Trombofilia: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Trombofilia jest przewlekłym stanem organizmu, podczas którego przez długi okres (miesiące, lata, przez całe życie) występuje tendencja do spontanicznego tworzenia się skrzepu lub do niekontrolowanego rozprzestrzeniania się zakrzepu poza uszkodzenie. Zwykle termin "trombofilia" jest rozumiany jako określany genetycznie, ale istnieją stany nabyte o zwiększonej skłonności do zakrzepicy. Dlatego uważamy, że racjonalne jest dzielenie trombofilii na wrodzone i nabyte.

Główną rolą hemostazy jest zachowanie płynnego stanu krwi w naczyniach i stworzenie hemostatycznego "czopu", który zamyka ubytek naczynia podczas urazu lub procesu patologicznego, zapobiegając utracie krwi. Wtyczka hemostatyczna nie powinna zakłócać dopływu krwi do narządów.

Tworzenie zakrzepu jest procesem dynamicznym, w którym biorą udział trzy główne czynniki: hemostatyczne składniki krwi, stan ściany naczyniowej i dynamika przepływu krwi (triada Virchowa). Zazwyczaj składniki są w dynamicznej równowadze, co pomaga utrzymać równowagę hemostatyczną. Naruszenie któregokolwiek ze składników triady Virchowa może prowadzić do zmiany równowagi hemostatycznej w kierunku niewystarczającego lub nadmiernego tworzenia skrzepliny. W przypadku trombofilii z reguły zakłóca się kilka elementów układu hemostazy i często niemożliwe jest wyodrębnienie wiodącego zaburzenia.

Niemożliwe jest zapewnienie równości między trombofilią, zakrzepicą a chorobą zakrzepowo-zatorową, ponieważ trombofilia definiuje jedynie potencjalną możliwość, która niekoniecznie jest realizowana jako zakrzepica.

Zakrzepica - stan patologiczny związany z naruszeniem przepływu krwi i niedokrwienia narządu w wyniku zamknięcia zakrzepu światła naczynia. Choroba zakrzepowo-zatorowa odnosi się do niedrożności naczynia tętniczego przez zakrzep utworzony w górnych częściach układu krążenia i uwięziony w naczyniu z przepływem krwi.

Rozwój zakrzepicy jest konsekwencją interakcji czynników patogenezy zakrzepicy. Zakrzepica może być tętnicza i żylna.

Zakrzepy skrzeplinowe i śródskórne składają się głównie z płytek krwi połączonych mostkami fibrynowymi, białych skrzeplin. Tętnicze zakrzepice głównie pristenochnye. Najważniejszymi czynnikami w tworzeniu zakrzepu tętniczego są wrodzona lub nabyta anomalia ściany naczynia i patologiczna aktywacja trombocytów. Najczęstszą anomalią jest miażdżyca. Oprócz tego możliwe są wrodzone zaburzenia rozwoju naczyń, tworzenie się naczyń krwionośnych, zakaźne uszkodzenie śródbłonka, zaburzenia jatrogenne.

Zakrzepy żylne obejmują znaczną ilość erytrocytów i fibryny; często całkowicie wypełniają światło naczynia. Główny mechanizm powstawania zakrzepu żylnego jest związany ze wzrostem krzepnięcia krwi i zastoju. W dzieciństwie najważniejszą rolę odgrywa cewnikowanie żył do infuzji.

Zakrzepica u dzieci występuje znacznie rzadziej niż u dorosłych. W pierwszej połowie życia częstość epizodów zakrzepowych wynosi 5.1 na 100 000 dzieci rocznie, a po 6 miesiącach wynosi od 0,7 do 1,9 na 100 000 dzieci rocznie. Zakrzepica żylna u dzieci jest około dwukrotnie częstsza niż w zakrzepicy tętniczej.

Czynniki patogenezy patologicznej zakrzepicy są wrodzone i nabyte. Spośród czynników wrodzonych, dziedziczne, zwykle związane z genetycznie uwarunkowanymi zmianami w aktywności różnych białek hemostatycznych lub ze wzrostem stężenia substancji o aktywności prozakrzepowej, różnią się od czynników wrodzonych.

Czynniki trombofilii związane ze zmianą aktywności białek hemostatycznych można z kolei podzielić na kilka grup:

• patologiczny spadek aktywności antykoagulantów;
• patologiczny wzrost aktywności prokoagulantów;
• polimorfizm prokogulantów, który chroni je przed inhibitorami.

Znaczenie każdej grupy czynników nie jest takie samo: jeśli udowodniono rolę czynników z pierwszej i drugiej kategorii, to czynniki drugiej kategorii są oczywiście mniej istotne.

W tej grupie czynników można również przypisać różne anomalie rozwoju naczyń krwionośnych, znacznie zwiększając ryzyko zakrzepicy patologicznej, której nie można przypisać dziedziczeniu.

Czynniki nabyte są zróżnicowane. U dzieci rzadko stają się jedyną przyczyną zakrzepicy patologicznej, ale często służą jako "ostatnia kropla" prowadząca do zakrzepicy lub zatoru. Wśród nabytych czynników u dzieci, czołowe miejsce zajmują cewniki dożylne.

Wrodzone czynniki ryzyka zakrzepicy u dzieci:

• niedobór antytrombiny III;
• Niedobór białka C;
• niedobór proteniny S;
• polimorfizm genu czynnika V (czynnik V Leiden);
• polimorfizm genu protrombiny (wymiana pojedynczego nukleotydu G20210A);
• polimorfizm receptora płytkowego glikoproteiny IIIa;
• dysfibrynon;
• gibberoproteinemia;
• hiperhomocysteinemia (u dzieci z reguły dziedziczna);
• talasemia (zakrzepica żył wątrobowych po splenektomii);
• anemia sierpowata.

Nabyte czynniki ryzyka zakrzepicy u dzieci:

• cewnikowanie żył, szczególnie długotrwałe umieszczenie cewnika w żyle;
• wzrost lepkości krwi (policytemia, utrata płynu ze spadkiem wartości BCC);
• operacja lub uraz;
• infekcja (HIV, ospa wietrzna, ropne zakrzepowe zapalenie żył);
• choroby autoimmunologiczne (antykoagulant toczniowy, zespół antyfosfolipidowy, cukrzyca, choroba Behceta, itp.);
• zespół nerczycowy;
• wrodzone wady serca i naczyń krwionośnych;
• choroby onkologiczne;
• chemioterapia: asparaginaza (L-asparaginaza), prednizolon;
• choroba wątroby;
• mianowanie koncentratów białkowych C.

Czynniki, których rola w rozwoju zakrzepicy jest niejasna:

• wysoki poziom aktywności czynników krzepnięcia VIII, XI, XII, czynnik von Willebranda, inhibitor aktywatora plazminogenu;
• niedobór czynników XII, kofaktor heparyna II, plazminogen, aktywatory plazminogenu, trombomodulina.

Ważnym czynnikiem branym pod uwagę ryzyko nieprawidłowych skrzepów krwi - wiek pacjenta. U dzieci ryzyko zakrzepicy jest największe w okresie noworodkowym. Uważa się, że u noworodków występuje zwiększone ryzyko zakrzepów z uwagi na niską aktywność fibrynolityczną naturalnych antykoagulantów (antytrombiny III, S i białka C (III IIC) oraz stosunkowo wysoką aktywność czynnika VIII i czynnika von Willebranda. Prawdopodobnie więc mówić o mniejszej wagi hemostazy oporu, która jest połączona z stosunkowo niskie stężenia wielu białek hemostazy, co prowadzi do odciążenia występowania zaburzeń krwotocznych lub zakrzepowych.

Ryzyko powikłań zakrzepowych u dzieci w wieku przedwczesnym lub z opóźnieniem wzrostu wewnątrzmacicznego wzrasta.

Do pojawienia się zakrzepicy w dzieciństwie wymaga interakcji z wielu czynników. Z izolowanym czynnikiem ryzyka, z reguły, zakrzepica manifestuje się w wieku dorosłym. Jednak u pacjentów z ciężkim niedoborem ATIII, IIC i ns rozwój spontanicznych lub wywołanych minimalnych skutków zakrzepicy jest możliwy we wczesnym wieku.

Wśród nabytych czynników ryzyka zakrzepicy na pierwszym miejscu u dzieci w każdym wieku jest cewnikowanie żył centralnych. Czynnik ten występuje u 90% dzieci z zakrzepicą w wieku do jednego roku iu 66% dzieci z zakrzepicą w ciągu roku. Ponadto dzieci z rozległymi zakrzepami z powodu cewnikowania żył centralnych mają poważne ryzyko powikłań długoterminowych, w tym zespołu pozakrzepowego. W większości przypadków zakrzepy związane z instalacją cewników występują w układzie żyły głównej dolnej i serca. System żyły głównej dolnej może ucierpieć po wprowadzeniu cewnika do żyły pępowinowej.

Diagnostyka laboratoryjna trombofilii

Analizę laboratoryjną w celu wykrycia czynników patogenetycznych zakrzepicy należy przeprowadzić niezwłocznie po rozpoznaniu, przed rozpoczęciem leczenia. Zaleca zestaw testowy zawiera: APTT, czas protrombinowy fibrynogen Czynniki krzepnięcia krwi V, VII, VIII, IX, XI, XII, PV, badanie odporności na aktywowanym IIC, aktywność ATIII, IIC, NS, plazminogen, D-dimerów, czas lizy euglobuliny skrzepu, testy do wykrywania toczeń antykoagulant - test z jadu żmii Russella, testy neutralizacji lub fosfolipidy płytek krwi, badań czynników aktywności w kolejnych rozcieńczeń osocza, mieszane testy w celu określenia charakteru inhibitora. Określono aktywność i obecność antygenu aktywatora plazminogenu i inhibitora aktywatora plazminogenu-1. Jest to konieczne do określenia poziomu homocysteiny we krwi, a także polimorfizm genetyczny czynnik V Leiden, metylotetrahydroksyfolian protrombiny reduktazy (podstawienie pojedynczego nukleotydu G20210A).

Leczenie trombofilii i zakrzepicy u dzieci

Obecnie problem leczenia dzieci nie jest dobrze poznany. Jest możliwe, że dla starszych dzieci akceptowane są podejścia do leczenia zakrzepicy, akceptowane u dorosłych. Niemniej jednak istnieją dane sugerujące różnicę w odpowiedziach dorosłych i dzieci (zwłaszcza w wieku do 6 miesięcy) na leczenie przeciwzakrzepowe i leczenie trombolityczne. Podczas zalecania leczenia należy wziąć pod uwagę cechy wieku układu hemostatycznego.

Główną taktyką zarządzania dziećmi z zakrzepicą jest przepisanie na pierwszym etapie leczenia heparyną, a następnie przejście do długotrwałego stosowania pośrednich antykoagulantów. Zaleca się co najmniej 3 miesiące po ustaniu czynników patogenezy zakrzepicy w celu utrzymania leczenia podtrzymującego za pomocą antykoagulantów. W obecności czynników dziedzicznych netyazholyh trombofilią efekt przeciwzakrzepowy, musi zostać przedłużony do 6 miesięcy, a jednocześnie nadal poważne ryzyko nawrotu zakrzepicy antykoagulanty pośrednie mogą być używane przez wiele lat.

Zmiana SZII aplikacji lub białka C koncentraty (IIC) AT III można przeprowadzić w leczeniu zakrzepicy epizodów związanych z ciężkim niedoborem IIC, NS, AT III, do zapobiegania zakrzepicy, w razie potrzeby leczenia zachowawczego lub łączenie dodatkowych czynników ryzyko zakrzepicy (na przykład, zakażenie) , zwłaszcza u małych dzieci. U noworodków i młodych niemowląt przeciwzakrzepowego i trombolitycznego leczenie może być nieskuteczne ze względu na niski poziom wiekowej-AT III i plazminogenu. W tym przypadku wskazany jest wlew SZII.

W trombolitycznym leczeniu zakrzepów tętniczych i żylnych z powodzeniem stosuje się rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (alteplazę). Jest skuteczne i stosunkowo bezpieczne w stosowaniu u dzieci połączenie prourokinase i heparyny sodowej (heparyny).

Inne antykoagulanty to syntetyczne analogi hirudyny blokujące aktywne miejsca trombiny, w tym te związane z fibrynogenem. Nie wpływają na APTT i nie wiążą się z płytkami krwi, rzadko powodują powikłania krwotoczne. Istnieją dane na temat ich skutecznego stosowania u dzieci.

Ancrod - zapobiega tworzeniu się wiązań poprzecznych fibryny i ułatwia jej rozszczepienie plazmą. Sprawdził się w trombocytopenii wywołanej heparyną z zakrzepicą. Skuteczność leku u dzieci w leczeniu trombofilii nie została jeszcze zbadana.