Atopowe zapalenie skóry u dzieci

Atopowe zapalenie skóry u dzieci (wyprysk atopowy, zespół atopowego zapalenia skóry) jest przewlekłą alergiczną chorobą zapalną skóry, której towarzyszą świąd, wysypka związana z wiekiem oraz jej stopniowanie.

Choroba zwykle rozpoczyna się we wczesnym dzieciństwie, może utrzymywać się lub nawracać w wieku dorosłym i znacznie upośledza jakość życia chorego i członków jego rodziny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Atopowe zapalenie skóry występuje we wszystkich krajach, u obu płci i w różnych grupach wiekowych. Częstość występowania waha się, według różnych badań epidemiologicznych, od 6,0 do 25,0 na 1000 populacji (Hanifin J., 2002). Według badań przeprowadzonych na początku lat 60. częstość występowania atopowego zapalenia skóry nie przekraczała 3% (Ellis C. i in., 2003). Obecnie częstość występowania atopowego zapalenia skóry w populacji pediatrycznej w USA osiągnęła 17,2%, u dzieci w Europie - 15,6%, a w Japonii - 24%, co odzwierciedla stały wzrost częstości występowania atopowego zapalenia skóry w ciągu ostatnich trzech dekad.

Według wyników standaryzowanego badania epidemiologicznego ISAAC (Międzynarodowe badanie astmy i alergii u dzieci), częstość występowania objawów atopowego zapalenia skóry wahała się od 6,2% do 15,5%.

W strukturze chorób alergicznych atopowe zapalenie skóry u dzieci jest najwcześniejszym i najczęstszym objawem atopii i występuje u 80-85% małych dzieci z alergiami. W ostatnich latach obserwuje się tendencję do cięższego przebiegu klinicznego atopowego zapalenia skóry ze zmianą jego patomorfozy.

• U znacznej części dzieci choroba ma charakter przewlekły aż do okresu dojrzewania.
• Wczesne objawy (w 47% przypadków atopowe zapalenie skóry u dzieci pojawia się tuż po urodzeniu lub w pierwszych 2 miesiącach życia).
• Pewna ewolucja objawów choroby wraz z rozszerzeniem obszaru zmian skórnych, zwiększenie częstości występowania cięższych postaci oraz liczba chorych na atopowe zapalenie skóry o stale nawracającym przebiegu, opornym na tradycyjne leczenie.

Ponadto atopowe zapalenie skóry u dzieci jest pierwszym objawem „marszu atopowego” i istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju astmy oskrzelowej, ponieważ uczulenie naskórkowe, które rozwija się przy atopowym zapaleniu skóry, towarzyszy nie tylko miejscowemu zapaleniu skóry, ale także ogólnoustrojowej odpowiedzi immunologicznej obejmującej różne odcinki dróg oddechowych.

Badania genetyczne wykazały, że atopowe zapalenie skóry rozwija się u 82% dzieci, jeżeli oboje rodzice cierpią na alergie (objawia się głównie w pierwszym roku życia dziecka); u 59% - jeżeli tylko jeden rodzic ma atopowe zapalenie skóry, a drugi alergiczną chorobę układu oddechowego, u 56% - jeżeli tylko jeden rodzic cierpi na alergię, u 42% - jeżeli u krewnych pierwszej linii występują objawy atopii.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Przyczyny atopowego zapalenia skóry u dziecka

Atopowe zapalenie skóry u dzieci w większości przypadków rozwija się u osób z predyspozycjami dziedzicznymi i często łączy się z innymi postaciami patologii alergicznych, takimi jak astma oskrzelowa, alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówek i alergie pokarmowe.

[ 11 ]

Objawy atopowego zapalenia skóry u dziecka

Wyróżniono stadia rozwoju, fazy i okresy choroby, postacie kliniczne zależne od wieku, a także uwzględniono częstość występowania, ciężkość przebiegu oraz odmiany kliniczne i etiologiczne atopowego zapalenia skóry u dzieci.

Występowanie procesu skórnego

Częstość występowania szacuje się jako procent, na podstawie powierzchni dotkniętej chorobą (zasada dziewiątek). Proces należy uznać za ograniczony, jeśli zmiany nie przekraczają 5% powierzchni i są zlokalizowane w jednym z obszarów (grzbiet dłoni, stawy nadgarstków, zgięcia łokciowe lub dół podkolanowy itp.). Poza zmianami skóra zwykle pozostaje niezmieniona. Świąd jest umiarkowany, w rzadkich atakach.

Proces uważa się za rozległy, gdy dotknięte obszary zajmują więcej niż 5%, ale mniej niż 15% powierzchni, a wysypki skórne są zlokalizowane w dwóch lub więcej obszarach (obszar szyi z przejściem do skóry przedramion, nadgarstków i dłoni itp.) i rozprzestrzeniają się na sąsiednie obszary kończyn, klatki piersiowej i pleców. Poza zmianami skóra jest sucha, ma ziemisto-szary odcień, często z otrębowym lub drobnopłytkowym złuszczaniem. Świąd jest intensywny.

Rozlane atopowe zapalenie skóry u dzieci jest najcięższą postacią choroby, charakteryzującą się zmianami chorobowymi obejmującymi niemal całą powierzchnię skóry (oprócz dłoni i trójkąta nosowo-wargowego). Proces patologiczny obejmuje skórę brzucha, pachwin i fałdy pośladkowe. Świąd może być tak intensywny, że prowadzi do skalpowania skóry przez samego pacjenta.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Stopień ciężkości choroby

Wyróżnia się trzy stopnie nasilenia atopowego zapalenia skóry u dzieci: łagodne, umiarkowane i ciężkie.

Stopień łagodny charakteryzuje się niewielkim przekrwieniem, wysiękiem i złuszczaniem, pojedynczymi elementami grudkowo-pęcherzykowymi, łagodnym świądem skóry, powiększeniem węzłów chłonnych do wielkości ziarnka grochu. Częstotliwość zaostrzeń wynosi 1-2 razy w roku. Czas trwania remisji wynosi 6-8 miesięcy.

U dzieci z umiarkowanym atopowym zapaleniem skóry obserwuje się liczne zmiany z wyraźnym wysiękiem, naciekiem lub lichenizacją; przeczosy, krwotoczne strupy na skórze. Świąd jest umiarkowany lub silny. Węzły chłonne są powiększone do wielkości orzecha laskowego lub fasoli. Częstotliwość zaostrzeń wynosi 3-4 razy w roku. Czas trwania remisji wynosi 2-3 miesiące.

Ciężkiemu przebiegowi towarzyszą rozległe zmiany z wyraźnym wysiękiem, uporczywe nacieki i lichenizacja, głębokie liniowe pęknięcia i nadżerki. Świąd jest silny, „pulsujący” lub stały. Prawie wszystkie grupy węzłów chłonnych są powiększone do wielkości orzecha laskowego lub włoskiego. Częstotliwość zaostrzeń wynosi 5 lub więcej razy w roku. Remisja trwa krótko - od 1 do 1,5 miesiąca i z reguły jest niepełna. W skrajnie ciężkich przypadkach choroba może przebiegać bez remisji, z częstymi zaostrzeniami.

Stopień zaawansowania atopowego zapalenia skóry u dzieci ocenia się przy użyciu systemu SCORAD, który bierze pod uwagę częstość występowania procesu skórnego, nasilenie objawów klinicznych i subiektywne odczucia.

Objawy subiektywne można wiarygodnie ocenić u dzieci powyżej 7 roku życia, pod warunkiem, że rodzice i pacjent rozumieją zasadę oceny.

Warianty kliniczne i etiologiczne atopowego zapalenia skóry u dzieci

Warianty kliniczne i etiologiczne atopowego zapalenia skóry u dzieci rozróżnia się na podstawie wywiadu, charakterystyki przebiegu klinicznego i wyników badania alergologicznego. Identyfikacja alergenu wywołującego chorobę pozwala zrozumieć wzorce rozwoju choroby u konkretnego dziecka i podjąć odpowiednie działania eliminacyjne.

Wysypki skórne w alergiach pokarmowych są związane ze stosowaniem produktów, na które dziecko ma zwiększoną wrażliwość (mleko krowie, zboża, jaja itp.). Pozytywna dynamika kliniczna występuje zazwyczaj w pierwszych dniach po przepisaniu diety eliminacyjnej.

W przypadku uczulenia na kleszcze choroba charakteryzuje się ciężkim, stale nawracającym przebiegiem, całorocznymi zaostrzeniami i zwiększonym świądem skóry w nocy. Poprawę stanu obserwuje się po ustaniu kontaktu z roztoczami kurzu domowego: po zmianie miejsca zamieszkania lub hospitalizacji. Dieta eliminacyjna nie daje wyraźnego efektu.

W przypadku uczulenia na grzyby zaostrzenia atopowego zapalenia skóry u dzieci są związane ze spożyciem produktów spożywczych zanieczyszczonych zarodnikami grzybów lub produktów, w procesie produkcyjnym których wykorzystuje się grzyby pleśniowe. Zaostrzeniom sprzyja również wilgoć, obecność pleśni w pomieszczeniach mieszkalnych i przepisywanie antybiotyków. Uczulenie na grzyby charakteryzuje się ciężkim przebiegiem z zaostrzeniami jesienią i zimą.

Uczulenie na pyłki powoduje zaostrzenie choroby w szczytowym okresie kwitnienia drzew, zbóż lub chwastów; ale można je również zaobserwować podczas spożywania alergenów pokarmowych, które mają wspólne determinanty antygenowe z pyłkami drzew (tzw. alergia krzyżowa). Sezonowe zaostrzenia atopowego zapalenia skóry są zwykle połączone z klasycznymi objawami kataru siennego (zapalenie krtani i tchawicy, zespół rhinoconjunctival, zaostrzenia astmy oskrzelowej), ale mogą również występować w izolacji.

W niektórych przypadkach rozwój atopowego zapalenia skóry u dzieci jest spowodowany uczuleniem naskórka. W takich przypadkach choroba jest zaostrzana przez kontakt dziecka ze zwierzętami domowymi lub produktami wykonanymi z wełny zwierzęcej i często jest połączona z alergicznym nieżytem nosa.

Należy wziąć pod uwagę, że „czyste” warianty uczulenia na grzyby, roztocza i pyłki zdarzają się rzadko. Zazwyczaj mówimy o dominującej roli jednego lub drugiego rodzaju alergenu.

[ 18 ]

Gradacja

Klasyfikację atopowego zapalenia skóry opracowała grupa robocza specjalistów pediatrów na podstawie systemu diagnostycznego SCORAD (ocena atopowego zapalenia skóry) zgodnego z ICD-10 i jest ona przedstawiona w Narodowym Programie Naukowo-Praktycznym Atopowego Zapalenia Skóry u Dzieci.

Klasyfikacja robocza atopowego zapalenia skóry u dzieci

Stadia rozwoju, okresy i fazy choroby	Formy kliniczne w zależności od wieku	Rozpowszechnienie	Poważność prądu	Warianty etiologiczne kliniczne
Faza początkowa. Faza wyraźnych zmian (okres zaostrzeń): faza ostra; faza przewlekła. Etap remisji: niekompletny (okres podostry); kompletny. Wyzdrowienie kliniczne	Niemowlę . Dzieci. Nastolatek.	Ograniczony . Szeroko rozpowszechniony . Rozproszony.	Lekki. Umiarkowany. Ciężki. Ciężki.	Z przewagą czynników: pokarmowych, roztoczy, grzybów, pyłków, alergii itp.

Wyróżnia się następujące stadia rozwoju choroby:

1. wstępny;
2. etap wyraźnych zmian;
3. etap remisji;
4. etap powrotu do zdrowia klinicznego.

Początkowy etap rozwija się zazwyczaj w pierwszym roku życia. Najczęstszymi wczesnymi objawami zmian skórnych są przekrwienie i obrzęk skóry policzków z lekkim złuszczaniem. Jednocześnie można zaobserwować gnejs (łuski łojotokowe wokół dużego ciemiączka, brwi i za uszami), „skorupę mleczną” (crusta lacteal, ograniczone przekrwienie policzków z żółtobrązowymi strupami przypominającymi pieczone mleko), przejściowy rumień na policzkach i pośladkach.

Stadium wyraźnych zmian lub okres zaostrzenia. W tym okresie postacie kliniczne atopowego zapalenia skóry zależą głównie od wieku dziecka. Prawie zawsze okres zaostrzenia przechodzi przez ostre i przewlekłe fazy rozwoju. Głównym objawem ostrej fazy choroby jest mikropęcherzykowatość, po której następuje pojawienie się strupów i złuszczanie w określonej kolejności: rumień -> grudki -> pęcherzyki -> nadżerki -> strupy -> złuszczanie. Przewlekła faza atopowego zapalenia skóry jest wskazywana przez pojawienie się lichenizacji (suchość, pogrubienie i nasilenie wzoru skóry), a kolejność zmian skórnych jest następująca: grudki -> złuszczanie -> przetarcia -> lichenizacja. Jednak u niektórych pacjentów typowa naprzemienność objawów klinicznych może być nieobecna.

Okres remisji, czyli stadium podostre, charakteryzuje się zanikiem (całkowita remisja) lub zmniejszeniem (niecałkowita remisja) objawów klinicznych choroby. Remisja może trwać od kilku tygodni i miesięcy do 5-7 lat lub dłużej, a w ciężkich przypadkach choroba może przebiegać bez remisji i nawracać przez całe życie.

Za wyleczenie kliniczne uważa się brak objawów klinicznych atopowego zapalenia skóry przez okres 3–7 lat (obecnie nie ma jednolitego stanowiska w tej kwestii).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Formularze

Objawy kliniczne atopowego zapalenia skóry u dzieci w dużej mierze zależą od wieku pacjenta, dlatego wyróżnia się trzy postacie choroby:

1. infantylny, typowy dla dzieci poniżej 3 roku życia;
2. dziecięce - dla dzieci w wieku 3-12 lat;
3. młodzież, obserwowana u młodzieży w wieku 12-18 lat.

Dorosłą postać zwykle utożsamia się z rozlanym neurodermitis, chociaż można ją również zaobserwować u dzieci. Każdy okres wiekowy ma swoje własne kliniczne i morfologiczne cechy zmian skórnych.

Wiek	Elementy charakterystyczne	Lokalizacja charakterystyczna
3-6 miesięcy	Elementy rumieniowe na policzkach w postaci skorupy mlecznej (crusta lacteal), grudki surowicze i mikropęcherzyki, nadżerki w postaci surowiczej „studzienki” (spongiosis). Później - złuszczanie (parakeratosis)	Policzki, czoło, powierzchnie wyprostne kończyn, skóra głowy, małżowiny uszne
6-18 miesięcy	Obrzęk, przekrwienie, wysięk	Błony śluzowe: nos, oczy, srom, napletek, przewód pokarmowy, układ oddechowy i moczowy
1,5-3 lata	Strophulus (zlewające się grudki). Pogrubienie skóry i jej suchość, wzmocnienie normalnego wzorca - lichenizacja (lichenification)	Powierzchnie zginaczy kończyn (najczęściej łokcie i dół podkolanowy, rzadziej powierzchnia boczna szyi, stopy, nadgarstka)
Powyżej 3-5 lat	Powstawanie neurodermitu, rybiej łuski	Powierzchnie zginaczy kończyn

Forma niemowlęca

Charakterystycznymi objawami tej postaci są przekrwienie i obrzęk skóry, mikropęcherzyki i mikrogrudki, nasilony wysięk. Dynamika zmian skórnych jest następująca: wysięk -> surowicze „studzienki” -> złuszczanie się strupów -> pęknięcia. Najczęściej ogniska lokalizują się na twarzy (oprócz trójkąta nosowo-wargowego), powierzchni prostowników (zewnętrznej) kończyn górnych i dolnych, rzadziej - w zgięciach łokciowych, dole podkolanowym, nadgarstkach, pośladkach, tułowiu. Świąd skóry może być bardzo intensywny nawet u niemowląt. U większości pacjentów występuje czerwony lub mieszany dermografizm.

[ 23 ], [ 24 ]

Mundurek dziecięcy

Charakteryzuje się przekrwieniem/rumieniem i obrzękiem skóry, pojawieniem się obszarów lichenizacji; można zaobserwować grudki, blaszki, nadżerki, przetarcia, strupy, pęknięcia (szczególnie bolesne, gdy zlokalizowane na dłoniach, palcach i podeszwach stóp). Skóra jest sucha z dużą liczbą małych i dużych blaszkowatych (branzinoidea) łusek. Zmiany skórne są zlokalizowane głównie na powierzchniach zginaczy (wewnętrznych) ramion i nóg, grzbietach dłoni, przednio-bocznej powierzchni szyi, w fałdach łokciowych i dole podkolanowym. Często obserwuje się hiperpigmentację powiek (w wyniku drapania) i charakterystyczny fałd skóry pod dolną powieką (linia Deniera-Morgana). Dzieciom dokucza świąd o różnym nasileniu, prowadzący do błędnego koła: świąd -> drapanie -> wysypka -> świąd. Większość dzieci ma biały lub mieszany dermografizm.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Forma nastolatka

Charakteryzuje się obecnością dużych, lekko błyszczących grudek liszajowatych, wyraźnym zliszajowaniem, licznymi przetarciami i krwotocznymi strupami w zmianach, które są zlokalizowane na twarzy (wokół oczu i w okolicy ust), szyi (w formie „dekoltu”), zgięciach łokciowych, wokół nadgarstków i na grzbietach dłoni, pod kolanami. Obserwuje się silny świąd, zaburzenia snu, reakcje nerwicowe. Z reguły określa się uporczywy biały dermografizm.

Należy zauważyć, że pomimo pewnej sekwencji wiekowej (fazy) zmian w obrazie klinicznym i morfologicznym, u każdego konkretnego pacjenta indywidualne cechy konkretnej postaci atopowego zapalenia skóry mogą się różnić i występować w różnych kombinacjach. Zależy to zarówno od cech konstytucjonalnych danej osoby, jak i od charakteru oddziaływania czynników wyzwalających. 

Diagnostyka atopowego zapalenia skóry u dziecka

Diagnoza atopowego zapalenia skóry u dzieci jest zazwyczaj prosta i opiera się na obrazie klinicznym choroby: typowej lokalizacji i morfologii wysypek skórnych, świądu, uporczywego nawracającego przebiegu. Jednak obecnie nie ma jednego i powszechnie uznawanego znormalizowanego systemu diagnozowania atopowego zapalenia skóry.

Na podstawie kryteriów JM Hanifina i G. Rajki (1980), Atopic Dermatitis Working Group (AAAI) opracowała algorytm diagnozowania atopowego zapalenia skóry (USA, 1989), który identyfikuje obowiązkowe i dodatkowe kryteria, zgodnie z którymi do postawienia diagnozy wymagane są trzy lub więcej obowiązkowych i trzy lub więcej dodatkowych objawów. W naszym kraju algorytm ten nie znalazł szerokiego zastosowania.

W rosyjskim Narodowym Programie Leczenia Atopowego Zapalenia Skóry u Dzieci, w diagnostyce klinicznej zaleca się uwzględnienie poniższych objawów.

Algorytm diagnostyki atopowego zapalenia skóry u dzieci [Grupa Robocza ds. Atopowego Zapalenia Skóry (AAAI), USA, 1989]

Kryteria obowiązkowe

Dodatkowe kryteria

Świąd skóry. Typowa morfologia i lokalizacja wysypek skórnych (u dzieci, wysypki wypryskowe zlokalizowane na twarzy i powierzchniach prostowników kończyn; u dorosłych, lichenizacja i przetarcia na powierzchniach zginaczy kończyn). Przewlekły, nawracający przebieg. Atopia w wywiadzie lub dziedziczna predyspozycja do atopii

Kseroza (sucha skóra). Rybia łuska dłoniowa. Natychmiastowa reakcja na testy skórne z alergenami. Lokalizacja procesu skórnego na dłoniach i stopach. Zapalenie warg. Wyprysk brodawki sutkowej. Podatność na infekcyjne zmiany skórne związane z zaburzeniami odporności komórkowej. Początek choroby we wczesnym dzieciństwie. Erytrodermia. Nawracające zapalenie spojówek. Linia Deniera-Morgana (dodatkowa fałda pod dolną powieką). Stożek rogówki (stożkowate uwypuklenie rogówki). Przednia zaćma podtorebkowa. Pęknięcia za uszami. Wysokie poziomy IgE w surowicy krwi

Metody badawcze w diagnostyce

• Zbiór historii alergii.
• Badanie fizyczne.
• Szczegółowa diagnostyka alergologiczna.
• Pełna morfologia krwi.

Zebranie wywiadu alergologicznego ma swoje osobliwości i wymaga umiejętności, cierpliwości i taktu ze strony lekarza. Szczególną uwagę należy zwrócić na:

• rodzinne predyspozycje do atopii, reakcji alergicznych;
• o diecie matki w czasie ciąży i karmienia piersią, spożywaniu produktów silnie alergizujących;
• charakter pracy rodziców (praca w przemyśle spożywczym, perfumeryjnym, z odczynnikami chemicznymi itp.);
• o czasie wprowadzania nowych rodzajów żywności do diety dziecka i ich związku z występowaniem wysypek skórnych;
• o charakterze objawów skórnych i ich związku z przyjmowaniem leków, kwitnącymi drzewami (ziołami), komunikowaniem się ze zwierzętami, przebywaniem w otoczeniu książek itp.;
• o sezonowości zaostrzeń;
• w przypadku występowania innych objawów alergicznych (swędzenie powiek, kichanie, łzawienie, kaszel, ataki astmy itp.);
• w przypadku chorób współistniejących przewodu pokarmowego, nerek, narządów laryngologicznych i układu nerwowego;
• reakcje na szczepienia ochronne;
• od warunków bytowych (zwiększona suchość lub wilgotność pomieszczenia, zagracenie meblami tapicerowanymi, książkami, obecność zwierząt, ptaków, ryb, kwiatów itp.);
• o skuteczności leczenia;
• w celu poprawy stanu dziecka poza domem, podczas pobytu w szpitalu, w przypadku zmiany klimatu lub zmiany miejsca zamieszkania.

Starannie zebrany wywiad pozwala na postawienie diagnozy, a także na ustalenie etiologii choroby: najbardziej prawdopodobnego alergenu(ów) wywołującego i istotnych czynników.

Badanie fizyczne

Podczas badania ocenia się wygląd dziecka, jego ogólny stan i samopoczucie; określa się charakter, morfologię i lokalizację wysypek skórnych oraz obszar zmian. Duże znaczenie ma kolor skóry i stopień jej nawilżenia/suchości w określonych miejscach, dermografizm (czerwony, biały lub mieszany), turgor tkanek itp.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostyka alergologiczna specjalistyczna

Do oceny statusu alergicznego i ustalenia przyczynowej roli konkretnego alergenu w rozwoju choroby stosuje się:

• poza zaostrzeniem - wykonywanie testów skórnych in vivo za pomocą skaryfikacji lub testów punktowych (mikronakłuć naskórka);
• w przypadku zaostrzenia (jak również w przypadku ciężkiego lub stale nawracającego przebiegu) - laboratoryjne metody diagnostyczne oznaczania zawartości IgE całkowitego i IgE swoistego w surowicy krwi (ELISA, RIST, RAST itp.). U dzieci wykonuje się testy prowokacyjne z alergenami
• wyłącznie przez alergologów ze szczególnych wskazań ze względu na ryzyko wystąpienia poważnych reakcji ogólnoustrojowych. Dieta eliminacyjno-prowokacyjna jest rutynową metodą diagnozowania alergii pokarmowych.

W celu wykrycia współistniejącej patologii przeprowadza się szereg badań laboratoryjnych, czynnościowych i instrumentalnych, których dobór ustalany jest indywidualnie dla każdego pacjenta.

Badania laboratoryjne i instrumentalne

Badanie kliniczne krwi (niespecyficznym objawem może być obecność eozynofilii. W przypadku procesu zakaźnego skóry możliwa jest leukocytoza neutrofilowa).

Oznaczenie stężenia całkowitego IgE w surowicy krwi (niski poziom całkowitego IgE nie świadczy o braku atopii i nie jest kryterium wykluczającym rozpoznanie atopowego zapalenia skóry).

Testy skórne z alergenami (prick testy, scarification skin tests) są wykonywane przez alergologa i ujawniają reakcje alergiczne IgE-zależne. Wykonuje się je w przypadku braku ostrych objawów atopowego zapalenia skóry u pacjenta. Przyjmowanie leków przeciwhistaminowych, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i neuroleptyków zmniejsza wrażliwość receptorów skórnych i może prowadzić do wyników fałszywie ujemnych, dlatego leki te należy odstawić odpowiednio 72 godziny i 5 dni przed przewidywaną datą badania.

Dietę eliminacyjną i test prowokacyjny z alergenami pokarmowymi zazwyczaj wykonują wyłącznie lekarze specjaliści (alergolodzy) w wyspecjalizowanych oddziałach lub gabinetach w celu identyfikacji alergii pokarmowych, szczególnie na zboża i mleko krowie.

Diagnostykę in vitro wykonuje się również na zlecenie alergologa i polega ona na oznaczeniu w surowicy krwi przeciwciał alergenowo-specyficznych dla IgE, co jest preferowane u pacjentów:

• z rozległymi objawami skórnymi atopowego zapalenia skóry;
• jeśli nie można odstawić leków przeciwhistaminowych, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, neuroleptyków;
• z wątpliwymi wynikami testów skórnych lub w przypadku braku korelacji między objawami klinicznymi a wynikami testów skórnych;
• z dużym ryzykiem wystąpienia reakcji anafilaktycznej na konkretny alergen podczas wykonywania testów skórnych;
• dla niemowląt;
• w przypadku braku alergenów w przypadku testów skórnych oraz w przypadku obecności alergenów w przypadku diagnostyki in vitro.

Kryteria diagnostyczne atopowego zapalenia skóry

Główne kryteria

• Swędzenie skóry.
• Typowa morfologia wysypek i ich lokalizacja:
• dzieci w pierwszych latach życia – rumień, grudki, mikropęcherzyki zlokalizowane na twarzy i powierzchniach prostowniczych kończyn;
• dzieci starsze – grudki, liszajec symetrycznych obszarów powierzchni zginaczy kończyn.
• Wczesne pojawienie się pierwszych symptomów.
• Przewlekły, nawracający przebieg choroby.
• Dziedziczne obciążenie atopią.

Kryteria dodatkowe (pomagają podejrzewać atopowe zapalenie skóry, ale nie są specyficzne).

• Suchość skóry (kseroza).
• Natychmiastowe reakcje nadwrażliwości przy testach z alergenami.
• Hiperlinearność dłoniowa i nasilenie wzoru (dłonie „atopowe”).
• Uporczywy biały dermografizm.
• Wyprysk sutków.
• Nawracające zapalenie spojówek.
• Podłużna fałda podoczodołowa (linia Denny'ego-Morgana).
• Nadmierna pigmentacja okolicy oczodołu.
• Stożek rogówki (stożkowaty występ rogówki w jej środku).

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową atopowego zapalenia skóry u dzieci przeprowadza się z chorobami, w przebiegu których występują fenotypowo podobne zmiany skórne:

• łojotokowe zapalenie skóry;
• kontaktowe zapalenie skóry;
• świerzb;
• wyprysk bakteryjny;
• różowy porost;
• choroby związane z niedoborem odporności;
• dziedziczne zaburzenia metabolizmu tryptofanu.

W przypadku łojotokowego zapalenia skóry nie występuje dziedziczna predyspozycja do atopii, nie można też doszukiwać się związku z działaniem niektórych alergenów. Zmiany skórne zlokalizowane są na skórze głowy, gdzie na tle przekrwienia i naciekania pojawiają się nagromadzenia tłustych, łojowych łusek, pokrywających głowę w postaci strupów; te same elementy mogą znajdować się na brwiach, za uszami. W naturalnych fałdach skóry tułowia i kończyn obserwuje się przekrwienie z obecnością plamistych elementów grudkowych pokrytych łuskami na obwodzie. Świąd jest umiarkowany lub nieobecny.

Kontaktowe zapalenie skóry jest związane z miejscowymi reakcjami skóry na różne czynniki drażniące. W miejscach kontaktu z odpowiednimi czynnikami występują rumień, ciężki obrzęk tkanki łącznej, wysypki pokrzywkowe lub pęcherzykowe (rzadko pęcherzowe). Zmiany skórne ograniczają się do tych obszarów skóry, w których nastąpił kontakt (np. „pieluszkowe” zapalenie skóry).

Świerzb jest chorobą zakaźną z grupy dermatozoonoz (wywoływaną przez świerzbowca Sarcoptes scabiei), która odpowiada za największą liczbę błędów diagnostycznych. Świerzb charakteryzuje się występowaniem parzystych elementów pęcherzykowych i grudkowych, „przejściami” świerzbu, przeczosami, nadżerkami, surowiczo-krwotocznymi strupami. W wyniku drapania pojawiają się liniowe wysypki w postaci wydłużonych i lekko wystających biało-różowych grzbietów z pęcherzami lub strupami na jednym końcu. Wysypki są najczęściej zlokalizowane w fałdach międzypalcowych, na powierzchniach zginaczy kończyn, w okolicy pachwin i brzucha, dłoniach i podeszwach stóp. U małych dzieci wysypki są często zlokalizowane na plecach i w pachwinach.

Wyprysk bakteryjny (nummularny) częściej występuje u starszych dzieci i jest spowodowany uczuleniem na antygeny bakteryjne (najczęściej paciorkowcowe lub gronkowcowe). Na skórze tworzą się charakterystyczne ogniska rumienia o wyraźnie określonych granicach z ząbkowanymi krawędziami, o głęboko czerwonym kolorze. Następnie w ogniskach rozwija się obfity wysięk z tworzeniem się strupów na powierzchni. Nie występują surowicze „studzienki” i nadżerki. Zmiany są zlokalizowane asymetrycznie na przedniej powierzchni podudzi, grzbietach stóp, w okolicy pępka. Świąd jest umiarkowany, możliwe jest uczucie pieczenia i bólu w okolicach wysypki. Ważne jest uwzględnienie danych o obecności ognisk przewlekłego zakażenia.

Liszaj różowy należy do grupy rumieni zakaźnych i występuje zwykle na tle ostrych infekcji dróg oddechowych, rzadko występuje u małych dzieci. Zmiany skórne charakteryzują się okrągłymi różowymi plamami o średnicy 0,5-2 cm, zlokalizowanymi wzdłuż linii „napięcia” Langera na tułowiu i kończynach. W centrum plam znajdują się suche pofałdowane łuski, obramowane czerwoną obwódką wzdłuż obwodu. Świąd skóry jest wyraźnie wyrażony. Liszaj różowy występuje cyklicznie, z zaostrzeniami wiosną i jesienią.

Zespół Wiskotta-Aldricha występuje we wczesnym dzieciństwie i charakteryzuje się triadą objawów: trombocytopenią, atopowym zapaleniem skóry, nawracającymi infekcjami przewodu pokarmowego i układu oddechowego. Choroba opiera się na pierwotnym skojarzonym niedoborze odporności z dominującym uszkodzeniem humoralnego komponentu odporności, zmniejszeniem populacji limfocytów B (CD19+).

Hiperimmunoglobulinemia E (zespół Joba) to zespół kliniczny charakteryzujący się wysokim poziomem całkowitego IgE, atopowym zapaleniem skóry i nawracającymi infekcjami. Choroba ujawnia się w młodym wieku, gdy pojawiają się wysypki, które są identyczne z atopowym zapaleniem skóry pod względem lokalizacji i cech morfologicznych. Wraz z wiekiem ewolucja zmian skórnych jest podobna do tej w atopowym zapaleniu skóry, z wyjątkiem zmian w okolicy stawów. Często rozwijają się ropnie podskórne, ropne zapalenie ucha, zapalenie płuc, kandydoza skóry i błon śluzowych. We krwi obserwuje się wysoki poziom całkowitego IgE. Charakterystyczne są ekspresja limfocytów T (CD3+) i zmniejszona produkcja limfocytów B (CD19+), wzrost stosunku CD3+/CD19+. We krwi stwierdza się leukocytozę, wzrost OB i spadek indeksu fagocytarnego.

Dziedziczne zaburzenia metabolizmu tryptofanu są reprezentowane przez grupę chorób wywołanych przez defekty genetyczne enzymów biorących udział w jego metabolizmie. Choroby te pojawiają się we wczesnym dzieciństwie i towarzyszą im zmiany skórne podobne do atopowego zapalenia skóry pod względem morfologii i lokalizacji, czasami obserwuje się łojotok. Dynamika objawów klinicznych w zależności od wieku przebiega podobnie do atopowego zapalenia skóry. Świąd o różnym nasileniu. Wysypki skórne nasilają się pod wpływem słońca (fotodermatoza). Często rozwijają się zaburzenia neurologiczne (ataksja móżdżkowa, obniżona inteligencja itp.), reaktywne zapalenie trzustki i zespół złego wchłaniania jelitowego. We krwi obserwuje się eozynofilię, wysokie poziomy całkowitego IgE, zaburzenie równowagi w całkowitej populacji limfocytów T (CD3+) i cytotoksycznych limfocytów T (CD8+) oraz zmniejszenie stosunku CD3+/CD8+. W diagnostyce różnicowej wykonuje się chromatografię aminokwasów w moczu i krwi oraz oznacza poziom kwasu kynureninowego i ksantureninowego.

Chociaż diagnostyka i diagnoza atopowego zapalenia skóry u dzieci nie jest trudna, około 1/3 dzieci ma pseudoalergiczne reakcje pod przykrywką choroby. W takich przypadkach czasami tylko czas może dać ostateczny punkt w diagnozie.

Reakcje pseudoalergiczne to reakcje, w których rozwoju uczestniczą mediatory prawdziwych reakcji alergicznych (histamina, leukotrieny, produkty aktywacji dopełniacza itp.), ale faza odpornościowa jest nieobecna. Występowanie tych reakcji może być spowodowane przez:

• masowe uwalnianie histaminy i innych biologicznie czynnych substancji, które indukują uwalnianie gotowych mediatorów z komórek tucznych i bazofilów, do których zaliczają się substancje lecznicze (poliaminy, dekstran, antybiotyki, preparaty enzymatyczne itp.), produkty o wysokim potencjale uczulającym itp.;
• niedobór pierwszego składnika dopełniacza i nieimmunologiczna aktywacja dopełniacza poprzez alternatywną ścieżkę properdyny (ścieżka C), która jest aktywowana przez bakteryjne lipo- i polisacharydy i jest najważniejszym mechanizmem obrony przeciwinfekcyjnej. Ta ścieżka może być również „wyzwalana” przez leki, niektóre endogennie wytwarzane enzymy (trypsyna, plazmina, kalikreina);
• zaburzenie metabolizmu wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (PUFA), najczęściej kwasu arachidonowego. Środki przeciwbólowe (kwas acetylosalicylowy i jego pochodne) mogą hamować aktywność cyklooksygenazy i zmieniać równowagę metabolizmu PUFA w kierunku ekspresji leukotrienów, co klinicznie objawia się obrzękiem, skurczem oskrzeli, wysypką skórną, taką jak pokrzywka itp.;
• zaburzenie procesów inaktywacji i eliminacji mediatorów z organizmu: w przypadku zaburzeń czynności układu wątrobowo-żółciowego, przewodu pokarmowego, nerek, układu nerwowego, w chorobach metabolicznych (tzw. patologii błon komórkowych).

Leczenie atopowego zapalenia skóry u dziecka

Kompleksowe leczenie atopowego zapalenia skóry u dzieci powinno być ukierunkowane na tłumienie alergicznego stanu zapalnego skóry, zmniejszanie wpływu czynników wyzwalających i obejmować dietoterapię, środki kontroli środowiskowej, stosowanie leków ogólnoustrojowych i miejscowych, rehabilitację, metody bezlekowe, pomoc psychologiczną. Sukces leczenia jest również uwarunkowany eliminacją chorób współistniejących.

Monitorowanie warunków środowiskowych

Charakter podejmowanych środków w dużej mierze zależy od wykrycia nadwrażliwości na niektóre aeroalergeny (kurz domowy, alergeny naskórkowe, grzyby pleśniowe, pyłki roślin itp.). Konieczne jest całkowite wyeliminowanie lub ograniczenie kontaktu z wymienionymi czynnikami (regularne czyszczenie na mokro pomieszczeń, minimalna ilość mebli tapicerowanych i książek w otoczeniu dziecka, specjalna pościel i jej częsta zmiana, brak telewizora i komputera w pokoju, w którym znajduje się pacjent itp.).

Ważne jest również zapewnienie eliminacji czynników niespecyficznych, które mogą wywołać zaostrzenie choroby lub podtrzymać jej przewlekły przebieg (stres, intensywna aktywność fizyczna, choroby zakaźne).

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne atopowego zapalenia skóry u dzieci zależy od etiologii, postaci, stadium (okresu) choroby, obszaru zmian skórnych, wieku dziecka, stopnia zaangażowania innych narządów i układów w proces patologiczny (choroby współistniejące). Leczenie wymaga wysokiego przygotowania zawodowego lekarza, ścisłego wzajemnego zrozumienia z rodzicami małych dzieci (a następnie z samymi pacjentami, gdy dorastają), dużej cierpliwości, umiejętności kompromisu i komunikacji z lekarzami innych specjalności, aby być dosłownie „lekarzem rodzinnym”. Istnieją leki o działaniu systemowym (ogólnym) i środki do leczenia zewnętrznego.

Środki farmakologiczne o działaniu ogólnym stosuje się w skojarzeniu lub w monoterapii. Należą do nich następujące grupy leków:

• leki przeciwhistaminowe;
• stabilizujący błonę;
• poprawa lub przywrócenie funkcji przewodu pokarmowego;
• witaminy;
• funkcje regulacyjne układu nerwowego;
• immunotropowy;
• antybiotyki.

Stosowanie leków przeciwhistaminowych (AHP) jest jednym ze skutecznych i uznanych kierunków leczenia atopowego zapalenia skóry u dzieci, co wynika z ważnej roli histaminy w mechanizmach rozwoju choroby. AHP jest przepisywany w przypadku zaostrzenia choroby i silnego świądu skóry.

Cechą charakterystyczną leków przeciwhistaminowych pierwszej generacji jest ich łatwe przenikanie przez barierę krew-mózg i wyraźne działanie uspokajające, dlatego stosuje się je w okresie ostrym, ale nie zaleca się ich przepisywania dzieciom w wieku szkolnym.

Leki przeciwhistaminowe drugiej generacji nie przenikają przez barierę krew-mózg i mają słabe działanie uspokajające. W porównaniu do leków pierwszej generacji mają one wyraźniejsze powinowactwo do receptorów H2, co zapewnia szybki początek działania i długotrwały efekt terapeutyczny. Ponadto hamują wczesną i późną fazę reakcji alergicznej, zmniejszają agregację płytek krwi i uwalnianie leukotrienów, zapewniając łączone działanie przeciwalergiczne i przeciwzapalne.

Do leków trzeciej generacji należy Telfast, który jest dopuszczony do stosowania wyłącznie u dzieci powyżej 12. roku życia.

Stabilizatory błonowe – ketotifen, cetyryzyna, loratadyna, kwas kromoglikanowy (kromoglikan sodowy) – stanowią grupę leków, które wykazują kompleksowe działanie hamujące mechanizmy rozwoju zapalenia alergicznego i są przepisywane w ostrym i podostrym okresie choroby.

Ketotifen, cetyryzyna, loratadyna działają antagonistycznie na receptory H2-histaminowe, hamują aktywację komórek tucznych in vitro, hamują proces uwalniania mediatorów alergii z komórek tucznych i bazofilów, hamują rozwój zapalenia alergicznego i mają inne działanie, które tłumi reakcje alergiczne. Efekt kliniczny tych leków zaczyna się rozwijać po 2-4 tygodniach, więc minimalny cykl leczenia wynosi 3-4 miesiące.

Leki przeciwhistaminowe doustne

Nazwa leku		Formularz wydania	Dawki i częstotliwość podawania
KARCZMA	Handlowy
Mebhydrolina	Diazolina	Tabletki 0,05 i 0,1 g	Do 2 lat: 50-150 mg/dzień; 2-5 lat: 50-100 mg/dzień, 5-10 lat: 100-200 mg/dzień
Cyproheptadyna	Peritol	Tabletki 0,004 g Syrop (1 ml = 0,4 mg)	Od 6 miesięcy do 2 lat (wskazania szczególne!): 0,4 mg/(kg x dzień); od 2 do 6 lat: do 6 mg/dzień; od 6 do 14 lat: do 12 mg/dzień; 3 razy dziennie
Chloropiramina	Suprastin	Tabletki 0,025 g	Do 1 roku: 6,25 mg (1/4 tabletki), od 1 do 6 lat: 8,3 mg (1/3 tabletki), od 6 do 14 lat: 12,5 mg (1/2 tabletki); 2-3 razy dziennie
Klemastyna	Tavegil	Tabletki 0,001 g	Od 6 do 12 lat: 0,5-1,0 mg; dzieci > 12 lat: 1,0; 2 razy dziennie
Dimetinden	Fenistyl	Krople (1 ml = 20 kropli = = 1 mg) Kapsułki 0,004 g	Od 1 miesiąca do 1 roku: 3-10 kropli; 1-3 lata: 10-15 kropli; 4-11 lat: 15-20 kropli; 3 razy dziennie. Dzieci >12 lat: 1 kapsułka dziennie
Hifenadyna	Fenkarol	Tabletki 0,01 i 0,025 g	Do 3 lat: 5 mg; 3-7 lat: 10-15 mg; dzieci >7 lat: 15-25 mg; 2-3 razy dziennie
Ketotifen	Zadaj Ketof Astafen	Tabletki 0,001 g Syrop (1 ml = 0,2 mg)	Od 1 roku do 3 lat: 0,0005 g, dzieci >3 lat: 0,001 g; 2 razy dziennie
Cetyryzyna	Zyrtec	Tabletki 0,01 g Krople (1 ml = 20 kropli = 10 mg)	Dzieci >2 lata: 0,25 mg/kg, 1-2 razy dziennie
Loratadyna	Klarytyna	Tabletki 0,01 g Syrop (5 ml = 0,005 g)	Powyżej 2 lat i masie ciała poniżej 30 kg: 5 mg; dzieci o masie ciała powyżej 30 kg: 10 mg raz na dobę
Feksofenadyna	Telfast	Tabletki 0,120 i 0,180 g	Dzieci powyżej 12 lat: 0,120-0,180 g raz dziennie

Kwas kromoglikanowy (kromoglikan sodowy, nalcrom) zapobiega rozwojowi wczesnej fazy reakcji alergicznej poprzez blokowanie uwalniania substancji biologicznie czynnych z komórek tucznych i bazofilów. Nalcrom ma bezpośredni i specyficzny wpływ na limfocyty, enterocyty i eozynofile błony śluzowej przewodu pokarmowego, zapobiegając rozwojowi reakcji alergicznych na tym poziomie. Nalcrom jest przepisywany w połączeniu z lekami przeciwhistaminowymi. Czas trwania kursu wynosi zwykle od 1,5 do 6 miesięcy, co zapewnia osiągnięcie stabilnej remisji i zapobiega rozwojowi nawrotów choroby.

Leki poprawiające lub przywracające funkcje narządów trawiennych są przepisywane w ostrych i podostrych okresach atopowego zapalenia skóry, biorąc pod uwagę stwierdzone zmiany w przewodzie pokarmowym. Aby poprawić procesy trawienia i rozkładu substancji pokarmowych, skorygować zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego, stosuje się enzymy: festal, enzistal, digestal, pankreatynę (mezim-forte, pankreatynę, pancitrate), panzinorm itp., a także środki żółciopędne: ekstrakt z jedwabiu kukurydzianego, allochol, ekstrakt z dzikiej róży (holosas), hepabenę itp., kurs leczenia wynosi 10-14 dni. W przypadku dysbakteriozy przepisuje się eu-, pre- lub probiotyki: baktisubtil, biosporin, enterol, bifidobacteria bifidum (bifidumbacterin) i bakterie jelitowe (colibacterin), linex, bificol, hilak-forte, bifiform itp., zwykle cykl leczenia tymi lekami trwa 2-3 tygodnie.

Witaminy zwiększają skuteczność leczenia atopowego zapalenia skóry u dzieci. Pantotenian wapnia (witamina B15) i pirydoksyna (witamina B6) przyspieszają procesy naprawcze w skórze, przywracając stan funkcjonalny kory nadnerczy i wątroby. (Beta-karoten zwiększa odporność błon na działanie substancji toksycznych i ich metabolitów, stymuluje układ odpornościowy, reguluje peroksydację lipidów.

Do 80% pacjentów potrzebuje leków regulujących stan czynnościowy układu nerwowego, ale powinny być one przepisane przez neurologa lub psychologa. Stosowane są środki uspokajające i nasenne, środki uspokajające, neuroleptyki, nootropiki, leki poprawiające płyn mózgowo-rdzeniowy i hemodynamikę: winpocetyna (cavinton), actovegin, piracetam (nootropil, piracetam), vasobral, cerebrolizyna, cynaryzyna, pyritinol (encephabol) itp.

Leczenie immunomodulacyjne jest wskazane tylko w przypadkach, gdy atopowe zapalenie skóry u dzieci występuje w połączeniu z objawami klinicznymi niedoboru odporności. Niepowikłane atopowe zapalenie skóry nie wymaga stosowania immunomodulatorów.

W przypadku atopowego zapalenia skóry powikłanego ropnym zapaleniem skóry stosuje się systemowe leczenie przeciwbakteryjne. Przed przepisaniem leków wskazane jest określenie wrażliwości mikroflory na antybiotyki. W leczeniu empirycznym preferowane jest stosowanie makrolidów, cefalosporyn pierwszej i drugiej generacji, linkomycyny, aminoglikozydów.

Glikokortykosteroidy ogólnoustrojowe (GKS) stosuje się niezwykle rzadko i tylko w szczególnie ciężkich przypadkach choroby, w warunkach szpitalnych: w krótkim cyklu (5-7 dni) w dawce 0,8-1,0 mg/kg/dobę.

Nie należy zapominać o leczeniu chorób współistniejących: dezynfekcja ognisk przewlekłego zakażenia (jama ustna, narządy laryngologiczne, jelita, drogi żółciowe, układ moczowo-płciowy), leczenie zakażeń pasożytniczych (giardioza, helikobakterioza, toksokaroza, owsica) itp.

Produkty do użytku zewnętrznego. Wiodące miejsce zajmuje leczenie zewnętrzne, którego celami są:

• łagodzenie objawów zapalenia skóry i głównych objawów towarzyszących atopowemu zapaleniu skóry u dzieci;
• likwidacja suchości skóry;
• profilaktyka i eliminacja zakażeń skóry;
• odbudowa uszkodzonego nabłonka;
• poprawa funkcji barierowych skóry.

W zależności od fazy atopowego zapalenia skóry u dzieci stosuje się leki przeciwzapalne, keratolityczne, keratoplastyczne, przeciwbakteryjne oraz środki pielęgnacyjne.

Leki przeciwzapalne (AID) do stosowania zewnętrznego dzielą się na dwie duże grupy: niehormonalne i zawierające glikokortykoidy.

Niehormonalne PVA są od dawna szeroko stosowane w leczeniu atopowego zapalenia skóry u dzieci: są to preparaty zawierające smołę, olej naftalenowy, tlenek cynku, papawerynę, retinol, frakcję ASD (antyseptyczny stymulator Dorogowa, frakcja 3). Są wskazane w łagodnych i umiarkowanych postaciach choroby u dzieci, począwszy od pierwszych miesięcy życia; są dobrze tolerowane, można je stosować przez długi czas i nie powodują skutków ubocznych. Stosuje się również krem z witaminą F 99 i pimekrolimus (elidel). Przy minimalnych objawach klinicznych atopowego zapalenia skóry u dzieci przepisuje się miejscowe leki przeciwhistaminowe [dimetinden (fenistil), żel 0,1%].

Miejscowo stosowane glikokortykosteroidy są skuteczne w leczeniu ostrych i przewlekłych objawów atopowego zapalenia skóry u dzieci, ale nigdy nie są przepisywane profilaktycznie.

Przeciwzapalne działanie GC wiąże się z działaniem immunoregulacyjnym na komórki odpowiedzialne za rozwój i podtrzymywanie alergicznego stanu zapalnego skóry (komórki Langerhansa, limfocyty, eozynofile, makrofagi, komórki tuczne itp.), a także z działaniem obkurczającym naczynia krwionośne skóry, zmniejszającym obrzęk.

Mechanizmy działania przeciwzapalnego miejscowych leków glikokortykosteroidowych:

• aktywacja histaminazy i związany z tym spadek poziomu histaminy w miejscu zapalenia;
• zmniejszona wrażliwość zakończeń nerwowych na histaminę;
• zwiększona produkcja białka lipokortyny, które hamuje aktywność fosfolipazy A, co zmniejsza syntezę mediatorów zapalenia alergicznego (leukotrienów, prostaglandyn) z błon komórkowych;
• zmniejszona aktywność hialuronidazy i enzymów lizosomalnych, co powoduje zmniejszenie przepuszczalności ściany naczyniowej i nasilenie obrzęku.

Potencjalna aktywność miejscowych GC zależy od struktury ich cząsteczki i siły wiązania z receptorami glukokortykoidowymi, które transportują je do komórki. Pozwala to na klasyfikację konkretnych lokalnych GC do klasy preparatów słabych (hydrokortyzon), średnich [betametazon (Betnovate), podgalusan bizmutu (Dermatol) itp.], silnych [aceponian metyloprednizolonu (Advantan), betametazon w postaci dipropionianu (Beloderm), Lokoid, mometazon (Elocom), triamcynolon (Fluorocort), betametazon (Celestoderm) itp.], bardzo silnych [klobetazol (Dermovate)].

W praktyce pediatrycznej stosuje się najnowszą generację zewnętrznych GKS: aceponian metyloprednizolonu (Advantan), mometazon (Elocom), hydrokortyzon (locoid-17-maślan hydrokortyzonu).

Te miejscowe GC są wysoce skuteczne i bezpieczne, mają minimalne skutki uboczne i mogą być stosowane raz dziennie, także u małych dzieci. Cykl leczenia tymi lekami może trwać od 14 do 21 dni, chociaż w większości przypadków jest ograniczony do 3-5 dni.

Aby wyeliminować suchość skóry - jeden z najczęstszych objawów atopowego zapalenia skóry u dzieci - należy przestrzegać kilku prostych zasad: zapewnić odpowiednią wilgotność powietrza w pomieszczeniu, w którym przebywa dziecko, przestrzegać zasad higieny. Na przykład nie jest uzasadnione zabranianie dzieciom kąpieli, zwłaszcza w okresie zaostrzenia choroby.

W przypadku zakażenia skóry gronkowcami i paciorkowcami przepisuje się środki zewnętrzne zawierające antybiotyki: erytromycynę, linkomycynę (pasta 3-5%), fukorcynę, zieleń brylantową (1-2% roztwór alkoholu) i chlorek metylotioniowy (5% wodny roztwór błękitu metylenowego), gotowe formy zewnętrznych antybiotyków. Częstotliwość ich stosowania wynosi zazwyczaj 1-2 razy dziennie. W przypadku ciężkiego ropnego zapalenia skóry przepisuje się dodatkowo antybiotyki ogólnoustrojowe.

W przypadku zakażeń grzybiczych stosuje się zewnętrzne leki przeciwgrzybicze: kremy izokonazol (Travogen), ketokonazol (Nizoral), natamycyna (Pimafucin), klotrimazol itp.

W przypadku jednoczesnego zakażenia bakteryjnego i grzybiczego stosuje się leki złożone zawierające składniki przeciwdrobnoustrojowe oraz GC: Triderm, Celestoderm-B z Garamycyną itp.

Aby poprawić mikrokrążenie i metabolizm w dotkniętych chorobą miejscach, stosuje się maści zawierające actovegin lub heparynę sodową, a także okłady z ozokirytu, parafiny ciekłej, glinki i sapropelu.

W przypadku głębokich pęknięć i wrzodziejących zmian skórnych przepisuje się środki, które przyspieszają regenerację skóry i odbudowują uszkodzony nabłonek: dekspantenol (bepanten), solcoseryl, maści z witaminą A.

Fizjoterapia

Fizjoterapia w okresie ostrym obejmuje takie metody jak: elektrosen, suche kąpiele węglowe, zmienne pole magnetyczne, a w okresie remisji – balneoterapię i terapię borowinową.

Rehabilitacja i pomoc psychologiczna

Środki rehabilitacyjne znacznie zwiększają skuteczność etapowego leczenia pacjentów z atopowym zapaleniem skóry. Lecznicze właściwości wód radonowych, siarkowych i siarczkowych są od dawna wykorzystywane w leczeniu uzdrowiskowym (Belokurikha, Yeysk, Macesta, Piatigorsk, Priebrusye, Goryachiy Klyuch itp.). Skutecznie działają specjalistyczne sanatoria dla dzieci z atopowym zapaleniem skóry: „Jezioro Shira” (kraj krasnojarski), „Krasnousolsky” (Baszkiria), „Jezioro Savatikova” (Republika Tuwy), „Ust-Kachka” (obwód permski), „Mayan” (obwód swierdłowski), „Tutalsky” (obwód kemerowski), „Skały Lenina” (Piatigorsk) itp.

Środowisko dziecka odgrywa ogromną rolę w tworzeniu właściwego klimatu psychologicznego, przywracaniu stanu emocjonalnego, neurodynamiki kory mózgowej i korygowaniu zaburzeń wegetatywnych, dlatego pomoc psychologiczna powinna dotyczyć zarówno dziecka, jak i jego rodziców.

Zapobieganie

Profilaktyka pierwotna polega na zapobieganiu uczuleniu dziecka, zwłaszcza w rodzinach z dziedziczną predyspozycją do atopii. Jest ona prowadzona przed i w trakcie ciąży, w okresie laktacji i dotyczy ograniczeń dietetycznych, ostrożności w stosowaniu leków, ograniczania kontaktów z wdychanymi alergenami itp.

Profilaktyka wtórna to zapobieganie wystąpieniu atopowego zapalenia skóry i jego zaostrzeniom u uczulonego dziecka. Im wyższe ryzyko rozwoju atopii u danego dziecka, tym bardziej kategoryczne powinny być środki eliminacyjne: wykluczenie produktów o wysokim potencjale uczulającym, zmniejszenie poziomu narażenia na aeroalergeny, wykluczenie kontaktów ze zwierzętami domowymi itp.

Należy podkreślić, że atopowe zapalenie skóry u dzieci nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia. Szczepienie można odroczyć na okres ostrych objawów i w przypadku powikłań ropnych. W pozostałych przypadkach szczepienie przeprowadza się w całości, koniecznie na tle towarzyszącego leczenia, w zależności od postaci, nasilenia i obrazu klinicznego choroby.

Kluczem do sukcesu w zapobieganiu zaostrzeniom choroby i leczeniu dzieci cierpiących na atopowe zapalenie skóry jest ciągłość w działaniach różnych specjalistów – pediatrów, alergologów, dermatologów, immunologów. Jednak bez pomocy rodziców chorych dzieci, ich zrozumienia problemu, nie da się osiągnąć dobrych efektów w kontrolowaniu choroby. Do szkolenia pacjentów z atopowym zapaleniem skóry i członków ich rodzin wdrażane są specjalne programy w oddziałach poradnictwa rodzinnego.

Główne obszary programu edukacyjnego dla pacjentów z atopowym zapaleniem skóry i członków ich rodzin:

• poinformowanie pacjenta i jego bliskich o chorobie i możliwych czynnikach sprzyjających przewlekłemu przebiegowi atopowego zapalenia skóry u dzieci (przeprowadzane po zbadaniu pacjenta);
• korekta żywieniowa: zbilansowane, kompletne odżywianie według ustalonego i kontrolowanego schematu;
• zalecenia dotyczące detoksykacji (enterosorbenty, sorpcja ryżu, regulacja aktywności jelitowej itp.);
• korekcja stwierdzonych dysfunkcji nerwowo-kręgowych (masaż, terapia manualna, terapia ruchowa itp.);
• porady dotyczące pielęgnacji skóry z listą preparatów miejscowych i wskazań do ich stosowania;
• zróżnicowana pomoc psychologiczna dla rodziny. Kompleksowe stosowanie środków profilaktycznych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych pozwala na zmniejszenie częstości występowania atopowego zapalenia skóry i poprawę jakości życia chorych dzieci.

Profilaktyka pierwotna

Profilaktykę atopowego zapalenia skóry u dzieci należy prowadzić przed urodzeniem dziecka, w okresie prenatalnym (profilaktyka prenatalna) i kontynuować po urodzeniu dziecka (profilaktyka postnatalna).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Profilaktyka prenatalna

Wysokie ładunki antygenów (toksykoza ciążowa, nieracjonalne stosowanie leków, narażenie na alergeny zawodowe, jednostronna dieta węglowodanowa, nadużywanie produktów z obligatoryjnymi alergenami pokarmowymi itp.) znacznie zwiększają ryzyko wystąpienia atopowego zapalenia skóry. Wyeliminowanie tych czynników jest ważnym etapem w profilaktyce atopowego zapalenia skóry. Kobiety w ciąży obciążone dziedzicznie alergiami, a zwłaszcza jeśli takowe występują, powinny wykluczyć lub ograniczyć w miarę możliwości kontakty z wszelkimi alergenami (spożywczymi, domowymi, zawodowymi).

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Profilaktyka poporodowa

We wczesnym okresie postnatalnym konieczne jest ograniczenie noworodkom nadmiernego przyjmowania leków i wczesnego karmienia sztucznego, które prowadzą do stymulacji syntezy IgE. Indywidualna dieta jest konieczna nie tylko dla dziecka, ale także dla matki karmiącej piersią. Noworodek z czynnikami ryzyka rozwoju atopowego zapalenia skóry wymaga odpowiedniej pielęgnacji skóry, normalizacji przewodu pokarmowego (GIT), organizacji racjonalnego żywienia z wyjaśnieniem konieczności karmienia piersią, racjonalnego wprowadzania pokarmów uzupełniających, a także przestrzegania zaleceń dotyczących schematu hipoalergicznego.

Nie bez znaczenia w profilaktyce atopowego zapalenia skóry u dzieci jest przestrzeganie takich czynników jak:

• unikaj palenia w czasie ciąży i w domu, w którym przebywa dziecko;
• unikanie kontaktu kobiet w ciąży z małymi dziećmi i zwierzętami domowymi;
• ograniczenie narażenia dzieci na działanie środków chemicznych stosowanych w gospodarstwie domowym;
• profilaktyka ostrych chorób wirusowych układu oddechowego i innych chorób zakaźnych.

Pierwotna profilaktyka atopowego zapalenia skóry u dzieci jest możliwa pod warunkiem zapewnienia ciągłej współpracy pediatry, położnika-ginekologa, alergologa i dermatologa.

Profilaktyka wtórna

Przestrzeganie przez matkę diety hipoalergicznej podczas karmienia piersią dziecka cierpiącego na atopowe zapalenie skóry może zmniejszyć nasilenie choroby. Spożywanie przez matkę bakterii Lactobacillus sp. w czasie ciąży i karmienia piersią, a także wzbogacanie diety dziecka w nie w pierwszych sześciu miesiącach życia, zmniejsza ryzyko wczesnego rozwoju chorób atopowych u dzieci predysponowanych. Jeśli wyłączne karmienie piersią nie jest możliwe w pierwszych miesiącach życia, zaleca się stosowanie mieszanek hipoalergicznych (hydrolizatów - całkowitych lub częściowych) u dzieci predysponowanych.

Profilaktyka trzeciorzędna

Polega ona na zapobieganiu nawrotom istniejących objawów atopowego zapalenia skóry i terminowej terapii rozwiniętych zaostrzeń. Dane dotyczące wpływu środków eliminacyjnych (stosowanie specjalnej pościeli i pokrowców na materace, odkurzaczy do sprzątania, akarycydów) na przebieg atopowego zapalenia skóry są sprzeczne, jednak 2 badania potwierdziły istotną redukcję nasilenia objawów atopowego zapalenia skóry u dzieci z uczuleniem na roztocze kurzu domowego wraz ze zmniejszeniem stężenia roztoczy w środowisku.

Prognoza

Według różnych danych, całkowite wyleczenie kliniczne następuje u 17-30% pacjentów. U większości pacjentów choroba trwa przez całe życie. Niekorzystne czynniki prognostyczne: choroby atopowe (zwłaszcza astma oskrzelowa) u matki lub obojga rodziców, wystąpienie uporczywych wysypek skórnych przed ukończeniem 3 miesiąca życia, połączenie atopowego zapalenia skóry z rybią łuską pospolitą, połączenie atopowego zapalenia skóry z uporczywą infekcją (pasożytniczą, wirusową, bakteryjną itp.), niekorzystne środowisko psychologiczne w rodzinie (grupie dziecięcej), brak wiary w wyzdrowienie.

[ 46 ], [ 47 ]