Aplasia szpiku kostnego

Aplazji szpiku kostnego (aplazja lub krwiotwórczego) - szpiku kostnego zespoły awarii, które zawierają grupę zaburzeń, w których drastycznie zmniejsza hematopoetycznych funkcji wykonywanej w szpiku kostnym. Konsekwencją tego zaburzenia jest rozwój pancytopenii (występuje niedobór wszystkich komórek krwi: leukocytów, erytrocytów, a także płytek krwi). Głęboka pancytopenia jest stanem zagrażającym życiu.

[1], [2], [3]

Epidemiologia

Aplasia szpiku kostnego występuje u osób z częstością 2,0 / 1 000 000 osób rocznie. Wskaźnik ten różni się w zależności od kraju, dlatego może występować rozpiętość między 0,6-3,0 + 1 000 000 osób rocznie.

[4], [5], [6], [7], [8]

Przyczyny aplazja szpiku kostnego

Wśród przyczyn aplazji szpiku kostnego są:

• Chemioterapia i radioterapia.
• Choroby autoimmunologiczne.
• Zagrożenia dla środowiska pracy.
• Różne infekcje wirusowe.
• Kontakt z herbicydami i środkami owadobójczymi.
• Niektóre leki, na przykład leki, które leczą reumatoidalne zapalenie stawów lub antybiotyki.
• Nocna hemoglobinuria.
• Niedokrwistość hemolityczna.
• Choroby tkanki łącznej.
• Ciąża - na przebieg szpiku wpływa perwersyjna odpowiedź układu odpornościowego.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Czynniki ryzyka

Wśród czynników ryzyka aplazji szpiku kostnego są te opisane poniżej.

• związki chemiczne: cytostatyki - przyczyniają się do zaprzestania podziału komórek, są zwykle stosowane w terapii nowotworów. Pewna dawka takich leków może uszkadzać szpik kostny, naruszając tworzenie się komórek krwi; środki immunosupresyjne - tłumią układ odpornościowy organizmu, są stosowane, gdy występuje nadmierna aktywacja odporności, w której uszkodzone są ich własne zdrowe tkanki. Jeśli anulować ich odbiór, często przywracana jest hemopoeza;
• substancje, które wpływają na organizm, jeśli pacjent cierpi na nadwrażliwość indywidualną. Są to antybiotyki (leki przeciwbakteryjne), benzyna, rtęć, różne barwniki, chloramfenikol, a także preparaty złota. Substancje takie mogą powodować zarówno odwracalne, jak i nieodwracalne zniszczenie czynności szpiku kostnego. Mogą wchodzić do organizmu przez skórę, podczas oddychania przez aerozol, doustnie - wraz z wodą i pożywieniem;
• napromienianie cząstkami jonowymi (promieniowanie) - na przykład, jeśli naruszone są zasady bezpieczeństwa w elektrowniach jądrowych lub w instytucjach medycznych, w których nowotwory są leczone za pomocą radioterapii;
• infekcje wirusowe - takie jak grypa, wirus zapalenia wątroby itp.  

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Patogeneza

Patogeneza aplazji szpiku kostnego nie została jeszcze w pełni zbadana. Obecnie rozważa się kilka różnych mechanizmów jego rozwoju:

• Na szpik kostny wpływa polipotencjalne komórki macierzyste;
• Proces hematopoetyczny jest tłumiony z powodu wpływu humoralnych lub komórkowych mechanizmów odpornościowych na niego;
• Składniki mikrośrodowiska zaczynają działać nieprawidłowo;
• Rozwój niedoboru czynników, które przyczyniają się do procesu krwiotwórczego.
• Mutacje w genach powodujących dziedziczne zespoły niedoboru szpiku kostnego.

W tej chorobie zawartość składników (witamina B12, żelazo i protoporfiryna), które bezpośrednio uczestniczą w hematopoezie, nie zmniejsza się, ale jednocześnie tkanka krwiotwórcza nie może z nich korzystać.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Objawy aplazja szpiku kostnego

Aplasia szpiku objawia się w zależności od tego, który element komórkowy krwi został dotknięty:

• W przypadku zmniejszenia poziomu erytrocytów pojawia się duszność i ogólne osłabienie oraz inne objawy niedokrwistości;
• Jeśli zmniejsza się poziom leukocytów, występuje gorączka i zwiększa się podatność organizmu na infekcje;
• Jeśli poziom płytek krwi jest zmniejszony, występuje tendencja do rozwoju zespołu krwotocznego, pojawienia się wybroczyny, a także krwawienia.

Przy częściowej aplazji komórek szpiku kostnego obserwuje się gwałtowny spadek wytwarzania erytrocytów, głęboką retikulocytopenię, a także izolowaną niedokrwistość normochromową.

Istnieje wrodzona i nabyta postać choroby. Drugi widok jest pokazany na nabytej pierwotnej eritroblastoftiza i zespołu, który występuje, gdy inne choroby (co może być rak płuc, wątroby, białaczkę, mononukleozę zakaźną lub płuc, a także z anemią sierpowatą, świnkę lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego, itp.);

[30], [31]

Komplikacje i konsekwencje

Wśród powikłań aplazji szpiku kostnego:

• Anemiczna śpiączka, w której następuje utrata przytomności, rozwój śpiączki. Nie ma reakcji na żadne zewnętrzne bodźce, ponieważ tlen nie dostaje się do mózgu w odpowiedniej ilości - wynika to z faktu, że poziom erytrocytów we krwi szybko i znacząco spada;
• Rozpoczynają się różne krwotoki (powikłania krwotoczne). Najgorszą opcją w tym przypadku jest udar krwotoczny (część mózgu jest przemoczona krwią i dlatego umiera);
• Infekcje - mikroorganizmy (różne grzyby, bakterie lub wirusy) powodują choroby zakaźne;
• Zaburzenie stanu funkcjonalnego niektórych narządów wewnętrznych (np. Nerek lub serca), szczególnie z towarzyszącą przewlekłą patologią.

[32], [33], [34], [35], [36]

Diagnostyka aplazja szpiku kostnego

W diagnozie aplazji szpiku bada się historię choroby, a także dolegliwości pacjenta: czas pojawienia się objawów choroby oraz to, co pacjent kojarzy z ich pojawieniem się.

Ponadto ujawnia się anamneza życia:

• Obecność współistniejących chorób przewlekłych u pacjenta.
• Obecność chorób dziedzicznych.
• Czy pacjent ma złe nawyki?
• Określa się, czy ostatnie długoterminowe stosowanie jakiegokolwiek leku zostało przeprowadzone.
• Obecność nowotworów u pacjenta.
• Był kontakt z różnymi toksycznymi pierwiastkami.
• Czy pacjent był narażony na działanie promieniowania lub inne czynniki promieniowania?  

Następnie przeprowadza się badanie fizyczne. Określa się kolor skóry (obserwuje się aplazja szpiku, obserwuje się bladość), określa się częstość tętna (najczęściej jest to częste) i wskaźniki ciśnienia krwi (obniża się). Błonę śluzową i skórę bada się pod kątem krwotoków i ropnych pęcherzyków itp. 

[37], [38]

Analizy

Podczas diagnozy choroby przeprowadza się również niektóre testy laboratoryjne.

Wykonuje się badanie krwi - jeśli pacjent ma aplazję szpiku kostnego, ujawni się spadek poziomu hemoglobiny, a także liczba czerwonych krwinek. Wskaźnik koloru krwi pozostaje w tym stanie. Liczba płytek krwi z leukocytami zmniejsza się, a ponadto dochodzi do naruszenia prawidłowego stosunku białych krwinek, ponieważ zmniejsza się zawartość granulocytów.

Praca jest również badanie moczu w celu określenia obecności krwinek czerwonych w moczu - jest to oznaką zespołem krwotocznym lub obecność białych krwinek i mikroorganizmów, które jest objawem zakażenia organizmu.

Istnieje również biochemiczny test krwi. Dzięki niemu wyjaśnione zostają parametry glukozy, cholesterolu, kwasu moczowego (w celu określenia równoczesnej klęski dowolnych narządów), kreatyniny, a także elektrolitów (sodu, potasu i wapnia). 

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Diagnostyka instrumentalna

W przypadku diagnostyki instrumentalnej wykonywane są następujące procedury.

W celu zbadania szpiku kostnego wykonuje się przebicie (przekłuwanie, w którym wewnętrzna zawartość jest pobierana) jakiejś kości, zwykle mostka lub kości biodrowej. Za pomocą badania mikroskopowego określa się zastąpienie tkanki krwiotwórczej przez bliznowaciejące lub tłuszczowe.

Trepanobiopsia, która bada szpik kostny, a także jego związek z pobliskimi tkankami. Podczas tej procedury stosuje się specjalne urządzenie o nazwie trepan - wraz z nim szpik kostny wraz z okostną i kością pobiera się z kości biodrowej.

Elektrokardiografia, która pozwala zidentyfikować problemy z odżywianiem mięśnia sercowego, rytm serca.

Diagnostyka różnicowa

Diagnoza różnicowa jest przeprowadzana przy takich chorobach:

• Nocna napadowa hemoglobinuria;
• Niedokrwistość niedoboru  (i przejściowa erytroblastopenia u dzieci);
• Hiperplenizm;
• Zespół mielodysplastyczny;
• Ostra, jak również białaczka włochatokomórkowa;
• SCR;
• Zespół DIC;
• Opracowany w wyniku niedoczynności przysadki, niedoczynności tarczycy lub anemii choroby wątroby.

Leczenie aplazja szpiku kostnego

Niemal niemożliwe jest wyeliminowanie choroby za pomocą leczenia etiotropowego (wpływającego na jego przyczynę). Można wyeliminować prowokującym czynnik (na przykład, odebrany anulowania leku z opuszcza strefę promieniowania, itd.), Ale w tym przypadku tylko zmniejsza szybkość niszczenia szpiku kostnego, ale stabilna hematopoezy ten sposób nie do odzyskania.

Leczenie immunosupresyjne przeprowadza się, jeśli nie można wykonać przeszczepu (nie ma odpowiedniego dawcy dla pacjenta). W tym przypadku stosuje się leki z grupy cyklosporyny A lub globuliny antylimfocytarnej. Czasami są używane razem.

Zastosowanie GM-CSF (leki stymulujące produkcję leukocytów). Zabieg ten stosuje się, gdy liczba białych krwinek spada do mniej niż 2 x 109 g / l. Również w tym przypadku można stosować leki kortykosteroidowe.

Stosuje się sterydy anaboliczne, które stymulują produkcję białka.

W procesie leczenia aplazji szpiku stosuje się następujące metody:

• Przetaczanie elementów krwi.

Transfuzję przeprowadza się przez przemyte krwinki czerwone (są to czerwone krwinki dawców, które uwalniają się z białek) - ta metoda zmniejsza nasilenie i liczbę negatywnych reakcji na procedurę transfuzji. Wykonuj taką transfuzję tylko wtedy, gdy istnieje zagrożenie dla życia pacjenta. Oto następujące stany:

• pacjent zapada w śpiączkę anemiczną;
• Niedokrwistość o ciężkim nasileniu (w tym przypadku poziom hemoglobiny spada poniżej 70 g / l).

Transfuzję płytek krwi dawcy przeprowadza się, jeśli pacjent ma krwawienie i wyraźny spadek liczby płytek krwi.

Leczenie hemostatyczne przeprowadza się w zależności od miejsca, w którym rozpoczęło się krwawienie.

W przypadku powikłań infekcyjnych wykonywane są następujące metody leczenia:

• leczenie przeciwbakteryjne. Jest wykonywany po pobraniu wymazów z nosogardzieli, a także moczu i krwi z siewu, w celu ustalenia, który drobnoustrój był przyczyną zakażenia i ujawnienia jego wrażliwości na antybiotyki;
• niekoniecznie wykonywane ogólnoustrojowe leczenie przeciwgrzybicze;
• miejscowe leczenie antyseptyczne, które może stać się bramą wjazdową do infekcji (są to miejsca, w których bakterie, grzyby lub wirusy dostają się do organizmu). Zgodnie z tymi procedurami, zwykle jest przeznaczone do płukania jamy ustnej za pomocą różnych leków po kolei.

Leki

Gdy aplazja szpiku kostnego jest koniecznie stosowana leczenie lekarskie. Najczęściej stosowane leki należące do trzech grup leków: to cytostatyki (6-merkaptopuril, cyklofosfamid, metotreksat, cyklosporyna A i azatiopryną), środki immunosupresyjne (metyloprednizolon i deksametazon), i antybiotyki (makrolidy, cefalosporyny hlorhinolony i Azalidy ). Czasami nie można stosować leki korygujące zaburzenia mikroflory jelitowej i problemy z lekami ciśnienia krwi i innych enzymów.

Metyloprednizolon jest przepisywany doustnie. Podczas przeszczepiania narządów - w dawce nie większej niż 0,007 g / dobę.

Skutki uboczne leku: woda, a także sodu może pozostać w organizmie, wzrost ciśnienia krwi, można zaobserwować utratę potasu, osteoporozę, osłabienie mięśni, zapalenie żołądka narkotyków; odporność na różne infekcje może się zmniejszyć; tłumienie nadnerczy, niektóre zaburzenia psychiczne, problemy z cyklem miesiączkowym.

Lek jest przeciwwskazany w ciężkim stadium nadciśnienia; w stadium 3 niewydolności krążenia, a także w ciąży i ostrym zapaleniu wsierdzia, jak również zapaleniu nerek, różnych psychozach, osteoporozie, wrzodach dwunastnicy lub żołądku; po ostatniej operacji; z aktywnym stadium gruźlicy, kiły; osoby starsze, a także dzieci poniżej 12 lat.

Metyloprednizolon z zachowaniem ostrożności w przypadku cukrzycy, tylko jeśli istnieją bezwzględne wskazania lub leczenie pacjentów z insulinoopornością, z wysokimi mianami przeciwciał anty-insuliny. W przypadku gruźlicy lub chorób zakaźnych można stosować lek, łącząc go jedynie z antybiotykami lub lekami przeciwgruźliczymi.

Imuran - pierwszego dnia można stosować dawkę nie większą niż 5 mg na 1 kg masy ciała na osobę (do spożycia w 2-3 dawkach), ale dawka jako całość zależy od reżimu immunosupresji. Wielkość dawki podtrzymującej wynosi 1-4 mg / kg masy ciała na dzień. Ustala się ją w zależności od tolerancji organizmu pacjenta i jego stanu klinicznego. Badania wskazują, że leczenie Imuranem powinno odbywać się na długim kursie, nawet poprzez stosowanie małych dawek.

W przypadku przedawkowania mogą pojawić się rany w gardle, krwawienie i siniaczenie oraz zakażenia. Takie objawy są bardziej typowe dla przewlekłego przedawkowania.

Działania niepożądane - po przeszczepie szpiku kostnego w leczeniu azatiopryny w połączeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi często występują u pacjentów zakażenia bakteryjne, grzybicze lub wirusowe. Do innych działań niepożądanych należą: arytmia, objawy meningizmu, bóle głowy, zmiany w obrębie warg i jamy ustnej, parestezja itp.

Cyklosporynę A stosuje się dożylnie - dawkę dzienną podzielono na 2 dawki i wstrzykiwano przez 2-6 h. Do początkowej dawki dziennej wystarczy 3-5 mg / kg. Podanie dożylne jest optymalne w leczeniu pacjentów po przeszczepieniu szpiku kostnego. Przed przesadzeniem (4-12 godzin raz przed operacją) pacjent otrzymuje dawkę 10-15 mg / kg, a następnie taką samą dawkę dzienną stosuje się przez następne 1-2 tygodnie. Później dawka zostaje zredukowana do zwykłej dawki podtrzymującej (około 2-6 mg / kg).

Objawy przedawkowania to: senność, silne wymioty, tachykardia, bóle głowy, rozwój ciężkiej niewydolności nerek.

Podczas stosowania cyklosporyny należy przestrzegać następujących środków ostrożności. Leczenie powinno być prowadzone w szpitalu przez lekarzy posiadających rozległe doświadczenie w leczeniu pacjentów z immunosupresyjnymi. Należy pamiętać, że w wyniku przyjmowania cyklosporyny zwiększa się predyspozycja do rozwoju złośliwych guzów limfoproliferacyjnych. Dlatego przed rozpoczęciem procedury należy zdecydować, czy wszystkie związane z tym ryzyko uzasadnia pozytywny wpływ leczenia. W czasie ciąży preparat jest dopuszczony do stosowania wyłącznie w świetle ścisłych wskazań. Ponieważ istnieje ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznych po podaniu dożylnym, leki przeciwhistaminowe należy stosować w profilaktyce, a pacjenta należy jak najszybciej przenieść na drogę doustną leku.

Witaminy

Jeśli pacjent ma krwawienie, oprócz gemoterapii, należy wziąć 10% roztwór chlorku wapnia (w środku), a także witaminę K (15-20 mg dziennie). Ponadto kwas askorbinowy podaje się w dużych ilościach (0,5-1 g / dobę) i wit. P (w dawce 0,15-0,3 g / dobę). Zaleca się przyjmowanie kwasu foliowego w dużych dawkach (maksymalnie 200 mg / dobę), a także witaminę B6, najlepiej w postaci zastrzyków (50 mg pirydoksyny dziennie).

Leczenie fizjoterapeutyczne

Aby aktywować pracę szpiku kostnego, stosuje się leczenie fizjoterapeutyczne - diatermia rurowych kości w okolicy nóg lub mostka. Procedura powinna być wykonywana codziennie przez 20 minut. Należy zauważyć, że ta opcja jest możliwa tylko wtedy, gdy nie ma wyraźnego krwawienia.

Leczenie operacyjne

Przeszczep szpiku kostnego wykonuje się w przypadku ciężkiej fazy aplazji. Skuteczność takiej operacji wzrasta, gdy pacjent jest w młodym wieku, a także wykonał niewielką liczbę transfuzji pierwiastków krwi dawcy (nie więcej niż 10).

Przy takim leczeniu szpik kostny jest pobierany od dawcy i dalej przeszczepiany pacjentowi. Przed wprowadzeniem zawiesiny komórek macierzystych są one leczone za pomocą cytostatyków.

Po przeszczepie pacjent będzie poddawany długotrwałej terapii immunosupresyjnej, która jest konieczna, aby zapobiec możliwemu odrzuceniu przeszczepu przez organizm, a także aby zapobiec innym negatywnym reakcjom immunologicznym.

Zapobieganie

Podstawowe środki zapobiegawcze dotyczące aplazji szpiku kostnego są następujące: należy zapobiegać zewnętrznym czynnikom negatywnym. Aby to zrobić, musisz przestrzegać technik bezpieczeństwa podczas pracy z barwnikami lub obiektami, które mogą być źródłami promieniowania jonizującego, a także monitorować stosowanie leków.

Wtórne zapobieganie, które jest konieczne, aby zapobiec ewentualnemu pogorszeniu się osoby z już rozwiniętą chorobą lub aby zapobiec nawrotowi, jest w takich środkach:

• Rekordy lekarskie. Obserwacja powinna być kontynuowana, nawet jeśli występują oznaki poprawy;
• Długoterminowa wspomagająca terapia lekartsvennaya.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52],

Prognoza

Aplasia szpiku kostnego ma zwykle niekorzystne rokowanie - jeśli leczenie nie nastąpi w odpowiednim czasie, pacjent umiera w 90% przypadków.

Dzięki przeszczepieniu szpiku kostnego dawcy, 9 na 10 pacjentów może żyć dłużej niż 5 lat. Dlatego ta metoda jest uważana za najskuteczniejszą metodę leczenia.

Czasami nie jest możliwe wykonanie przeszczepu, ale nowoczesna terapia lekowa również może dawać wyniki. Około połowa pacjentów dzięki temu może żyć dłużej niż 5 lat. Ale w tym przypadku, w większości przypadków, przetrwać pacjentów, którzy są chorzy w wieku nie więcej niż 40 lat.

[53], [54], [55], [56],