Atopowe zapalenie skóry

Atopowe zapalenie skóry jest ostrym, podostrym lub przewlekłym nawracającym zapaleniem naskórka i skóry właściwej, charakteryzującym się silnym świądem i mającym pewną dynamikę związaną z wiekiem.

Termin „atopowe zapalenie skóry” został po raz pierwszy zaproponowany w 1923 roku przez Subzbergera dla chorej skóry, której towarzyszy zwiększone uczulenie na różne alergeny. Choroby alergiczne (katar sienny, alergiczny nieżyt nosa, astma oskrzelowa) są często stwierdzane w wywiadzie lub u bliskich krewnych. Definicja ta jest warunkowa i nie ma powszechnie akceptowanej definicji atopowego zapalenia skóry w literaturze naukowej, ponieważ termin ten nie jest stosowany do żadnej jasno zdefiniowanej sytuacji klinicznej, ale do heterogenicznej grupy pacjentów z przewlekłym powierzchownym zapaleniem skóry. Synonimy atopowego zapalenia skóry to atopowe zapalenie skóry, wyprysk konstytucyjny, alergiczne zapalenie skóry, neurodermit, świerzbiączka Rciibe, wysiękowo-katarralna diateza, alergiczna diateza, wyprysk dziecięcy. Różnorodność terminów odzwierciedla fazową przemianę elementów skóry i przewlekły nawracający przebieg choroby.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Atopowe zapalenie skóry występuje we wszystkich krajach, u obu płci i w różnych grupach wiekowych.

Częstotliwość występowania chorób atopowych wzrasta. Dotykają one ok. 5-20% populacji, najczęściej objawiając się jako alergiczny nieżyt nosa i atopowe zapalenie skóry (ok. 50%), a znacznie rzadziej jako astma oskrzelowa. Atopowe zapalenie skóry ujawnia się w większości przypadków już w okresie niemowlęcym, często między 2. a 3. miesiącem życia. Choroba może wystąpić również w późniejszym dzieciństwie. Według naukowców atopowe zapalenie skóry jest ósmą najczęstszą chorobą dermatozową u osób poniżej 25. roku życia. Choroba występuje w okresie niemowlęcym, wczesnym dzieciństwie, u młodzieży i u osób dorosłych. Mężczyźni częściej chorują w okresie niemowlęcym i dzieciństwie, a kobiety - w późnym dzieciństwie i w wieku dorosłym. Pierwotne objawy atopowego zapalenia skóry po okresie dojrzewania są stosunkowo rzadkie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny atopowe zapalenie skóry

Atopowe zapalenie skóry dotyka przede wszystkim dzieci w krajach rozwiniętych; w Stanach Zjednoczonych dotkniętych jest nim co najmniej 5% dzieci. Podobnie jak astma, może być związane z proalergiczną lub prozapalną odpowiedzią immunologiczną komórek T. Takie odpowiedzi występują najczęściej w krajach rozwiniętych, które mają tendencję do mniejszych rodzin, lepszej higieny w pomieszczeniach i wczesnych szczepień, które chronią dzieci przed infekcjami i alergenami, ale hamują proalergiczną odpowiedź komórek T i prowadzą do tolerancji.

Atopowe zapalenie skóry rozwija się pod wpływem czynników środowiskowych, które wywołują reakcje immunologiczne, zwykle alergiczne (np. IgE-zależne) u osób ze zwiększoną predyspozycją genetyczną. Czynniki przyczynowe obejmują żywność (mleko, jaja, soję, pszenicę, orzeszki ziemne, ryby), wdychane alergeny (roztocza kurzu, pleśń, łupież) i kolonizację skóry przez Staphylococcus aureus z powodu braku endogennych peptydów przeciwdrobnoustrojowych. Atopowe zapalenie skóry często ma komponent genetyczny, więc jest rodzinne.

Wyprysk opryszczkowy Kaposiego jest powszechną postacią opryszczki zwykłej, która występuje u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry. Typowe skupiska pęcherzy tworzą się nie tylko w miejscu wysypki, ale także na zdrowej skórze. Po kilku dniach temperatura wzrasta i rozwija się adenopatia. Wysypka jest często zakażona gronkowcem. Czasami rozwija się wiremia i zakażenie narządów wewnętrznych, co może prowadzić do śmierci. Podobnie jak w przypadku innych infekcji opryszczkowych, możliwy jest nawrót.

Infekcje skóry wywołane przez grzyby i wirusy inne niż wirus opryszczki, takie jak brodawki czy mięczak zakaźny, mogą również powodować powikłania atopowego zapalenia skóry.

W rozwoju atopowego zapalenia skóry uczestniczą czynniki egzogenne (biologiczne, fizyczne i chemiczne) i endogenne (przewód pokarmowy, układ nerwowy, predyspozycje genetyczne, zaburzenia immunologiczne). Wiodącą rolę w patogenezie atopowego zapalenia skóry odgrywa predyspozycja dziedziczna. U 70-80% dzieci z atopowym zapaleniem skóry stwierdza się wysoki poziom IgE w surowicy, który jest pod kontrolą genu IL-4. Jeśli ryzyko populacyjne zachorowania na atopowe zapalenie skóry wynosi 11,3%, to u dzieci-stażystów wynosi ono 44,8%. U chorych na atopowe zapalenie skóry atopia rodzinna występuje 3-5 razy częściej niż u osób zdrowych. Głównie występuje związek z chorobami atonicznymi po stronie matki (60-70%), rzadziej - po stronie ojca (18-22%). Ustalono, że atopowe zapalenie skóry rozwija się u 81% dzieci, jeśli oboje rodzice cierpią na atopowe zapalenie skóry, a u 56%, jeśli cierpi tylko jeden rodzic. Według niektórych naukowców atopowe zapalenie skóry dziedziczy się w sposób poligeniczny.

Według współczesnych poglądów najważniejsze miejsce w funkcjonowaniu układu odpornościowego zajmują limfocyty T z aktywnością pomocniczą i zmniejszeniem liczby i aktywności funkcjonalnej supresorów T. Immunopatogenezę atopowego zapalenia skóry można przedstawić następująco: w wyniku naruszenia integralności błon biologicznych następuje przenikanie antygenu (bakterii, wirusów, substancji chemicznych itp.) do środowiska wewnętrznego organizmu, a antygeny te są rozpoznawane przez komórki prezentujące antygen - APC (makrofagi, komórki Langerhansa, keratynocyty i leukocyty), które aktywują limfocyty T, a proces różnicowania pomocniczych limfocytów T pierwszego i drugiego rzędu jest wzmocniony. Kluczowym punktem jest kalcyneuryna (lub fosfataza zależna od wapnia), pod wpływem której czynnik jądrowy aktywowanych limfocytów T jest granuloplastynowany do jądra. W rezultacie następuje aktywacja limfocytów pomocniczych T drugiego rzędu, które syntetyzują i wydzielają prozapalne cytokiny-interleukiny (IL 4, IL 5, IL 13 itd.). IL 4 jest głównym czynnikiem indukującym syntezę IgE. Dochodzi również do wzrostu produkcji swoistych przeciwciał IgE. Następnie, przy udziale komórek tucznych, które produkują histaminę, serotoninę, bradykininę i inne substancje biologicznie czynne, rozwija się wczesna faza reakcji hiperergicznej. Następnie, przy braku leczenia, rozwija się IgE-zależna faza późna, charakteryzująca się naciekaniem skóry przez limfocyty T, co decyduje o chronologii procesu alergicznego.

W rozwoju atopowego zapalenia skóry dużą wagę przywiązuje się do stanu czynnościowego przewodu pokarmowego. Ujawniono dysfunkcję ogniwa regulacji gastryny, polegającą na niedoskonałości trawienia ściennego, niedostatecznej aktywności enzymów w przetwarzaniu treści pokarmowej itp. U dzieci w pierwszym roku życia częstą przyczyną atopowego zapalenia skóry jest spożywanie jaj kurzych, białek, mleka krowiego, zbóż. Przebieg atopowego zapalenia skóry zaostrza się przy rozwoju dysbakteriozy z powodu niekontrolowanego stosowania antybiotyków, kortykosteroidów, obecności ognisk przewlekłego zakażenia, chorób alergicznych (astma, nieżyt nosa), nefropatii dysmetabolicznej, robaczycy.

Znaczenie wzorców dziedziczenia w atopowym zapaleniu skóry

Wzór dziedziczenia nie jest jeszcze jasny we wszystkich szczegółach i nie jest związany z pojedynczym genem. Wpływ układu HLA jest również najwyraźniej nieobecny. Prawdopodobieństwo zachorowania dziecka, którego jeden z rodziców ma atopię, szacuje się na 25–30%. Jeśli oboje rodzice są atopowi, wzrasta ono znacząco i wynosi 60%. Prawdopodobne jest występowanie poligenicznego typu dziedziczenia. Nie jest to konkretna choroba atopowa, która jest dziedziczona, ale predyspozycja do reakcji atopowej różnych układów. Około 60–70% pacjentów ma dodatni wywiad rodzinny w kierunku atopii. Z tego powodu staranne zebranie wywiadu rodzinnego i indywidualnego, uwzględniającego choroby atopowe, ma wartość diagnostyczną w określaniu atopowego zapalenia skóry. Oprócz predyspozycji dziedzicznych ważną rolę odgrywają również czynniki egzogenne, indywidualnie realizowane. Wśród czynników środowiskowych, które wywołują choroby atopowe dróg oddechowych lub jelit, istotne znaczenie mają nie tylko alergeny wziewne (roztocze kurzu domowego, pyłki roślin, sierść zwierząt), czy pokarmowe (często łącznie z pokrzywką alergiczną) - np. białka mleka, owoce, jaja, ryby, konserwanty, ale także takie czynniki indywidualne, jak stres czy współistniejące zaburzenia psychowegetatywne i psychosomatyczne.

Rybia łuska pospolita występuje u około 30% pacjentów, przy jeszcze większej częstości występowania suchości skóry (asteatosis, sebostasis) ze zmienioną zawartością lipidów i zwiększoną przepuszczalnością wody (upośledzona funkcja bariery). U wielu pacjentów występuje typowa rybia łuska dłoniowa o silnie wyrażonym liniowym wzorze - hiperliniowość. Bielactwo występuje częściej u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, a łysienie plackowate u takich pacjentów ma niekorzystne rokowanie (atopowy typ łysienia). Na uwagę zasługuje również, choć bardzo rzadkie, powstawanie anomalii oka, takich jak zaćma atopowa, zwłaszcza u osób młodych, rzadziej stożek rogówki. Istnieje związek z potnicą, wypryskiem potnicowym dłoni i pokrzywką. Związek z migreną jest przedmiotem dyskusji, ale nie jest uważany za wiarygodnie ustalony.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Czynniki ryzyka

W ostatnich latach nastąpił wzrost częstości występowania atopowego zapalenia skóry. Wynika to najwyraźniej z częstego spożywania pokarmów alergizujących, szczepień, przyjmowania różnych leków, szczególnie antybiotyków, i zanieczyszczenia środowiska.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogeneza

Atopowe zapalenie skóry jest dziedziczną chorobą o charakterze wieloczynnikowym z genetycznie uwarunkowanym niedoborem funkcji supresorów limfocytów T, jednoczesną częściową blokadą receptorów beta-adrenergicznych i B-zależnym mechanizmem IgE-globuliny patologicznych reakcji immunologicznych. Głównym objawem jest świąd. Zmiany skórne wahają się od umiarkowanego rumienia do ciężkiego lichenizacji. Rozpoznanie opiera się na dowodach anamnestycznych i klinicznych. W leczeniu stosuje się kremy nawilżające i miejscowe glikokortykosteroidy. Ponadto konieczne jest unikanie czynników alergicznych i drażniących.

Atopowe zapalenie skóry charakteryzuje się zmiennością wieku, przewlekłym nawracającym przebiegiem, swędzącymi, zapalnymi zmianami skórnymi o rzeczywistym polimorfizmie (rumień, grudki, pęcherzyki), lichenizacją; symetryczną topografią wysypki, zależną od dynamiki ewolucyjnej; często w połączeniu z zaburzeniami czynnościowymi układu nerwowego, zaburzeniami odporności, atopowymi zmianami narządów oddechowych.

Atopowe zapalenie skóry (AD) jest IgE-zależne (egzogenne w 70-80% przypadków) lub IgE-niezależne (endogenne w 20-30% przypadków). IgE-zależne jest lepiej zbadane; IgE-niezależne atopowe zapalenie skóry jest idiopatyczne i nie ma rodzinnej predyspozycji do choroby.

Wśród chorób dermatologicznych atopowe zapalenie skóry zajmuje szczególne miejsce w dermatologii ze względu na niejasną etiopatogenezę, przewlekły przebieg i związane z tym problemy terapeutyczne. W literaturze istnieje około stu określeń tej choroby. W przeciwieństwie do literatury angielskiej i francuskiej, w których ustalono pojęcie „atopowego zapalenia skóry” lub „atopowego wyprysku”, źródła niemieckie częściej używają terminów „atopowe wypryski”, „endogenne wypryski”, „rozlane neurodermatitis”, „atopowe neurodermatitis”. Taki terminologiczny kalejdoskop komplikuje pracę praktykujących lekarzy i wprowadza zamieszanie w identyfikacji choroby. Zaleca się przestrzeganie dwóch równoważnych i jednoznacznych terminów: „atopowe zapalenie skóry” i „atopowe neurodermatitis”, chociaż w anglojęzycznych podręcznikach dermatologii często używa się również nazwy „atopowe wypryski”.

Trudność w stosowaniu terminu „choroba atopowa” polega na tym, że alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówek i alergiczna astma oskrzelowa to reakcje alergiczne typu natychmiastowego IgE-zależne (typ I według Coombsa i Gella), podczas gdy atopowe zapalenie skóry jest najprawdopodobniej złożoną interakcją kilku czynników immunologicznych i nieimmunologicznych, z których niektóre są nadal nieznane. Ten fakt wyjaśnia również trudności z terminologią, które istnieją do dziś. Termin neurodermit, zaproponowany przez Brocqa w 1891 r., wskazuje na domniemane powiązanie patogenetyczne z układem nerwowym, ponieważ silny świąd był uważany za czynnik wywołujący chorobę. Synonimy konstytucyjne lub atopowe neurodermit używane z tą nazwą wskazują w szczególności na patogenetyczne znaczenie czynników rodzinnych lub dziedzicznych, podczas gdy nazwy atopowe wyprysk, endogenne wyprysk lub konstytucyjne wyprysk są bardziej ukierunkowane na wysypki wypryskowe.

Teoria immunologiczna przyciągnęła większą uwagę, ale zdarzenia powodujące reakcję nie zostały jeszcze zidentyfikowane. Zarówno odporność humoralna, jak i komórkowa są nieprawidłowe. IgE wydaje się być stymulowane przez specyficzne antygeny. Jest zlokalizowane w komórkach tucznych i powoduje, że uwalniają one mediatory zapalne. Czynniki komórkowe są wspierane przez podatność na i nawroty infekcji wirusowych, w tym opryszczkę pospolitą, mięczaka zakaźnego i brodawki. Pacjenci są często oporni na uczulenie na dinitrochlorobenzen. Obecność zmniejszonej liczby limfocytów T może wskazywać na niedobór niezbędnych podzbiorów komórek T, które kontrolują produkcję immunoglobulin przez komórki B i komórki plazmatyczne, tak że poziomy produkcji IgE są wysokie. Ponadto aktywność fagocytarna jest zmniejszona, a chemotaksja neutrofili i monocytów jest upośledzona. Kolejnym czynnikiem potwierdzającym podłoże immunologiczne jest obecność znacznej liczby gronkowców, zarówno na chorej, jak i zdrowej skórze pacjentów z atopowym zapaleniem skóry.

Teorię beta-adrenergiczną potwierdza szereg nieprawidłowych reakcji skórnych. Należą do nich przesadne reakcje zwężenia naczyń skórnych, biały dermografizm, opóźnione blednięcie na bodźce cholinergiczne i paradoksalna reakcja na kwas nikotynowy. Obniżone poziomy cAMP mogą zwiększać uwalnianie mediatorów z komórek tucznych i bazofilów.

Zaburzenia odporności humoralnej

Osoby z dziedziczną predyspozycją do atopii reagują na kontakt z substancjami środowiskowymi (alergenami) natychmiastowym uczuleniem. Takie uczulenie potwierdza natychmiastowa reakcja pokrzywkowa podczas testu śródskórnego. Immunologicznie jest to natychmiastowa reakcja alergiczna (typ I według Coombsa i Gella). Zdrowa osoba nie reaguje na kontakt z takimi substancjami występującymi w środowisku. Jednak istoty atopowego zapalenia skóry nie można sprowadzić do jednej takiej reakcji alergicznej organizmu atopowego.

Pozytywne natychmiastowe reakcje na alergeny pokarmowe i wziewne wykrywa się za pomocą testów skórnych u pacjentów już we wczesnym dzieciństwie. Odsetek pozytywnych reakcji skórnych waha się od 50 do 90%. Pacjenci z alergiczną astmą oskrzelową lub alergicznym nieżytem nosa znacznie częściej mają pozytywne reakcje śródskórne na alergeny wziewne, w szczególności kurz domowy, roztocze kurzu domowego (Dermatophagoides pteronyssinus), pyłki roślin lub alergeny zwierzęce (sierść i łupież zwierząt). Alergenem może być również ludzki łupież i białka potu. Chociaż przyczynowe znaczenie alergenów wziewnych jako czynników wywołujących pogorszenie atopowego zapalenia skóry nie jest jeszcze do końca jasne, każdy dermatolog wie, że sezonowe zaostrzenie alergicznego nieżytu nosa wiąże się z pogorszeniem objawów skórnych i odwrotnie. Alergeny pokarmowe (białko mleka, ryby, mąka, owoce, warzywa) również często dają pozytywne reakcje testowe, chociaż nie zawsze pokrywają się z objawami klinicznymi. Ponadto matki często zauważają fakt, że świąd i reakcje zapalne skóry u ich niemowląt są często wywoływane przez niektóre pokarmy (np. mleko lub owoce cytrusowe). Badania prospektywne pokazują, że karmienie dziecka mlekiem matki, a nie mlekiem krowim, w pierwszych tygodniach życia ma pozytywny wpływ na dzieci z atopią; dlatego mleko matki jest zalecane w pierwszych miesiącach życia. Ponadto zewnętrzny kontakt z pyłkami roślin może powodować reakcje zapalne skóry i wywoływać pyłkowe zapalenie sromu u małych dziewczynek.

Tak więc, ogólnie rzecz biorąc, chociaż znaczenie patogenetyczne natychmiastowych reakcji dla rozwoju atopowego zapalenia skóry nie zostało jeszcze w pełni ocenione, szereg danych przemawia za tym. Przedstawiono również odpowiednie testy śródskórne i in vitro (RAST), a reakcje testowe należy rozpatrywać krytycznie, w powiązaniu z ogólnym obrazem klinicznym, który może służyć jako powód do możliwych dalszych środków, takich jak testy ekspozycji lub dieta eliminacyjna.

Obecnie najczęściej wykonuje się oznaczenie IgE metodą PRIST. Większość pacjentów z ciężkim atopowym zapaleniem skóry ma podwyższone poziomy IgE w surowicy. Podwyższone poziomy IgE są szczególnie obserwowane przy równoczesnych objawach ze strony układu oddechowego (astma alergiczna, alergiczny nieżyt nosa). Jednakże, ponieważ niektórzy pacjenci z rozległymi zmianami skórnymi mogą mieć prawidłowe poziomy IgE, jego oznaczenie, z wyjątkiem przypadków podejrzenia zespołu hiper-IgE, nie ma wartości patognomonicznej, zwłaszcza że poziomy IgE w surowicy wzrastają również w przypadku innych zapalnych dermatoz. Dlatego też brak IgE w surowicy nie oznacza, że nie ma atopowego zapalenia skóry. Warto również zauważyć, że podwyższone poziomy IgE zmniejszają się podczas remisji choroby.

W ostatnich latach nowoczesne metody immunologiczne pozwoliły lepiej zrozumieć regulację formowania IgE. Niektóre cytokiny produkowane przez aktywowane limfocyty T, w szczególności interleukina-4 (IL-4) i interferon-7 (INF-y), biorą udział w złożonej sieci sygnałów regulacyjnych dla syntezy IgE przez limfocyty B. Dalsze badania w tej dziedzinie mogą ujawnić terapeutyczne implikacje, jeśli uda się zahamować nadprodukcję IgE.

Metoda RAST zapewnia lekarzowi metodę udowodnienia in vitro obecności przeciwciał swoistych dla alergenów w surowicy krwi pacjenta. Ta metoda może wykazać obecność przeciwciał IgE dla wielu alergenów wziewnych i pokarmowych. W atopowym zapaleniu skóry RAST lub SAR są dodatnie w dużym procencie przypadków; te metody mogą wykazać obecność krążących przeciwciał dla alergenów środowiskowych, które nie zostały objęte testem śródskórnym.

[ 18 ], [ 19 ]

Zaburzenia odporności komórkowej

U pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, oprócz zaburzeń odporności humoralnej, występuje również osłabienie odporności komórkowej. Warto zauważyć, że tacy pacjenci są podatni na wirusowe, bakteryjne i grzybicze zakażenia skóry. Zakażenia te z jednej strony występują częściej u pacjentów atopowych, a z drugiej strony mają cięższy przebieg. Do powikłań tego rodzaju zalicza się wyprysk brodawkowaty, wyprysk mięczakowaty, wyprysk coxsaccium, a także liszajec zakaźny i grzybicę ciała. W ciężkim atopowym zapaleniu skóry obserwuje się wyraźny spadek formowania rozety erytrocytów, zmianę reakcji limfocytów T na mitogeny, spadek in vitro stymulowalności limfocytów antygenami bakteryjnymi i grzybicznymi oraz spadek skłonności do uczuleń kontaktowych (jednak wraz ze wzrostem częstości występowania alergii kontaktowej na nikiel) wykazano spadek liczby lub aktywności komórek NK. Nasilenie choroby koreluje również ze spadkiem liczby limfocytów T supresorowych. Z praktyki wiadomo, że pacjenci mają niewielką tendencję do rozwoju kontaktowego zapalenia skóry po miejscowym stosowaniu leków. Wreszcie udowodniono defekty granulocytów obojętnochłonnych (chemotaksja, fagocytoza) i monocytów (chemotaksja). Liczba eozynofili we krwi wzrasta i silniej reaguje na stres. Najwyraźniej wzrasta również liczba limfocytów niosących IgE. Interpretacja tych danych jest dość złożona. Hipoteza opiera się na fakcie, że nadmierne wytwarzanie IgE u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry jest spowodowane istniejącym, zwłaszcza w pierwszych trzech miesiącach życia, niedoborem wydzielniczym IgA i nie może być kompensowane z powodu niedoboru limfocytów T supresorowych. W tym sensie defektu leżącego u podłoża należy szukać w układzie limfocytów T. Można sobie wyobrazić, że w wyniku zaburzenia hamowania aktywności limfocytów T, zmiany zapalne skóry mogą rozwijać się spontanicznie, jak to ma miejsce w przypadku kontaktowego alergicznego zapalenia skóry. Wyniki najnowszych badań również potwierdzają tę hipotezę.

Komórki prezentujące antygeny IgE w naskórku, tj. komórki Langerhansa, mogą również odgrywać znaczącą rolę w rozwoju zmian skórnych w atopowym zapaleniu skóry. Zakłada się, że swoiste dla antygenu cząsteczki IgE wiążą się z powierzchnią naskórkowych komórek Langerhansa za pośrednictwem receptora o wysokim powinowactwie, aeroalergeny (antygeny roztoczy kurzu domowego z powierzchni skóry) i alergeny pokarmowe oddziałują za pośrednictwem krwiobiegu. Są one następnie prezentowane przez komórki Langerhansa, podobnie jak inne alergeny kontaktowe, limfocytom swoistym dla alergenu, które powodują zapalną reakcję alergiczną typu wypryskowego. Ta nowa koncepcja patogenezy atopowego zapalenia skóry tworzy pomost między komponentami humoralnymi (IgE-zależnymi) i komórkowymi odpowiedzi immunologicznej i jest klinicznie poparta faktem, że testy skórne z alergenami wziewnymi (np. pyłkami) u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, w przeciwieństwie do osób zdrowych, mogą prowadzić do reakcji skórnej o charakterze wyprysku w obszarze testowym.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Zaburzenia układu nerwowego autonomicznego

Najbardziej znany jest biały dermografizm, czyli zwężenie naczyń po mechanicznym obciążeniu skóry w jej pozornie niezmienionych obszarach. Ponadto po zastosowaniu estru kwasu nikotynowego nie występuje rumień, lecz niedokrwistość z powodu skurczu naczyń włosowatych (biała reakcja) reaktywnie. Wstrzyknięcie cholinergicznych środków farmakologicznych, takich jak acetylocholina, również prowadzi do wybielenia skóry w miejscu wstrzyknięcia. Oczywiście biały dermografizm nie jest typowy dla obszarów zapalnych skóry. Tendencja do skurczu naczyń u takich pacjentów objawia się również przy stosunkowo niskiej temperaturze skóry palców i silnym skurczu naczyń po narażeniu na zimno. Nie wiadomo na pewno, czy jest to kwestia nieprawidłowej wrażliwości stymulacji alfa-adrenergicznej włókien mięśniowych. W związku z tym znana stała się teoria blokady beta-adrenergicznej Szentivanzy'ego. Hamowanie aktywności beta-receptorów powoduje zmniejszenie reaktywnego wzrostu komórek cAMP ze zwiększoną tendencją do tworzenia mediatorów zapalnych. Nierównowaga między receptorami alfa- i beta-adrenergicznymi prawdopodobnie może również wyjaśniać zwiększoną wrażliwość komórek mięśni gładkich w obszarze naczyń krwionośnych i pilomotorów. Brak indukowanego przez cAMP hamowania syntezy przeciwciał może prowadzić do zwiększenia ich powstawania. Ponadto, wspólną przyczyną mogą być zaburzenia farmakologiczne i immunobiologiczne.

Sebostaza (asteatoza)

Zmniejszona produkcja sebum jest typowa dla pacjentów z atopowym zapaleniem skóry. Skóra jest sucha i wrażliwa, ma tendencję do wysuszania się i swędzenia przy częstym myciu i/lub prysznicu. Wyjaśnia to słabą skłonność takich pacjentów do chorób łojotokowych, takich jak trądzik pospolity, trądzik różowaty lub wyprysk łojotokowy. Suchość i wrażliwość skóry prawdopodobnie wynikają również z zaburzeń w tworzeniu lipidów naskórkowych (ceramidów) lub zaburzeń w metabolizmie niezbędnych kwasów tłuszczowych (niedobór 8-6-desaturazy), co może mieć konsekwencje immunologiczne. Zalecana dieta zawierająca kwasy γ-linolenowy opiera się na nieprawidłowościach w metabolizmie niezbędnych kwasów tłuszczowych.

Zaburzenia pocenia

Takie zaburzenia nie zostały udowodnione z całą pewnością. Zamiast tego istnieją zaburzenia pocenia. Wielu pacjentów skarży się na silny świąd podczas pocenia. Możliwe, że pocenie jest utrudnione przez zaburzenia w warstwie rogowej (hiperkeratoza i parakeratoza), tak że pot, po wydostaniu się z przewodów wydalniczych gruczołów potowych do otaczającej skóry, inicjuje reakcje zapalne (zespół zatrzymania potu). Pot zawiera również IgE i mediatory zapalne i może powodować odruchowe reakcje zaczerwienienia i pokrzywkę.

Alergeny klimatyczne

Za przyczynę atopowego zapalenia skóry uważa się również tzw. alergeny klimatyczne. W górach na wysokości ponad 1500 m n.p.m. lub na wybrzeżu Morza Północnego pacjenci najczęściej czują się bardzo dobrze, ale leżące u ich podłoża procesy patofizjologiczne trudno uogólnić. Oprócz czynników alergologicznych istotne znaczenie może mieć poziom nasłonecznienia i stan relaksu psychicznego.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Czynniki neuropsychologiczne

Odgrywają one bardzo ważną rolę. Wpływ stresu lub innych czynników psychologicznych można przedstawić poprzez układ adenyl cyklaza-cAMP. Pacjenci z atopowym zapaleniem skóry są często osobami astenicznymi, mają ponadprzeciętny poziom wykształcenia, są podatni na egoizm, zwątpienie w siebie, sytuacje konfliktowe typu „matka-dziecko”, w których matka dominuje, cierpią na frustrację, agresję lub stłumione stany strachu. Otwarte pozostaje pytanie, co jest pierwotne, a co wtórne. Jednak objawy silnego swędzenia skóry mogą również uczestniczyć w kształtowaniu osobowości i mieć wrażliwy wpływ, zwłaszcza u dzieci, na ich rozwój i sukcesy w szkole.

Bakteria

Pacjenci z atopowym zapaleniem skóry są podatni na zmiany skórne wywołane przez gronkowce i mogą mieć podwyższone stężenie przeciwciał IgE gronkowcowych w surowicy. Patogenetyczne znaczenie tego faktu jest niejasne, ale należy je wziąć pod uwagę podczas leczenia.

Podsumowując, obecne dowody sugerują immunologiczną podstawę atopowego zapalenia skóry. Atopowo-specyficzne komórki pomocnicze T mogą odgrywać rolę patogenetyczną poprzez produkcję i uwalnianie cytokin istotnych dla alergicznego stanu zapalnego, takich jak IL-4, IL-5 i inne czynniki. Uważa się, że eozynofile odgrywają główną rolę jako komórki efektorowe pośredniczące w patogenetycznie istotnej reakcji późnej fazy, która jest związana ze znacznym zniszczeniem otaczającej tkanki. W związku z tym stwierdzono znaczną preaktywację eozynofilów krwi obwodowej u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, co prowadzi do zwiększonej wrażliwości tych komórek na niektóre bodźce, takie jak IL-5. Toksyczne białka, takie jak kationowe białko eozynofilowe, zawarte w macierzy i rdzeniu wtórnych granulek eozynofilów, mogą odgrywać ważną rolę w rozprzestrzenianiu się alergicznego procesu zapalnego zarówno pośrednio, jak i bezpośrednio, ze względu na ich właściwości immunomodulacyjne.

U pacjentów z atopowym zapaleniem skóry występuje zwiększony poziom „długo żyjących eozynofili”, które mają długi okres rozpadu in vitro i są mniej podatne na apoptozę. Długoterminowy wzrost in vitro był stymulowany przez IL-5 i GM-CSF; oba mediatory są podwyższone w atopowym zapaleniu skóry. Długo żyjące eozynofile mogą być charakterystyczną cechą atopowego zapalenia skóry, ponieważ eozynofile od pacjentów z zespołem hipereozynofilowym nie wykazują podobnych właściwości in vitro.

Patogenetyczną rolę eozynofilów w atopowym zapaleniu skóry potwierdza wykrycie białek zawartych w ich granulkach w skórze wypryskowej pacjentów. Ponadto współczesne dane wskazują na istotną korelację między aktywnością choroby a gromadzeniem (odkładaniem się) zawartości granulek eozynofilowych:

• Stężenie kationowego białka eozynofilowego w surowicy było istotnie podwyższone u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry;
• Poziom białka kationowego eozynofilów koreluje z aktywnością choroby;
• Poprawa kliniczna wiązała się zarówno ze zmniejszeniem wskaźnika aktywności klinicznej choroby, jak i ze zmniejszeniem poziomu kationowego białka eozynofilowego.

Dane te wyraźnie wskazują, że aktywowane eozynofile biorą udział w alergicznym procesie zapalnym w atopowym zapaleniu skóry. Dlatego zmiany w aktywności eozynofili mogą być ważnym kryterium wyboru środków farmakologicznych do leczenia atopowego zapalenia skóry w przyszłości.

Pierwszym i głównym aspektem patogenezy atopowego zapalenia skóry jest alergiczne zapalenie skóry. Śródskórne lub skórne podawanie różnych alergenów u większości pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, mających jedynie zmiany skórne, dało 80% pozytywnych reakcji. Główną rolę w atopowym zapaleniu skóry odgrywają następujące alergeny: aeroalergeny (roztocze kurzu domowego, pleśń, sierść zwierząt, pyłki), żywe czynniki (gronkowce, dermatofity, pityrosporum orbiculare), alergeny kontaktowe (aeroalergeny, nikiel, chrom, insektycydy), alergeny pokarmowe. Ze wszystkich konkretnych aeroalergenów, alergeny roztoczy kurzu domowego mogą powodować specyficzną reakcję zapalną u większości pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, szczególnie u osób powyżej 21 roku życia. Produkty spożywcze są ważnymi alergenami w atopowym zapaleniu skóry we wczesnym dzieciństwie.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Histopatologia

Obraz histopatologiczny choroby zależy od jej rodzaju. W obecności ognisk wysiękowych w okresie niemowlęcym obserwuje się takie same zjawiska jak w alergicznym kontaktowym zapaleniu skóry: spongiozę i pęcherze spongiotyczne, początkową akantozę z hiper- i parakeratozą oraz wtrąceniami surowiczymi, a także naciek okołonaczyniowy skóry właściwej z limfocytów i histocytów z egzocytozą. W ogniskach lichenizowanych naskórek jest akantotycznie pogrubiony 3-5-krotnie i ma zaburzenia keratynizacji (hiperkeratoza); ciało brodawkowate jest przerostowe i penetrowane przez komórki zapalne (limfocyty, histiocyty). Na uwagę zasługuje również obecność, podobnie jak w łuszczycy, dużej liczby komórek tucznych, co tłumaczy się zwiększoną zawartością histaminy w przewlekłych ogniskach lichenizowanych.

Objawy atopowe zapalenie skóry

Atopowe zapalenie skóry zwykle zaczyna się w niemowlęctwie, przed ukończeniem 3 miesiąca życia. W ostrej fazie choroby, która trwa 1-2 miesiące, na twarzy pojawiają się czerwone, strupowate zmiany, które rozprzestrzeniają się na szyję, skórę głowy, kończyny i brzuch. W fazie przewlekłej drapanie i tarcie powodują zmiany skórne (typowe zmiany to rumieniowe plamy i grudki na tle lichenizacji). Zmiany pojawiają się zwykle na łokciach, dole podkolanowym, powiekach, szyi i nadgarstkach. Zmiany stopniowo wysychają, powodując suchość skóry. U młodzieży i dorosłych głównym objawem jest intensywny świąd, który nasila się przy narażeniu na alergeny, suche powietrze, pocenie się, stres i noszenie wełnianych ubrań.

[ 36 ], [ 37 ]

Formularze

Wyróżnia się następujące kliniczne i morfologiczne formy atopowego zapalenia skóry: wysiękowa, rumieniowo-płaskonabłonkowa, rumieniowo-płaskonabłonkowa z lichenizacją, liszajowata i swędząca. Ten podział atopowego zapalenia skóry jest bardziej akceptowalny dla praktykującego lekarza.

Postać wysiękowa jest częstsza w okresie niemowlęcym. Ta postać klinicznie objawia się jasnym rumieniem obrzękowym, na tle którego znajdują się małe płaskie grudki i mikropęcherzyki. W zmianach zauważa się wyraźny wysięk i łuskowato-skorupowe warstwy. Proces w początkowym okresie lokalizuje się na twarzy, w okolicy policzków, a następnie rozprzestrzenia się na inne obszary o różnym nasileniu. Często dołącza się zakażenie wtórne.

Postać rumieniowo-płaskonabłonkową obserwuje się we wczesnym dzieciństwie. Elementami wysypki są rumień i łuski, które tworzą pojedyncze lub liczne zmiany rumieniowo-płaskonabłonkowe. Na tym tle często występują pojedyncze małe grudki, pęcherzyki, krwotoczne strupy, przetarcia. Subiektywnie obserwuje się świąd o różnym nasileniu. Zmiany są zwykle zlokalizowane na powierzchniach zginaczy kończyn, przedniej i bocznej powierzchni szyi oraz grzbietach dłoni.

Postać rumieniowo-płaskonabłonkowa z lichenizacją występuje zazwyczaj w dzieciństwie.

W tej postaci na tle rumieniowo-płaskonabłonkowej zmiany występują intensywnie swędzące liszajowate grudkowe wysypki. Zmiana jest liszajowata, skóra sucha, pokryta łuskami o drobnych płytkach, występują krwotoczne strupy i przeczosy. Elementy wysypki zlokalizowane są w zgięciach łokciowych, na szyi, twarzy, w dole podkolanowym. Często dołącza się wtórne zakażenie.

Pęcherzykowo-skorupowa postać atopowego zapalenia skóry rozwija się w 3-5 miesiącu życia i charakteryzuje się pojawieniem się mikropęcherzyków z surowiczą zawartością na tle rumienia. Mikropęcherzyki otwierają się z utworzeniem surowiczych „studzienek” – punktowych nadżerek, przy czym obserwuje się intensywny świąd dotkniętych obszarów skóry. Proces ten jest najbardziej wyraźny na skórze policzków, tułowia i kończyn.

Postać liszajowata występuje w okresie dojrzewania i młodości i ma wyraźne ogniska z wyraźnym liszajowaceniem i naciekaniem, grudki liszajowate o błyszczącej powierzchni. Na powierzchni zmiany chorobowej obserwuje się krwotoczne strupy i przetarcia. Z powodu dokuczliwego świądu obserwuje się zaburzenia snu, drażliwość i inne zaburzenia neurologiczne. Zmiany chorobowe zlokalizowane są na twarzy (wokół oczu, powiek), szyi, zgięciach łokciowych.

Postać swędząca (prurigo Hebra) charakteryzuje się występowaniem izolowanych, swędzących grudek o wielkości do groszku na kończynach górnych i dolnych, w okolicy szyi, pośladków-krzyża i odcinka lędźwiowego.

Ze względu na częstość występowania zmian skórnych wyróżnia się atopowe zapalenie skóry ograniczone, rozległe i rozproszone.

W ograniczonym atopowym zapaleniu skóry (liszaj Vidala) zmiany ograniczają się do zgięć łokciowych lub kolanowych, tylnej części dłoni lub nadgarstków oraz przedniej lub tylnej części szyi. Świąd jest umiarkowany, z rzadkimi atakami (patrz przewlekły liszaj prosty).

W przypadku rozległego atopowego zapalenia skóry zmiany zajmują ponad 5% powierzchni skóry, proces chorobowy skóry rozprzestrzenia się na kończyny, tułów i głowę. Obserwuje się suchość skóry, intensywny świąd, łuszczenie się otrębów lub cienkich płytek. W przypadku rozproszonego atopowego zapalenia skóry obserwuje się zmiany na całej powierzchni skóry, z wyjątkiem dłoni i trójkąta nosowo-wargowego, świądu po biopsji i silnej suchości skóry.

[ 38 ]

Komplikacje i konsekwencje

Są one spowodowane głównie wtórnymi zakażeniami lub niekompetentną terapią (ścisła dieta z wtórnymi objawami niedoboru, działania niepożądane glikokortykosteroidów). Odnotowuje się zaburzenia wzrostu u dzieci z ciężkim atopowym zapaleniem skóry. W zakażeniach pewną rolę odgrywa dysfunkcja leukocytów i limfocytów, a także fakt, że objawy skórne u pacjentów po wielu miesiącach leczenia zewnętrznymi glikokortykosteroidami stają się bardziej wrażliwe na zakażenia. Na skórze takich pacjentów często wykrywa się gronkowca złocistego.

Wtórne zakażenie bakteryjne

Wyraża się w impetiginizacji ognisk wywołanych przez Staphylococcus aureus. Typowym obrazem są żółte liszajowate strupy na skórze, objawy o nieprzyjemnym zapachu, które wraz z bolesnym powiększeniem węzłów chłonnych pozwalają na postawienie diagnozy. Czyraki, róża i zapalenie ucha zewnętrznego są dość rzadkie.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Wtórne zakażenia wirusowe

Zaburzona funkcja barierowa skóry u takich pacjentów sprawia, że jest ona bardziej wrażliwa na infekcje wirusowe. Dotyczy to przede wszystkim infekcji wywołanych wirusem opryszczki pospolitej (eczema herpeticatum). Obecnie zgłaszane są również przypadki przenoszenia wirusa ospy kociej. Choroba ta rozpoczyna się ostro gorączką i towarzyszącym jej pogorszeniem stanu ogólnego. Na tym samym etapie rozwoju na skórze pojawiają się liczne pęcherzyki. Praktyczne znaczenie ma rozmaz z dna pęcherzyka, aby udowodnić obecność olbrzymich komórek nabłonka (test Tzanka). Czasami obecność patogenu musi zostać potwierdzona za pomocą mikroskopii elektronowej, kontrastu ujemnego, immunofluorescencji, PCR lub hodowli wirusowej. Zakażenia wirusowe wywołane wirusem mięczaka zakaźnego (eczema molluscatum) lub wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) (eczema verrucatum) są łatwe do zdiagnozowania. W szczególności w przypadku brodawek w zanokcicy i na podeszwach stóp u dzieci należy wziąć pod uwagę atopię. Zakażenie wirusem Coxsackie w przebiegu atopowego zapalenia skóry (eczema coxsaccium) zdarza się bardzo rzadko.

Wtórne zakażenie grzybicze

Co ciekawe, jest to rzadkie, głównie u dorosłych, częściej w postaci dermatomykozy i obserwuje się je, gdy bardziej figuralne rumieniowo-płaskonabłonkowe wysypki nie przechodzą przy odpowiedniej terapii glikokortykosteroidowej. Obecnie w szczególności omawia się patogenetyczną rolę alergii kontaktowej na Malassezia spp. w atopowym zapaleniu skóry głowy i okolicy potylicznej. Malassezia spp. jest uważana za przyczynę pogorszenia stanu w atopowym zapaleniu skóry w tym obszarze. Sukces miejscowego leczenia ketokonazolem (nizoralem) przemawia za tym znaczeniem.

Ze względu na częstość występowania zmian skórnych wyróżnia się: zmiany miejscowe (ograniczone zmiany w zgięciach łokciowych i podkolanowych lub na dłoniach i nadgarstkach, lichenizacja okołowargowa); zmiany rozsiane; zmiany uniwersalne (erytrodermia).

Atopowe zapalenie skóry klasyfikuje się według stopnia nasilenia (ciężkie, umiarkowane, stosunkowo łagodne) na podstawie częstości występowania zmian skórnych, czasu trwania choroby, częstości nawrotów i czasu trwania remisji.

Najważniejszymi czynnikami prowokującymi zaostrzenie atopowego zapalenia skóry są: suchość skóry, ciepło, pocenie się, zimno, wysiłek fizyczny, zmiany temperatury, infekcje, alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, lęk, stres, alergie pokarmowe, aeroalergeny, drapanie i choroby współistniejące (świerzb).

Diagnostyka atopowe zapalenie skóry

Rozpoznanie atopowego zapalenia skóry ustala się na podstawie cech klinicznych. Atopowe zapalenie skóry często trudno odróżnić od innych form zapalenia skóry (np. łojotokowego zapalenia skóry, kontaktowego zapalenia skóry, wyprysku pieniążkowatego, łuszczycy), chociaż historia atopowa i lokalizacja zmian sugerują rozpoznanie. Łuszczyca jest zwykle zlokalizowana na powierzchniach prostowników, może dotyczyć paznokci i charakteryzuje się drobnowarstwowym złuszczaniem. Wyprysk łojotokowy najczęściej dotyczy skóry twarzy (bruzdy nosowo-wargowe, brwi, grzbiet nosa, skóra głowy). Wyprysk pieniążkowaty nie występuje w okolicach zgięciowych, a lichenizacja jest rzadka. Alergeny w atopowym zapaleniu skóry można wykryć za pomocą testów skórnych lub poprzez określenie poziomu przeciwciał IgE-specyficznych. Atopowemu zapaleniu skóry mogą towarzyszyć również inne choroby skóry.

Wyróżniono dwie grupy kryteriów diagnostycznych (objawy pierwotne, obowiązkowe oraz objawy dodatkowe, wtórne), które pomagają w rozpoznaniu atopowego zapalenia skóry.

Kryteria podstawowe atopowego zapalenia skóry

1. Swędzenie skóry.
2. Typowa morfologia i lokalizacja wysypek: u dzieci - zmiany na skórze twarzy, okolicach prostowników kończyn, tułowia; u dorosłych - lichenizacja na okolicach zginaczy kończyn.
3. Historia atopii lub dziedziczna predyspozycja do atopii.
4. Przebieg przewlekły, nawracający, z zaostrzeniami w okresie wiosennym i jesienno-zimowym.

Chociaż diagnoza atopowego zapalenia skóry wydaje się dość prosta, istnieją przypadki graniczne i niektóre inne schorzenia skóry u osób z atopią, dlatego ważne jest przestrzeganie powyższych kryteriów diagnostycznych. Do postawienia diagnozy wymagane są co najmniej trzy główne i trzy drugorzędne cechy.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Dodatkowe objawy atopowego zapalenia skóry

Objawy kliniczne

• Tkanka pergaminowa lub rybia łuska
• Rogowacenie mieszkowe
• Zapalenie warg
• Ciemnienie skóry oczodołów
• Nieswoiste zapalenie skóry dłoni i stóp
• Stożek rogówki
• Zaćma podtorebkowa przednia

Objawy immunologiczne

• Podwyższone całkowite stężenie IgE w surowicy
• Nietolerancja pokarmowa
• Skłonność do infekcji skóry

Objawy patofizjologiczne

• Dermografizm biały
• Swędzenie podczas pocenia się
• Bladość lub rumień twarzy
• Nietolerancja rozpuszczalników lipidowych i wełny

W 1993 roku Europejska Grupa Robocza ds. Atopowego Zapalenia Skóry opracowała system punktacji służący do oceny ciężkości choroby: wskaźnik SCORAD.

W atopowym zapaleniu skóry diagnostyka ukierunkowana jest przede wszystkim na ustalenie związku przyczynowego z różnymi alergenami odgrywającymi wiodącą rolę w rozwoju stanu zapalnego skóry. Ważne jest zebranie wywiadu alergologicznego, obejmującego historię zmian skórnych, rodzinny wywiad alergologiczny, obecność atopowych objawów oddechowych, współistniejących chorób skóry, obecność czynników ryzyka w wywiadzie (przebieg ciąży i porodu, wzorce karmienia, zakażenie w okresie niemowlęcym, stosowanie leków przeciwbakteryjnych we wczesnym dzieciństwie, choroby współistniejące i ogniska zakażeń, nietolerancja leków). Badanie alergologiczne obejmuje testy skórne (poza zaostrzeniem i w przypadku braku terapii przeciwhistaminowej) oraz testy prowokacyjne. W przypadku łagodnego, nawracającego przebiegu dermatozy i rozległych zmian skórnych oznacza się swoiste przeciwciała IgE i IgG4 przeciwko alergenom niezakaźnym za pomocą testu MAST (wielokrotny test alergosorbentowy) lub PACT (test radioalergosorbentowy), a także wykonuje się inne badania parakliniczne i specjalistyczne badania instrumentalne.

[ 52 ], [ 53 ]

Schemat badania pacjentów z atopowym zapaleniem skóry

Metody badań laboratoryjnych i instrumentalnych

• Pełna morfologia krwi
• Biochemia krwi (białko całkowite, bilirubina, ALT, AST, mocznik, kreatynina, fibrynogen, białko C-reaktywne, glukoza)
• Ogólna analiza moczu
• Badanie immunologiczne (IgE, subpopulacje limfocytów)
• Badanie bakteriologiczne kału (w kierunku dysbakteriozy)
• Ezofagogastroduodenoskopia
• Elektrokardiogram
• Badanie rentgenowskie zatok przynosowych

Badanie alergologiczne

• Historia alergii
• Testy skórne z alergenami atopowymi
• Oznaczanie swoistych przeciwciał IgE przeciwko alergenom atopowym (MACT, PACT)
• Badania prowokacyjne (nosowe, spojówkowe) – w razie konieczności

Dodatkowe badania

• USG narządów wewnętrznych, miednicy - według wskazań
• Badanie rentgenowskie - zgodnie ze wskazaniami
• Biopsja skóry - zgodnie ze wskazaniami

Konsultacje ze specjalistami

• Alergolog
• Terapeuta (pediatra)
• Gastroenterolog
• Otolaryngolog
• Neuropsychiatra
• Endokrynolog

W liszaju płaskim charakterystyczne są fioletowe grudki o błyszczącej powierzchni i pępkowym zagłębieniu w środku; charakterystyczna jest obecność siateczki Wickhama w postaci białawo-szarych kropek i pasków; obserwuje się uszkodzenie błon śluzowych.

U chorych na świerzbiączkę Hebry grudki zlokalizowane są na obszarach prostowników kończyn, elementy są od siebie odizolowane, węzły chłonne są powiększone, nie występuje atopia.

W przypadku ziarniniaka grzybiastego ogniska lichenizacji są mniej widoczne, a w okresie letnim nie obserwuje się remisji.

Przewlekły wyprysk charakteryzuje się występowaniem wielu postaci wysypki, pęcherzyków, sączenia i czerwonego dermografizmu.

Diagnostyka różnicowa

Atopowe zapalenie skóry należy różnicować z następującymi chorobami: ograniczonym neurodermitem, liszajem płaskim, świerzbiączką Hebry, ziarniniakiem grzybiastym, przewlekłym wypryskiem.

Ograniczone neurodermit (liszaj Vidala) charakteryzuje się brakiem atopii w wywiadzie, początkiem choroby w wieku dorosłym; brakiem zależności zaostrzeń od działania alergenów; miejscowym charakterem zmian chorobowych; obecnością trzech stref w obrębie zmian: centralnego zlichenizowania, liszajowatych grudek i strefy dyschromicznej; wysypkom skórnym towarzyszą choroby współistniejące; poziom całkowitego IgE w surowicy krwi jest prawidłowy; wyniki testów skórnych są ujemne.

Leczenie atopowe zapalenie skóry

Przebieg atopowego zapalenia skóry u dzieci często poprawia się do 5 roku życia, chociaż zaostrzenia występują w okresie dojrzewania i dorosłości. Najbardziej prawdopodobny długotrwały przebieg choroby występuje u dziewcząt i pacjentów z poważnymi chorobami, z wczesnym rozwojem choroby, z towarzyszącym nieżytem nosa lub astmą. Jednak nawet u tych pacjentów, którzy mają atopowe zapalenie skóry, całkowicie zanika ono do 30 roku życia. Atopowe zapalenie skóry może mieć odległe konsekwencje psychologiczne, ponieważ dzieci stają w obliczu problemu w wieku dorosłym. U pacjentów z długim przebiegiem choroby zaćma może rozwinąć się do 20-30 roku życia.

Leczenie zazwyczaj odbywa się w domu, jednak pacjenci cierpiący na złuszczające zapalenie skóry, zapalenie tkanki podskórnej lub wyprysk opryszczkowy mogą wymagać hospitalizacji.

Leczenie podtrzymujące atopowego zapalenia skóry

Pielęgnacja skóry polega przede wszystkim na nawilżaniu. Podczas kąpieli i mycia rąk należy używać ciepłej (nie gorącej) wody i ograniczyć stosowanie mydła, ponieważ wysusza skórę i może powodować podrażnienia. Kąpiele z koloidalnymi kompozycjami pomagają.

Olejki nawilżające, wazelina lub oleje roślinne mogą pomóc, jeśli zostaną zastosowane bezpośrednio po kąpieli. Alternatywą jest ciągłe stosowanie mokrych opatrunków w przypadku poważnych zmian. W celu złagodzenia swędzenia należy stosować kremy i maści zawierające smołę.

Aby złagodzić świąd, stosuje się leki przeciwhistaminowe.

Przykłady obejmują hydroksyzynę 25 mg doustnie 3–4 razy dziennie (dzieci 0,5 mg/kg co 6 godzin lub 2 mg/kg raz dziennie przed snem) i difenhydraminę 25–50 mg doustnie przed snem. Można stosować łagodne blokery H2 o działaniu uspokajającym, takie jak loratadyna, feksofenadyna i cetyryzyna, chociaż ich skuteczność nie została jeszcze w pełni udowodniona. Doksepina, trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny, który również blokuje receptory H1 i H2, może być stosowana w dawce 25–50 mg doustnie przed snem, ale nie jest zalecana do stosowania u dzieci poniżej 12 roku życia. Paznokcie należy trzymać krótko, aby zminimalizować otarcia naskórka i wtórne zakażenia.

Zapobieganie czynnikom prowokującym

Narażenie na antygeny można zmniejszyć, stosując poduszki z włókien syntetycznych i grube pokrowce na materace oraz często zmieniając pościel. Ponadto należy wymienić tapicerowane meble, usunąć miękkie zabawki i dywany oraz zwierzęta domowe. Antybiotyki przeciwgronkowcowe, nie tylko do stosowania miejscowego (mupirocyna, kwas fusydowy), ale także do stosowania ogólnoustrojowego (dikloksacylina, cefaleksyna, erytromycyna, wszystkie 250 mg 4 razy dziennie), mogą kontrolować kolonizację S. aureus i są przepisywane pacjentom z ciężką chorobą oporną na leczenie. Istotne zmiany w diecie w celu wyeliminowania reakcji na alergenne pokarmy nie są wymagane, ponieważ nie jest to skuteczny środek. Alergie pokarmowe rzadko utrzymują się w wieku dorosłym.

Glikokortykoidy i atopowe zapalenie skóry

Glikokortykoidy są podstawą terapii. Kremy lub maści stosowane dwa razy dziennie są skuteczne u większości pacjentów z łagodną do umiarkowanej chorobą. Emolienty można stosować pomiędzy aplikacjami glikokortykoidów i można je mieszać z nimi, aby zmniejszyć ilość kortykosteroidu potrzebną do pokrycia dotkniętego obszaru. Glikokortykoidy ogólnoustrojowe (prednizon 60 mg lub u dzieci 1 mg/kg doustnie raz dziennie przez 7 do 14 dni) są wskazane w przypadku rozległych zmian i oporności na inne terapie, ale należy ich unikać, jeśli to możliwe, ponieważ choroba często nawraca, a leczenie miejscowe jest bezpieczniejsze. Glikokortykoidów ogólnoustrojowych nie należy podawać niemowlętom, ponieważ mogą powodować zahamowanie czynności nadnerczy.

Inne metody leczenia atopowego zapalenia skóry

Takrolimus i pimekrolimus - inhibitory limfocytów T, skuteczne w leczeniu atopowego zapalenia skóry. Należy je stosować, gdy glikokortykoidy zawodzą lub powodują działania niepożądane, takie jak zanik skóry, powstawanie rozstępów lub zahamowanie czynności nadnerczy. Takrolimus i pimekrolimus stosuje się dwa razy dziennie, pieczenie i kłucie po zastosowaniu jest przejściowe i ustępuje po kilku dniach. Zaczerwienienie skóry występuje rzadko.

Fototerapia jest przydatna w przypadku rozległego atopowego zapalenia skóry

Naturalne nasłonecznienie poprawia stan pacjentów. Alternatywnie można stosować promieniowanie ultrafioletowe A (UVA) lub B (UVB). Terapia UVA z psoralenem jest wskazana w leczeniu rozległego atopowego zapalenia skóry. Działania niepożądane obejmują raka skóry niemelanocytowego i plamy soczewicowate; z tego powodu fototerapia z psoralenem i promieniowaniem UVB jest rzadko wskazana w leczeniu dzieci lub młodzieży.

Do systemowych modulatorów odporności, które są skuteczne u co najmniej niektórych pacjentów, należą cyklosporyna, interferon gamma, mykofenolan, metotreksat i azatiopryna. Wszystkie mają działanie przeciwzapalne i są wskazane dla pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, u których nie wystąpiła reakcja na fototerapię.

W przypadku wyprysku opryszczkowego acyklowir przepisuje się: niemowlętom 10-20 mg/kg co 8 godzin; starszym dzieciom i osobom dorosłym przy umiarkowanych postaciach choroby 200 mg doustnie 5 razy na dobę.

Zapobieganie

Główne obszary profilaktyki to przestrzeganie diety, zwłaszcza w przypadku kobiet w ciąży i karmiących piersią oraz dzieci karmiących piersią. Szczególną uwagę należy zwrócić na ograniczenie wpływu wdychanych alergenów, zmniejszenie kontaktu z domowymi środkami chemicznymi, zapobieganie przeziębieniom i chorobom zakaźnym oraz przepisywanie antybiotyków zgodnie z zaleceniami.

Poradnictwo genetyczne; ograniczenia dietetyczne (środki dietetyczne dla dzieci i dorosłych w przypadkach klinicznie potwierdzonych przez określony czas); unikanie aeroalergenów (unikanie kontaktu z kotami, psami, końmi, krowami, świniami; nie posiadanie zwierząt domowych; unikanie palenia w domu; stosowanie okapów w kuchni; unikanie kontaktu z roślinami wytwarzającymi pyłki); przeciwko roztoczom kurzu domowego - dokładne czyszczenie dywanów i czyszczenie mieszkania na mokro; usunięcie z sypialni dywanów i zasłon, które zbierają kurz; stosowanie poduszek z wypełnieniem poliestrowym, częste pranie pościeli; eliminacja źródeł gromadzenia się kurzu, w tym telewizora i komputera); przeciwko suchej skórze - smarowanie skóry kremami po kąpieli, olejkami kąpielowymi, nawilżanie pomieszczeń (utrzymywanie wilgotności względnej około 40%); unikanie przegrzania, pocenia się, dużego wysiłku fizycznego; unikanie szorstkiej odzieży wełnianej i tkanin syntetycznych, tkanin „nieprzepuszczalnych”; obserwacja ambulatoryjna (informacje dla pacjentów z atopowym zapaleniem skóry i rejestracja tych pacjentów); szkolenie rodziców dzieci z atopowym zapaleniem skóry.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Prognoza

Rokowanie w przebiegu atopowego zapalenia skóry i jakość życia pacjenta i jego rodziny w dużej mierze zależą od rzetelnej wiedzy na temat przyczyn powstawania wysypek skórnych, świądu, starannego stosowania się do wszystkich zaleceń lekarskich i profilaktyki.

Ze względu na możliwe wtórne zakażenia u małych dzieci, rokowanie należy ustalać ostrożnie. Ogólnie rzecz biorąc, intensywność choroby nieco spada po pierwszym roku życia. Objawy skórne stają się rzadsze i prawie zanikają do 30 roku życia. Związek z innymi zmianami atopowymi, takimi jak astma oskrzelowa i alergiczny nieżyt nosa, jest indywidualny i nie do końca jasny. Pacjenci, którzy dodatkowo cierpią na te choroby, zgłaszają, że czasami wraz ze spontaniczną poprawą objawów skórnych, stan płuc lub nosa pogarsza się i odwrotnie.

Bardzo trudno jest dokonać prognozy w każdym indywidualnym przypadku.

[ 60 ]