Delirium: przegląd informacji

Delirium jest ostrym, przejściowym, zwykle odwracalnym, wahającym się naruszeniem uwagi, percepcji i poziomu świadomości. Przyczynami prowadzącymi do rozwoju majaczenia mogą być niemal dowolne choroby, zatrucia lub efekty farmakologiczne. Rozpoznanie ustala się klinicznie, stosując badania kliniczne i laboratoryjne oraz wizualizację, aby wyjaśnić przyczynę, która doprowadziła do rozwoju majaczenia. Leczenie polega na korygowaniu przyczyny, która doprowadziła do stanu delirium, i terapii podtrzymującej.

Delirium może rozwinąć się w każdym wieku, ale jest bardziej powszechne u osób starszych. Co najmniej 10% starszych pacjentów skierowanych do klinik ma delirium; od 15 do 50% miało majaczenie w poprzednich hospitalizacjach. Delirium często występuje również u pacjentów przebywających w domu pod patronatem personelu medycznego. Jeśli delirium rozwija się u młodych ludzi, jest to zwykle wynikiem stosowania leków lub manifestacji jakiegokolwiek ogólnoustrojowego stanu zagrażającego życiu.

W DSM-IV delirium definiowane jest jako "zaburzenie świadomości i zmiana procesów poznawczych, które rozwijają się przez krótki czas" (American Psychiatric Association, DSM-IV). Delirium charakteryzuje się łatwym rozproszeniem uwagi pacjentów, naruszeniem koncentracji uwagi, zaburzeniami pamięci, dezorientacją, zaburzeniami mowy. Te zaburzenia poznawcze mogą być trudne do oceny ze względu na niezdolność pacjentów do koncentracji uwagi i szybkich wahań objawów. Objawy towarzyszące obejmują zaburzenia afektywne, pobudzenie psychoruchowe lub hamowanie, zaburzenia percepcyjne, takie jak iluzje i omamy. Zaburzenia afektywne podczas majaczenia są bardzo zmienne i mogą być reprezentowane przez lęk, strach, apatię, złość, euforię, dysforię, drażliwość, które często ustępują sobie nawzajem przez krótki czas. Upośledzenie percepcji jest szczególnie często reprezentowane przez halucynacje wzrokowe i iluzje, rzadziej mają charakter słuchowy, dotykowy lub węchowy. Iluzje i halucynacje często przeszkadzają pacjentom i zwykle są przez nich opisywane jako obrazy szkicowe, mgliste, podobne do snu lub koszmarne. Zamieszaniu mogą towarzyszyć objawy behawioralne, takie jak systemy ciągnące do wstrzyknięć dożylnych i cewniki.

Delirium jest klasyfikowane zgodnie z poziomem czuwania i aktywności psychomotorycznej. Typ hiperaktywny charakteryzuje się wyraźną aktywnością psychoruchową, lękiem, czujnością, szybką pobudliwością, głośną i uporczywą mową. W przypadku typu hipoaktywnego charakterystyczna jest powolność psychomotoryczna, spokój, oderwanie, osłabienie reaktywności i wytwarzanie mowy. U "brutalnego" pacjenta, który przyciąga uwagę innych, delirium jest łatwiejsze niż u "cichego" pacjenta, który nie przeszkadza innym pacjentom lub personelowi medycznemu. Ponieważ delirium niesie ze sobą zwiększone ryzyko poważnych komplikacji i śmierci, trudno przecenić znaczenie rozpoznania na czas i odpowiedniego "cichego" delirium. Z drugiej strony u pacjentów z przemocą leczenie można ograniczyć do zahamowania pobudzenia za pomocą środków farmakologicznych lub mechanicznego unieruchomienia pacjenta, a odpowiednie badanie nie jest w stanie wykazać przyczyny delirium.

Przyczyny delirium nie można dokładnie określić na podstawie poziomu aktywności. Poziom aktywności pacjenta podczas jednego epizodu może się zmienić lub nie należy do żadnej z powyższych kategorii. Niemniej jednak nadaktywność jest częściej obserwowana w przypadku zatrucia środkami antycholinergicznymi, zespołem odstawienia alkoholu, tyreotoksykozą, podczas gdy niedoczynność jest bardziej typowa dla encefalopatii wątrobowej. Te typy są wyróżniane na podstawie fenomenologii, nie odpowiadają żadnym konkretnym zmianom w EEG, mózgowym przepływie krwi lub poziomie świadomości. Delirium dodatkowo dzieli się na ostry i przewlekły, korowy i podkorowy, przedni i tylny korowy, prawy i lewy korowy, psychotyczny i niepsychotyczny. Delirium VDSM-IV jest klasyfikowane zgodnie z etiologią.

Znaczenie problemu delirium

Delirium jest pilnym problemem zdrowotnym, ponieważ ten bardzo powszechny zespół może powodować poważne komplikacje i śmierć. Pacjenci z delirium są hospitalizowani dłużej i częściej są przenoszeni do instytucji kronikarskich. Zaburzenia zachowania mogą wpływać na leczenie. W tym stanie pacjenci często odmawiają konsultacji z psychiatrą.

Delirium i psychiatria sądowa

Ten stan osłupienia połączeniu z splątania, dezorientacja, ewentualnie z urojeniami, halucynacjami i złudzenia jasny. Ten stan może mieć wiele przyczyn organicznych. Jednak podstawą ochrony ze względów medycznych jest właśnie ten stan umysłu, a nie to, co go spowodowało. Popełnienia przestępstwa w stanie delirium organiczny odnosi się do bardzo rzadkich przypadkach. Decyzja sądu w kierunku karanego do odpowiedniej usługi będzie zależeć od potrzeb klinicznych osoby. Wybór opcji ochrony zależy również od konkretnej sytuacji. To może być odpowiednie do zastosowania niewinność z powodu braku zamiaru lub poprosić o hospitalizacji nakazu (lub jakiejś innej formy leczenia) ze względu na chorobę psychiczną lub roszczenia (w ciężkich przypadkach) obłędu według zasad McNaught (McNaughten Rules ).

[1], [2], [3]

Delegacja Epidemiologii

Wśród hospitalizowanych pacjentów częstość występowania majaczenia wynosi 4-10% pacjentów rocznie, a częstość występowania wynosi 11-16%. Według

Według jednego z badań, majaczenie pooperacyjne najczęściej występuje u pacjentów ze złamaniami biodra (28-44%), co najmniej - u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym z powodu stawu biodrowego (26%) i rewaskularyzacji mięśnia sercowego (6,8%). Częstość występowania majaczenia w dużej mierze zależy od charakterystyki samego pacjenta i szpitala. Na przykład delirium jest częściej obserwowane w szpitalach, w których wykonywane są złożone zabiegi chirurgiczne lub specjalistyczne ośrodki, które są wysyłane do szczególnie ciężkich pacjentów. W regionach o większej częstości występowania zakażeń wirusem HIV delirium występuje częściej, z powodu powikłań zakażenia wirusem HIV lub jego leczenia. Rozpowszechnienie Substance Abuse różny - kolejna częste przyczyny delirium - raczej waha się w różnych społecznościach, które wraz z właściwościami substancji siebie i wieku pacjentów, znacznie wpływają na szybkość delirium. Delirium zarejestrowano u 38,5% pacjentów w wieku powyżej 65 lat, którzy zostali przewiezieni do szpitala psychiatrycznego. W tym samym czasie delirium wykryto u 1,1% osób powyżej 55 roku życia, które zostały zarejestrowane w Ośrodku Zdrowia Psychicznego we Wschodnim Baltimore.

U pacjentów hospitalizowanych w szpitalu psychiatrycznym z placówek opiekuńczych częściej występuje delirium (64,9%) niż u pacjentów, którzy żyli przed hospitalizacją w normalnych warunkach (24,2%). Nie jest to zaskakujące, ponieważ pacjenci umieszczeni w zakładach opieki są zazwyczaj starsi i mają bardziej poważne choroby. Związane z wiekiem zmiany w farmakokinetyce i farmakodynamice leków mogą częściowo tłumaczyć wysoką częstość występowania majaczenia u osób starszych. 

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Co powoduje delirium?

Wiele stanów i leków (zwłaszcza antycholinergicznych, psychotropowych i opioidowych) może powodować delirium. U 10-20% pacjentów nie można ustalić przyczyny majaczenia.

Mechanizmy pojawiania się delirium nie zostały w pełni wyjaśnione, ale mogą mu towarzyszyć odwracalne zaburzenia metabolizmu redoks w mózgu, różne zmiany w metabolizmie neuroprzekaźników i wytwarzanie cytokin. Stres i wszelkie okoliczności prowadzące do aktywacji współczulnego układu nerwowego, zmniejszenie wpływu przywspółczulnego, naruszenie funkcji cholinergicznej przyczyniają się do rozwoju majaczenia. U osób starszych, szczególnie wrażliwych na zmniejszenie transmisji cholinergicznej, ryzyko rozwoju majaczenia wzrasta. Nie można też oczywiście pominąć naruszenia aktywności funkcjonalnej półkul mózgowych i wzgórza oraz zmniejszenia wpływu aktywacji siatkowej aktywującej łodygi.

Diagnostyka różnicowa majaczenia i demencji

Objaw	Delirium	Demencja
Rozwój	Nagłe, z możliwością określenia czasu wystąpienia objawów	Stopniowe i stopniowe, z niepewnym czasem wystąpienia objawów
Czas trwania	Dni lub tygodnie, ale może być dłuższy	Zwykle stały
Powód	Zwykle zawsze można zidentyfikować związek przyczynowy (w tym zakażenie, odwodnienie, stosowanie lub wycofanie leków)	Zwykle występuje przewlekła choroba mózgu (choroba Alzheimera, otępienie z ciałami Levy, otępienie naczyniowe)
Aktualny	Zwykle odwracalny	Powoli się rozwija
Nasilenie objawów w nocy	Prawie zawsze bardziej wyraźne	Często bardziej wyraźne
Funkcja uwagi	Znacząco osłabione	Nie zmienia się, dopóki demencja nie stanie się dotkliwa
Ciężkość upośledzonej świadomości	Różni się od spowolnienia do normalności	Nie zmienia się, dopóki demencja nie stanie się dotkliwa
Orientacja w czasie i miejscu	Może być inaczej	Zakłócony
Mowa	Powolna, często niepowiązana i niestosowna sytuacja	Czasami występują trudności w doborze słów
Pamięć	Wobbles	Zakłócony, szczególnie podczas ostatnich wydarzeń
Potrzeba opieki medycznej	Natychmiast	Wymagany, ale mniej pilny

Różnice z reguły są znaczące i pomagają ustalić diagnozę, ale możliwe są wyjątki. Na przykład, traumatyczne uszkodzenie mózgu występuje nagle, ale może prowadzić do ciężkiej, nieodwracalnej demencji: niedoczynność tarczycy może prowadzić do powoli postępującej demencji, która jest całkowicie odwracalna w leczeniu.

Przyczyny delirium

Kategoria	Przykłady
Produkty lecznicze	Alkohol, środki przeciwcholinergiczne, leki przeciwhistaminowe (włączając difenhydramina), środki przeciwnadciśnieniowe, leki przeciw chorobie Parkinsona (lewodopy), leki przeciwpsychotyczne, przeciwskurczowe, benzodiazepiny, cymetydyna, glikokortykosteroidy, digoksyna, leki gipnogennye, zwiotczające mięśnie, opioidy, środki uspokajające, leki przeciwdepresyjne, leki trójpierścieniowe wzmacniający
Zaburzenia endokrynologiczne	Nadczynność przytarczyc, nadczynność tarczycy, niedoczynność tarczycy
Infekcje	Przeziębienie, zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowych, zapalenie płuc, posocznica, infekcje układowe, infekcje dróg moczowych (UTI)
Zaburzenia metaboliczne	Naruszenie równowagi kwasowo-zasadowej, zmianę równowagi wody i elektrolitów, wątroby lub encefalopatii mocznicowy, hipertermia, hipoglikemia, niedotlenienie, encefalopatię Wernickego
Choroby neurologiczne	Zespół po skróceniu, stan po napadzie padaczkowym, przemijające niedokrwienie
Organiczne choroby układu nerwowego	Ropnie mózgu, krwotoki mózgowe, zawał mózgu, pierwotne lub przerzutowe guzy mózgu, krwotok podpajęczynówkowy, krwiak podtwardówkowy, niedrożność naczynia
Zaburzenia naczyń / krążenia (zaburzenia krążenia)	Niedokrwistość, zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca, salwa, wstrząs
Niedobór witaminy	Tiamina, witamina B 12
Syndrom anulowania	Alkohol, barbiturany, benzodiazepiny, opioidy
Inne powody	Zmiany w środowisku, długotrwałe zaparcia, przedłużony pobyt na oddziale intensywnej opieki medycznej (OIOM), stan pooperacyjny, deprywacja sensoryczna, brak snu, zatrzymanie moczu

Czynniki predysponujące obejmują choroby OUN (np. Otępienie, udar, choroba Parkinsona), zaawansowany wiek, zmniejszone postrzeganie środowiska, wiele chorób współistniejących. Czynniki prowokujące obejmują stosowanie więcej niż 3 nowych leków, infekcję, odwodnienie, unieruchomienie, niedożywienie i stosowanie cewnika moczowego. Niedawne stosowanie znieczulenia zwiększa również ryzyko, szczególnie w sytuacjach, w których stosowanie znieczulenia zostało przedłużone, a leki antycholinergiczne zostały użyte podczas operacji. Zmniejszenie czuciowej stymulacji w nocy może być czynnikiem wyzwalającym rozwój majaczenia u pacjentów z grupy ryzyka. W przypadku starszych pacjentów na oddziałach intensywnej opieki ryzyko delirium (psychozy oddziałów intensywnej terapii) jest szczególnie wysokie.

Delirium - przyczyny i patogeneza

Diagnostyczne delirium

Rozpoznanie ustala się klinicznie. Wszyscy pacjenci z zaburzeniami kognitywnymi wymagają formalnej oceny ich stanu psychicznego. Przede wszystkim należy zwrócić uwagę. Proste testy obejmują powtarzanie nazw 3 obiektów (obiektów), konta cyfrowego (możliwość powtarzania 7 cyfr w linii prostej i 5 cyfr w odwrotnej kolejności), nazywanie dni tygodnia w kolejności bezpośredniej i odwrotnej. Nieuwaga (pacjent nie dostrzega poleceń ani innych informacji) należy odróżnić od zmniejszenia pamięci krótkotrwałej (to znaczy, gdy pacjent odbiera informacje, ale szybko je zapomina). Późniejsze badania kognitywne są bezużyteczne u pacjentów, którzy nie rejestrują informacji.

Po wstępnej ocenie stosuje się standardowe kryteria diagnostyczne, takie jak Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych (DSM) lub metoda oceny stanu pomyłki (CAM). Kryteriami diagnozy są ostre zaburzenia rozwojowe myślenia z fluktuacjami dziennego i nocnego zaburzenia uwagi (naruszenie ostrości i uwagi) oraz dodatkowe objawy: zgodnie z DSM - zaburzona świadomość; przez CAM - czy zmiany w poziomie świadomości (tj, pobudzenie, senność, stupor, śpiączka), lub dezorganizacją myślenia (czyli przejścia od jednej myśli do drugiej, bez znaczenia konwersacji nielogiczne przepływu idei).

Wywiady z członkami rodziny, opiekunów i przyjaciół może określić, nastąpiły zmiany w stanie psychicznym lub niedawno zostały one wcześniej. Anamneza pomaga odseparować zaburzenia psychiczne od delirium. Zaburzenia psychiczne w przeciwieństwie delirium prawie nigdy nie powodują nieuwagi lub wahania świadomości i początek ich zwykle podostrej. Historia powinna zawierać również specyfikację kwestii używania alkoholu i narkotyków, OTC, zaktualizować listę recepty (zużyte) leki, należy zwrócić szczególną uwagę na przyjmowanie leków, mają wpływ na ośrodkowy układ nerwowy, interakcje lekowe, odstawieniu leku, zmiana dawki, w tym przedawkowania.

W przypadku badania przedmiotowego należy zwrócić uwagę na rozpoznanie urazów lub infekcji OUN (w tym gorączki, meningizmu, objawów Kerniga i Brudzińskiego). Drżenie i mioklonie wskazują na mocznicę, niewydolność wątroby lub zatrucie lekami. Oftalmoplegia i ataksja świadczą o zespole Wernickego-Korsakowa. Ogniskowe objawy neurologiczne (w tym niedowład nerwu czaszkowego, niewydolność ruchowa lub sensoryczna) lub obrzęk krążków nerwu wzrokowego wskazują na organiczne (strukturalne) uszkodzenie OUN.

Badanie powinno obejmować określenie poziomów glukozy we krwi, ocena czynności tarczycy, przesiewowych toksykologii, oceną poziomu elektrolitów w osoczu krwi, moczu, zaszczepienie mikroorganizmów (zwłaszcza w moczu), badanie układu sercowo-naczyniowego i płuc (EKG, oksymetria pulsowa rtg klatki piersiowej ).

CT lub MRI należy przeprowadzać, jeśli badania kliniczne wspierać uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, lub w przypadkach, gdy pierwsze badanie nie wykazały przyczyn delirium, zwłaszcza u pacjentów powyżej 65 lat, ponieważ są one najprawdopodobniej głównym uszkodzenia OUN. Nakłucie lędźwiowe może być wskazane dla wykluczenia zapalenia opon mózgowych, zapalenia mózgu lub CAA. Jeśli zamierzamy rozwijać u pacjenta non-drgawkowego stanu padaczkowego, która jest rzadko (na podstawie danych z wywiadu lekarskiego, subtelne drgania silnika, automaty lub stałej obecności, ale mniej intensywnych objawów zmęczenia i dezorientacji), EEG powinny być przeprowadzone. 

Delirium - Diagnoza

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Leczenie majaczenia

Leczenie polega na wyeliminowaniu przyczyny i wyeliminowaniu czynników prowokujących (tj. Zaprzestaniu stosowania leków, zapobieganiu powikłaniom zakaźnym), zapewnieniu wsparcia pacjentom członkom rodziny, poprawieniu lęku w celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta. Należy zapewnić odpowiednie picie i odżywianie, w przypadku niedoborów żywieniowych należy skorygować awitaminozę (w tym tiaminę i witaminę B ₁₂ ).

Środowisko powinno być stabilne, spokojne, przyjazne i zawierać wizualne punkty odniesienia (w postaci kalendarza, godzin, rodzinnych zdjęć). Pomocne może być również regularne orientowanie się pacjenta w środowisku i ubezpieczenie pacjenta przy pomocy personelu medycznego lub członków rodziny. Niedobór zmysłów u pacjentów powinien być zminimalizowany (w tym regularna wymiana baterii w aparacie słuchowym, zachęcanie pacjentów, którzy potrzebują okularów i aparatów słuchowych podczas korzystania z nich).

Podejście do leczenia musi być wielodyscyplinarny (z udziałem lekarza, terapeuty zajęciowego, pielęgniarka, pracownik socjalny), powinna ona zawierać strategie dla poprawy mobilności i zakresu aktywności fizycznej, leczenia bólu i dyskomfortu, zapobiega uszkodzeniom skóry, złagodzić problemy z nietrzymaniem moczu i zminimalizować ryzyko aspiracji.

Wzbudzenie pacjenta może być niebezpieczne dla niego, opiekując się nim i personelem medycznym. Uproszczenie schematu podawania leku i odmowa dożylnego podania leków, cewnik Foley'a i ograniczenie aktywności (szczególnie gdy pacjent jest w szpitalu przez długi czas) może zapobiec podnieceniu pacjenta i zmniejszyć ryzyko uszkodzenia. Jednak w pewnych okolicznościach ograniczenie aktywności fizycznej może zapobiec uszkodzeniu pacjenta i jego otoczenia. Ograniczenie aktywności pacjenta powinno być stosowane wyłącznie pod nadzorem specjalnie przeszkolonego personelu, który powinien być wymieniany co najmniej co 2 godziny, aby zapobiec uszkodzeniom i wyeliminować je tak szybko, jak to możliwe. Wykorzystanie pracowników szpitali (pielęgniarek) jako stałych obserwatorów może pomóc w uniknięciu ograniczenia aktywności fizycznej.

Preparaty farmaceutyczne zwykle w małej dawce, haloperidol (0,5 do 1,0 mg doustnie lub domięśniowo), zmniejszają niepokój i objawy psychotyczne, ale nie przyczynę korygowania chorobę i może przyczynić się do wydłużenia lub zaostrzenia delirium. Zamiast tego, mogą być one stosowane druga generacja atypowych leków przeciwpsychotycznych (w tym risperidonu w dawce od 0,5 do 3,0 mg doustnie co 12 godzin, w dawce olanzipin 2,5-15 mg doustnie raz na dobę), które mają mniej skutków ubocznych ektstrapiramidnyh , ale przy długotrwałym stosowaniu u osób starszych zwiększają ryzyko udaru.

Leki te zazwyczaj nie są podawane dożylnie ani domięśniowo. Benzodiazepiny (w tym lorazepam 0,5-1,0 mg) mają szybsze wystąpienie efektu działania (5 minut po podaniu pozajelitowym) niż leków przeciwpsychotycznych, ale zazwyczaj będzie prowadzić do pogorszenia dezorientacji i sedacji u pacjentów z delirium.

Ogólnie, oba leki przeciwpsychotyczne i benzodiazepiny są równie skuteczne w leczeniu lęku u pacjentów z delirium, ale leki przeciwpsychotyczne mają mniej skutków ubocznych. Benzodiazepiny są bardziej korzystne u pacjentów z delirium w celu wyeliminowania zespołu odstawienia uspokajającego oraz u pacjentów, którzy źle tolerują leki przeciwpsychotyczne (w tym choroba Parkinsona, otępienie z ciałami Lewy'ego). Dawkowanie tych leków należy zmniejszyć tak szybko, jak to możliwe.

Delirium - leczenie

Prognoza delirium

Zachorowalność i śmiertelność są wyższe u pacjentów hospitalizowanych z majaczeniem oraz u osób, u których rozwinęło się delirium podczas hospitalizacji.

Niektóre przyczyny majaczenia (np. Hipoglikemia, intoksykacja, infekcja, czynniki jatrogenne, zatrucie lekami, brak równowagi elektrolitowej) ustępują dość szybko podczas leczenia. Jednak powrót do zdrowia może być powolny (w dniach, a nawet tygodniach lub miesiącach), zwłaszcza u osób starszych, w wyniku długotrwałej hospitalizacji, ze względu na wzrost liczby powikłań, wzrost kosztów leczenia i ciągłą dezadaptację. Niektórzy pacjenci po wystąpieniu majaczenia nie w pełni odzyskują swój status. W ciągu kolejnych 2 lat zwiększa się ryzyko zaburzeń funkcji poznawczych i funkcjonalnych, przekształcając je w zmiany organiczne i zwiększając ryzyko zgonu.

Przepływ i wynik delirium

Jeśli delirium rozwija się w szpitalu, to w około połowie przypadków ma miejsce w trzecim dniu hospitalizacji, a w czasie wypisu ze szpitala objawy mogą się utrzymywać. Średnio u co szóstej pacjentki objawy delirium utrzymują się przez 6 miesięcy po wypisaniu ze szpitala. Podczas następnej dwuletniej obserwacji u takich pacjentów wystąpiło większe ryzyko zgonu i szybszej utraty niezależności krajowej.