Aplazja macicy

Aplazja macicy to patologia charakteryzująca się niedorozwojem macicy lub jej nieprawidłowym kształtem na skutek wpływu czynników zewnętrznych i wewnętrznych. Częstość występowania tej patologii jest szersza niż się wydaje na pierwszy rzut oka, dlatego należy znać główne objawy i przejawy choroby. Ryzyko urodzenia dziewczynki z taką patologią jest bardzo wysokie, a niepłodność jest jedną z konsekwencji, co dowodzi wagi tego problemu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Epidemiologia tego problemu charakteryzuje się urodzeniem jednej dziewczynki z aplazją macicy na pięć tysięcy zdrowych dziewcząt. Jest to bardzo szerokie rozpowszechnienie, co podkreśla potrzebę profilaktyki. Ponad 65% przypadków aplazji macicy łączy się z wadami wrodzonymi innych narządów, a aplazja macicy w 70% przypadków łączy się z aplazją pochwy. Bezobjawowy przebieg do młodego wieku obserwuje się u 89% dziewcząt, co podkreśla znaczenie pracy profilaktycznej.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Przyczyny aplazja macicy

Przyczyny rozwoju aplazji macicy nie są często ustalane w stu procentach, a najczęściej nie można tego zrobić nawet w pojedynczych przypadkach. Wynika to z faktu, że może ich być wiele, a ustalenie dokładnej przyczyny nie jest zadaniem priorytetowym, ponieważ leczenie nie zależy od czynnika etiologicznego. Najczęściej problem ten jest wrodzony i pomimo tego, że objawy mogą wystąpić dopiero w okresie dojrzewania, choroba zaczyna się już we wczesnych latach.

Przyczynę każdej wrodzonej patologii zawsze trudno ustalić, ponieważ czynnik ten wpływa nawet w macicy. Biorąc pod uwagę, że układ rozrodczy dziewczynki jest układany i rozwijany w pierwszym trymestrze ciąży, to właśnie w tym czasie może rozwinąć się aplazja macicy w pewnych warunkach. Dlatego główną przyczyną aplazji macicy można uznać wpływ czynników egzogennych i endogennych na organizm kobiety w pierwszym trymestrze ciąży. Takich czynników może być wiele.

Pierwszą grupę przyczyn, które są najczęstsze, stanowią czynniki zakaźne. Jeśli kobieta cierpi na infekcję wirusową lub bakteryjną w pierwszym trymestrze, to wszystko to może później powodować powstawanie wad wrodzonych narządów płciowych, w tym aplazję macicy u dziewczynki w łonie matki. Nawet prosta ostra infekcja wirusowa może mieć wpływ na rozwój narządów. Biorąc pod uwagę ciążę, większość leków jest przeciwwskazana lub niezalecana do stosowania w czasie ciąży, dlatego częściej kobieta jest leczona środkami ludowymi lub ziołami. To z pewnością ma swój wpływ, ale brak odpowiedniego leczenia może być również czynnikiem ryzyka wpływu wirusa na ontogenezę. Patogeneza takich zmian polega na tym, że wirus jest w stanie przeniknąć przez łożysko i zostać włączony do mechanizmu podziału komórek, który jest najbardziej aktywny w pierwszym trymestrze. W takim przypadku dochodzi do zaburzenia prawidłowej struktury narządu, co później daje problem aplazji macicy. Szczególną uwagę należy zwrócić na infekcje, które niosą ze sobą największe potencjalne zagrożenie. Są to choroby, które należy zdiagnozować w pierwszej kolejności ze względu na ich szkodliwość dla nienarodzonego dziecka. Do tych infekcji zalicza się tzw. grupę TORCH. Są to choroby, do których zalicza się toksoplazmozę, różyczkę, cytomegalowirus i wirusy opryszczki, a także niektóre inne. Choroby te są przyczyną wad wrodzonych u dzieci w większości przypadków, w tym wrodzonej aplazji.

Jeśli kobieta ma infekcję bakteryjną, zaleca się przyjmowanie leków przeciwbakteryjnych, które nie są szkodliwe dla płodu. Dlatego ze względu na dostępność odpowiedniego leczenia infekcja bakteryjna jest uważana za mniej niebezpieczną niż wirusowa. Ponadto wirusy mają większą zdolność do indukowania mutagenezy, czyli zmiany zestawu chromosomów komórek i wywoływania wad wrodzonych.

Inną grupą przyczyn, które mogą powodować aplazję macicy w macicy, są przewlekłe lub ostre choroby matki w czasie ciąży. Każda choroba zaburza prawidłowy rozwój dziecka. Jeśli kobieta ma przewlekłe zapalenie oskrzeli lub astmę oskrzelową, dziecko nie otrzymuje wystarczającej ilości tlenu. Jeśli kobieta ma wrodzoną wadę serca lub nadciśnienie, zaburza to zdolność serca do pompowania krwi i rozwija się również niewydolność krążenia w łożysku. Oznacza to, że każda choroba stanowi potencjalne zagrożenie dla dziecka, więc wszystkie te czynniki muszą być brane pod uwagę już na etapie planowania ciąży. Jeśli mówimy o przewlekłych chorobach zakaźnych, to również może to powodować taki stan. Jeśli występują pierwotne ogniska zakażenia w postaci przewlekłego zapalenia przydatków lub odmiedniczkowego zapalenia nerek, to tylko nasila to działanie czynników etiologicznych, które przyczyniają się do rozwoju zaburzeń w kształtowaniu narządów wewnętrznych dziecka.

Ponadto jedną z przyczyn aplazji macicy może być ostry niedobór hormonalny, który zaburza formowanie żeńskich narządów płciowych. Może to być spowodowane guzami lub wrodzonymi anomaliami przysadki mózgowej i podwzgórza, patologią nadnerczy lub jajników.

Mówiąc o aplazji macicy jako patologii nabytej, zdarza się ona niezwykle rzadko. Termin ten częściej stosuje się do wrodzonych zaburzeń u dziewcząt, ale jeśli podobny problem występuje w wieku dorosłym z powodu przyczyn zewnętrznych, to czasami możemy mówić o aplazji macicy. Przyczyny aplazji są często inwazyjne. Oznacza to, że aplazja rozwija się po operacji, na tle usunięcia części macicy lub operacji pochwy. W rezultacie macica jest uszkodzona i nie może pełnić swojej funkcji, więc możemy mówić o nabytej aplazji. Takie poważne i traumatyczne operacje wykonuje się w onkopatologii.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Czynniki ryzyka

Biorąc pod uwagę wszystkie możliwe przyczyny wrodzonej aplazji macicy, należy podkreślić główne czynniki ryzyka aplazji ze strony matki, które mogą do tego doprowadzić, ponieważ matka jest odpowiedzialna za rozwój dziewczynki, gdy jest jeszcze w ciąży. Takie czynniki ryzyka obejmują:

1. kobiety cierpiące na przewlekłe infekcje zapalne dróg rodnych i inne źródła przewlekłych infekcji;
2. choroby kobiet w ciąży w pierwszym trymestrze, zwłaszcza infekcje wirusowe;
3. u kobiet z częstymi zapaleniami pochwy, pochwy lub przewlekłym zapaleniem przydatków – jest to podłoże działania innych czynników etiologicznych;
4. kobiety z zaburzeniami układu neurowegetatywnego - jest on ściśle związany z hormonalną regulacją funkcji organizmu, a także z lokalnym krążeniem krwi (zaburzenia psychosomatyczne), co bezpośrednio wpływa na płód i organogenezę.

Profilaktyka chorób kobiecych, uwzględniająca korektę czynników ryzyka, jest najpewniejszą metodą uniknięcia aplazji macicy.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Objawy aplazja macicy

Choroba jest podstępna, ponieważ pierwsze objawy pojawiają się, gdy kobieta chce mieć dzieci lub w okresie dojrzewania. Dziewczynka rodzi się z normalnymi cechami płciowymi, jeśli mówimy tylko o aplazji macicy bez wrodzonych wad innych narządów. Rozwija się dobrze, zgodnie z wiekiem, nie ma odchyleń we wzroście, wadze ani rozwoju umysłowym. Następnie drugorzędne cechy płciowe dziewczynki rozwijają się normalnie, ponieważ ogólny kariotyp i tło hormonalne nie są zaburzone. Pierwsze objawy mogą pojawić się, gdy wszystkie cechy płciowe są już wyrażone, a miesiączka nie występuje. Może to być jeden z pierwszych objawów, który doprowadzi do pomysłu patologii rozwojowej. Czasami miesiączka może się rozpocząć i być skąpa. Następnie pierwsze objawy mogą pojawić się tylko wtedy, gdy kobieta chce zajść w ciążę, a nie może. Niepłodność jest jednym z głównych objawów aplazji macicy i objaw ten występuje u wszystkich kobiet z tą diagnozą.

Jeśli u dziewczynki miesiączka trwała do pewnego momentu, to jej nagły zanik może być objawem patologii. W tym przypadku czynność jajników nie cierpi, a cały problem leży w anomalii budowy macicy. W tym przypadku niedorozwinięty jest nie tylko mięsień macicy, ale także endometrium, więc nie dochodzi do prawidłowej regulacji cyklu miesiączkowego.

Nie tak często, ale zdarzają się przypadki, gdy jednym z objawów aplazji macicy jest dokuczliwy i ciągnący ból w podbrzuszu. Taki ból jest stały, nie reaguje na środki przeciwbólowe i jest trudny do leczenia.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Gradacja

Stadia aplazji macicy można podzielić według stopnia zaawansowania budowy anatomicznej macicy. Jeśli macica zbliża się do rozmiaru i kształtu macicy prawidłowej z odchyleniami 1-2 cm, to jest to pierwszy etap choroby. Drugi etap choroby charakteryzuje się odchyleniami kształtu i wielkości powyżej 3 cm, a trzeci to poważne zaburzenia z pozostałościami szczątkowej macicy. Stopień choroby można określić dopiero po dokładnym badaniu.

[ 24 ]

Formularze

Rodzaje aplazji macicy zależą od zaangażowania innych narządów w proces. Najczęściej aplazja macicy łączy się z aplazją pochwy, która objawia się znacznym zwężeniem pochwy. Aplazja szyjki macicy jest powszechną patologią, która towarzyszy niedorozwojowi samej macicy, ale zmiany są bardziej widoczne w szyjce macicy, co rzuca cień na możliwość zajścia w ciążę. Aplazja kanału szyjki macicy z funkcjonującą macicą jest najkorzystniejszą opcją pod względem możliwości zajścia w ciążę, która już zależy od stopnia aplazji kanału szyjki macicy.

Objawami aplazji macicy, które występują u wszystkich kobiet, są brak miesiączki i niepłodność, rzadziej ból w podbrzuszu, który jest charakterystyczną triadą dla tej choroby.

[ 25 ], [ 26 ]

Komplikacje i konsekwencje

Konsekwencją aplazji macicy jest prawie zawsze niepłodność, ponieważ szanse na urodzenie normalnego dziecka z naruszeniem anatomicznej budowy macicy są prawie zerowe. W końcu, nawet jeśli aplazja ma minimalny stopień ekspresji, to funkcjonalnie taka macica może nie wytrzymać obciążenia. Mięśniówka macicy nie jest tak silna i zwiększenie rozmiaru macicy może nie być wystarczające dla tego płodu. Inne powikłania, które występują przy przedwczesnej diagnozie aplazji macicy, to rozwój hematometra i hematocolpos. Dzieje się tak, ponieważ krew menstruacyjna nie może wydostać się przez anatomicznie nieprawidłową macicę i gromadzi się tam, tworząc rodzaj krwiaka. Ponadto może to grozić poważnym krwawieniem.

Częste infekcyjne zapalenia pochwy i dróg rodnych stanowią bardzo częste powikłanie aplazji macicy, gdyż panują tam dogodne warunki do rozmnażania się drobnoustrojów.

[ 27 ], [ 28 ]

Diagnostyka aplazja macicy

Diagnoza aplazji macicy powinna być postawiona na czas, aby można było normalnie korygować stan, ponieważ każda kobieta musi spełniać swoją funkcję rozrodczą. Bardzo ważne jest nie tylko ustalenie diagnozy, ale także określenie stadium i stopnia zmian w innych narządach płciowych.

Pierwszym etapem diagnostyki jest zebranie wywiadu. Należy dowiedzieć się, kiedy zaczęła się miesiączka i jaki był cykl. Często u dziewcząt z aplazją pochwy miesiączki pojawiają się bardzo późno lub w ogóle ich nie ma, chociaż powinny się pojawić w tym czasie. Ten punkt powinien skłonić do poważniejszego badania.

Kolejnym etapem diagnostyki jest badanie. Podczas badania pochwy można stwierdzić, że występują zmiany w szyjce macicy lub pochwie, a także można zauważyć zmiany w ujściu zewnętrznym kanału szyjki macicy. Szyjka macicy może być zdeformowana, pochwa zwężona lub jej wielkość w ogóle nie pozwala na badanie. Podczas badania bimanualnego i palpacji niekiedy nie można dotrzeć do macicy lub można stwierdzić jej niewielkie rozmiary.

W czasie leczenia należy wykonać testy, aby wykluczyć zakażenie dróg rodnych. Oprócz ogólnych testów ważne jest przeprowadzenie badań przesiewowych w kierunku hormonów. Jest to ważne, aby określić stan jajników i dokładnie ustalić diagnozę. Istnieją przecież patologie, których objawy są podobne do aplazji. W przypadku aplazji macicy tło hormonalne nie jest zaburzone, wszystkie hormony są prawidłowe. Jedyne zmiany mogą występować na poziomie przysadki mózgowej, która charakteryzuje się zaburzeniem wydzielania hormonów folikulotropowych i luteinizujących. Wtedy możemy pomyśleć, że aplazja mogła być spowodowana taką niewydolnością przysadki mózgowej w macicy. Rozmazy na florę bakteryjną i stopień czystości pochwy są również obowiązkową metodą badawczą, ponieważ pozwalają wykluczyć stan zapalny bakteryjny lub konkretny proces zakaźny. Ważne jest, aby to zrobić przed przepisaniem jakiegokolwiek leczenia.

Diagnostyka instrumentalna jest uważana za dokładną metodę określania aplazji i obecności chorób współistniejących. Najbardziej informatywną metodą jest badanie ultrasonograficzne. Ta metoda może określić wielkość macicy, jej położenie, kształt, stan pochwy i jej drożność. Określa również stan endometrium, jego grubość i możliwość złuszczania. Jajniki nie ulegają zmianie w aplazji macicy, ich funkcja nie jest zaburzona, więc owulacja zachodzi prawidłowo.

Czasami w celu dodatkowej diagnostyki konieczne jest przeprowadzenie bardziej informacyjnych metod – wówczas stosuje się MRI lub CT. Metody te pozwalają na zbadanie narządów płciowych z dokładnym pomiarem wielkości i grubości narządu.

Konsultacja z endokrynologiem i genetykiem jest obowiązkowa, jeśli mówimy o aplazji macicy w połączeniu z innymi patologiami. Następnie w celu diagnostyki różnicowej określa się kariotyp dziewczynki i przeprowadza się badanie hormonalne.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową należy przeprowadzać bardzo ostrożnie, ponieważ istnieje wiele patologii, które mają wiele takich samych objawów, a taktyka leczenia jest różna. Przede wszystkim, jeśli objaw braku miesiączki wysuwa się na pierwszy plan, należy odróżnić aplazję macicy od opóźnienia rozwoju płciowego. W tym przypadku wraz z tym objawem wystąpi również opóźnienie rozwoju drugorzędnych cech płciowych u dziewczynki, a przy prostej aplazji wszystkie drugorzędne objawy nie są dotknięte. Opóźniona miesiączka i niepłodność mogą również występować przy zespole Steina-Leventhala. Jest to patologia charakteryzująca się zmianami w jajnikach i ich stwardnieniem, co zaburza tło hormonalne z niedoborem żeńskich hormonów płciowych. Kobiety z tym zespołem mają nadwagę i objawy wirylizacji. Na USG jajniki będą miały znaczne torbiele. Przy prostej aplazji jajniki nie są dotknięte, więc tło hormonalne dziewczynki jest prawidłowe i nie ma żadnych zmian zewnętrznych.

Podczas badania należy przeprowadzić diagnostykę różnicową, uwzględniającą współwystępowanie aplazji macicy z innymi wadami.

Dokładna diagnostyka aplazji macicy jest bardzo ważna, ponieważ taktyki leczenia mogą się różnić w zależności od wieku i stopnia zaawansowania choroby.

Leczenie aplazja macicy

Kwestię leczenia aplazji macicy należy omówić natychmiast po ustaleniu diagnozy. Jeśli diagnoza zostanie ustalona u dziewczynki, leczenie chirurgiczne nie zawsze może być stosowane we wczesnych stadiach. Często, ze względu na nieregularny kształt macicy lub jej częściową aplazję, może wystąpić opóźnienie krwi menstruacyjnej w macicy lub pochwie. Wówczas konieczne jest ewakuowanie krwi, aby uniknąć hematometrii. Jeśli endometrium jest zachowane, przed jakąkolwiek interwencją chirurgiczną konieczne jest przeprowadzenie terapii zachowawczej mającej na celu zahamowanie czynności menstruacyjnej. W tym celu stosuje się leki z różnych grup, od doustnych środków antykoncepcyjnych po leki będące antagonistami hormonów jajnikowych i układu podwzgórzowo-przysadkowego.

1. Ganirelix to lek o działaniu antygonadotropowym. Mechanizm działania leku polega na tym, że substancją czynną leku jest peptyd podobny do naturalnego żeńskiego hormonu uwalniającego, który uwalnia hormon gonadotropowy. W tym przypadku pewna jego ilość jest uwalniana, a po kilku miesiącach w trakcie leczenia następuje naturalny ubytek hormonów, więc ilość gonadotropiny spada. Dlatego ilość estrogenów stopniowo spada - pozwala to na zmniejszenie funkcji menstruacyjnej lub jej całkowite zatrzymanie. Lek jest dostępny w fiolkach, a sposób podawania jest podskórny. Aby uzyskać pełny efekt leczenia, konieczne jest przestrzeganie kursu. Dawkowanie leku ustalane jest indywidualnie na podstawie oznaczenia poziomu estriolu, ale najczęściej leczenie przeprowadza się od pierwszego dnia cyklu i przez pięć dni, kurs trwa od trzech do sześciu miesięcy. Środki ostrożności - nie stosować w połączeniu z lekami gonadotropowymi, ponieważ może to powodować hiperstymulację jajników na początkowym etapie leczenia i ich atrezję. Najczęściej spotykane działania niepożądane to uderzenia gorąca, suchość skóry, świąd, opóźniona osteoporoza, a także ból brzucha i objawy dyspeptyczne.
2. Triptorelina jest lekiem antyestrogenowym z grupy agonistów czynnika gonadotropowego. Mechanizm działania leku polega na konkurencyjnym wiązaniu się z receptorami podwzgórzowymi i syntezie hormonu uwalniającego, co powoduje najpierw zwiększenie, a następnie zablokowanie produkcji hormonów gonadotropowych przysadki mózgowej. Może to zatrzymać czynność menstruacyjną u dziewcząt z aplazją macicy. Lek jest dostępny w postaci zastrzyków. Dawkowanie leku w leczeniu całkowitej blokady cyklu menstruacyjnego ustala się w połączeniu z badaniami hormonalnymi. Przebieg leczenia wynosi od czterech do sześciu miesięcy. Środki ostrożności - jeśli występują kamienie w nerkach lub pęcherzyku żółciowym, lek należy stosować ostrożnie. Efektami ubocznymi mogą być reakcje alergiczne, a także początkowe przekrwienie gruczołów piersiowych i niewielka ilość wydzieliny macicznej.
3. Danodiol to lek, który działa poprzez zmniejszenie ilości estrogenu, co zapobiega owulacji i dalszej hiperproliferacji endometrium. Lek stosuje się w celu szybkiego zatrzymania funkcji menstruacyjnej i zmniejszenia bólu przed zabiegiem. Sposób podawania leku jest doustny. Dawkowanie - 400-800 miligramów na dobę, lepiej podzielić na 2 lub 4 dawki. Środki ostrożności - w przypadku dysfunkcji wątroby lub zapalenia wątroby lepiej nie stosować leku, a także konieczne jest dawkowanie leku, zaczynając od dawki minimalnej 200 miligramów na dobę. Możliwe są działania niepożądane w postaci przyrostu masy ciała, obrzęków, a także zjawisk alergicznych i dyspeptycznych.

Leczenie chirurgiczne aplazji macicy może mieć różny zakres interwencji. Jeśli kobieta ma silny ból w dolnej części brzucha i występuje aplazja trzeciego stopnia, wówczas możliwe jest skorzystanie z histerektomii, ponieważ nie ma nadziei na normalną ciążę. W takim przypadku możliwe jest całkowite zachowanie pochwy, jeśli nie zostanie zmieniona, i zachowanie funkcji seksualnych.

Wśród innych metod leczenia chirurgicznego istnieje wiele metod chirurgii plastycznej ścian macicy i pochwy - kolpoelongacja, kolpopoeza i inne. W tym przypadku ważne jest, czy występują zmiany w kanale szyjki macicy. Jeśli mówimy o prostym zwężeniu lub atrezji kanału szyjki macicy, to ciąża jest możliwa przy pomocy alternatywnych metod zapłodnienia. W tym przypadku głównym celem leczenia chirurgicznego jest przywrócenie prawidłowej struktury macicy i dróg rozwoju płodu. We wszystkich innych przypadkach celem leczenia chirurgicznego jest wznowienie normalnego życia seksualnego.

Kolpoelongacja jest chirurgicznym leczeniem aplazji macicy, która charakteryzuje się tworzeniem zwężonej lub szczątkowej pozostałości macicy. Jednocześnie, poprzez poszerzenie światła, możliwe jest osiągnięcie normalnych rozmiarów do aktywności seksualnej. Leczenie to przeprowadza się w kilku sesjach i wymaga powtarzanej korekty po pewnym czasie.

Kolpopoeza to zabieg chirurgiczny polegający na utworzeniu nowej pochwy z sąsiadujących tkanek. Najczęściej jako podstawę wykorzystuje się okrężnicę esowatą lub otrzewną. W tym celu wykonuje się operację, podczas której jelito jest obracane i przyszywane do szyjki macicy. Taka pochwa jest dobrze ukrwiona, ale konieczna jest regularna aktywność seksualna, ponieważ błona śluzowa nie jest przystosowana do wpływu czynników zewnętrznych.

Oto główne metody chirurgicznej korekcji aplazji macicy, które pozwalają na poprawę jakości życia pacjentki z tą patologią.

Zapobieganie

Zapobieganie rozwojowi aplazji jest niespecyficzne, a ponieważ jest to głównie patologia wrodzona, wszystkie środki dotyczą matki w czasie ciąży, jeśli nosi dziewczynkę. Konieczne jest unikanie kontaktu z osobami chorymi i unikanie zmian zakaźnych w pierwszym trymestrze ciąży. W przypadku przewlekłych ognisk infekcji leczenie należy przeprowadzić na etapie planowania ciąży. Konieczne jest podjęcie wszelkich środków w celu uniknięcia wpływu szkodliwych czynników na organizm kobiety w ciąży. Jeśli chodzi o zapobieganie powikłaniom, gdzieś w wieku trzech lub czterech lat zaleca się pokazanie każdej dziewczynki ginekologowi dziecięcemu. W tym okresie aplazję macicy można zdiagnozować i leczyć innymi podejściami, które mogą całkowicie przywrócić funkcje seksualne do okresu dojrzewania.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Prognoza

Rokowanie w przypadku aplazji macicy w przypadku ciąży prawidłowej jest niekorzystne, z wyjątkiem izolowanej aplazji lub agenezji kanału szyjki macicy. W przypadku całkowitego wyleczenia rokowanie jest również niekorzystne, możliwe jest jedynie przywrócenie życia seksualnego.

Aplazja macicy to patologia, która jest dziś bardzo powszechna i jest jedną z przyczyn niepłodności. Najczęściej jest to patologia wrodzona, którą trudno wyleczyć. Ale mimo to kobieta może otrzymać leczenie objawowe i żyć życiem seksualnym bez żadnych problemów. Nie traćcie nadziei, ponieważ zawsze istnieje leczenie nawet w przypadku złożonych chorób.

[ 38 ]