Cukrzycowa kwasica ketonowa i cukrzycowa śpiączka ketonowa

Cukrzycowa kwasica ketonowa jest ostrym powikłaniem cukrzycy, która charakteryzuje się hiperglikemią (ponad 14 mmol / l), ketonomią i rozwojem kwasicy metabolicznej.

[1]

Epidemiologia

Zwykle cukrzycowa kwasica ketonowa rozwija się w cukrzycy typu 1. Częstość cukrzycowej kwasicy ketonowej wynosi od 5 do 20 przypadków na 1000 pacjentów z cukrzycą.

[2], [3], [4]

Przyczyny cukrzycowa kwasica ketonowa i cukrzycowa śpiączka ketonowa

W związku z rozwojem cukrzycowej kwasicy ketonowej występuje znacznie osłabiony niedobór insuliny.

[5],

Przyczyny niedoboru insuliny

• późne rozpoznanie cukrzycy;
• anulowanie lub niewystarczająca dawka insuliny;
• rażące naruszenie diety;
• współistniejące choroby i interwencje (infekcje, urazy, operacje, zawał mięśnia sercowego);
• ciąża;
• stosowanie leków o właściwościach antagonistów insuliny (glukokortykosteroidy, doustne środki antykoncepcyjne, salemtyki itp.);
• pankreatektomia u osób, które wcześniej nie chorowały na cukrzycę.

[6],

Patogeneza

Niedobór insuliny prowadzi do zmniejszenia wykorzystania glukozy przez tkanki obwodowe, wątrobę, mięśnie i tkankę tłuszczową. Zawartość glukozy w komórkach spada, co powoduje aktywację glikogenolizy, glukoneogenezy i lipolizy. Ich konsekwencją jest niekontrolowana hiperglikemia. Aminokwasy powstające w wyniku katabolizmu białek są również zaangażowane w glukoneogenezę w wątrobie i pogarszają hiperglikemię.

Wraz z niedoborem insuliny wielkie znaczenie w patogenezie kwasicy cukrzycowej hormonów supersecretion contrainsular, zwłaszcza glukagonu (stymuluje glikogenolizy i glukoneogenezy) i kortyzol, adrenalina i hormon wzrostu posiadające zhiromobiliziruyuschim działania, tj. E. Stymulowania lipolizy i zwiększania stężenia wolnego kwasu tłuszczowego kwasy we krwi. Zwiększenie powstawania i gromadzenia się produktów rozkładu SLC - ketonowych (aceton, kwas acetylooctowy, kwas B-hydroksymasłowy) prowadzi do ketonemii, akumulacja wolnych jonów wodorowych. Obniżone stężenie wodorowęglanu, które jest przeznaczone na płatności kwaśnej reakcji. Po wyczerpaniu bufor zapasowy zakłóca stan równowagi kwasowo-zasadowej, rozwija kwasica metaboliczna nagromadzenie nadmiaru CO2 w krwi powoduje podrażnienia na ośrodek oddechowy i hiperwentylacji.

Hiperwentylacja określa glukozurię, diurezę osmotyczną wraz z rozwojem odwodnienia. W cukrzycowej kwasicy ketonowej utrata masy ciała może wynosić do 12 litrów, tj. 10-12% masy ciała. Hiperwentylacja poprawia odwodnienie z powodu utraty wody w płucach (do 3 litrów na dzień).

Dla DKA znamienny hipokaliemię, wskutek diurezy osmotyczny katabolizmie białek, jak również zmniejszają aktywność K ⁺ -Na ⁺ zależnej od ATP-azy, która prowadzi do zmian potencjału błonowego i wyjściu K ⁺  z komórek o stężeniu gradietnu. U osób z niewydolnością nerek, w których zaburza się wydalanie jonów K ⁺  w moczu, możliwa jest normalna lub hiperkaliemia.

Patogeneza zaburzenia świadomości nie jest w pełni zrozumiała. Upośledzenie świadomości wiąże się z:

• niedotlenienie ciał ketonowych;
• porosty kwasosomowe;
• odwodnienie komórek mózgowych; z powodu hiperosmolarności;
• niedotlenienie ośrodkowego układu nerwowego z powodu wzrostu poziomu HbA1c we krwi, zmniejszenie zawartości 2,3-difosfoglicerynianu w erytrocytach.

Nie ma rezerw energii w komórkach mózgowych. Komórki kory mózgowej i móżdżku są najbardziej wrażliwe na brak tlenu i glukozy; ich czas doznania przy braku O2 i glukozy wynosi 3-5 minut. Zmniejszają się kompensacyjne spadki przepływu krwi w mózgu i poziom procesów metabolicznych. Mechanizmy kompensacyjne obejmują właściwości buforowe płynu mózgowo-rdzeniowego.

[7], [8], [9]

Objawy cukrzycowa kwasica ketonowa i cukrzycowa śpiączka ketonowa

Cukrzycowa kwasica ketonowa rozwija się z reguły stopniowo, przez kilka dni. Częste objawy cukrzycowej kwasicy ketonowej - objawy z niewyrównaną cukrzycą, w tym:

• pragnienie;
• sucha skóra i błony śluzowe;
• poliuria;
• zmniejszona masa ciała;
• słabość, adynamia.

Następnie łączą je objawy kwasicy ketonowej i odwodnienia. Objawy kwasicy ketonowej obejmują:

• zapach acetonu z ust;
• Oddychanie Kussmaul;
• nudności, wymioty.

Objawy odwodnienia obejmują:

• zmniejszona turgor skóry,
• zmniejszenie natężenia gałek ocznych,
• spadek ciśnienia krwi i temperatury ciała.

Ponadto, często występują oznaki ostrej brzucha powodowane drażniących ketonowych na błonę śluzową przewodu pokarmowego, krwawienia punktowe otrzewnej odwodnienie otrzewnej i zaburzeń elektrolitu.

W przypadku ciężkiej, nieskorygowanej cukrzycowej kwasicy ketonowej, zaburzenia świadomości rozwijają się do soporu i śpiączki.

Najczęstsze powikłania cukrzycowej kwasicy ketonowej to:

• obrzęk mózgu (rozwija się rzadko, częściej u dzieci, zwykle prowadzi do śmierci pacjentów);
• obrzęk płuc (częściej z powodu niewłaściwej terapii infuzyjnej, tj. Wprowadzania nadmiaru płynu);
• zakrzepica tętnicza (zwykle ze względu na zwiększoną lepkość krwi spowodowaną odwodnieniem, zmniejszeniem pojemności minutowej serca, w ciągu pierwszych godzin lub dni po rozpoczęciu leczenia może wystąpić zawał mięśnia sercowego lub udar);
• wstrząs (jest on oparty na zmniejszeniu objętości krwi krążącej i kwasicy, możliwymi przyczynami są zawał mięśnia sercowego lub infekcja mikroorganizmami Gram-ujemnymi);
• Wtórne połączenie infekcji.

[10], [11], [12]

Diagnostyka cukrzycowa kwasica ketonowa i cukrzycowa śpiączka ketonowa

Rozpoznanie kwasicy ketonowej jest umieszczony na podstawie wywiadu cukrzycy, zazwyczaj typu 1 (ale należy pamiętać, że cukrzycowej kwasicy ketonowej może rozwijać u osób z wcześniej rozpoznaną cukrzycę, 25% ketoatsidoticheskaya śpiączka jest pierwszym objawem cukrzycy, z którym pacjent strzela się z lekarzem), charakterystycznych objawów klinicznych i danych diagnostyki laboratoryjnej (przede wszystkim wzrost poziomu cukru i beta-hydroksymaślanu we krwi, gdy jest to niemożliwe, aby analizować ketonowych we krwi opred elyayut ketonowych w moczu).

Do laboratoryjnych objawów cukrzycowej kwasicy ketonowej należą:

• hiperglikemia i glukozuria (u osób z cukrzycową kwasicą ketonową glikemia wynosi zwykle> 16,7 mmol / L);
• obecność ciał ketonowych we krwi (całkowite stężenie acetonu i beta-hydroksymasłowego acetylooctan surowicy w kwasicy cukrzycowej zwykle większy niż 3 mmoli / litr, ale może być tak wysokie jak 30 mmol / l, w ilości 0,15 mmola / l. Stosunek beta kwasy oksybutynowe i acetooctowe z łagodną cukrzycową kwasicą ketonową wynoszą 3: 1, a w przypadku ciężkiego - 15: 1);
• kwasica metaboliczna (cukrzycowa kwasica ketonowa charakteryzuje się stężeniem wodorowęglanu i surowicy <15 meq / L oraz pH krwi tętniczej <7,35 w ciężkiej cukrzycowej kwasicy ketonowej, pH <7.
• zaburzenia równowagi elektrolitowej (często ze względu na umiarkowane przejściowego hiponatremii wewnątrzkomórkowego płynu do przestrzeni pozakomórkowej i hipokaliemią osmotyczne diureza poziom potasu we krwi mogą być normalne lub podwyższona w wyniku uwalniania potasu z komórek mleczanowej.);
• inne zmiany (leukocytoza jest możliwa do 15 000-20000 / μl, niekoniecznie związana z infekcją, zwiększoną hemoglobiną i hematokrytem).

Również badanie stanu kwasowo-zasadowego i elektrolitów we krwi ma ogromne znaczenie dla oceny ciężkości stanu i określenia taktyki leczenia. EKG ujawnia oznaki hipokaliemii i zaburzeń rytmu serca.

[13], [14]

Diagnostyka różnicowa

Z cukrzycową kwasicą ketonową, a zwłaszcza z cukrzycową śpiączką ketonową, należy wykluczyć inne przyczyny upośledzenia świadomości, w tym:

• egzogenne zatrucia (alkohol, heroina, leki uspokajające i psychotropowe);
• endogenne zatrucia (mocznica i śpiączka wątrobowa);
• układ sercowo-naczyniowy:
  • zapaść;
  • ataki Edessy-Stokes;
• inne zaburzenia endokrynologiczne:
  • hiperosmolarny do kogo;
  • śpiączka hipoglikemiczna;
  • śpiączka mlekowa,
  • ciężka hipokaliemia;
  • niewydolność kory nadnerczy;
  • kryzys tyreotoksyczny lub śpiączka tarczycy;
  • moczówka prosta;
  • kryzys hiperkalcemii;
• patologia mózgu (często w tym przypadku możliwa jest reaktywna hiperglikemia) i zaburzenia psychiczne:
  • udar krwotoczny lub niedokrwienny;
  • krwotok podpajęczynówkowy;
  • episindrom;
  • zapalenie opon mózgowych,
  • uraz czaszkowo-mózgowy;
  • zapalenie mózgu;
  • zakrzepica mózgu;
• histeria;
• niedotlenienie mózgu (ze względu na zatrucie tlenkiem węgla lub hiperkapnię u pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową).

Najczęściej konieczne jest różnicowanie cukrzycowej kwasicy ketonowej i hiperosmolarnej na prekomórkę i kogo z hipoglikemiczną prekomą i śpiączką.

Najważniejszym zadaniem jest odróżnienie tych stanów od ciężkiej hipoglikemii, szczególnie na etapie przedszpitalnym, kiedy niemożliwe jest określenie poziomu cukru we krwi. W przypadku najmniejszej wątpliwości co do przyczyny śpiączki, próba insulinoterapii jest ściśle przeciwwskazana, ponieważ w przypadku hipoglikemii wprowadzenie insuliny może prowadzić do śmierci pacjenta.

Leczenie cukrzycowa kwasica ketonowa i cukrzycowa śpiączka ketonowa

Pacjenci z cukrzycową kwasicą ketonową i cukrzycową śpiączką ketonową powinni być pilnie hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii.

Po ustaleniu rozpoznania i rozpoczęciu leczenia pacjenci wymagają ciągłego monitorowania stanu, w tym monitorowania głównych wskaźników hemodynamicznych, temperatury ciała i wskaźników laboratoryjnych.

W razie potrzeby pacjenci poddawani są sztucznej wentylacji (IVL), cewnikowaniu pęcherza moczowego, instalacji cewnika żyły centralnej, zgłębnikowi nosowo-żołądkowemu, żywieniu pozajelitowemu.

Na oddziale reanimacyjnym / intensywnej opieki medycznej.

• szybka analiza stężenia glukozy we krwi 1 raz na godzinę z dożylnym wstrzyknięciem glukozy lub raz na 3 godziny po przełączeniu na wstrzyknięcie p / c;
• oznaczanie ciał ketonowych w surowicy krwi 2 r / dobę (jeśli to niemożliwe - oznaczanie ciał ketonowych w moczu 2 r / dobę);
• oznaczanie poziomu K, Na we krwi 3-4 r / dzień;
• badanie stanu kwasowo-zasadowego 2-3 r / dobę do stabilnej normalizacji pH;
• godzinowa kontrola diurezy do eliminacji odwodnienia;
• Monitorowanie EKG;
• kontrola ciśnienia krwi, częstość akcji serca (tętno), temperatura ciała co 2 godziny;
• radiografia klatki piersiowej;
• ogólna analiza krwi, moczu 1 raz w 2-3 dni.

Główne kierunki pacjentów leczących się podawanie insuliny (dla zahamowania lipolizy i ketogeneza, hamowania wytwarzania glukozy w wątrobie, stymulacja syntezy glikogenu), rehydratacji oraz korekty nieprawidłowości elektrolitów zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej, eliminowanie przyczyn kwasicy cukrzycowej.

Rehydracja na etapie przedszpitalnym

Aby wyeliminować odwodnienie, wpisz:

Chlorek sodu, 0,9% rr, kroplówka IV z szybkością 1-2 l / hw pierwszej godzinie, następnie 1 litr / h (w przypadku niewydolności serca lub nerek szybkość wlewu ulega zmniejszeniu). Czas trwania i objętość podawanego roztworu określa się indywidualnie.

Dalsze działania prowadzone są na oddziałach intensywnej terapii / oddziałach intensywnej terapii.

Terapia insulinowa

Na oddziale intensywnej opieki / oddziale intensywnej terapii wprowadzono ICD.

• Insuliny rozpuszczalnej (ludzki inżynierii genetycznej lub półsyntetycznego) w / strumieniem powoli 14/10 U, a następnie / ociekową (w 09% roztwór chlorku sodu), 8,4 U / godzinę (aby zapobiec adsorpcji insuliny tworzyw sztucznych na każdym 50 U insuliny dodaje się 2 ml 20% roztworu albuminy i całkowitą objętość doprowadzono do roztworu dodano 50 ml 0,9% chlorku sodowego. Przez zmniejszenie stężenia glukozy 13-14 mmoli / l, szybkość wlewu insuliny zmniejsza się do 2 razy.
• Insuliny (ludzka inżynierii genetycznej lub półsyntetycznego) / kapać z szybkością 0,1 U / kg / godzinę, w celu wyeliminowania DKA (125 U rozcieńcza się w 250 ml chlorku sodu, 0,9%, to znaczy, umieszczone w 2 ml roztworu 1 jednostka insuliny), ze spadkiem glikemii do 13-14 mmol / L, szybkość wlewu insuliny jest zmniejszona dwukrotnie.
• Insulina (ludzka modyfikowana genetycznie lub półsyntetyczna) w zakresie 10-20 jednostek, 5-10 jednostek na godzinę (tylko wtedy, gdy system infuzyjny nie może być zainstalowany szybko). Ponieważ w stanie śpiączki i stanu przedmózgowego towarzyszą zaburzenia mikrokrążenia, upośledzona jest także absorpcja insuliny wstrzykniętej w / m. Metodę tę należy traktować jedynie jako tymczasową alternatywę dla podawania dożylnego.

Przy spadku glikemii do 11-12 mmol / l i pH> 7,3 przechodzą na podskórne podawanie insuliny.

• Insulina (ludzka genetycznie modyfikowana lub półsyntetyczna) - podskórnie 4-6 jednostek co 2-4 godziny; pierwsze podskórne wstrzyknięcie insuliny wykonuje się 30-40 minut przed zakończeniem wlewu leków IV.

Regidratatsiya

Do rehydagakim użyć:

• Chlorek sodu, 0,9% rr, kroplówka IV z natężeniem 1 L przez 1 godzinę, 500 ml przez 2 i 3 godziny infuzji, 250-500 ml przez kolejne godziny.

Przy poziomie glukozy we krwi <14 mmol / l do roztworu chlorku sodu dodaje się glukozę lub roztwór chlorku sodu zastępuje się roztworem glukozy:

• Dekstroza, 5% rr, kroplówka IV z szybkością 0,5-1 L / h (w zależności od objętości krwi krążącej, ciśnienia krwi i diurezy)
• Insulina (ludzka genetycznie modyfikowana lub półsyntetyczna) w / w strukturach 3-4 jednostki na każde 20 g dekstrozy.

Korekta zaburzeń elektrolitowych

Pacjenci z hipokaliemią otrzymują roztwór chlorku potasu. Szybkość podawania cukrzycowej kwasicy ketonowej zależy od stężenia potasu we krwi:

Chlorek potasu IV kroplówki 1-3 g / h, czas trwania terapii jest ustalany indywidualnie.

Podczas podawania hipomagnezemii:

• Siarczan magnezu - 50% pp, w / m 2 p / dzień, przed skorygowaniem hipomagnezemii.

Jedynie u osób z hipofosfatemią (przy stężeniu fosforanów we krwi <0,5 mmol / l) podaje się:

• Dawka monozasadowego fosforanu potasu wynosi 50 mmol fosforu / dzień (dzieci 1 mmol / kg / dobę) do czasu skorygowania hipofosfatemii lub
• Dwuzasadowy fosforan potasu IV kapie 50 mmol fosforu / dzień (dzieci 1 mmol / kg / dzień) aż do korekty hipofosfatemii.

W tym przypadku konieczne jest uwzględnienie ilości potasu wprowadzonego do składu fosforanu

[15]

Korekta kwasicy

Nie udowodniono, że stosowanie wodorowęglanu przyspiesza normalizację wskaźników metabolicznych i sprawia, że leczenie jest skuteczniejsze.

Jedynie z ostrą kwasicą (pH <6,9), wyrażoną kwasicą mleczanową lub zagrażającą życiu hiperkaliemią, podaje się:

• Wodorowęglan sodu w stężeniu 44-50 meq / h do pH 7,1-7,15.

[16], [17], [18], [19]

Ocena skuteczności leczenia

Znaki skutecznego leczenia kwasicy cukrzycowej wyeliminowanie objawów klinicznych kwasicy ketonowej, osiągnięcie poziomu glukozy we krwi, cel zaniku kwasicy ketonowej i zaburzeń elektrolitu.

[20], [21]

Błędy i nieuzasadnione spotkania

Wprowadzenie roztworu hipotonicznego na początkowych etapach cukrzycowej kwasicy ketonowej może prowadzić do szybkiego spadku osmolalności osocza i rozwoju obrzęku mózgu (szczególnie u dzieci).

Stosowanie potasu nawet z umiarkowaną hipokaliemią u osób z oligo- lub bezmoczem może prowadzić do hiperkaliemii zagrażającej życiu.

Powołanie fosforanu w niewydolności nerek jest przeciwwskazane.

Zbędne wodorowęglany podawanie (w nieobecności zagrażających życiu hiperkaliemii, ciężką mleczanowej mlekowego lub przy pH> 6,9) mogą spowodować efekty uboczne (zasadowicę, hipokalemii, zaburzenia neurologiczne, stany niedotlenienia tkanek, w tym w mózgu).

[22], [23], [24], [25]

Prognoza

Rokowanie cukrzycowej kwasicy ketonowej zależy od skuteczności leczenia. Śmiertelność w cukrzycowej kwasicy ketonowej jest stosunkowo wysoka i wynosi 5-15%, u osób w wieku powyżej 60 lat osiąga 20%.