Faringomikoza

Grzybica gardłowa (grzybica migdałków, zakażenie grzybicze jamy ustnej, grzybicze zapalenie gardła, grzybicze zapalenie migdałków, zakażenie grzybicze gardła, pleśniawka) - zapalenie gardła (zapalenie migdałków) spowodowane przez grzyby. Zapalenie gardła to zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i gardła. Zapalenie migdałków jest stanem zapalnym jednej lub więcej form limfatycznych koli gardła, najczęściej migdałków. W większości przypadków choroba wywoływana jest przez grzyby drożdżopodobne, mniej pleśniowe.

[1], [2], [3], [4],

Epidemiologia

Częstość występowania grzybicy krtani w ciągu ostatnich 10 lat dramatycznie wzrosła i wynosi 30–45% w strukturze zakaźnych zmian w gardle i migdałkach. Wzrost liczby pacjentów z tą patologią jest spowodowany znacznym wzrostem liczby czynników ryzyka dla ich rozwoju, wśród których czołowe pozycje zajmują jatrogenne stany niedoboru odporności wynikające z masowej terapii przeciwbakteryjnej, przedłużonego stosowania glukokortykoidów i leków immunosupresyjnych na raka, choroby krwi, zakażenia HIV, endokrynopatię, H Takie sytuacje mają wszystkie warunki do rozwoju faryngomikozy, ponieważ czynnikami wywołującymi chorobę są oportunistyczne grzyby. S, saprofityczne na błonie śluzowej jamy ustnej i gardła oraz w środowisku.

Problem grzybicy krtani nabiera istotnego znaczenia społecznego nie tylko ze względu na rosnącą dystrybucję, ale także dlatego, że zakażenie grzybicze ustnej części gardła jest bardziej dotkliwe niż inne procesy zapalne tej lokalizacji. Zakażenie grzybicze jamy ustnej i gardła może być głównym ogniskiem rozsianej grzybicy trzewnej lub przyczyną posocznicy grzybiczej.

W dzieciństwie częstość występowania grzybicy krtani jest wysoka. Szczególnie powszechna kandydoza błony śluzowej jamy ustnej u noworodków (pleśniawka). Występowanie kandydozy wiąże się z niekompletnością tworzenia się ochrony immunologicznej u noworodków na skutek zakażenia grzybiczego. Grzybica gardła często dotyka starsze dzieci. U wielu z nich początek choroby jest związany z zakażeniem grzybiczym we wczesnym wieku i niepełną eliminacją patogenu ze źródła zakażenia.

W populacji dorosłych grzybicę gardła rozpoznaje się z taką samą częstotliwością w wieku od 16 do 70 lat, aw niektórych przypadkach nawet w starszym wieku.

Przyczyny grzybica krtani

Głównymi czynnikami sprawczymi faryngomikozy są różne typy grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Candida (w 93% przypadków): C. Albicans, C. Tropicalis, C. Krusei, C. Glabrata, C. Parapsillosis, S. Stellatoidea, C. Intermedia, S. Brumpti, C sake i wsp. C. Albicans (w 50% przypadków) uważany jest za główny czynnik sprawczy, C. Stellatoidea zajmuje drugie miejsce pod względem częstości występowania. Gatunek ten jest podobny pod względem właściwości morfologicznych i biochemicznych do C. Albicans i wielu autorów je identyfikuje.

W 5% przypadków grzybicze zmiany w części ustnej gardła są spowodowane przez grzyby pleśniowe z rodzajów Geotrichum, Aspergillus, Penicillium itp.

[5], [6], [7], [8]

Czynniki ryzyka

Rozwój choroby jest wspierany przez długotrwałe podawanie antybiotyków, kortykosteroidów, cytostatyków, urazów i przewlekłych procesów zapalnych w gardle, cukrzycy, gruźlicy, hipo i awitaminozie.

[9], [10],

Patogeneza

Głównymi czynnikami sprawczymi faryngomikozy są różne typy grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Candida (w 93% przypadków): C. Albicans, C. Tropicalis, C. Krusei, C. Glabrata, C. Parapsillosis, S. Stellatoidea, C. Intermedia, S. Brumpti, C sake i wsp. C. Albicans (w 50% przypadków) uważany jest za główny czynnik sprawczy, C. Stellatoidea zajmuje drugie miejsce pod względem częstości występowania. Gatunek ten jest podobny pod względem właściwości morfologicznych i biochemicznych do C. Albicans i wielu autorów je identyfikuje.

W 5% przypadków grzybicze zmiany w części ustnej gardła są spowodowane przez grzyby pleśniowe z rodzajów Geotrichum, Aspergillus, Penicillium itp.

Objawy grzybica krtani

U pacjentów z grzybicą krtani pacjenci skarżą się na dyskomfort w gardle, uczucie pieczenia, suchość, bolesność, łaskotanie, które są bardziej wyraźne niż w zmianach bakteryjnych w gardle. Ból jest umiarkowanie intensywny, gdy nasila się połykanie i połknięcie drażniącego pokarmu. Pacjenci zauważyli napromieniowanie bólu w okolicy podżuchwowej, na przedniej powierzchni szyi i w uchu. Specyficznymi objawami grzybicy gardła są wykrycie płytki nazębnej, obrzęk błony śluzowej i wyraźne zjawiska zatrucia. Również gardłowomikoza charakteryzuje się częstymi zaostrzeniami (2-10 razy w roku) i rozwojem choroby w każdym wieku.

Przebieg kliniczny faryngomikozy może być ostry i przewlekły. Proces ten zlokalizowany jest głównie na migdałkach, łukach podniebiennych, tylnej części gardła. Pacjenci odczuwają drapanie, pieczenie i dyskomfort w gardle, złe samopoczucie, ból głowy, niską gorączkę. Przy faryngomikozie wywołanej przez grzyby drożdżopodobne, w gardle znajdują się białawe plamy o różnych rozmiarach, które można łatwo usunąć, odsłaniając obrzęk błon śluzowych, rzadziej krwawiące owrzodzenia. Grzybica gardłowa spowodowana grzybami pleśniowymi, charakteryzująca się tym, że naloty są żółtawe, trudne do usunięcia, co może powodować podejrzenie obecności błonicy gardła. Możliwe jest rozprzestrzenianie grzybów do krtani, przełyku, powstawanie ropni paratonsilarnych.

[11], [12]

Formularze

Zgodnie z lokalizacją zmian grzybiczych, emituj:

• cheilit;
• glossit;
• zapalenie jamy ustnej;
• zapalenie dziąseł;
• zapalenie migdałków
• zapalenie gardła.

W zależności od przebiegu klinicznego rozróżnia się następujące formy faryngomikozy:

• ostry:
• przewlekłe.

W wielu przypadkach ostry proces staje się przewlekły z powodu niewłaściwej diagnozy i nieracjonalnego leczenia.

Kliniczne i morfologiczne warianty faryngomikozy:

• pseudomembranowy. Charakteryzuje się białymi plamami o tandetnym wyglądzie, które są rozbierane jasną czerwoną podstawą, czasami z krwawiącą powierzchnią:
• rumieniowaty (katar). Charakteryzuje się rumieniem z gładką „lakierowaną” powierzchnią, podczas gdy pacjenci zauważają ból, pieczenie, suchość w ustach;
• hiperplastyczny. W jamie ustnej występują białe plamy i płytki, które są trudne do oddzielenia od leżącego poniżej nabłonka;
• erozyjny i wrzodziejący.

[13], [14]

Diagnostyka grzybica krtani

Podczas badania koniecznie bierze się pod uwagę następujące dane: czas wystąpienia choroby, cechy kursu. Konieczne jest ustalenie, czy pacjent wcześniej chorował na paratonsillitis i ropnie paratonsilarne, częstotliwość, czas trwania i charakter zaostrzeń zapalenia migdałków. Rozważ poprzednie leczenie (lokalne lub ogólne), jego skuteczność. Konieczne jest ustalenie, czy pacjent był leczony antybiotykami, glikokortykosteroidami, cytostatykami (czas trwania i intensywność leczenia), zwłaszcza warunkami przemysłowymi i domowymi, wcześniejszymi chorobami, historią alergii. Należy pamiętać, że u pacjentów z faryngomikozą odnotowuje się częste zaostrzenia, brak lub niewielki wpływ standardowych metod leczenia.

[15], [16]

Badanie fizykalne

Podczas badania wykrywa się następujące zmiany morfologiczne: naciekanie błony śluzowej, rozszerzenie i wstrzyknięcie naczyń krwionośnych, złuszczanie nabłonka. Charakterystycznym objawem klinicznym przewlekłego zapalenia gardła o etiologii grzybiczej jest nierównomierne przekrwienie i naciekanie błony śluzowej tylnej ściany gardła. Na tle subatrofii odnotowuje się wzrost poduszek bocznych. Często na tle opisywanych zmian patologicznych ujawnia się białawe, tandetne, łatwo usuwane skurcze, pod którymi ujawniają miejsca erozji błony śluzowej. W przypadku wrzodowo-nekrotycznej postaci grzybiczego zapalenia migdałków, naloty wykraczają poza migdałki podniebienne do łuków podniebiennych i miękkiego, a czasem twardego podniebienia. Wykrywanie blaszki miażdżycowej i jednostronne uszkodzenie uważa się za patognomoniczne objawy diagnostyczne faryngomikozy.

W przewlekłym zapaleniu migdałków badanie przeprowadza się poza okresem zaostrzenia. Konieczne jest zwrócenie uwagi na kolor błony śluzowej jamy ustnej i gardła, migdałki, rodzaj nalotów (ich kolor, częstość występowania), wielkość migdałków, stopień obrzęku, konsystencję (gęsta lub luźna), spójność z ramionami, obecność ropnej zawartości w szczelinach. Sprawdź migdałek językowy (zwróć uwagę na jego kolor, rozmiar, obecność nalotów), węzły chłonne.

[17]

Badania laboratoryjne

Na podstawie danych endoskopowych można podejrzewać zmiany grzybicze gardła, ale metody badań laboratoryjnych mikologicznych są kluczowe dla prawidłowej diagnozy. Jednocześnie raz otrzymane negatywne wyniki nie wskazują na brak choroby grzybiczej, dlatego w tej sytuacji konieczne jest powtórzenie badań patologicznego wyładowania. Jednocześnie pojedynczy wzrost grzybów w uprawach nie zawsze wskazuje na zakażenie grzybicze.

Podczas badania mikologicznego wykonuje się mikroskopię, a następnie wysiew patologicznego wyładowania na pożywkę. Dla dokładnej diagnozy ważny jest prawidłowy zbiór patologicznych materiałów do badań. Cele z powierzchni migdałków są zwykle łatwo usuwane. Duże, gęste naloty są usuwane na szkiełku z kleszczami do uszu i, bez rozrzucania, pokryte innym szkiełkiem. Lean scurfs usuwa się łyżką Volkmam, ostrożnie, aby nie uszkodzić tkanki.

Gdy kandydoza migdałków jest ważnym badaniem mikroskopowym zarówno rodzimego, jak i barwnego leku. Podczas barwienia według Romanovsky-Giemsa ujawniają się zarodniki grzybów drożdżopodobnych rodzaju Candida. Komórki grzyba są okrągłe lub wydłużone, proces pączkowania jest wyraźnie widoczny, podobnie jak nici pseudomycelium. Grzybnia grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Candida składa się z wiązek wydłużonych komórek, połączonych łańcuchami, które przypominają prawdziwą grzybnię. Prawdziwa grzybnia to długa rura podzielona przez poprzeczne przegrody z pojedynczą skorupą. Pseudomycelium nie ma wspólnej skorupy. Cechy morfologiczne grzyba z rodzaju Candida są uważane za jedną z niezawodnych cech, które odróżniają go od innych grzybów.

W początkowej fazie choroby mikroskopia płytki nazębnej ujawnia nagromadzenie grzybiczych blastospor, a nici pseudomycelium są izolowane lub nieobecne. W środku choroby widoczne są w rozmazie skupiska pączkujących komórek grzybów i liczne nici pseudomycelii. Tak więc dokładna diagnoza może zostać ustalona już zgodnie z badaniem mikroskopowym.

Badania kulturowe są uważane za jedną z ważnych metod diagnozy kandydozy. Stosując te metody, nie tylko potwierdzają diagnozę choroby grzybowej, ale także określają rodzaj patogenu, oceniają skuteczność leczenia.

Podczas siewu w środowiskach planowych u pacjentów z faryngomikozą najczęściej izolowane są grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida. Podczas siewu na podłożu Saburo obserwuje się jednolity wzrost grzybów drożdżopodobnych rodzaju Candida w każdym punkcie sadzenia (aby wykluczyć błędy, siew odbywa się w 2-4 probówkach).

W przewlekłym zapaleniu migdałków, gdy nie ma płytki nazębnej, wysiew odbywa się w następujący sposób. Materiał do wysiewu pobierany jest z migdałków i tylnej ściany gardła za pomocą jałowego wacika. Tampony umieszcza się w sterylnych probówkach z płynnym płynem Saburo, a następnie w termostacie na 24 godziny w temperaturze otoczenia 27-28 ° C. Następnie materiał hoduje się na podłożu stałym Saburo jednocześnie w 3 probówkach. Po ponownym wysianiu probówki ponownie umieszcza się w termostacie na 8-10 dni. Już 4-5 dnia grzyby z rodzaju Candida dają charakterystyczny wzrost kolonii okrągłych, białych lub białawo-szarych, ich powierzchnia jest wypukła, gładka i błyszcząca, tekstura jest zsiadła.

Jeśli grzyby zostaną znalezione w badaniu mikroskopowym migdałków, można je również rozróżnić po posadzeniu w czystej kulturze. Z reguły obserwuje się stały wzrost (30-45 tysięcy kolonii w 1 ml).

Ponadto należy wykonać kliniczne badania krwi (w tym zakażenie HIV, markery zapalenia wątroby, syfilis), mocz, określić mocz, określić poziom glukozy we krwi i parametry immunogramu.

Zatem diagnoza zakażeń grzybiczych gardła opiera się na:

• dane kliniczne;
• wykrywanie grzybów za pomocą mikroskopii rozmazów z błony śluzowej;
• pozytywne wyniki przy siewie na planowane pożywki.

[18], [19], [20], [21], [22]

Screening

Metodą przesiewową do wykrywania faryngomikozy jest mikroskopia rodzimego i kolorowego preparatu rozmazowego z błony śluzowej jamy gardłowej i powierzchni migdałków.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa powinna być wykonywana z ostrym bakteryjnym zapaleniem gardła i migdałkami, szkarlatyną, błonicą, gruźlicą, kiłą, postacią dławicową mononukleozy zakaźnej, dusznicą bolesną Simanovsky-Plut-Vincent, nowotworami złośliwymi.

[23], [24]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Konieczna jest konsultacja immunologa w celu zidentyfikowania i skorygowania stanów niedoboru odporności; endokrynolog - identyfikacja patologii endokrynologicznej, korekcja endokrynologii; onkolog - aby wykluczyć guzy jamy ustnej i gardła; choroby zakaźne - aby wykluczyć błonicę i mononukleozę.

Leczenie grzybica krtani

Zabieg ma na celu wyeliminowanie patogenów grzybowych i korektę stanu niedoboru odporności.

Wskazania do hospitalizacji

Skomplikowane formy faryngomikozy.

[25], [26], [27], [28]

Leczenie farmakologiczne faryngomikozy

Ogólne zasady farmakoterapii zakażeń grzybiczych jamy ustnej i gardła:

• Stosowanie ogólnoustrojowych leków przeciwgrzybiczych musi być połączone z miejscowym działaniem w miejscu zakażenia;
• Leki przeciwgrzybicze powinny być oparte na wynikach badań laboratoryjnych wrażliwości grzyba na stosowany lek.

Leczenie faryngomikozy polega na przepisywaniu następujących leków: tabletek nystatyny, które są żute i otoczone otrzymaną masą powierzchnią gardła ruchami języka i ruchami połykania. Z nieskutecznością - leworyna, dekamin. Zmiany są rozmazane 1% roztworem fioletu goryczki, 10% roztworem tetraboranu sodu w glicerolu, roztworze Lugola.

Ze względu na nieskuteczność leczenia standardowymi dawkami flukonazolu, itrakonazol przepisywany jest w dawce 100 mg na dobę lub ketokonazol w dawce 200 mg na dobę przez miesiąc. Itrakonazol działa nie tylko na grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida, ale także na grzyby pleśniowe.

W przypadku gardłomikozy opornej na inne leki przeciwgrzybicze amfoterycyna B jest podawana dożylnie w dawce 0,3 mg / kg na dobę przez 3–7 dni. Leczenie faryngomikozy za pomocą amfoterycyny B i ketokonazolu przeprowadza się pod kontrolą parametrów biochemicznych czynności wątroby i nerek, ponieważ leki te, zwłaszcza amfoterycyna B, wykazują wyraźne działanie nefro- i hepatotoksyczne.

Do leczenia ogólnoustrojowego faryngomikozy stosuje się leki z następujących grup leków przeciwgrzybiczych:

• polien: amfoterycyna B, nystatyna, leworyna, natamycyna:
• azol: flukonazol, itrakonazol, ketokonazol;
• alliloamina: terbinafina.

Flukonazol jest najskuteczniejszy w przypadku gardyngomikozy, którą przepisuje się 1 raz dziennie w dawce 50 lub 100 mg, w ciężkich przypadkach - 200 mg. Przebieg leczenia wynosi 7-14 dni.

Alternatywne schematy leczenia gardłowomikozy, również trwające 7-14 dni, uwzględniają następujące kwestie;

• Zawiesina leworyny (20 000 U / ml) 10-20 ml 3-4 razy dziennie; „Natamycyna w zawiesinie (2,5%), 1 ml 4-6 razy dziennie;
• zawiesina nystatyny (100 000 U / ml) 5-10 ml 4 razy dziennie.

Ze względu na nieskuteczność leczenia standardowymi dawkami flukonazolu, itrakonazol przepisywany jest w dawce 100 mg na dobę lub ketokonazol w dawce 200 mg na dobę przez miesiąc. Itrakonazol działa nie tylko na grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida, ale także na grzyby pleśniowe.

W przypadku gardłomikozy opornej na inne leki przeciwgrzybicze amfoterycyna B jest podawana dożylnie w dawce 0,3 mg / kg na dobę przez 3–7 dni. Leczenie amfoterycyną B i ketokonazolem przeprowadza się pod kontrolą parametrów biochemicznych funkcji wątroby i nerek, ponieważ leki te, zwłaszcza amfoterycyna B, wykazują wyraźne działanie nefrotoksyczne i hepatotoksyczne.

W przypadku grzybic pleśniowych itrakonazol i terbinafina są uważane za najbardziej skuteczne. Przebieg leczenia itrakonazolem wynosi 14 dni, 100 mg 1 raz dziennie, terbinafina - 8-16 dni, 250 mg 1 raz dziennie.

Stosując leczenie miejscowe, środki antyseptyczne i przeciwgrzybicze (Miramistin, hydroksychinolina, klotrimazol, boraks w glicerynie, zawiesina natamycyny) są stosowane do smarowania, płukania, irygacji, mycia luk w migdałkach.

Leki przeciwgrzybicze stosuje się na tle eliminacji czynników ryzyka, na przykład neutropenii, starannego leczenia protez zębowych itp.

Dalsze zarządzanie

W przypadku zaostrzenia faryngomikozy, azole są przepisywane doustnie lub miejscowo przez 7-14 dni, biorąc pod uwagę wrażliwość leku na patogen. Potrzeba wyeliminowania czynników ryzyka. Po osiągnięciu remisji przeprowadza się leczenie przeciw nawrotom za pomocą ogólnoustrojowych leków przeciwgrzybiczych lub leków przeciwgrzybiczych do podawania miejscowego.

Zapobieganie

Główne środki zapobiegające faryngomikozie powinny być ukierunkowane na eliminację czynników przyczyniających się do aktywacji flory grzybiczej, a mianowicie na zniesienie antybiotyków, glukokortykoidów, korektę profili glikemicznych wzmacniających terapię.

Prognoza

Dzięki terminowemu leczeniu i odpowiedniej terapii przeciwgrzybiczej rokowanie jest korzystne. Przybliżone warunki niepełnosprawności w czasie zaostrzenia gardłowo-grzybicy wynoszą 7-14 dni.