia jest przepływ RVB poza jego granice.

Aby to wykryć, wykonuje się urografię wydalniczą z dożylnym podaniem PKB w ilości 2 ml / kg. Obecnie, zamiast urografii wydalniczej, częściej wykonuje się tomografię komputerową z podaniem bolusa RVB, co pozwala na wykrycie powiązanych urazów. Gdy badania te nie mają charakteru informacyjnego, po 30 minutach od podania podwójnej dawki środka kontrastowego pokazano przegląd radiologiczny układu moczowego. Jeśli po tym nie można całkowicie wyeliminować uszkodzeń moczowodów, a podejrzenie utrzymuje się, powstaje wsteczne ureteropelografia, która w takich sytuacjach jest uważana za „złoty standard” diagnozy.

[13], [14], [15]

Śródoperacyjne rozpoznanie uszkodzenia moczowodu

Najskuteczniejszą metodą diagnozowania uszkodzeń moczowodów jest bezpośrednia wizualizacja uszkodzonego obszaru, ponieważ dzięki badaniom zarówno przed, jak i śródoperacyjnym jest to zazwyczaj możliwe w 20% przypadków! Dlatego podczas rewizji jamy brzusznej przy najmniejszym podejrzeniu urazu moczowodów należy również powrócić do przestrzeni zaotrzewnowej, zwłaszcza jeśli występuje krwiak.

Istnieją bezwzględne i względne wskazania do rewizji przestrzeni zaotrzewnowej.

• Wskazania bezwzględne: ciągłe krwawienie lub pulsujący krwiak nerki, wskazujący na znaczne uszkodzenie.
• Względne wskazania: wynaczynienie moczu i niezdolność do określenia stopnia uszkodzenia spowodowanego koniecznością przeprowadzenia pilnej interwencji w przypadku połączonych urazów jamy brzusznej (takie podejście pozwala uniknąć niepotrzebnej rewizji przestrzeni zaotrzewnowej).

[16], [17], [18]

Diagnostyka różnicowa uszkodzenia moczowodu

W celu diagnostyki różnicowej między ranami moczowodu i pęcherza moczowego stosuje się metodę napełniania pęcherza barwnym płynem (błękit metylenowy, indygokarmin). Jeśli pęcherz jest uszkodzony, kolorowy płyn jest uwalniany z przetoki moczowej; w przypadku uszkodzenia moczowodu niemalowany mocz jest nadal wydalany z przetoki.

[19], [20]

Leczenie obrażeń moczowodu

Wskazania do hospitalizacji

Podejrzenie uszkodzenia moczowodu jest wskazaniem do pilnej hospitalizacji pacjenta.

[21], [22], [23], [24]

Leczenie urazów moczowodu: ogólne zasady

Wybór metody leczenia urazu moczowodu zależy zarówno od jego charakteru, jak i czasu rozpoznania. Gdy późna diagnoza jatrogennych uszkodzeń moczowodów z powodu operacji urologicznych i neurologicznych, potrzeba dodatkowych interwencji wynosi odpowiednio 1,8 i 1,6, podczas gdy w diagnostyce śródoperacyjnej ta liczba to tylko 1,2 dodatkowych interwencji na pacjenta.

Pierwsza pomoc w dziedzinie wojskowej w przypadku uszkodzenia moczowodu zapewnia znieczulenie trimeperydyną (promedolem) z rurki strzykawki lub jej analogu, przeprowadzając najprostsze środki zapobiegające blokowaniu, dając antybiotyki o szerokim spektrum działania, unieruchamiające, jeśli podejrzewasz złamanie kręgosłupa lub kości miednicy, z powodu urazów - nakładanie aseptycznego opatrunku i ewakuacja na noszach podczas leżenia.

Pierwsza pomoc medyczna polega na ponownym zastosowaniu środków przeciwbólowych, wyeliminowaniu wad unieruchomienia w transporcie, podaniu antybiotyków i anatoksyny tężca w przypadku otwartych zmian, cewnikowaniu pęcherza zgodnie ze wskazaniami. W przypadku urazów moczowodów, opatrunki są sprawdzane za pomocą bandażowania, a gdy jest to wskazane, tymczasowe lub ostateczne zatrzymanie krwawienia zewnętrznego (zaciskanie, opatrunek na ranę), środki przeciwstarzeniowe.

Ze względów zdrowotnych operowane są ofiary z penetrującymi obrażeniami brzucha, jak również osoby z objawami ciągłego krwawienia wewnętrznego.

Specjalistyczna opieka jest zapewniona w oddziałach urologicznych. Podczas jego wykonywania ofiary są usuwane z szoku, dalsze leczenie ran zgodnie z zasadami ogólnie przyjętymi w urologii, powtarzane zabiegi chirurgiczne lub interwencje chirurgiczne na moczowodzie z elementami chirurgii rekonstrukcyjnej. Obejmuje wdrożenie opóźnionych interwencji chirurgicznych w przypadku uszkodzenia moczowodu, leczenie powikłań (ropienie, przetoka, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zwężenie dróg moczowych), wykonywanie operacji rokonstruktinno-rehabilitacyjnych.

Leczenie chirurgiczne urazów moczowodu

W przypadku drobnych uszkodzeń moczowodów (największa - częściowe pęknięcie ściany) może być ograniczona do nefrostomii lub stentowania moczowodu (najlepiej tego ostatniego). Stentowanie można wykonać zarówno wstecznie, jak i anty-pod kontrolą rentgenowską i ureteropelografię kontrastową przy użyciu elastycznego przewodnika. Oprócz stentowania wykonuje się również cewnikowanie pęcherza moczowego, aby zapobiec refluksowi. Stent usuwa się średnio po 3 tygodniach. W celu wyjaśnienia przewodności moczowodu wytwarzają urografię wydalniczą lub dynamiczną nephroscintigraphy po 3-6 miesiącach.

Leczenie uszkodzenia moczowodu jest głównie chirurgiczne. Każda operacja z powodu uszkodzenia moczowodu powinna być zakończona drenażem przestrzeni zaotrzewnowej, nałożeniem nefrostomii lub drenażem CLS przez wewnętrzny lub zewnętrzny drenaż cewnikami typu stentu.

Jeśli jednak podczas zabiegu wystąpiły uszkodzenia moczowodów, zalecane jest przede wszystkim przywrócenie integralności moczowodu za pomocą stentu moczowodu i zewnętrznego nieaktywnego drenażu obszaru chirurgicznego.

Szybki dostęp zależy od rodzaju uszkodzenia. W przypadku pojedynczego uszkodzenia moczowodu, korzystne jest wykonanie lumbotomii, nacięcia lędźwiowo-zewnątrzotrzewnowego w jedenastej przestrzeni międzyżebrowej lub nacięciu pararektalnym, a jeśli dolna trzecia część moczowodu jest uszkodzona lub występują oznaki łącznego uszkodzenia jamy brzusznej, laparotomia, zwykle mediana.

Z całkowitym pęknięciem moczowodu jedyną akceptowalną metodą leczenia jest szybkie przywrócenie jego integralności.

Zasady rekonstrukcji moczowodu nie różnią się od zasad innych interwencji rekonstrukcyjnych dróg moczowych. Aby osiągnąć sukces, konieczne jest zapewnienie dobrego odżywiania naczyń, całkowite wycięcie zmienionych tkanek, intensywna mobilizacja moczowodu, aby zapewnić nałożenie ścisłego (wodoodpornego) zespolenia bez napięcia i dobrego drenażu rany. Pożądane jest również pokrycie zespolenia siecią na łodydze odżywczej.

W zależności od poziomu rekonstrukcji moczowodu wykonywać różne operacje.

• górna trzecia to ureteroureterostomia, transureturoureterostomy, ureterocaricostomy;
• środkowa trzecia ureteroureterostomia, transuret-ureterostomia, operacja Boari;
• niższe trzecie rodzaje ureterocystoneostomii;
• cały moczowód, wymiana moczowodu przez jelito kręte, autotransplantacja nerki.

Jeśli moczowód jest uszkodzony powyżej pierścienia miednicy, konieczne jest ekonomiczne usunięcie jego krawędzi i zszycie końcówek na rurce intubacyjnej, wykonanie nefrostomii i osuszenie tkanki zaotrzewnowej.

Z większą wadą moczowodu uciekł się do ruchu i unieruchomienia nerki poniżej zwykłego miejsca. Jeśli dolna jedna trzecia moczowodu jest uszkodzona, zostaje podwiązana i naniesiona na nefrostomię. Operacja rekonstrukcyjna (operacje Boari, Demel) wykonuje się po ustaniu procesu zapalnego.

Jest tylko jedna sytuacja, w której natychmiastowa nefrektomia jest wskazana, gdy urazowi moczowodu towarzyszy tętniak aorty lub duże zmiany naczyniowe wymagające protetyki. Pomaga to uniknąć wynaczynienia moczu, powstawania moczu i zakażenia protezy.

[25],

Leczenie zamkniętych uszkodzeń moczowodu

Konserwatywne leczenie w przypadku uszkodzenia moczowodów podczas manipulacji instrumentalnych i uszkodzenia podskórnego jest dopuszczalne tylko w przypadku stłuczeń i łez w ścianie moczowodu bez narażania integralności wszystkich jego warstw. Leczenie polega na przepisywaniu leków przeciwzapalnych, zabiegów termicznych, zgodnie ze wskazaniami owrzodzenia moczowodu i leczeniu mającym na celu zapobieganie rozwojowi tkanek okołostawowych i zwężeń.

Praktyka kliniczna przekonuje. że w przypadku zamkniętego urazu moczowodów możliwe jest zastosowanie leczenia chirurgicznego w kolejności pilnej pomocy. Główne wskazania to zwiększenie krwawienia wewnętrznego, gwałtowny wzrost urohematoma cewki moczowej, intensywne i długotrwałe krwiomocz z pogorszeniem ogólnego stanu ofiary oraz oznaki połączenia uszkodzenia moczowodu z uszkodzeniem innych narządów wewnętrznych.

Jatrogenne uszkodzenia moczowodów wynikają nie tyle z przyczyn technicznych, co z powodu zmian topograficzno-anatomicznych w polu operacyjnym, nieprawidłowości w rozwoju narządów moczowych i urologów wymagają maksymalnej radykalności podczas operacji narządów miednicy.

W przypadku jatrogennego uszkodzenia moczowodu podczas manipulacji endotorycznych (na przykład ureteroskopii, ureterolitotrypsji, ekstrakcji kamienia moczowego, endoureteralnego usunięcia guzów), gdy wszystkie warstwy są zaburzone i dochodzi do wycieku do otaczającej tkanki cewki moczowej, a także gdy podejrzewa się uszkodzenie otrzewnej ciemieniowej, zawsze wskazane jest leczenie operacyjne otrzewnej ciemieniowej, zawsze wskazane jest leczenie operacyjne. Zapobieganie ewentualnym jatrogenne uszkodzenia moczowodu podczas wykonywania zabiegów chirurgicznych dla różnych chorób jamy brzusznej i miednicy jest zbadanie stanu górnych dróg oddechowych okresu eksploatacji. Luminescencyjna wizualizacja moczowodów podczas operacji, która jest wykonywana za pomocą dożylnej fluoresceiny sodowej, jest dość obiecującą metodą zapobiegania uszkodzeniom śródoperacyjnym. W rezultacie pojawia się luminescencyjna luminescencja moczowodu, która umożliwia wizualną kontrolę ich pozycji bez szkieletowania. Skutecznym sposobem zapobiegania jatrogennym uszkodzeniom moczowodów jest stosowanie konwencjonalnych lub specjalnych cewników świetlnych. Pozwalające kontrolować pozycję moczowodów podczas operacji.

Uszkodzony moczowód zidentyfikowany podczas operacji po ekonomicznym wycięciu krawędzi jest zszyty za pomocą jednej z ogólnie przyjętych metod, próbując zmienić poprzeczną szczelinę w skośną. Uszkodzony moczowód intubuje się stentem lub rurką drenażową.

Rana chirurgiczna w okolicy lędźwiowej, niezależnie od charakteru zabiegu na moczowodzie, jest dokładnie sprawdzana pod kątem hemostazy i ciał obcych, osuszana i zszywana. Jeśli operacyjna interwencja na uszkodzonym moczowodzie została przeprowadzona przez jamę brzuszną, antykoncepcja jest stosowana w obszarze lędźwiowym lub biodrowym, tylna warstwa otrzewnej jest zszywana w projekcji uszkodzonego moczowodu, a jama brzuszna jest ciasno zszywana. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym cały szereg zachowawczych środków mających na celu zapobieganie powikłaniom trwa.

Leczenie otwartego uszkodzenia moczowodu

W przypadku otwartych obrażeń (ran) moczowodów przeprowadza się głównie leczenie chirurgiczne (do 95%).

Konserwatywne leczenie uszkodzenia moczowodu jest dopuszczalne tylko w niektórych przypadkach, z izolowanymi ranami z zimnymi ramionami, bez znacznego zniszczenia tkanki, z umiarkowanym i krótkotrwałym krwiomoczem oraz zadowalającym stanem rannych. Leczenie w tych przypadkach odbywa się zgodnie z tym samym planem, co w przypadku zamkniętych obrażeń moczowodu.

W przypadku pojedynczych urazów moczowodów stosuje się jedną z odmian nacięć lędźwiowych lub dostępu pararektalnego, z połączonymi urazami, dostęp jest określany przez naturę urazów narządów brzucha, klatki piersiowej i miednicy, ale jednocześnie ma tendencję do używania typowej lędźwiowej i laparotomii klatki piersiowej w różnych kombinacjach. Większość urologów z połączonymi urazami moczowodów i narządów jamy brzusznej preferuje laparotomię w linii środkowej. Podczas interwencji w zranione narządy pożądane jest zachowanie pewnej sekwencji: po pierwsze, wszystkie środki są stosowane do zatrzymania poważnego krwawienia, którego źródłem są często narządy miąższowe i naczynia krezkowe; następnie konieczne interwencje wykonywane są na pustych narządach (żołądek, jelito cienkie i duże): rany dróg moczowych (moczowód, pęcherz moczowy) są ostatnio leczone. Gdy moczowód jest niszczony przez długi czas, narzucają nefrostomię i intubują moczowód.

W przypadku urazów moczowodów, zszywanie jej końców po wycięciu jest dopuszczalne przy diastazie nie większej niż 5-6 cm; najpierw trzeba zmobilizować jego dystalne i bliższe końce. Aby zapobiec dalszemu zwężeniu w miejscu zespolenia, możliwe są następujące interwencje: podczas resekcji uszkodzonego obszaru moczowodu, proksymalne i dystalne końce są skrzyżowane ukośnie i zespolone szwami w kształcie litery U: zespolenie wykonuje się typu „koniec do boku” po podwiązaniu dystalnego końca; wykonać typ zespolenia „na boki” po podwiązaniu końca dystalnego i proksymalnego. Jest to możliwe tylko przy wystarczającej długości moczowodu. Po zszyciu lub resekcji rany moczowodu, po której następuje zespolenie, wykonuje się ureteropelonefrostomię (jeśli moczowód jest uszkodzony w górnej trzeciej) lub ureterocystomię (jeśli moczowód jest uszkodzony w środkowej lub dolnej trzeciej części).

Wielki wkład w rozwój chirurgii plastycznej górnych dróg moczowych, mający na celu poczucie funkcji nerek, został dokonany przez urologów krajowych i zagranicznych. Znaczne trudności techniczne pojawiają się w diagnostyce nawracającego wodonercza, specyficznych zmian w górnych drogach moczowych. Skutki urazów, w tym jatrogennych, urazów, przetok moczowodowo-skórnych z rozległymi, skomplikowanymi zwężeniami bliższego moczowodu. Spośród wielu proponowanych rozwiązań technicznych w praktyce klinicznej w takich przypadkach stosuje się operacje zgodnie z metodami HA Lopatkin. Calpe de Wyrd, Neuvert, zastąpienie moczowodu jelitami i autotransplantacją nerki. Ureteroplastyka jelit jest wskazana w obustronnym ureterohydronephrozie, wodonerczu pojedynczej nerki, przetoce moczowodu, długich i nawracających zwężeniach moczowodu, w tym po urazie i po wczesnej genezie, i może być uważana za alternatywę dla nefroureterektomii.

Te interwencje chirurgiczne należą do kategorii zwiększonej złożoności i nie zawsze kończą się sukcesem, dlatego często podejmują decyzje dotyczące drenażu nefrostomii przez całe życie lub na korzyść nefrektomii. W przypadku pojedynczej nerki taka taktyka skazuje pacjenta na całe życie dzięki drenażowi nefrostomii. B.K. Komyakov i B.G. Gulijew (2003) z rozległymi defektami moczowodu proksymalnego zasugerował oryginalną metodę zabiegu - przemieszczając moczowód w górę, wycinając płat z pęcherza moczowego wraz z odpowiednią połówką trójkąta Lietho i ustami.

Technika działania

Pararektalny dostęp z łuku żebrowego do tułowia szeroko otwiera przestrzeń zaotrzewnową i odcina patologicznie zmienioną część moczowodu. Następnie obwodowy koniec wyciętego moczowodu (do ust) i boczna ściana pęcherza moczowego są mobilizowane bez uszkodzenia otrzewnej i lepszych pęcherzyków. Owalne nacięcie chwytające odpowiednią połowę trójkąta pęcherza, wycięte z jego bocznej ściany szeroką klapą wraz z ustami, która jest przemieszczana w kierunku czaszki. Integralność jamy ustnej i moczowodu w tym obszarze nie jest zaburzona, utrzymując w ten sposób ich dopływ krwi z powodu naczyń pęcherza moczowego. Dalszy ruch moczowodu w ten sposób jest zszyty do jego prilochanowego działu lub miednicy.

Szyć z jego prilohanochnym działem lub miednicą. Powstała wada pęcherza jest zszywana szwem węzłowym vicryl, cewnik Foleya jest wprowadzany przez cewkę moczową. Zachowaj lub ukształtuj nefrostomę. Intubator jest wprowadzany do bliższego moczowodu lub jest wprowadzany przez nefrostoma i zespolenie. Przestrzenie perirenal i paravesical są osuszane rurkami silikonowymi, rana jest zszywana.

W przypadku rozległych wad postrzałowych moczowodu, z martwicą moczowodu u pacjentów z przeszczepioną nerką, z jatrogennymi rozległymi uszkodzeniami moczowodów, wieloma przetokami moczowodów, jedną z metod leczenia jest drenaż nerki przez przezskórną nefrostomię lub autotransplantację nerki. Przy wystarczającej długości moczowodu możliwe jest wykonanie operacji nałożenia nowego zespolenia moczowodu z pęcherzem moczowym. Trudnym problemem jest leczenie pacjentów z całkowitą wadą moczowodu. W przypadku braku pełnego moczowodu, główną metodą leczenia jest nałożenie zespolenia między płatem pęcherza moczowego (operacja typu Boari) u pacjentów po przeszczepie nerki auto- lub dawcy. D.V. Perlin i in. (2003). R.H. Galeev i in. (2003) obserwacja kliniczna dowodzi możliwości całkowitego zastąpienia moczowodu przez pyelocysthoanastomosis.

Według danych kompleksu, w tym badań radiologicznych i radiologicznych, możliwe jest jedynie określenie szczegółów zmian morfologicznych w ścianie moczowodu. Wizualna rewizja moczowodu podczas operacji cierpi na subiektywizm. Identyfikacja zmian strukturalnych i ich zasięgu w ścianie moczowodu podczas operacji nie tworzy wyraźnego widoku. Według oceny wizualnej granice części moczowodu skurczu są o 10–20 mm mniejsze niż wskaźniki EMG wykonywane podczas operacji na nagim moczowodzie. Tylko w odległości 40-60 mm wykrywane są potencjały elektryczne w ścianie moczowodu, które są zbliżone do normalnych. Oznacza to, że bezpośrednią ureterocystoneostomię można wykonać ze zmienionymi tkankami. W rezultacie drogi moczowe nie są wystarczająco przywrócone, a sama operacja nie może być sklasyfikowana jako radykalna.

Obowiązkowym elementem pomocy operacyjnej w przypadku otwartych (zwłaszcza postrzałowych) obrażeń moczowodów jest chirurgiczne leczenie rany, w tym, oprócz zatrzymania krwawienia, wycięcie niezdolnych do życia tkanek, rozwarstwienie kanału rany, usunięcie ciał obcych, oczyszczenie rany z brudu, wprowadzenie do niej i wokół niej. Antybiotyki.

Po interwencji na uszkodzonym moczowodzie i chirurgicznym leczeniu ran (ran), zapewniony jest wiarygodny drenaż przestrzeni cewki moczowej, w tym poprzez narzucanie kontrowersji.

Według Z. Dobrowolskiego i in. Różne rodzaje operacji urazów moczowodów wykonuje się z różnymi częstotliwościami: ureteroneocystostomia - 47%, operacja Boari - 25%, zespolenie „koniec do końca” - 20%, wymiana jelita krętego moczowodu - 7% i autotransplantacja nerki - 1%. D. Medina i in. U 12 z 17 pacjentów z wczesnym rozpoznaniem urazów moczowodu zostali oni zrekonstruowani za pomocą stentowania, w jednym bez stentu, w czterech ureterocystoneostomii.

Jeśli chodzi o możliwe wyniki późnej diagnozy urazów moczowodu, różni autorzy podają całkowicie sprzeczne dane. Tak więc DM McGinty i in. U 9 pacjentów z późnym rozpoznaniem urazu moczowodu wystąpił głównie niekorzystny wynik z wysokim odsetkiem nefrektomii, podczas gdy D. Medina i in. 3 podobnych pacjentów wyzdrowiało z korzystnym wynikiem.

Obecnie trwają poszukiwania alternatywnych metod leczenia uszkodzeń moczowodu, które mogłyby zmniejszyć inwazyjność interwencji i / lub poprawić jakość życia. Pośród tych interwencji znajduje się endoskopowa metoda wycinania zwężeń dolnej jednej trzeciej moczowodu na 1 cm za pomocą techniki „cięcia na światło” i alkalicznego lasera tytanylo-fosforanowego, co prowadzi do długotrwałego, trwałego wyniku. Komplikacje

Występują wczesne i późne powikłania uszkodzenia moczowodu. Wśród wczesnych powikłań są smugi moczu, rozwój urohematoma i różne powikłania infekcyjne i zapalne (odmiedniczkowe zapalenie nerek, flegma zaotrzewnowa, zapalenie otrzewnej w moczu, posocznica). Późne powikłania obejmują zwężenie i obliterację moczowodu, ureterohydronephrosis i przetokę moczową.

[26], [27], [28]

Prognoza urazów moczowodu

Rokowanie dla otwartych i zamkniętych urazów moczowodu zależy od stopnia urazu, charakteru i rodzaju uszkodzenia tego narządu, powikłań, uszkodzenia innych narządów z połączonymi urazami, terminowości i ilości udzielonej pomocy. Pacjenci poddawani urazom moczowodu pozostają w grupie wysokiego ryzyka późnych powikłań.

Doświadczenie wielu urologów w wykonywaniu różnych opcji operacji rekonstrukcyjnych na drogach moczowych, w tym tych, którym towarzyszy znaczny uraz moczowodu, wymaga indywidualnego podejścia do przywrócenia drożności moczowodu w każdej konkretnej obserwacji.

Podsumowując, należy zauważyć, że wszystkie publikacje dotyczące leczenia i taktyki diagnostycznej urazów moczowodów są retrospektywne. Oznacza to, że ich autentyczność osiąga tylko III lub mniej. Oczywiście, fakt ten implikuje potrzebę przeprowadzenia poważnych badań, aby uzyskać bardziej wiarygodne wyniki, ale i tak niektóre tezy można już opisać.

• Większość uszkodzeń moczowodów ma charakter jatrogenny i jest spowodowana operacjami ginekologicznymi. Takie zmiany wpływają na dolną część moczowodu. Skuteczna metoda diagnozy w tym przypadku jest śródoperacyjna, preferowaną metodą leczenia jest reimplantacja moczowodu do pęcherza moczowego.
• W przypadku uszkodzenia moczowodów spowodowanego siłą zewnętrzną, dotyczy to głównie górnej części moczowodów. Towarzyszy im prawie zawsze uszkodzenie innych narządów. Głównym powodem są penetrujące urazy moczowodów. W warunkach stabilnej hemodynamiki preferowaną metodą diagnostyczną jest CT z kontrastem. Gdy rany postrzałowe mogą wystąpić z powodu reaktywnego wstrząsania i dewaskularyzacji warstwy ubocznej, w trakcie leczenia chirurgicznego wymagane jest szerokie odświeżenie krawędzi przed wyzdrowieniem.
• Uszkodzenia moczowodu zamknięte występują głównie u dzieci, obejmując LMS i są związane z mechanizmem nagłego zahamowania.

[29], [30], [31], [32]