Dysplazja nerek

Dysplazja nerek zajmuje znaczące miejsce wśród wad rozwojowych układu moczowego. Dysplazja nerek jest heterogeniczną grupą chorób związanych z upośledzonym rozwojem tkanki nerkowej. Morfologicznie, dysplazja opiera się na upośledzonym różnicowaniu nefrogennej blastemy i gałęzi pędów moczowodu, z obecnością struktur embrionalnych w postaci ognisk niezróżnicowanej mezenchymy, jak również prymitywnych przewodów i kanalików. Mezenchym, reprezentowany przez polipotencjalne komórki kambium i włókna kolagenowe, może tworzyć dystontogenetyczne pochodne chrząstki szklistej i włókien mięśni gładkich.

[1]

Przyczyny dysplazja nerek

Zaburzenia genetyczne mają pierwszorzędne znaczenie w rozwoju dysplazji nerek (57%), udział wpływu teratogennego jest znacznie mniejszy (16%), a u prawie jednej trzeciej pacjentów czynniki prowadzące do dysplazji są nieznane.

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Patogeneza

Podczas badania morfologicznego dysplazji hipoplastycznej występuje niewielki spadek masy nerek, powierzchnia klapowana, podział na warstwy nie zawsze jest wyraźnie wyrażony, czasami występuje pewna ekspansja lub hipoplazja moczowodów. Pierwotne struktury są wykrywane mikroskopowo: wiele kłębuszków jest mniejszych rozmiarów, pętle naczyniowe są zanikowe, kapsułka jest pogrubiona. Kształt kłębuszków może mieć kształt litery S lub kształt pierścienia, wiele z nich jest hialinizowanych i stwardniałych. Kłębuszki znajdują się w pęczkach, ale są otoczone luźną tkanką łączną z ogniskowymi skupiskami komórek limfoidalnych i histiocytarnych. W rdzeniu znajduje się wiele prymitywnych kanałów i kanalików, które są niedojrzałymi formacjami różnych stadiów rozwoju embrionalnego. Przewody pierwotne, wykrywane głównie w strefie pobocznej, są pozostałością przewodu mezogennego. Charakterystyczną cechą jest obecność wokół nich cieni komórek mięśni gładkich i włókien tkanki łącznej. Obecność prymitywnych struktur odzwierciedla opóźnienie dojrzewania nefronu.

Gdy badanie morfologiczne prostej dysplazji ogniskowej nie obserwuje się znaczących zmian w masie nerek. W niektórych przypadkach obserwuje się spadek grubości kory. Ta nefropatia jest agnostyczna na podstawie zmian histologicznych wykrytych przez mikroskopię. Prosta dysplazja ogniskowa, charakteryzująca się obecnością skupisk prymitywnych kłębuszków i kanalików, głównie w korze nerek, otoczona włóknami tkanki łącznej i komórkami mięśni gładkich, czasami jest tkanką chrząstki. Charakterystyczny jest polimorfizm splotu nabłonka kanalików, gdzie sąsiadujące komórki różnią się wielkością, konfiguracją, zestawem i liczbą organelli wewnątrzkomórkowych. Niektóre dzieci w nerkach mogą mieć powiększone kanaliki kanalików. Możliwe wykrycie i torbiele kłębuszkowe, ale ich liczba jest nieistotna. W zrębie określa się komórki jednojądrzaste typu mezenchymalnego.

Prosta dysplazja segmentalna (nerka Ask-Upmark) jest dość rzadka (0,02% wszystkich autopsji). W przypadku tego typu dysplazji nerki mają mniejszy rozmiar, poprzeczny rowek jest wyraźnie widoczny na zewnętrznej powierzchni w miejscu segmentu hipoplastycznego, a liczba piramid jest zmniejszona. Zmiany morfologiczne spowodowane są diembriogenezą naczyniową w poszczególnych segmentach nerki, a następnie upośledzeniem różnicowania struktur tkankowych z powodu zmian w dopływie krwi do tych obszarów. Zwykle wykryto niedorozwój odpowiednich gałęzi tętnic. Charakterystyczną cechą jest obecność w hipoplastycznym segmencie prymitywnych przewodów mezogennych, otoczonych przez komórki mięśni gładkich i ogniska chrząstki szklistej. Ponadto rozwija się stwardnienie, hialinoza kłębuszkowa, zanik nabłonka kanalików wraz z rozszerzaniem się ich światła, oznaki zwłóknienia i naciekania komórek, śródmiąższowe.

Aplastyczna dysplazja torbielowata (pierwotna multikistoza nerki) wynosi 3,5% wśród wszystkich wrodzonych wad rozwojowych układu moczowego, a 19% wśród wszystkich postaci dysplazji torbielowatej. Nerki są znacznie zmniejszone, stanowią bezkształtne tworzenie się torbieli o średnicy 2-5 mm, miąższ nerki jest prawie całkowicie nieobecny, nie ma moczowodu ani atrezji. Mikroskopowo ujawniła dużą liczbę torbieli, zarówno kłębuszkowych, jak i kanalikowych, a także prymitywnych przewodów i ognisk tkanki chrzęstnej. Dwustronna porażka jest niezgodna z życiem. Jednostronna szczątkowa nerka jest często wykrywana przez badanie losowe, podczas gdy druga nerka jest często nieprawidłowa.

Hipoplastyczna dysplazja torbielowata (wielotorbowa hipoplastyczna nerka) wynosi 3,9% wśród wszystkich wad układu moczowego i wśród dysplazji torbielowej 21,2%. Nerki mają mniejszy rozmiar i wagę. Torbiele kłębuszkowe są zwykle zlokalizowane w strefie podtorebkowej, ich średnica jest różna i może sięgać 3-5 mm. Torbiele cewkowe znajdują się zarówno w korze mózgowej, jak iw rdzeniu. Zwłóknienie tkanki łącznej i obecność prymitywnych przewodów są bardziej istotne w rdzeniu. Torbiele o dużych rozmiarach i torbielowate rozszerzone kanaliki. Miąższ nerki jest częściowo zachowany. Pomiędzy patologicznie zmienionymi obszarami znajdują się kanały zbiorcze o normalnej strukturze. Miednicy nie można zmienić, częściej hipoplastycznie, jak moczowód. Hipoplastyczna dysplazja torbielowata jest często łączona z wadami rozwojowymi dolnych dróg moczowych, przewodu pokarmowego, układu sercowo-naczyniowego i innych narządów.

Wczesne obustronne uszkodzenia prowadzą do rozwoju przewlekłej niewydolności nerek. Co do zasady, przy jednostronnym wariancie tej dysplazji, druga nerka ma pewne lub inne przejawy debiobogenezy.

Hiperplastyczna torbielowata dysplazja często towarzyszy zespołowi Patau. Proces jest dwustronny. Nerki są powiększone, pokryte wieloma torbielami. Mikroskopia ujawnia prymitywne przewody, duże torbiele w korze i rdzeniu. Śmiertelny wynik zwykle występuje we wczesnym wieku.

Wielostabilna dysplazja (nerka wielocytowa) jest wadą rozwojową, w której nerki są powiększone, istnieje duża liczba torbieli (5 mm do 5 cm) o różnych kształtach i rozmiarach, pomiędzy którymi praktycznie nie ma miąższu.

Badanie mikroskopowe między torbielami ujawnia prymitywne przewody i kłębuszki, a obszary z tkanką chrzęstną można znaleźć. W przypadku zmiany obustronnej śmierć następuje w pierwszych dniach życia. W przypadku zmiany jednostronnej diagnoza jest dokonywana losowo przez omacywanie guzowatej formacji przypominającej guz lub USG. W przypadku jednostronnej choroby wielopostaciowej mogą występować wady rozwojowe drugiej nerki (często wodonercze), wady serca, przewodu pokarmowego itp.

W dysplazji rdzeniastej (torbielowata dysplazja substancji rdzeniastej, rdzeniasta torbielowatość, nefronofizia Fankoniego) nerki są zazwyczaj zmniejszone, często zrazikowo. Substancja korowa jest rozcieńczona, rdzeń jest powiększony ze względu na dużą liczbę torbieli o średnicy do 1 cm, w tym torbielowatą ekspansję kanalików zbiorczych. Mikroskopia wykazuje zmniejszenie wielkości wielu kłębuszków, niektóre z nich są hialinizowane i stwardniałe, śródmiąższowe jest również stwardniałe i w nacieku limfoidalnym zrębu.

Wielotorbielowata choroba nerek zajmuje szczególne miejsce wśród dysplazji torbielowatej. Pojawienie się wielotorbielowatości wiąże się z naruszeniem rozwoju embrionalnego nerek, najczęściej w postaci braku połączenia pierwotnych kanalików zbiorczych z częścią nefronu, rozwijających się z blaszniaka metanofrogennego. Powstałe ślepe kanaliki nadal się rozwijają, gromadzą pierwotny mocz, który je rozciąga, powodując zanik nabłonka. Jednocześnie rośnie tkanka łączna.

Rozmiar torbieli jest bardzo zróżnicowany: wraz z małymi, widocznymi tylko za pomocą szkła powiększającego lub nawet mikroskopu, są duże, do kilku centymetrów średnicy. Duża liczba cyst cienkościennych w korze mózgowej i rdzeniu nerek połączonych z nimi w części o strukturze plastra miodu. Histologicznie cysty są reprezentowane przez rozszerzone kanaliki z sześciennym nabłonkiem lub mają wygląd ubytków z grubą ścianą tkanki łącznej i ostro spłaszczonym nabłonkiem. E. Potter (1971) opisał torbiele związane z ekspansją torebki łuczniczej kłębuszków, bez zmiany kanalików. Torbiele mogą być puste lub zawierać surowicze, białkowe płyny, czasami malowane pigmentami krwi, kryształami kwasu moczowego. Zrąb nerki w stwardnieniu torbielowatym, często z ogniskowym naciekiem komórek limfoidalnych, oraz u dzieci poniżej 1 roku życia - z ogniskami pozaszpikowej hematopoezy. Czasami wykrywa się wysepki chrzęstne lub włókna mięśni gładkich w zrębie. Liczba i rodzaj kłębuszków i kanalików znajdujących się między torbielami może być różna

[8], [9], [10], [11], [12]

Objawy dysplazja nerek

Prosta całkowita dysplazja w literaturze jest często opisywana jako dysplazja hipoplastyczna. Wśród wszystkich wrodzonych wad rozwojowych układu moczowego wynosi 2,7%.

Istnieją warianty aplastyczne i hipoplastyczne. W aplastycznym wariancie dysplazji nerkowej w przypadku zmian obustronnych śmierć następuje w pierwszych godzinach lub dniach życia.

Wariant hipoplastyczny charakteryzuje się wczesnym objawem zespołu moczowego charakteryzującym się mozaikowatością i wczesnym rozwojem przewlekłej niewydolności nerek.

Zwykle dysplazję ogniskową rozpoznaje się z reguły podczas nefrobiopsji lub autopsji. Objawy kliniczne choroby są nieobecne.

W prostej dysplazji segmentalnej dominującym objawem jest rozwój opornego nadciśnienia tętniczego już w młodym wieku, co jest częstsze u dziewcząt. Dzieci skarżą się na ból głowy, mogą wystąpić drgawki i rozwijają się wczesne zmiany w naczyniach dna oka.

Jednym z głównych objawów klinicznych jest ból w postaci bólu brzucha, wielomocz i polidypsja pojawiają się dość wcześnie jako objawy zespołu cewkowo-śródmiąższowego. W niektórych przypadkach występuje opóźnienie masy ciała i wzrostu dzieci. Zespół moczowy objawia się dominującym białkomoczem na tle mikrohematurii i umiarkowanej leukocyturii.

Objawy kliniczne wielotorbielowatości nerek pojawiają się w okresie dojrzewania: ból pleców, omacywanie formowania się guza w jamie brzusznej, nadciśnienie tętnicze. Zespół moczowy objawia się krwiomoczem. Często łączy się z odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Funkcjonalnie nerki zachowują się przez wiele lat, po czym pojawiają się hipostenuria, zmniejszenie filtracji kłębuszkowej i azotemii.

Torbiel wielopostaciowa (ogniskowa torbielowata dysplazja nerek) jest ogniskową postacią torbielowatej dysplazji nerki i charakteryzuje się obecnością wielokomorowej torbieli na jednym ze swoich biegunów, ograniczonej kapsułką z normalnej tkanki nerki i podzielonej przez przegrody.

Obraz kliniczny torbieli wielopostaciowej charakteryzuje się pojawieniem się zespołu bólowego o różnym nasileniu w jamie brzusznej i okolicy lędźwiowej z powodu upośledzonego wypływu moczu z powodu ucisku dużej torbieli miednicy lub moczowodu. Ponadto, w związku z możliwą kompresją narządów jamy brzusznej, pojawiają się objawy symulujące ich chorobę.

Objawy kliniczne dysplazji rdzeniastej zwykle rozwijają się po osiągnięciu wieku 3 lat, częściej w wieku 5-6 lat pojawia się kompleks objawów Fankoniego - wielomocz, polidypsja, gorączka, opóźnienie rozwoju fizycznego, powtarzające się wymioty, odwodnienie, kwasica, niedokrwistość, szybki postęp mocznica.

Obraz kliniczny aplastycznej dysplazji torbielowatej jest zdeterminowany stanem drugiej nerki, w którym odmiedniczkowe zapalenie nerek często rozwija się z powodu obecności w nim dysplazji.

Wielotorowa dysplazja może objawiać się obecnością tępego lub napadowego bólu brzucha, a także w okolicy lędźwiowej. Możliwe wykrycie nadciśnienia tętniczego.

W dysplazji korowej (mikrocystyczna choroba nerek, wrodzony zespół nerczycowy typu „fińskiego”) nerki nie ulegają zmianie wielkości, lobulacja może być utrzymana. Znaleziono małe torbiele kłębuszkowe i rurkowe o średnicy 2-3 mm. Obraz zespołu nerczycowego obserwowano od urodzenia. Wrodzony zespół nerczycowy typu „fińskiego” jest oporny na hormony, ze złym rokowaniem. Odnotowuje się wczesny rozwój przewlekłej niewydolności nerek.

Obraz kliniczny hipoplastycznej dysplazji torbielowatej jest spowodowany odmiedniczkowym zapaleniem nerek, rozwojem przewlekłej niewydolności nerek, którego szybkość progresji zależy nie tylko od liczby nienaruszonych hipoplazji miąższu nerki, ale także od stopnia uszkodzenia drugiej niehipoplastycznej nerki, ale z reguły ma elementy dysplastyczne.

Hipoplastyczną dysplazję można wykryć na tle współistniejącej choroby, podczas gdy objawy pozanerkowe mogą być nieobecne lub słabo wyrażane. Zespół moczowy objawia się krwiomoczem z umiarkowanym białkomoczem. Objawy tej choroby są bardzo niejednorodne. Często może występować odmiana białkomoczu ze znaczną utratą białka, ale zespół obrzęku jest stosunkowo rzadki, nawet ze znacznym białkomoczem, a zespół nerczycowy charakteryzuje się jako niekompletny. Dynamiczna obserwacja dziecka pokazuje, że obraz kliniczny charakteryzuje się następnie zespołem nerczycowym, obecnością zmian cewkowo-śródmiąższowych, często z warstwą zakażenia dróg moczowych.

U dzieci z dysplazją hipoplastyczną charakterystyczne są stany hipoimmunizacji lub niedoboru odporności, co tłumaczy dodanie ciężkich i częstych współistniejących chorób z postępem procesu patologicznego w nerkach. Ważną cechą tej nefropatii jest brak wysokiego ciśnienia krwi, częściej występuje niedociśnienie. Zwiększone ciśnienie krwi występuje już z rozwojem przewlekłej niewydolności nerek.

Przebieg dysplazji hipoplastycznej jest bezwładny, nie ma cykliczności ani falopodobnego charakteru objawów, a leczenie farmakologiczne jest zwykle nieskuteczne.

[13], [14], [15]

Formularze

Obecnie nie ma ogólnie przyjętej klasyfikacji dysplazji nerek. Większość autorów, w oparciu o objawy morfologiczne, rozróżnia dysplazję prostą i torbielowatą, lokalizując - korową, rdzeniową, rdzeniowo-rdzeniową. W zależności od częstości występowania wyróżnia się ogniskowe, segmentalne, całkowite dysplazje.

W zależności od częstości występowania wyróżnia się całkowite, ogniskowe i segmentalne formy torbielowatej dysplazji.

Odmiany aplastyczne, hipoplastyczne, hiperplastyczne i multistyczne różnią się od postaci całkowitej dysplazji torbielowatej.

Polycystic przejawia się w dwóch głównych formach, które różnią się wzorem dziedziczenia, objawami klinicznymi, obrazem morfologicznym - typami „dziecięcymi” i „dorosłymi”.

Wielotorbiel typu „niemowlęcy” (mała torbielowata nerka) ma autosomalny recesywny sposób dziedziczenia. Nerki są znacznie powiększone pod względem wielkości i masy. W korze i rdzeniu liczne torbiele mają kształt cylindryczny i wrzeciono. Torbiele są ograniczone niewielkimi warstwami tkanki łącznej. Torbiele występują także w wątrobie i innych narządach. Objawy kliniczne zależą od liczby dotkniętych kanalików. Z porażką do 60% kanalików, śmierć z powodu postępującej mocznicy występuje w ciągu pierwszych 6 miesięcy. Wyniki OV Chumakova (1999) nie potwierdzają klasycznych poglądów na temat wczesnej śmiertelności dzieci z autosomalną recesywną postacią policystozy i pokazują, że ich długość życia może być dość długa, nawet przy wczesnym wykryciu objawów klinicznych. Jednakże przewlekła niewydolność nerek rozwija się wcześniej niż w autosomalnej dominującej postaci choroby policystycznej. U tych pacjentów objawy uszkodzenia wątroby odgrywają wiodącą rolę w obrazie klinicznym. Klinika często charakteryzuje się mikro-, grubym krwiomoczem i podwyższonym ciśnieniem krwi. Wielotorbielowatość często powikłana przez mdłe odmiedniczkowe zapalenie nerek.

W przypadku wielotorbielowatego typu „dorosłego” (duża torbielowata nerka) nerki są prawie zawsze powiększone, ich waga u dorosłych sięga nawet 1,5 kg i więcej. W korze i rdzeniu występują liczne torbiele o średnicy do 4-5 cm.

[16], [17], [18]

Diagnostyka dysplazja nerek

Rozpoznanie wielotorbielowatości nerek opiera się na historii rodziny, danych ultrasonograficznych, urografii wydalniczej, w której obserwuje się wzrost konturów nerek, spłaszczenie miednicy z wydłużeniem, wydłużeniem i uciskiem kielichów.

W diagnostyce torbieli wielopostaciowej kluczowe znaczenie mają radiologiczne metody badania, w tym nefrotografia i angiografia.

Wśród objawów laboratoryjnych dysplazji rdzeniastej charakterystyczna jest hipoproteinemia, a zespół moczowy zwykle objawia się niewielkim białkomoczem. W związku ze zwiększoną utratą soli rozwija się hiponatremia, hipokaliemia i hipokalcemia. Kwasica rozwija się z powodu znacznego dwuwęglanu, upośledzonej kwasowości i amoniaku.

Rozpoznanie aplastycznej dysplazji torbielowatej opiera się na danych ultrasonograficznych, urografii wydalniczej, reno-scyntygrafii. W przypadku cystoskopii ujście moczowodu po stronie pierwotnej nerki jest z reguły nieobecne lub zwężone.

Dla rozpoznania dysplazji hipoplastycznej ważne jest przypadkowe wykrycie choroby, obecność wielu stygmatyzacji zaburzeń rozwoju i niewielkie opóźnienie rozwoju fizycznego.

[19], [20]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa dysplazji hipoplastycznej jest wykonywana z dziedzicznym zapaleniem nerek, śródmiąższowym zapaleniem nerek, różnymi postaciami kłębuszkowego zapalenia nerek. W celu ustalenia ostatecznej diagnozy wskazana jest biopsja nerki.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Leczenie dysplazja nerek

Leczenie objawowe dysplazji hipoplastycznej.

W przypadku wykrycia multicystozy wykonuje się nefrektomię z ryzykiem rozwoju nowotworu złośliwego.

Leczenie dysplazji szpikowej jest objawowe. Wraz z rozwojem przewlekłej niewydolności nerek wskazana jest hemodializa lub dializa otrzewnowa i przeszczep nerki.

Prognoza

Rokowanie dla dysplazji hipoplastycznej jest poważne, z wczesnym rozwojem przewlekłej niewydolności nerek i koniecznością zorganizowania terapii zastępczej - hemodializy lub dializy otrzewnowej, przeszczepu nerki.

[29]