Badanie funkcji poznawczych

W praktyce klinicznej neurologa ocena funkcji poznawczych obejmuje badanie orientacji, uwagi, pamięci, liczenia, mowy, pisania, czytania, praksji i gnozy.

Orientacja

Badanie zdolności pacjenta do poruszania się w obrębie własnej osobowości, miejsca, czasu i aktualnej sytuacji przeprowadza się równolegle z oceną jego stanu świadomości.

• Orientacja na własną osobowość: pacjent jest proszony o podanie swojego imienia, nazwiska, adresu zamieszkania, zawodu i stanu cywilnego.
• Orientacja w miejscu pobytu: zapytaj pacjenta, gdzie się obecnie znajduje (miasto, nazwa placówki medycznej, piętro) i jak tu dotarł (transportem, pieszo).
• Orientacja w czasie: poproś pacjenta o podanie aktualnej daty (dzień, miesiąc, rok), dnia tygodnia, godziny. Możesz zapytać o datę najbliższego nadchodzącego lub minionego święta.

Dalsze badanie funkcji psychicznych pacjenta przeprowadza się w przypadku stwierdzenia, że jest on w stanie pełnej świadomości i jest w stanie zrozumieć zadawane mu polecenia i pytania.

Uwaga

Ludzka uwaga jest rozumiana zarówno jako zdolność do pojmowania wielu aspektów stymulujących efektów w dowolnym momencie czasu, jak i niespecyficzny czynnik zapewniający selektywność, wybiórczość przepływu wszystkich procesów psychicznych jako całości. Neurolodzy często używają tego terminu do określenia zdolności do skupiania się na pewnych bodźcach sensorycznych, odróżniając je od innych. Zwyczajowo rozróżnia się fiksację uwagi, przenoszenie uwagi z jednego bodźca na drugi, oraz utrzymywanie uwagi (konieczne do wykonania zadania bez oznak zmęczenia). Procesy te mogą być dobrowolne i mimowolne.

Zdolność koncentracji i utrzymania uwagi jest poważnie upośledzona w stanach ostrego splątania, w mniejszym stopniu cierpi na demencję i generalnie nie jest upośledzona w ogniskowych uszkodzeniach mózgu. Koncentrację testuje się, prosząc pacjenta o powtórzenie serii cyfr lub skreślenie pewnej litery przez pewien czas, która jest zapisana na kartce papieru w losowej kolejności z innymi literami (tzw. test korekty). Zazwyczaj badany poprawnie powtarza 5-7 cyfr za badaczem i skreśla żądaną literę bez błędów. Ponadto, aby ocenić uwagę, można poprosić pacjenta o liczenie do dziesięciu w kolejności od początku do końca; wypisanie dni tygodnia, miesięcy w roku w kolejności od początku do końca; ułożenie liter tworzących słowo „ryba” w kolejności alfabetycznej lub wymówienie tego słowa według dźwięków w kolejności odwrotnej; zgłoszenie, kiedy wymagany dźwięk zostanie znaleziony wśród dźwięków nazwanych w losowej kolejności itp.

Przeczytaj także: Zaburzenia uwagi

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pamięć

Termin „ pamięć ” odnosi się do procesu aktywności poznawczej, który obejmuje trzy komponenty: nabywanie i kodowanie (zapamiętywanie) informacji, jej przechowywanie (przechowywanie) i odtwarzanie (odzyskiwanie).

Zgodnie z koncepcją organizacji czasowej pamięci wyróżnia się jej następujące rodzaje: bezpośrednią (chwilową, sensoryczną), krótkotrwałą (roboczą) i długotrwałą.

• Testy oceniające pamięć natychmiastową są podobne do testów oceniających uwagę i polegają na tym, że pacjent natychmiast przypomina sobie serię liczb lub słów, których badany wcześniej się nie nauczył. Na przykład, pacjent może zostać poproszony o powtórzenie następującej serii liczb po egzaminatorze (powiedz je powoli i wyraźnie): 4-7-9, 5-8-2-1, 9-2-6-8-3, 7-5-1-9-4-6, 1-8-5-9-3-6-7, 9-3-8-2-5-1-4-7. Następnie pacjent zostaje poproszony o powtórzenie serii liczb, mówiąc je w odwrotnej kolejności, w jakiej zostały wcześniej powiedziane. Zwykle zdrowy dorosły o przeciętnej inteligencji może z łatwością przypomnieć sobie serię siedmiu liczb w kolejności do przodu i pięć liczb w kolejności odwrotnej. Pacjent może zostać również poproszony o nazwanie trzech obiektów, które nie są ze sobą logicznie powiązane (np. „stół-droga-lampa”) i poproszony o natychmiastowe powtórzenie tych słów.
• Aby ocenić pamięć krótkotrwałą, bada się zdolność pacjenta do uczenia się nowego materiału i przypominania sobie ostatnio poznanych informacji. Pamięć werbalna i niewerbalna (wizualna) jest testowana za pomocą następujących testów.
  • Osoba badana ma wymienić, co zjadła na śniadanie.
  • Podają pacjentowi swoje pierwsze i drugie imię (jeśli nie znał go wcześniej) i po chwili proszą o jego powtórzenie.
  • Pacjentowi podaje się trzy proste słowa (na przykład oznaczające imię, porę dnia, element ubioru) i natychmiast prosi się go o ich powtórzenie. Jeśli pacjent popełni błąd, próby są powtarzane, aż do momentu, gdy poprawnie nazwie wszystkie trzy słowa (liczba prób jest rejestrowana). Po 3 minutach badany jest proszony o przypomnienie sobie tych trzech słów.
  • Pacjenta prosi się o zapamiętanie zdania. Frazę czyta się na głos powoli i wyraźnie, a pacjenta prosi się o jej powtórzenie. Jeśli się pomyli, próby są powtarzane, aż pacjent poradzi sobie z zadaniem. Liczba prób jest rejestrowana. Pacjenta można również poprosić o odtworzenie krótkich fraz dodanych przez lekarza (pacjent powtarza je na głos, zaczynając od pierwszej, potem drugiej i kolejnych, na przykład: „Jeden wyjątkowy oryginał”; „Dwa miłe dzikie jeżozwierze”; „Trzy grube ciche tarantule”; „Cztery żółwie drapały czaszkę ekscentryka”; „Pięć przepiórek śpiewało przyjemnie, zjadłszy obfity obiad”. Jeśli pacjent powtórzył pierwsze cztery frazy bez błędów, to pamięć można uznać za dobrą.
  • Pacjentowi pokazano zdjęcie kilku obiektów i poproszono o ich zapamiętanie; następnie po usunięciu zdjęcia poproszono go o wymienienie tych obiektów i odnotowanie liczby błędów. Można również pokazać zdjęcie kilku obiektów, a następnie poprosić osobę badaną o znalezienie tych obiektów w innym zestawie obrazów.
• Pamięć długoterminową ocenia się, pytając pacjenta o wydarzenia autobiograficzne, historyczne i kulturalne (konkretne pytania zależą od przypuszczalnego poziomu wykształcenia pacjenta). Na przykład możesz poprosić go o podanie daty i miejsca urodzenia; miejsca nauki; imienia pierwszego nauczyciela; daty ślubu; imion rodziców, małżonka, dzieci i ich urodzin; imienia prezydenta kraju; znanych dat historycznych (początek i koniec Wielkiej Wojny Ojczyźnianej); nazw głównych rzek i miast w Rosji.

Przeczytaj także: Zaburzenia pamięci

Sprawdzać

Zaburzenia liczenia i operacji liczenia występujące u pacjentów z organicznym uszkodzeniem mózgu nazywane są „akalkulią”. Pierwotna (specyficzna) akalkulia występuje przy braku innych zaburzeń wyższych funkcji mózgu i objawia się zaburzeniem wyobrażeń o liczbach, ich wewnętrznym składzie i strukturze cyfr. Wtórna (niespecyficzna) akalkulia jest związana z pierwotnymi zaburzeniami rozpoznawania słów oznaczających liczby i cyfry lub z zaburzonym rozwojem programu działania.

Ocena umiejętności liczenia w klinicznej praktyce neurologicznej najczęściej ogranicza się do zadań obejmujących wykonywanie działań arytmetycznych i rozwiązywanie prostych problemów arytmetycznych.

• Liczenie seryjne: Pacjenta prosi się o wykonanie seryjnego odejmowania siedmiu od 100 (odejmij siedem od 100, a następnie odejmij siedem od pozostałej liczby jeszcze 3-5 razy) lub trzech od 30. Notuje się liczbę błędów i czas potrzebny pacjentowi na wykonanie zadania. Błędy w wykonaniu testu można zaobserwować nie tylko w przypadku akalkulii, ale także w zaburzeniach koncentracji, a także w apatii lub depresji.
• Jeśli pacjent ma zaburzenia poznawcze przy rozwiązywaniu powyższych problemów, proponuje się mu proste zadania z dodawania, odejmowania, mnożenia, dzielenia. Można również zaproponować rozwiązania codziennych problemów z działaniami arytmetycznymi: na przykład obliczyć, ile gruszek można kupić za 10 rubli, jeśli jedna gruszka kosztuje 3 ruble, ile zostanie reszty itp.

Zdolność do uogólniania i abstrahowania

Zdolność do porównywania, generalizowania, abstrakcyjnego myślenia, formułowania osądów i planowania odnosi się do tzw. „wykonawczych” funkcji psychicznych osoby, związanych z dobrowolną regulacją wszystkich innych obszarów aktywności psychicznej i zachowania. Różne zaburzenia funkcji wykonawczych (na przykład impulsywność, ograniczone myślenie abstrakcyjne itp.) w łagodnej postaci są możliwe również u osób zdrowych, dlatego też główną wagę w diagnostyce przywiązuje się nie do określenia rodzaju zaburzeń funkcji wykonawczych, ale do oceny ich nasilenia. W praktyce neurologicznej do oceny funkcji wykonawczych stosuje się tylko najprostsze testy. Podczas badania ważne jest uzyskanie informacji o przedchorobowych cechach pacjenta. Pacjenta poproszono o wyjaśnienie znaczenia kilku znanych metafor i przysłów („złote ręce”, „nie pluj do studni”, „im wolniej idziesz, tym dalej zajdziesz”, „wilczy apetyt”, „pszczoła leci z woskowej komórki po daninę polną” itp.), aby znaleźć podobieństwa i różnice między przedmiotami (jabłkiem i pomarańczą, koniem i psem, rzeką i kanałem itp.).

[ 5 ], [ 6 ]

Przemówienie

Rozmawiając z pacjentem, analizują, jak rozumie on mowę skierowaną do niego (część sensoryczna mowy) i odtwarza ją (część motoryczna mowy). Zaburzenia mowy stanowią jeden ze złożonych problemów neurologii klinicznej, zajmują się nim nie tylko neurolodzy, ale także neuropsycholodzy, logopedzi. Poniżej rozważamy jedynie główne zagadnienia zaburzeń mowy, pomagając w diagnostyce tematycznej.

Mowa może cierpieć w stosunkowo odizolowanym od innych wyższych funkcji mózgu w ogniskowych uszkodzeniach mózgu lub jednocześnie z innymi zaburzeniami w sferze poznawczej w demencjach. Afazja jest zaburzeniem już ukształtowanej mowy, które występuje w ogniskowych uszkodzeniach kory mózgowej i przyległych podkorowych rejonach dominującej półkuli (lewej u praworęcznych) i jest układowym zaburzeniem różnych form aktywności mowy z zachowaniem elementarnych form słyszenia i ruchów aparatu mowy (tj. bez niedowładu mięśni mowy - mięśni językowych, krtaniowych, oddechowych).

Klasyczna afazja ruchowa (afazja Broki) występuje, gdy dotknięte są tylne odcinki dolnego zakrętu czołowego dominującej półkuli, a afazja sensoryczna (afazja Wernickego) występuje, gdy dotknięte są środkowe i tylne odcinki górnego zakrętu skroniowego dominującej półkuli. W afazji ruchowej upośledzone są wszystkie rodzaje mowy ustnej (mowa spontaniczna, powtarzanie, mowa automatyczna), a także pisanie, ale rozumienie mowy ustnej i pisemnej jest stosunkowo nienaruszone. W afazji sensorycznej Wernickego upośledzone jest zarówno rozumienie mowy ustnej i pisemnej, jak i własnej mowy ustnej i pisemnej pacjenta.

W praktyce neurologicznej zaburzenia mowy diagnozuje się poprzez ocenę mowy spontanicznej i automatycznej, powtarzania, nazywania obiektów, rozumienia mowy, czytania i pisania. Badania te przeprowadza się u pacjentów z zaburzeniami mowy. Podczas badania pacjenta ważne jest określenie dominacji jego półkul, czyli dowiedzenie się, czy jest prawo- czy leworęczny. W tym miejscu można wspomnieć, że według neurofizjologów lewa półkula zapewnia funkcje myślenia abstrakcyjnego, mowy, funkcje logiczne i analityczne pośredniczone przez słowo. Osoby, u których przeważają funkcje lewej półkuli (praworęczne) są pociągane do teorii, celowe, zdolne do przewidywania zdarzeń, aktywne ruchowo. U pacjentów z dominacją funkcjonalną prawej półkuli mózgu (leworęcznych) przeważa myślenie konkretne, powolność i małomówność, skłonność do kontemplacji i zapamiętywania, emocjonalne zabarwienie mowy i słuch muzyczny. Do określenia dominacji półkuli stosuje się następujące testy: określenie dominującego oka przy widzeniu obuocznym, złożenie rąk razem, określenie siły zaciskania pięści za pomocą dynamometru, skrzyżowanie rąk na klatce piersiowej („pozycja Napoleona”), klaskanie, pchanie nogi itp. U osób praworęcznych dominującym okiem jest prawe, kciuk prawej ręki jest na górze przy składaniu rąk razem, prawa ręka jest silniejsza, jest również bardziej aktywna przy klaskaniu, przy złożeniu rąk na klatce piersiowej prawe przedramię jest na górze, prawa noga jest pchającą nogą, a u osób leworęcznych wszystko jest odwrotnie. Często obserwuje się zbieżność możliwości funkcjonalnych prawej i lewej ręki (oburęczność).

• Mowa spontaniczna jest badana podczas spotkania z pacjentem, zadając mu pytania: „Jak się nazywasz?”, „Czym się zajmujesz?”, „Co cię dręczy?” itp. Należy zwrócić uwagę na następujące zaburzenia.
  • Zmiany w tempie i rytmie mowy, objawiające się spowolnieniem, przerywaniem mowy lub przeciwnie – jej przyspieszeniem i trudnością w zatrzymywaniu.
  • Zaburzenia melodii mowy (dysprozodia): może być ona monotonna, mało ekspresyjna lub nabierać „pseudoobcego” akcentu.
  • Tłumienie mowy (całkowity brak produkcji mowy i prób komunikacji werbalnej).
  • Obecność automatyzmów („zatorów werbalnych”) – często, mimowolnie i niewłaściwie używane proste słowa lub wyrażenia (wykrzyknienia, pozdrowienia, imiona itp.), które są najbardziej oporne na eliminację.
• Perseweracje („utykanie”, powtarzanie sylaby lub słowa, które już zostało wypowiedziane, występujące podczas próby komunikacji werbalnej).
• Trudności ze znalezieniem słów podczas nazywania obiektów. Mowa pacjenta jest niepewna, pełna pauz, zawiera wiele fraz opisowych i słów o charakterze zastępczym (np. „no cóż, jak tam jest...”).
• Parafazje, czyli błędy w wymowie wyrazów. Istnieją parafazje fonetyczne (niedostateczna produkcja fonemów języka spowodowana uproszczeniem ruchów artykulacyjnych: np. zamiast słowa „store” pacjent wymawia „zizimin”); parafazje dosłowne (zastępowanie jednych dźwięków innymi, podobnymi w brzmieniu lub miejscu pochodzenia, np. „bump” – „bud”); parafazje werbalne (zastępowanie jednego słowa w zdaniu innym, przypominającym je znaczeniowo).
• Neologizmy (formacje językowe używane przez pacjenta w formie słów, mimo że w języku, którym mówi, takich słów nie ma).
• Agramatyzmy i paragramatyzmy. Agramatyzmy to naruszenia reguł gramatycznych w zdaniu. Słowa w zdaniu nie zgadzają się ze sobą, struktury składniowe (słowa posiłkowe, spójniki itp.) są skracane i upraszczane, ale ogólny sens przekazywanej wiadomości pozostaje jasny. W przypadku paragramatyzmów słowa w zdaniu formalnie zgadzają się poprawnie, jest wystarczająco dużo struktur składniowych, ale ogólny sens zdania nie odzwierciedla rzeczywistych relacji między rzeczami i zdarzeniami (na przykład „Siano suszy chłopów w czerwcu”), w wyniku czego nie można zrozumieć przekazywanej informacji.
• Echolalia (spontaniczne powtarzanie słów lub połączeń słów wypowiadanych przez lekarza).
• Aby ocenić mowę automatyczną, pacjenta prosi się o policzenie od jednego do dziesięciu, wymienienie dni tygodnia, miesięcy itp.
  • Aby ocenić zdolność powtarzania mowy, pacjenta proszono o powtórzenie za lekarzem samogłosek i spółgłosek (a, o, i, y, b, d, k, s itd.), fonemów opozycyjnych (wargowych - b/p, przedniojęzykowych - t/d, z/s), słów (dom, okno, kot; jęk, słoń; pułkownik, wielbiciel, chochla; wrak statku, spółdzielczy itd.), ciągów słów (dom, las, dąb; ołówek, chleb, drzewo), fraz (dziewczynka pije herbatę; chłopiec się bawi), łamańców językowych (na podwórku jest trawa, na trawie leży drewno na opał).
  • Zdolność do nazywania przedmiotów ocenia się na podstawie tego, jak pacjent nazywa pokazane mu przedmioty (zegarek, długopis, kamerton, latarka, kartka papieru, części ciała).
• Poniższe testy służą ocenie rozumienia mowy ustnej.
  • Zrozumienie znaczenia słów: nazywają przedmiot (młotek, okno, drzwi) i proszą pacjenta o wskazanie go w pokoju lub na obrazku.
  • Rozumienie instrukcji werbalnych: pacjent jest proszony o wykonywanie jedno-, dwu- i trzyskładnikowych zadań w kolejności („Pokaż mi lewą rękę”, „Podnieś lewą rękę i dotknij prawego ucha palcami tej ręki”, „Podnieś lewą rękę, dotknij prawego ucha palcami tej ręki i jednocześnie wysuń język”). Instrukcje nie powinny być wzmacniane mimiką twarzy i gestami. Ocenia się prawidłowe wykonywanie poleceń. Jeśli badany ma trudności, instrukcje są powtarzane, czemu towarzyszą mimika twarzy i gesty.
  • Rozumienie struktur logicznych i gramatycznych: pacjentowi zaleca się wykonanie szeregu instrukcji zawierających konstrukcje dopełniaczowe, formy stopniowe i zwrotne czasowników lub przysłówki przestrzenne i przyimki: na przykład: pokaż klucz z ołówkiem, ołówek z kluczem; połóż książkę pod zeszytem, zeszyt pod książką; pokaż, który przedmiot jest lżejszy, a który lżejszy; wyjaśnij, do kogo odnoszą się wyrażenia „córka mamy” i „doczkina mama” itp.
• Aby ocenić funkcję pisania, pacjenta prosi się (po otrzymaniu długopisu i kartki papieru) o napisanie swojego imienia i adresu, a następnie spisanie kilku prostych słów („kot”, „dom”); zdania („Dziewczynka i chłopiec bawią się z psem”) z dyktanda i przepisanie tekstu z próbki wydrukowanej na papierze. W większości przypadków pacjenci z afazją cierpią również na pisanie (tj. występuje agrafia - utrata zdolności do prawidłowego pisania przy zachowaniu funkcji motorycznej ręki). Jeśli pacjent potrafi pisać, ale nie mówi, najprawdopodobniej ma mutyzm, ale nie afazję. Mutyzm może rozwinąć się w szerokiej gamie chorób: z ciężką spastycznością, porażeniem strun głosowych, obustronnym uszkodzeniem dróg korowo-opuszkowych, a także jest możliwy w chorobach psychicznych (histeria, schizofrenia ).
• Aby ocenić umiejętność czytania, pacjenta prosi się o przeczytanie fragmentu książki lub gazety, ewentualnie o przeczytanie i wykonanie instrukcji zapisanych na papierze (np. „Idź do drzwi, zapukaj trzy razy, wróć”), a następnie ocenę poprawności wykonania instrukcji.

W diagnostyce neurologicznej bardzo ważne jest odróżnienie afazji ruchowej od dyzartrii, która jest typowa dla obustronnych uszkodzeń szlaków korowo-jądrowych lub jąder nerwów czaszkowych grupy opuszkowej. W przypadku dyzartrii pacjenci mówią wszystko, ale źle wymawiają słowa, szczególnie trudne do artykułowania są głoski „r”, „l” i syczące. Budowa zdań i słownictwo nie są zaburzone. W przypadku afazji ruchowej zaburzona jest budowa fraz i słów, ale jednocześnie wyraźna jest artykulacja poszczególnych głosek artykułowanych. Afazja różni się również od alalii - niedorozwoju wszystkich form aktywności mowy, objawiającego się upośledzeniem mowy w dzieciństwie. Poniżej podsumowano najważniejsze objawy różnych zaburzeń afatycznych.

• W przypadku afazji ruchowej pacjenci zazwyczaj rozumieją mowę innych osób, ale mają trudności z wyborem słów do wyrażania swoich myśli i uczuć. Ich słownictwo jest bardzo ubogie i może ograniczać się do zaledwie kilku słów („słowa emboliczne”). Podczas mówienia pacjenci popełniają błędy – dosłowne i werbalne parafazje, próbują je poprawiać i często denerwują się na siebie, że nie potrafią mówić poprawnie.
• Główne objawy afazji sensorycznej obejmują trudności w rozumieniu mowy innych osób i słabą kontrolę słuchową własnej mowy. Pacjenci popełniają wiele dosłownych i werbalnych parafazji (błędy dźwiękowe i słowne), nie zauważają ich i denerwują się na rozmówcę, który ich nie rozumie. W ciężkich postaciach afazji sensorycznej pacjenci są zwykle gadatliwi, ale ich wypowiedzi nie są zbyt jasne dla innych („sałatka słowna”). Aby zidentyfikować afazję sensoryczną, można zastosować eksperyment Marie (pacjentowi daje się trzy kartki papieru i prosi się go o rzucenie jednej z nich na podłogę, położenie drugiej na łóżku lub stole, a trzecią zwrócić lekarzowi) lub eksperyment Geda (pacjentowi prosi się o włożenie dużej monety do małej filiżanki, a małej do dużej; eksperyment można skomplikować, umieszczając cztery różne filiżanki, taką samą liczbę monet o różnych rozmiarach i prosząc pacjenta o ich umieszczenie).
• W przypadku ognisk na styku płatów skroniowego, ciemieniowego i potylicznego może wystąpić jeden z wariantów afazji sensorycznej – tzw. afazja semantyczna, w której pacjenci nie rozumieją znaczenia poszczególnych słów, lecz związki gramatyczne i semantyczne między nimi. Tacy pacjenci nie potrafią na przykład odróżnić wyrażeń „brat ojca” od „ojciec brata” lub „kot zjadł mysz” od „kot został zjedzony przez mysz”.
• Wielu autorów wyróżnia inny typ afazji - amnestyczną, w której pacjenci mają trudności z nazywaniem różnych pokazywanych obiektów, zapominając ich nazw, chociaż mogą używać tych terminów w spontanicznej mowie. Zazwyczaj takim pacjentom pomaga podpowiedź z pierwszą sylabą słowa oznaczającego nazwę pokazywanego obiektu. Amnestyczne zaburzenia mowy są możliwe przy różnych typach afazji, ale najczęściej występują przy uszkodzeniu płata skroniowego lub okolicy ciemieniowo-potylicznej. Afazję amnestyczną należy odróżnić od szerszego pojęcia - amnezji, czyli zaburzenia pamięci wcześniej rozwiniętych idei i pojęć.

Praktyka

Praksję rozumie się jako zdolność do wykonywania sekwencyjnych zestawów świadomych ruchów dowolnych w celu wykonania celowych działań zgodnie z planem opracowanym poprzez indywidualną praktykę. Apraksja charakteryzuje się utratą umiejętności wypracowanych poprzez indywidualne doświadczenie, złożone celowe działania (codzienne, przemysłowe, gestykulacja symboliczna itp.) bez wyraźnych objawów niedowładu centralnego lub zaburzeń koordynacji ruchowej. W zależności od lokalizacji uszkodzenia wyróżnia się kilka typów apraksji.

• Apraksja ruchowa (kinetyczna, eferentna) objawia się tym, że zaburzona zostaje sekwencyjna zmiana ruchów i występują zaburzenia w formowaniu się połączeń ruchowych, które stanowią podstawę zdolności motorycznych. Charakterystyczne jest zaburzenie płynności ruchów, „zacinanie się” na poszczególnych fragmentach ruchów i czynności (perseweracje ruchowe). Obserwowane przy uszkodzeniu dolnych odcinków okolicy przedruchowej płata czołowego lewej (u osób praworęcznych) półkuli (przy uszkodzeniu zakrętu przedśrodkowego rozwija się niedowład lub porażenie centralne, w którym apraksji nie można wykryć). Aby wykryć apraksję ruchową, pacjentowi zaleca się wykonanie testu „pięść-krawędź-dłoń”, czyli uderzenie pięścią w powierzchnię stołu, następnie krawędzią dłoni, a następnie dłonią z wyprostowanymi palcami. Tę serię ruchów należy powtarzać w dość szybkim tempie. U pacjenta z uszkodzeniem okolicy przedruchowej płata czołowego występują trudności w wykonywaniu tego typu zadania (traci on kolejność ruchów, nie potrafi wykonać zadania w szybkim tempie).
• Apraksja ideomotoryczna (kinestetyczna, aferentna) występuje, gdy uszkodzony jest dolny płat ciemieniowy w obszarze zakrętu nadbrzeżnego, który jest klasyfikowany jako pole wtórne kory analizatora kinestetycznego. W tym przypadku ręka nie otrzymuje sygnałów sprzężenia zwrotnego aferentnego i nie jest w stanie wykonywać drobnych ruchów (jednocześnie uszkodzenie w obszarze pól pierwotnych zakrętu postcentralnego powoduje duże zaburzenie czucia i niedowład aferentny, w którym zdolność kontrolowania przeciwnej ręki jest całkowicie utracona, ale zaburzenie to nie jest klasyfikowane jako apraksja). Apraksja objawia się zaburzeniem drobnych zróżnicowanych ruchów po stronie przeciwnej do uszkodzenia: ręka nie może przyjąć pozycji niezbędnej do wykonania ruchu dowolnego, dostosować się do charakteru przedmiotu, którym wykonuje się określone manipulacje (zjawisko „ręki łopatkowej”). Charakterystyczne jest poszukiwanie niezbędnej pozycji i błędy, zwłaszcza jeśli nie ma kontroli wzrokowej. Apraksja kinestetyczna ujawnia się podczas wykonywania prostych ruchów (zarówno z przedmiotami rzeczywistymi, jak i podczas imitowania tych czynności). Aby ją ujawnić, należy poprosić pacjenta o wysunięcie języka, gwizdanie, pokazanie, jak zapalić zapałkę (wlać wodę do szklanki, użyć młotka, trzymać długopis, aby nim pisać itp.), wybrać numer telefonu, przeczesać włosy. Można również poprosić go, aby zamknął oczy; złożył palce w jakąś prostą figurę (na przykład „kozę”), a następnie zniszczył tę figurę i poprosił, aby samodzielnie ją odtworzył.
• Apraksja konstrukcyjna (apraksja przestrzenna, apraksja gnozja) objawia się zaburzeniem koordynacji ruchów stawów rąk, trudnościami w wykonywaniu czynności zorientowanych przestrzennie (trudności ze ścieleniem łóżka, ubieraniem się itp.). Nie ma wyraźnej różnicy między wykonywaniem ruchów z otwartymi i zamkniętymi oczami. Do tego typu zaburzeń należy również apraksja konstrukcyjna, która objawia się trudnością w konstruowaniu całości z poszczególnych elementów. Apraksja przestrzenna występuje, gdy uszkodzenie jest zlokalizowane w połączeniu okolic ciemieniowej, skroniowej i potylicznej (w zakręcie kątowym płata ciemieniowego) kory lewej (u praworęcznych) lub obu półkul mózgu. Gdy ta strefa jest uszkodzona, zaburzona jest synteza informacji wzrokowej, przedsionkowej i skórno-kinestetycznej, a analiza współrzędnych czynności jest upośledzona. Testy ujawniające apraksję konstruktywną obejmują kopiowanie figur geometrycznych, rysowanie tarczy zegara z układem liczb i wskazówek oraz budowanie struktur z sześcianów. Pacjenta prosi się o narysowanie trójwymiarowej figury geometrycznej (np. sześcianu); skopiowanie figury geometrycznej; narysowanie koła i ułożenie w nim liczb tak, jak na tarczy zegara. Jeśli pacjent wykonał zadanie, prosi się go o ułożenie wskazówek tak, aby pokazywały określoną godzinę (np. „za kwadrans czwarta”).
• Apraksja regulacyjna („przedczołowa”, ideacyjna) obejmuje zaburzenia dobrowolnej regulacji aktywności bezpośrednio związanej ze sferą ruchową. Apraksja regulacyjna objawia się tym, że upośledzone jest wykonywanie złożonych ruchów, w tym wykonywanie szeregu prostych czynności, chociaż pacjent może każdą z nich wykonać poprawnie oddzielnie. Zachowana jest również zdolność naśladowania (pacjent może powtarzać czynności lekarza). Jednocześnie pacjent nie jest w stanie zaplanować kolejnych kroków niezbędnych do wykonania złożonej czynności i nie jest w stanie kontrolować jej realizacji. Największą trudnością jest symulowanie czynności z nieobecnymi przedmiotami. Na przykład pacjentowi trudno jest pokazać, jak wymieszać cukier w szklance herbaty, jak używać młotka, grzebienia itp., podczas gdy wszystkie te automatyczne czynności wykonuje poprawnie z rzeczywistymi przedmiotami. Rozpoczynając wykonywanie czynności, pacjent przechodzi do operacji losowych, zatrzymując się na fragmentach rozpoczętej czynności. Charakterystyczne są echopraksja, perseweracje i stereotypie. Pacjentów wyróżnia również nadmierna impulsywność reakcji. Apraksja regulacyjna występuje, gdy uszkodzona jest kora przedczołowa płata czołowego dominującej półkuli. Aby ją zidentyfikować, pacjentów prosi się o wyjęcie zapałki z pudełka zapałek, zapalenie jej, a następnie zgaszenie i ponowne włożenie do pudełka; otwarcie tubki pasty do zębów, wyciśnięcie kolumny pasty na szczoteczkę do zębów i zakręcenie zakrętki tubki pasty do zębów.

Gnoza

Agnozja to zaburzenie rozpoznawania obiektów (przedmiotów, twarzy) przy zachowaniu elementarnych form wrażliwości, wzroku i słuchu. Istnieje kilka rodzajów agnozji – wzrokowa, słuchowa, węchowa itp. (w zależności od tego, w którym analizatorze wystąpiło zaburzenie). W praktyce klinicznej najczęściej obserwuje się agnozję optyczno-przestrzenną i autotopagnozję.

• Agnozja optospatialna to zaburzenie zdolności postrzegania przestrzennych cech otoczenia i obrazów obiektów („dalej-bliżej”, „większy-mniejszy”, „lewo-prawo”, „góra-dół”) oraz zdolności do poruszania się w zewnętrznej przestrzeni trójwymiarowej. Rozwija się wraz z uszkodzeniem górnych płata ciemieniowego lub ciemieniowo-potylicznego obu półkul mózgu lub prawej półkuli mózgu. Aby zidentyfikować tę formę agnozji, pacjenta prosi się o narysowanie mapy kraju (w przybliżonej wersji). Jeśli nie potrafi tego zrobić, sam rysuje mapę i prosi o zaznaczenie na niej lokalizacji pięciu dużych, mało znanych miast. Pacjenta można również poprosić o opisanie drogi z domu do szpitala. Za przejaw agnozji optospatialnej uważa się zjawisko ignorowania połowy przestrzeni (jednostronna agnozja wzrokowo-przestrzenna, jednostronne pomijanie przestrzenne, pomijanie stronne, półprzestrzenna nieuwaga sensoryczna). Zespół ten objawia się trudnościami w odbiorze (ignorowaniu) informacji pochodzących z jednej półkuli otaczającej przestrzeni, przy braku u pacjenta pierwotnego deficytu sensorycznego lub motorycznego, w tym hemianopsji. Przykładowo pacjent je tylko to, co znajduje się po prawej stronie talerza. Zjawisko ignorowania wiąże się głównie z uszkodzeniem płata ciemieniowego, choć możliwe jest również przy lokalizacji skroniowej, czołowej i podkorowej procesu patologicznego. Zjawisko ignorowania lewej połowy przestrzeni występuje najczęściej przy uszkodzeniu prawej półkuli mózgu. Do identyfikacji zespołu ignorowania służą poniższe testy (należy podkreślić, że mają one zastosowanie tylko wtedy, gdy pacjent nie ma hemianopsji).
  • Pacjentowi wręcza się liniowaną kartkę z zeszytu i prosi o podzielenie każdej linii na pół. W przypadku zespołu zaniedbania osoba praworęczna będzie umieszczać znaki nie na środku linii, ale w odległości trzech czwartych od jej lewej krawędzi (czyli podzieli tylko prawą połowę linii na pół, ignorując lewą).
  • Pacjentowi polecono przeczytać akapit z książki. Jeśli występuje ignorowanie, może on przeczytać tylko tekst znajdujący się na prawej połowie strony.
• Autotopagnozja (asomatognozja, agnozja schematu ciała) to zaburzenie rozpoznawania części ciała i ich położenia względem siebie. Do jej odmian należą agnozja palców i zaburzenie rozpoznawania prawej i lewej połowy ciała. Pacjent zapomina o zakładaniu ubrań na lewe kończyny i myciu lewej strony ciała. Zespół ten najczęściej rozwija się przy uszkodzeniu górnych okolic ciemieniowych i ciemieniowo-potylicznych jednej (zwykle prawej) lub obu półkul mózgowych. Aby wykryć autotopagnozję, pacjent jest proszony o pokazanie kciuka prawej ręki, palca wskazującego lewej ręki, dotknięcie lewego ucha prawym palcem wskazującym i dotknięcie prawej brwi palcem wskazującym lewej ręki.