Timoma u dorosłych i dzieci

Wśród dość rzadkich nowotworów specjaliści wyróżniają grasiczaka, który jest guzem tkanki nabłonkowej grasicy - jednego z głównych narządów limfatyczno-gruczołowych układu odpornościowego.

Epidemiologia

Wśród wszystkich nowotworów odsetek guzów grasicy jest mniejszy niż 1%. Częstość występowania grasiczaka jest szacowana przez WHO w 0,15 przypadków na 100 tysięcy osób. I na przykład w Chinach całkowita zachorowalność na grasiczaka złośliwego wynosi 6,3 przypadków na 100 tysięcy osób. [1]

Timoma przedniej części śródpiersia, która stanowi 90% wszystkich guzów grasicy, stanowi 20% guzów tej lokalizacji - w górnej części klatki piersiowej, pod mostkiem.

W innych przypadkach (nie więcej niż 4%) guz może wystąpić w innych obszarach, a to jest grasiczak śródpiersia. 

Przyczyny grasiczaki

Biologia i klasyfikacja nowotworów grasicy są złożonymi problemami medycznymi, a ona wciąż nie zna dokładnych przyczyn grasicy grasicy. Guz ten jest wykrywany z jednakową częstością u mężczyzn i kobiet, a grasiczak częściej występuje u dorosłych dorosłych.

Ale guz grasicy u młodych ludzi, a także grasiczak u dzieci, jest rzadki. Chociaż  grasica (grasica) jest  najbardziej aktywna właśnie w dzieciństwie, ponieważ tworzący się układ odpornościowy wymaga dużej liczby limfocytów T, które są wytwarzane przez ten gruczoł.

Grasica, osiągając największy rozmiar w okresie dojrzewania, stopniowo angażuje się u dorosłych (kurczy się), a jej aktywność funkcjonalna jest minimalna.

Więcej informacji w materiale -  Fizjologia grasicy (grasicy)

Czynniki ryzyka

Nie zidentyfikowano również dziedzicznych lub środowiskowych czynników ryzyka predysponujących do rozwoju grasiczaka. A dzisiaj czynniki ryzyka, potwierdzone przez statystyki kliniczne, są uważane za wiek i pochodzenie etniczne.

Ryzyko tego rodzaju nowotworu rośnie z wiekiem: grasiczaki częściej obserwuje się u dorosłych w wieku 40-50 lat, a także po 70 latach.

Według amerykańskich onkologów, w Stanach Zjednoczonych guz ten występuje najczęściej wśród przedstawicieli rasy azjatyckiej, Afroamerykanów i ludzi z Wysp Pacyfiku; grasiczak występuje najrzadziej u białoskórych i latynoskich. [2]

Patogeneza

Podobnie jak przyczyny, patogeneza grasicy pozostaje tajemnicą, ale badacze nie tracą nadziei na jej rozwiązanie i rozważają różne wersje, w tym promieniowanie UV i promieniowanie.

Limfocyty T są wytwarzane przez grasicę, zapewniona jest ich migracja do obwodowych narządów limfatycznych, indukowana jest również produkcja przeciwciał przez limfocyty B. Ponadto ten narząd limfoidalno-gruczołowy wydziela hormony, które regulują różnicowanie limfocytów i złożone interakcje komórek T w grasicy i tkankach innych narządów.

Timoma odnosi się do guzów nabłonkowych i rośnie powoli - wraz z proliferacją normalnych lub zmodyfikowanych komórek śródbłonka szpikowego (podobnego do normalnego). Eksperci zauważają, że komórki nabłonkowe tworzące złośliwego grasiczaka mogą nie mieć typowych objawów złośliwości, co determinuje cechy cytologiczne tego guza. A jego złośliwe zachowanie, obserwowane w 30-40% przypadków, jest inwazją otaczających narządów i struktur.

Analiza związku grasiczaka z innymi chorobami wykazała, że prawie wszystkie z nich mają charakter autoimmunologiczny, co może wskazywać na upośledzoną tolerancję komórek immunokompetentnych i tworzenie się trwałej reakcji autoimmunologicznej (autoreaktywności komórkowej). Najczęstszym powiązanym stanem (u jednej trzeciej pacjentów) jest  miastenia  z grasiczakiem. Miastenia jest związana z obecnością autoprzeciwciał wobec receptorów acetylocholinowych synaps nerwowo-mięśniowych lub enzymu mięśniowej kinazy tyrozynowej.

Korelacja guzów tego typu z takimi jednocześnie występującymi chorobami autoimmunologicznymi, jak zapalenie wielomięśniowe i zapalenie skórno-mięśniowe, toczeń rumieniowaty układowy, aplazja erytrocytów (u połowy pacjentów), hipogammaglobulinemia (u 10% pacjentów), dermatozy pęcherzowe (pęcherzyca), niedokrwistość złośliwa lub megalityczna Choroba Addisona), wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Cushinga, twardzina skóry, rozlany toksyczny wola, zapalenie tarczycy Hashimoto, niespecyficzne zapalenie tętnic (zespół Takayasu), zespół Sjogrena, hiperparaty reoidalizm (nadmiar hormonu przytarczyc), choroba Simmondsa (panhypopititarism), zespół Gooda (połączony niedobór odporności komórek B i T).

Objawy grasiczaki

W 30-50% przypadków nie ma objawów wzrostu guza tkanki nabłonkowej grasicy, a jak zauważają radiolodzy, grasiczak jest przypadkowo wykrywany na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej (lub CT) - podczas badania przeprowadzonego z innego powodu.

Jeśli guz przejawia się, wówczas pierwsze objawy są odczuwane w postaci dyskomfortu i ciśnienia w klatce piersiowej i jamie klatki piersiowej, do których może dołączyć duszność, uporczywy kaszel, ból w klatce piersiowej o nieokreślonym charakterze i inne objawy  zespołu górnej żyły głównej .

Pacjenci z miastenią podczas grasiczaka skarżą się na zmęczenie i osłabienie (na przykład trudno jest im unieść ręce w celu czesania włosów), podwójne widzenie (podwójne widzenie), trudności w połykaniu (dysfagia), opadające górne powieki (opadanie powiek). [3], [4]

Gradacja

Wzrost grasiczaka i stopień jego inwazyjności zależy od etapów:

I - guz jest całkowicie zamknięty i nie rośnie w tkance tłuszczowej śródpiersia;

IIA - obecność komórek nowotworowych poza kapsułką - mikroskopijna penetracja przez kapsułkę do otaczającej tkanki tłuszczowej;

IIB - inwazja makroskopowa przez kapsułkę;

III - inwazja makroskopowa na sąsiednie narządy;

IVA - występują przerzuty do opłucnej lub osierdzia;

IVB - obecność przerzutów limfatycznych lub krwiotwórczych w rejonie poza klatką piersiową.

Formularze

Zachowanie się tych guzów jest nieprzewidywalne, a większość z nich może rozwijać się jak rak i rozprzestrzeniać poza gruczoł. Zatem grasiczaki mogą być łagodne lub złośliwe; złośliwy (lub inwazyjny) grasiczak to nowotwory, które zachowują się agresywnie. Większość zachodnich ekspertów przypisuje grasiczak złośliwemu nowotworowi. [5]

Łącząc i usystematyzując wcześniej istniejące klasyfikacje guzów grasicy, eksperci WHO podzielili wszystkie rodzaje grasicy zgodnie z ich typem histologicznym.

Typ A - grasiczak rdzeniasty, składający się z komórek nabłonkowych guza grasicy (bez atypii jądrowej); w większości przypadków guz jest owalny, owalny.

Typ AB to grasiczak mieszany, w którym występuje mieszanina wrzecionowatych i zaokrąglonych komórek nabłonkowych lub składników limfocytarnych i nabłonkowych.

Typ B1 to grasiczak korowy składający się z komórek podobnych do komórek nabłonkowych żelaza i jego kory, a także obszarów podobnych do rdzenia grasicy.

Typ B2 - grasiczak korowy, którego nowo utworzona tkanka ma nabrzmiałe komórki siatkowate nabłonkowe z pęcherzykowatymi jądrami i macierzami komórek T i pęcherzyków komórek B. Komórka nowotworowa może gromadzić się w pobliżu naczyń grasicy.

Typ B3 - grasiczak nabłonkowy lub płaskonabłonkowy; składa się z lamelarnie rosnących wielokątnych komórek nabłonkowych z atypią lub bez niej, a także limfocytów nienowotworowych. Uważany jest za dobrze zróżnicowany rak grasicy.

Typ C - rak grasicy z histologiczną atypią komórek.

Gdy grasiczak zachowuje się agresywnie podczas inwazji, czasami nazywa się go złośliwym.

Komplikacje i konsekwencje

Konsekwencje i powikłania grasiczaka wynikają ze zdolności tych guzów do rozwoju w pobliskich narządach, co prowadzi do naruszenia ich funkcji.

Przerzuty są zwykle ograniczone do węzłów chłonnych, opłucnej, osierdzia lub przepony i rzadko występują przerzuty do klatki piersiowej (pozanorakowe) - do kości, mięśni szkieletowych, wątroby, ściany brzucha.

W przypadku grasicy ryzyko zachorowania na raka jest prawie czterokrotnie wyższe, a wtórne nowotwory złośliwe można znaleźć w płucach, tarczycy i węzłach chłonnych.

Ponadto grasiczak - nawet po całkowitej resekcji - może się powtórzyć. Jak pokazuje praktyka kliniczna, 10 lat po usunięciu, nawroty grasiczaka występują w 10-30% przypadków.

Diagnostyka grasiczaki

Oprócz wywiadu i badania, rozpoznanie grasiczaka obejmuje cały zakres badań. Przypisane testy mają na celu zarówno identyfikację powiązanych chorób i obecność zespołu  paraneoplastycznego , jak i określenie możliwego rozprzestrzeniania się guza. Jest to ogólne i pełne kliniczne badanie krwi, analiza przeciwciał, poziomu hormonów tarczycy i hormonu przytarczyc, ACTH itp. [6]

Diagnostyka instrumentalna obejmuje wizualizację za pomocą obowiązkowego prześwietlenia klatki piersiowej (w projekcji bezpośredniej i bocznej), ultradźwięków i tomografii komputerowej. Może być również konieczne wykonanie MTR klatki piersiowej lub PET (pozytronowa tomografia emisyjna).

Grasiczak na rentgenogramie ma postać owalnego, równomiernie lub lekko falistego zarysowanego cienia - klapowanej gęstości tkanek miękkich, lekko przesuniętej w bok względem środka klatki piersiowej.

Timoma na CT ma wygląd znacznego nagromadzenia tkanki nowotworowej w śródpiersiu.

Stosując biopsję aspiracyjną cienkoigłową (pod kontrolą CT), pobiera się próbkę tkanki guza do jej badania histologicznego. Chociaż zdolność do jak najdokładniejszego określenia rodzaju nowotworu zapewnia jedynie histologia pooperacyjna - po jego usunięciu: ze względu na niejednorodność histologiczną grasicy, co komplikuje ich klasyfikację do określonego typu.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa powinna uwzględniać prawdopodobieństwo wystąpienia u pacjenta: grasicy, przerostu grasicy, grasiczaka, chłoniaka, guzowatej postaci wole zaostkowej, torbieli osierdziowej lub gruźlicy wewnątrzpiersiowych węzłów chłonnych .

Leczenie grasiczaki

Z reguły leczenie guza nabłonkowego grasicy stadium I rozpoczyna się od operacji usunięcia grasicy (za pomocą pełnej środkowej sternotomii) z jednoczesną resekcją grasicy - thimectomy. [7]

Leczenie chirurgiczne nowotworu w stadium II polega również na całkowitym usunięciu grasicy z możliwą adiuwantową radioterapią (w przypadku nowotworu wysokiego ryzyka).

Na etapach IIIA-IIIB i IVA łączone są: chirurgia (w tym usunięcie przerzutów do jamy opłucnej lub płuc) - przed lub po zakończeniu  chemioterapii  lub radioterapii. Chemioterapia perfuzyjna, celowana i radioterapia mogą być stosowane w przypadkach, gdy usunięcie guza nie daje oczekiwanego efektu lub guz jest szczególnie inwazyjny. [8]

Do chemioterapii stosuje się doksorubicynę, cisplatynę, winkrystynę, sunitynib, cyklofosfamid i inne  leki przeciwnowotworowe . Chemioterapię podaje się wszystkim nieoperacyjnym pacjentom. [9],  [10], [11]

Leczenie grasiczaka w stadium IVB przeprowadza się zgodnie z indywidualnym planem, ponieważ ogólne zalecenia nie zostały opracowane.

Prognoza

Grasiczaki rosną powoli, a szanse na skuteczne wyleczenie są znacznie większe, gdy nowotwór zostanie wykryty we wczesnych stadiach.

Oczywiste jest, że w przypadku grasicy w stadium III-IV - w porównaniu z guzami w stadium I-II - rokowanie jest mniej korzystne. Według statystyk American Cancer Society, jeśli przeżycie przez pięć lat na etapie I szacuje się na 100%, na etapie II - na 90%, to na etapie III grasiczaki opuszczają 74%, a na etapie IV mniej niż 25%.