Dziedziczna sferocytoza (choroba Minkowskiego-Schoffara)

Dziedziczna sferocytoza (choroba Minkowskiego-Schoffara) jest niedokrwistością hemolityczną, która opiera się na strukturalnych lub funkcjonalnych zaburzeniach białek błonowych, która przebiega z wewnątrzkomórkową hemolizą.

Niemiecki terapeuta O. Minkowski (1900) jako pierwszy opisał rodzinną niedokrwistość hemolityczną; M.A. Schoffar (1907), francuski terapeuta, stwierdził u pacjentów spadek oporności na erytrocyt i związany z tym wzrost hemolizy.

Choroba jest wszechobecna, z częstością 1: 5 000 w populacji. Przekazywane przez autosomalny typ dominujący; około 25% przypadków jest sporadycznych, spowodowanych pojawieniem się nowej mutacji.

Występuje częściej u mieszkańców północnej Europy, gdzie częstość występowania choroby wynosi 1 na 5000 mieszkańców.

Dziedziczenie autosomalne dominujące występuje w około 75% przypadków. U członków rodziny pacjenta nasilenie anemii i stopnia sferocytozy mogą się różnić. W 25% przypadków nie ma historii rodzinnej. U niektórych pacjentów zmiany parametrów laboratoryjnych są minimalne, co sugeruje dziedziczenie autosomalne recesywne, a pozostałe przypadki są wynikiem spontanicznych mutacji.

Jak rozwija się choroba Minkowskiego-Schoffara?

Związany jest z dziedziczną wadą błony erytrocytów w postaci niedoboru pewnych białek strukturalnych (spektryny, ankiriny, aktyny). Białka te służą do utrzymania dwuwklęsłej postaci erytrocytów, a jednocześnie pozwalają im się odkształcać podczas przechodzenia przez wąskie naczynia włosowate. Przydzielanie wyizolowany spektryny częściowy niedobór, połączonego niedoboru spektryny i ankirynowymi (30-60% przypadków), częściowy niedobór pasma białka 3 (15-40% przypadków), deficyt białka 4,2 i innych mniej ważnych białek. Niedobór tych białek prowadzi do destabilizacji struktury lipidowej błony erytrocytów, praca pompy membranowej sodowo-potasowej zostaje zakłócona. Zwiększa przenikalność erytrocytów dla jonów sodu. Wchodząc do klatki, sód pociąga za sobą wodę. Obrzęk, erytrocyt uzyskuje kulisty kształt - najbardziej energetycznie korzystny. W tym przypadku zmniejsza się średnica, ale jej grubość wzrasta. Takie zmienione ze względu na strukturę błon erytrocytów, nie jest w stanie przekształcić przejście małej przestrzeni mezhsinusoidalnyh śledziony gdzie zmniejszenie stężenia glukozy i cholesterolu, co przyczynia się do jeszcze większej erytrocytów pęcznienia. Pasażowi temu towarzyszy oderwanie struktur lipidowych. Erytrocyt staje się coraz bardziej wadliwy i mały. Taki erytrocyt jest postrzegany przez makrofagi śledziony jako obcy, schwytany i zniszczony. Tak więc występuje hemoliza wewnątrzkomórkowa. Żywotność erytrocytów jest znacznie zmniejszona (do 12-14 dni) z powodu ich poważnego zużycia, ponieważ potrzeba więcej energii, aby usunąć jony sodu z komórki, w nadmiarze w stosunku do komórek wchodzących. W szpiku kostnym dochodzi do zwiększonej erytrofozy. Ze względu hemolizy we krwi zwiększa liczbę bilirubiny pośredniego, ale jest gwałtowny wzrost nie występuje, ponieważ wątroba znacznie zwiększa jej aktywność funkcjonalną: wzmaga tworzenie bezpośredniej bilirubiny, w wyniku czego zwiększa się jego stężenia w żółci i przewodów żółciowych w zawartości. W tym przypadku, często utworzone kamienie bilirubiny w pęcherzyku żółciowym i przewodach - rozwija się kamica żółciowa. W konsekwencji może pojawić się żółtaczka mechaniczna: zwiększa się ilość sterocylogenu i zawartość urobiliny. Po ukończeniu 10 lat kamienie pęcherzyka żółciowego występują u połowy pacjentów nie poddanych splenektomii.

Patogeneza dziedzicznej sferocytozy (choroba Minkowskiego-Schoffara)

Objawy choroby Minkowskiego-Schoffara

Nasilenie i różnorodność objawów klinicznych z powodu widokiem białko strukturalne jest nieobecny czerwonej błony komórek krwi (a spektryny łańcucha niewydolność dziedziczona w sposób autosomalny dominujący sposób, i jest łagodna i beta łańcuch awarii jest poważną chorobą dziedziczną autosomalny recesywny). W połowie przypadków sferocytoza wrodzona jest już widoczna w okresie noworodkowym, naśladując obraz choroba hemolityczna noworodka lub długotrwałego hiperbilirubinemią koniugacji. Obraz kliniczny kryzysu hemolitycznego składa się z triady objawów: bladości, żółtaczki, splenomegalii. Kryzysy mogą być wywoływane przez choroby zakaźne, przyjmujące wiele leków, ale mogą być spontaniczne. W okresie międzywarstwowym pacjenci nie narzekają, ale powiększona śledziona jest zawsze wyczuwalna. Cięższe przepływa choroby, wyraźniej określone są wyrażone fendtipicheskie funkcje, a mianowicie: wieży czaszki gotycki podniebienia, szeroki most, duże odległości pomiędzy zębami. Te zmiany w tkance kostnej wiążą się z kompensacyjnym hiperplazją szpiku kostnego (erytroid pączkiem), aw konsekwencji osteoporozą kości płaskich. W zależności od nasilenia dziedzicznej sferocytozy nasilenie objawów klinicznych może być różne. Czasami żółtaczka może być jedynym objawem, o którym pacjent konsultuje się z lekarzem. To dla tych osób dobrze znany wyraz M.A. Shoffara: "Są bardziej żółtaczki niż chorzy." Oprócz typowych dla klasycznych objawów choroby są formami sferocytoza wrodzona, niedokrwistość hemolityczna, kiedy można tak dobrze kompensowane, pacjent dowiaduje się o chorobie dopiero podczas badania.

Objawy dziedzicznej sferocytozy (choroba Minkowskiego-Schoffara)

Powikłania choroby Minkowskiego-Schoffara

Najczęstszym powikłaniem w dziedzicznej sferocytozie jest rozwój kamicy żółciowej z powodu metabolizmu bilirubiny. Często kryzysem hemolitycznym jest rozwój żółtaczki mechanicznej w kamicy żółciowej. W obecności kamieni w pęcherzyku żółciowym wskazana jest cholecystektomia ze splenektomią. Wykonanie tylko cholecystektomii jest niepraktyczne, ponieważ trwająca hemoliza prędzej czy później doprowadzi do powstania kamieni w drogach żółciowych.

Powstawanie owrzodzeń troficznych jest dość rzadkim powikłaniem, które występuje u dzieci. Wrzody występują z powodu niszczenia krwinek czerwonych, co powoduje zakrzepicę naczyń krwionośnych, powstaje niedokrwienie.

Bardzo rzadko zdarzają się tak zwane isgenerator lub aplastyczne kryzysy, gdy podwyższonej hemolizie przez kilka dni nie towarzyszy wzmocniona erytropoeza. W rezultacie retikulocyty znikają z krwi, szybko wzrasta anemia, zmniejsza się poziom bilirubiny pośredniej. Teraz wiodącą rolę etiologiczną w tym powikłaniu przypisuje się parwowirusom (B 19).

[1]

Jak rozpoznać dziedziczną sferocytozę?

Rozpoznanie tej choroby jest dość proste. Rozpoznanie dziedzicznej sferocytozą aby niewątpliwe następujące objawy: żółtaczka odkształcenie czaszki twarzy, powiększoną śledzionę, sferocytozą erytrocytów zmniejszonym oporze osmotyczne, wysoką retikulocytozą. Staranne zbieranie wywiadu jest bardzo pomocne w formułowaniu prawidłowej diagnozy. Zazwyczaj podobne objawy można znaleźć u jednego z rodziców pacjenta, chociaż ich nasilenie może być inne (np. Okresowa twardówka żółciowa). W rzadkich przypadkach rodzice są całkowicie zdrowi. Trudności w diagnozie często wynikają z kamicy żółciowej, zwykle towarzyszącej dziedzicznej mikrosferocytozie (z powodu tworzenia się kamieni bilirubiny w przewodach i pęcherzyku żółciowym). Wewnętrzna bilirubinemia pośrednia z kamicą żółciową jest zastąpiona bezpośrednią - występuje żółtaczka mechaniczna. Bolesność w okolicy pęcherzyka żółciowego, niektóre powiększenie wątroby są częstymi objawami w dziedzicznej mikrosferocytozie. Często przez wiele lat pacjenci są omyłkowo traktowani jako cierpiący na drogi żółciowe lub choroby wątroby. Jednym z powodów błędnej diagnozy w tym przypadku jest brak informacji na temat retikulocytów.

Diagnostyka laboratoryjna obejmuje szereg badań.

Kliniczna analiza niedokrwistości normochromicznej hiperregeneracyjnej krwi, mikrosferocytoza erytrocytów. Podczas kryzysu może wystąpić leukocytoza neutrofilowa z przesunięciem w lewo. Charakterystyczny wzrost ESR.

Analiza biochemiczna - krew oznacza wzrost stężenia bilirubiny pośredniej, żelaza w surowicy, LDH.

Konieczne jest zbadanie osmotycznej oporności erytrocytów w roztworach chlorku sodu o różnych stężeniach. Przy dziedzicznej sferocytozie obserwuje się zmniejszenie minimalnej oporności osmotycznej, gdy hemoliza najmniej trwałych czerwonych krwinek zaczyna się już przy stężeniu chlorku sodu 0,6-0,7% (norma 0,44-0,48%). Maksymalna wytrzymałość może zostać zwiększona (norma 0,28-0,3%). Wśród pacjentów z dziedziczną sferocytozą są osoby, które pomimo widocznych zmian w morfologii erytrocytów, w normalnych warunkach, osmotyczna oporność erytrocytów jest prawidłowa. W takich przypadkach konieczne jest zbadanie go po wstępnej codziennej inkubacji krwinek czerwonych.

Poprzez cechy morfologiczne erytrocytów w dziedzicznej sferocytozą to kulisty kształt (spherocytes) zmniejszenie średnicy (średnia średnica erytrocytów <6,4 mikrometra), zwiększanie grubości (2,5-3 mikronów z szybkością 1,9-2,1 mikronów), przy zasadniczo normalne średnia objętość erytrocytów. W związku z tym w większości komórek nie ma widocznego centralnego oświecenia, ponieważ erytrocyt z dwuczęściowej zmienia się w kulistą.

Zawartość hemoglobiny w erytrocytach pozostaje w normie fizjologicznej lub nieco wyższa. Indeks kolorów jest zbliżony do 1,0. Krzywa erytrocytometryczna Price-Jones jest rozciągnięta, przesunięta w lewo.

Przebicie szpiku nie jest konieczne. Prowadzi się go tylko w niejasnych przypadkach. Na mielogramie powinna być kompensacyjna stymulacja erytroidalnego zarodka hematopoezy.

Aby przeprowadzić diagnostykę różnicową z niedokrwistością hemolityczną, należy wykonać test Coombsa. Z dziedziczną sferocytozą jest ujemna.

Ostateczne i wiarygodne potwierdzenie rozpoznania dziedzicznej sferocytozy umożliwia elektroforezę białek błony erytrocytów w połączeniu z ilościowym oznaczeniem białek.

Diagnostyka różnicowa

Sferocytoza erytrocytów i inne oznaki hemolizy (żółtaczka, powiększona śledziona, retikulocytoza) występują w niedokrwistości autoimmunologicznej hemolitycznej. Jednak w przeciwieństwie do dziedzicznej mikrospherocytozy, nie ma zmian w kościach czaszki w tym drugim, objawy dziedzicznej mikrosferocytozy u jednego z rodziców; po pierwsze kliniczne objawy choroby autoimmunologicznej hemolizy jeszcze nie zaobserwowano znaczącego wzrostu w śledzionie, ból pęcherzyka żółciowego, ale anizocytoza i erytrocytów poikilocytoza bardziej wyraźne niż w microspherocytosis. W wątpliwych przypadkach konieczne jest wykonanie testu Coombsa, który jest dodatni (próbka bezpośrednia) w większości przypadków autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej i ujemny w dziedzicznej mikrosferocytozie.

Rozpoznanie dziedzicznej sferocytozy (choroba Minkowskiego-Schoffara)

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Leczenie choroby Minkowskiego-Schofara

Leczenie podczas kryzysu hemolitycznego polega na przeprowadzeniu terapii zastępczej masą erytrocytów ze spadkiem stężenia hemoglobiny poniżej 70 g / l. W niektórych przypadkach wymagana jest terapia infuzyjna z detoksykacją. Przy wysokich wskaźnikach bilirubiny wskazane jest leczenie albuminami. W trybie całodobowym należy przeprowadzić leczenie za pomocą preparatów choleretyków. W przypadku ciężkiego przebiegu choroby w połączeniu z opóźnieniem w rozwoju fizycznym, której towarzyszy częsty kryzys, wymagający ciągłej terapii zastępczej, wskazana jest splenektomia. Ponadto wskazaniem do splenektomii jest rozwój hipersplenizmu. Splenektomia nie prowadzi do wyleczenia tej patologii, ale po usunięciu śledziony, główny przyczółek do niszczenia erytrocytów znika i ich długowieczność się wydłuża. Z reguły kryzysy hemolityczne nie są powtarzane u dzieci z odległym śledzionem. Istnieją również negatywne aspekty splenektomii. Usunięcie śledziony niekorzystnie wpływa na reaktywność immunologiczną organizmu dziecka, zmniejsza się aktywność fagocytarna leukocytów, zwiększa się podatność na infekcje pasożytnicze, grzybicze i wirusowe. Istnieje opinia, że usunięcie śledziony prowadzi do rozwoju zespołu hiposplenistycznego, objawiającego się spadkiem witalności, zjawiskami chwiejności umysłowej i zaburzeniami zdolności do pracy. Potencjalne czynniki ryzyka dla splenektomii to trudności techniczne podczas operacji u pacjentów z dużymi rozmiarami narządów, rozwojem krwawienia w trakcie i po operacji oraz powikłaniami infekcyjno-septycznymi. Opisano przypadki śmierci z infekcji bakteryjnych w późnym okresie pooperacyjnym u dzieci, które przeszły splenektomię przed 5 rokiem życia. Dlatego nie zaleca się wykonywania splenektomii przed ukończeniem 5 lat. Przygotowanie do splenektomii obejmuje wprowadzenie na 2 tygodnie przed operacją pneumokoków, szczepionki przeciwko meningokokom, wyznaczenie glikokortykoidów, IVIG. Przez kolejne 2 lata wskazane jest comiesięczne podawanie biciliny-5. W ostatnich latach wykonano szeroko laparoskopową splenektomię, która ma znacznie mniej powikłań operacyjnych i pooperacyjnych, pozostawia minimalny defekt kosmetyczny i zmniejsza pobyt pacjenta w szpitalu. Alternatywę dla splenektomii można uznać za zamknięcie wewnątrznaczyniowe śledziony - wprowadzenie substancji z tętnicy śledzionowej, które powodują jego skurcz, a następnie prowadzą do rozwoju zawału śledziony. 2-5% tkanki po zamknięciu narządu zachowuje ukrwienie przez krew. To wspiera reaktywność immunologiczną organizmu, co jest ważne w praktyce pediatrycznej. Ta operacja ma minimalną liczbę komplikacji. Za granicą, w celu zmniejszenia ryzyka powikłań po operacji, proksymalna embolizacja śledziony jest często stosowana kilka dni przed splenektomią.

Jak leczy się dziedziczną sferocytozę (choroba Minkowskiego-Schoffara)?

Wynik

W stanie łatwym lub lekkim, łagodny przebieg choroby, a także w odpowiednim czasie splenektomii wynik pozytywny. Przebieg dziedzicznej sferocytozy jest falisty. Po wystąpieniu kryzysu wskaźniki kliniczne i laboratoryjne ulegają poprawie i następuje remisja, która może trwać od kilku tygodni do kilku lat.