Badanie koordynacji ruchów

Naruszenia koordynacji ruchów określa się terminem "ataksja". Ataksja jest niedopasowaniem pracy różnych grup mięśni, co prowadzi do naruszenia dokładności, proporcjonalności, rytmiczności, szybkości i amplitudy dobrowolnych ruchów, a także do naruszenia zdolności zachowania równowagi. Naruszenia koordynacji ruchów mogą być spowodowane przez porażenie móżdżku i jego połączenia, zaburzenia głębokiej wrażliwości; asymetria wpływów przedsionkowych. W związku z tym odróżnić ataksję móżdżkową, wrażliwą i przedsionkową.

Atak Mózgu

Półkule móżdżku kontrolują kończyny boczne i ponoszą główną odpowiedzialność za koordynację, gładkość i dokładność ruchów w nich, szczególnie w rękach. Robak móżdżku w dużej mierze kontroluje chód i koordynację ruchów tułowia. Ataksja móżdżkowa dzieli się na statyczną lokomotoryczną i dynamiczną. Ataksja statyczno-lokomocyjna objawia się głównie w stojących, chodzących, ruchach tułowia i proksymalnych kończynach. Jest to bardziej charakterystyczne dla porażki robaka móżdżku. Dynamiczna ataksja przejawia się w arbitralnych ruchach kończyn, głównie ich dystalnych odcinków, jest charakterystyczna dla pokonania półkul móżdżku i powstaje po stronie zmiany. Ataksja w móżdżku jest szczególnie widoczna na początku i na końcu ruchów. Objawy kliniczne ataksji móżdżkowej są następujące.

• Końcowa (zauważalna na końcu ruchu) dysmetria (niedopasowanie stopnia skurczu mięśni, który jest niezbędny do precyzyjnego wykonywania ruchów, ruchy są często zbyt intensywne - hipermetria).
• Intensywne drżenie (jitter powstający w ruchomej kończynie, gdy zbliża się do celu).

Sensoryczne ataksja rozwija się w funkcji musculoarticular wrażliwość dróg głęboko naruszenie, często przewodów patologii tylnych rdzenia kręgowego, co najmniej - w uszkodzeń nerwów obwodowych, tylnych rdzenia korzeni środkowej pętli w pniu mózgu i we wzgórzu. Brak informacji o pozycji ciała w przestrzeni powoduje naruszenie odwrotnej afacji i ataksji.

Aby wykryć wrażliwą ataksję, próbki są wykorzystywane do dysmetrii (palców nosa i kolan pięcioramiennych, testy do rysowania palcem narysowanego koła, wciąganie w powietrze ośmiu); na adiadochokinezy (pronacja i supinacja ręki, zgięcie i wyprostowanie palców). Sprawdź także funkcję stania i chodzenia. Wszystkie te testy są wykonywane z zamkniętymi i otwartymi oczami. Wrażliwa ataksja zmniejsza się ze wzrokową kontrolą i zwiększa się, gdy oczy są zamknięte. Intensywne drżenie wrażliwej ataksji nie jest typowe.

Kiedy sensoryczna ataksja może wystąpić „postawy ustalenie wad”, na przykład po wyłączeniu pola widzenia pacjenta, trzymając ręce w pozycji poziomej, powolnym ruchem rąk w różnych kierunkach, a także mimowolne ruchy rąk lub palców, przypominający atetoza. Utrzymuj kończyny w ekstremalnych pozycjach zgięcia lub wyprostowania może być łatwiejsze niż w przeciętnych pozach.

Sensory ataksja z izolowanym uszkodzeniem rdzenia móżdżku oddechowych jest rzadka i nie towarzyszy naruszenie głębokiej wrażliwości (ponieważ ten sposób chociaż i są impulsy z proprioceptors mięśni, ścięgien i więzadeł, ale nie są związane z prowadzeniem sygnały, które są przewidywane w postcentral zakrętu i stworzyć poczucie pozycja i ruch kończyn).

Sensoryczne ataksja ze zmianami głębokości ścieżki czułości w pniu mózgu i wzgórza wykryte na stronie przeciwnej do paleniska (na centrum lokalizacji w ogonowej pnia mózgu, w obszarze skrzyżowania ataksję przyśrodkowej zawias może być dwustronny).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Funkcja stojąca

Zdolność osoby do utrzymywania pionowej pozycji ciała zależy od wystarczającej siły mięśni, od zdolności do uzyskiwania informacji na temat postawy ciała (sprzężenia zwrotnego), a także od zdolności do natychmiastowego i dokładnego wyrównywania ugięć ciała, które zagrażają równowadze. Pacjent otrzymuje propozycję, aby stać się takim, jak zwykle, czyli przyjąć naturalną postawę w pozycji stojącej. Oszacuj odległość między przystankami, którą mimowolnie wybrał do utrzymania równowagi. Poproś pacjenta, aby wyprostował się, połączył stopy (pięty i skarpetki) i patrzył prosto przed siebie. Lekarz powinien stać obok pacjenta i być gotowy w każdej chwili, aby go wspierać. Zwróć uwagę, czy pacjent odchyla się na jedną stronę i czy niestabilność zwiększa się podczas zamykania oczu.

Pacjent, który nie może stanąć w pozycji "stopy razem" z otwartymi oczami, najprawdopodobniej ma patologię móżdżku. Tacy pacjenci chodzą z szeroko rozstawionymi nogami, niestabilnymi podczas chodzenia; dla nich trudno jest utrzymać równowagę nie tylko podczas stania i chodzenia, ale także w pozycji siedzącej.

Objawem Romberga jest niezdolność pacjenta z zamkniętymi oczami do utrzymywania równowagi w pozycji stojącej z mocno wciśniętymi stopami. Po raz pierwszy objaw ten został opisany u pacjentów z grzbietem, czyli z uszkodzeniem tylnego odcinka rdzenia kręgowego. Niestabilność w takiej postawie przy zamkniętych oczach jest typowa dla wrażliwej ataksji. U pacjentów ze zmianami móżdżkowymi niestabilność w postawie Romberga ujawnia się nawet przy otwartych oczach.

Chód

Analiza chodzenia jest bardzo ważna dla diagnozy chorób układu nerwowego. Należy pamiętać, że nierównowagi w chodzeniu mogą być maskowane różnymi technikami kompensacyjnymi. Ponadto zaburzenia chodu są powodowane nie przez neurologię, ale przez inne patologie (np. Uszkodzenie stawów).

Chód najlepiej ocenić, gdy pacjent nie wie, co jest obserwowane: na przykład, kiedy wchodzi do gabinetu lekarskiego. Spacer osoby zdrowej jest szybki, sprężysty, lekki i energiczny, a utrzymanie równowagi podczas chodzenia nie wymaga szczególnej uwagi ani wysiłku. Ręce podczas chodzenia lekko zgięte w łokciach (dłonie zwrócone do bioder) i ruchy wykonywane są w czasie ze schodami. Dodatkowe testy obejmują sprawdzenie następujących rodzajów chodzenia: chodzenie zwykłym krokiem w pokoju; chodzenie "na piętach" i "na palcach"; "Tandem" chodzenie (na linijce, pięta do palca). Przeprowadzając dodatkowe testy, należy zacząć od zdrowego rozsądku i zaoferować pacjentowi jedynie te zadania, które może on wykonać przynajmniej częściowo.

Pacjent jest proszony o szybkie poruszanie się po pokoju. Zwróć uwagę na pozę podczas chodzenia; na wysiłek wymagany do rozpoczęcia chodzenia i zatrzymania; przez długość kroku; rytmiczne chodzenie; obecność normalnych przyjaznych ruchów rąk; mimowolne ruchy. Oceń, jak szeroko kładzie stopy podczas chodzenia, odrywa pięty od podłogi, "nie dogania" jedną nogą. Zaoferuj pacjentowi wykonywanie skrętów podczas chodzenia i zwróć uwagę na to, jak łatwo można skręcić; czy równowaga zostanie utracona w tym samym czasie; ile kroków należy wykonać, aby obrócić o 360 ° wokół własnej osi (zwykle tę zmianę wykonuje się w jednym lub dwóch krokach). Następnie proszą badanego, aby szedł pierwszy po piętach, a potem na palcach. Oceń, czy oderwał pięty / skarpetki od podłogi. Szczególnie ważny jest test chodzenia po piętach, ponieważ zginanie kręgosłupa w plecach cierpi z powodu wielu chorób neurologicznych. Obserwuj, jak pacjent wykonuje zadanie poruszania się po wyimaginowanej linii prostej, tak aby stopa stopy wykonująca krok znajdowała się bezpośrednio przed palcami stopy drugiej nogi (chód tandemowy). Chodzenie w tandemie jest testem bardziej wrażliwym na nierównowagi niż Romberga. Jeśli pacjent wykonuje ten test dobrze, inne testy stabilności pionowej postawy i ataksji tułowia prawdopodobnie będą negatywne.

Zaburzenia chodu występują z wieloma chorobami neurologicznymi, a także z patologiami mięśni i ortopedii. Charakter zaburzenia zależy od podstawowej choroby.

• Mózgowy chód: podczas chodzenia pacjent szeroko rozpościera nogi; niestabilny w pozycji stojącej i siedzącej; ma inną długość kroków; odchyla się na bok (z jednostronnym uszkodzeniem móżdżku - w kierunku paleniska). Móżdżku chód jest często opisywany jako „chwiejny” lub „spacer” pijanym, oglądać go z stwardnieniem rozsianym, guz móżdżku, krwotok lub zawał móżdżku, zwyrodnienie móżdżku.
• Chód z ataksją tylno-wyrostkową ("tabetyczny" chód) charakteryzuje się wyraźną niestabilnością w stojącym i chodzącym, pomimo dobrej siły nóg. Ruchy nóg są gwałtowne, ostre, podczas chodzenia zwraca się uwagę na różną długość i wysokość kroku. Pacjentka patrzy uważnie na drogę przed nim (jego wzrok jest "przykuty" do podłogi lub ziemi). Charakterystyczne jest utrata czucia w stawach mięśniowych i wrażliwość na wibracje w nogach. W pozie Romberg, z zamkniętymi oczami, pacjent upada. Chód tabetyczny, oprócz suchości grzbietowej, obserwuje się w stwardnieniu rozsianym, ściskaniu tylnego odcinka rdzenia kręgowego (na przykład przez guz), mielozie linowaty.
• Hemiplegiczny chód obserwuje się u pacjentów ze spastycznym niedowładem połowiczym lub hemiplegią. Pacjent "ciągnie" wyprostowaną, sparaliżowaną nogę (nie ma zgięcia w stawie biodrowym, kolanowym, kostkowym), jej stopa jest obrócona do wewnątrz, a zewnętrzna krawędź dotyka podłogi. Na każdym kroku sparaliżowana noga opisuje półkole, za zdrową nogą. Ramię jest zgięte i przyniesione do bagażnika.
• Paraplegiczny spazmatyczny chód jest powolny, z małymi krokami. Palce boli podłogę, nogi podczas spaceru z trudem z podłogi „skrzyżowane” dla tonowanie mięśni i wynikające złe zginać w stawach kolanowych ze względu na wzrost tonem mięśni prostowników. Obserwuj to obustronnym uszkodzeniem systemów piramidalnych (ze stwardnieniem rozsianym, ALS, przedłużonym uciskiem rdzenia kręgowego itp.).
• Parkinsona tasowanie chód, krótkie kroki, typowy napęd (pacjent na kurs zaczyna poruszać się coraz szybciej, jakby chciał nadrobić zaległości ze swoim środkiem ciężkości, i nie mogę przestać), trudności w rozpoczęciu i zakończeniu walk. Ciało podczas chodzenia jest pochylone do przodu, ramiona są zgięte w stawach łokciowych i są przyciśnięte do tułowia, podczas gdy chodzenie jest nieruchome (aheyrokineis). Jeśli pacjent jest lekko wciśnięty w klatkę piersiową, zaczyna się cofać (retropulse). Aby obrócić się wokół własnej osi, pacjent musi wykonać nawet 20 małych kroków. Podczas chodzenia mogą wystąpić "zatory" w najbardziej niewygodnej pozycji.
• Steppazh (chód "kutasa", stempel chodu) obserwuje się, gdy zgięcie grzbietowej stopy jest zaburzone. Palec zwisającej stopy dotyka podłogi podczas chodzenia, więc pacjent podczas chodzenia jest zmuszony podnieść nogę wysoko i rzucić ją do przodu, podczas gdy on uderza stopą o podłogę. Kroki są tej samej długości. Jednostronne stąpanie obserwuje się z uczuciem wspólnego nerwu strzałkowego, obustronnego - z polineuropatią ruchową , zarówno wrodzoną (choroba Charcot-Marie-Toot), jak i nabytą.
• Chód "Kaczka" charakteryzuje się wahaniem miednicy i toczeniem się od stóp do stóp. Obserwuje się obustronne osłabienie mięśni obręczy miednicy, głównie mięśnia środkowego pośladkowego. Ze słabością mięśni, które kierują biodrem, w fazie stojącej na zaatakowanej kończynie, miednica jest opuszczona po przeciwnej stronie. Słabość obu środkowych mięśni pośladkowych prowadzi do obustronnego zakłócenia utrwalenia uda nogi podporowej, miednica podczas chodzenia jest nadmiernie obniżona i podnosi się, pień "dogania" z boku na bok. Z powodu słabości innych proksymalnych mięśni nóg, pacjenci mają trudności z wchodzeniem po schodach i wstawaniem ze stołka. Podnoszenie z pozycji siedzącej odbywa się za pomocą rąk, a pacjent opiera się o udo lub kolano za pomocą szczotek i tylko w ten sposób może wyprostować tułów. Najczęściej ten chód obserwuje się przy postępujących dystrofiach mięśniowych (PMD) i innych miopatiach, a także z wrodzonym zwichnięciem stawów biodrowych.
• Dystonowy chód obserwuje się u pacjentów z hiperkinezją ( pląsawica, atetoza, dystonia mięśniowa). W wyniku mimowolnych ruchów nogi poruszają się powoli i niezgrabnie, w rękach i tułowiu obserwuje się mimowolne ruchy. Ten chód nazywa się "tańcem", "szarpaniem".
• Chód antyalgiczny jest reakcją na ból: pacjent oszczędza chorą nogę, poruszając nią bardzo ostrożnie i starając się załadować głównie drugą, zdrową nogę.
• Histeryczny chód może być bardzo różny, ale nie ma typowych objawów charakterystycznych dla niektórych chorób. Pacjent może w ogóle nie oderwać stopy od podłogi, nie ciągnąć jej, nie pokazywać odpychania z podłogi (np. Podczas jazdy na łyżwach) lub chodzić z boku na bok, unikając jednak upadków itp.

Mimowolne ruchy patologiczne

Mimowolne gwałtowne ruchy, które zakłócają wykonywanie dobrowolnych czynności motorycznych, określa się terminem "hiperkinezy". Jeśli pacjent ma hiperkinezy, należy ocenić ich rytmikę, stereotypowość lub nieprzewidywalność, aby dowiedzieć się, w których pozycjach są najbardziej wyraźne, z jakimi innymi objawami neurologicznymi są połączone. W trakcie zbierania historię u pacjentów z mimowolne ruchy wymagane do ustalenia obecności hiperkinezą u innych członków rodziny, wpływ alkoholu na intensywność hiperkinetyczny (jest to istotne tylko w stosunku do drżenie), wcześniej używany w czasie inspekcji lub narkotyków.

• Drżenie jest rytmicznym lub częściowo rytmicznym drżeniem części ciała. Najczęściej drżenie obserwuje się w rękach (w rękach), ale może wystąpić w dowolnej części ciała (głowa, usta, podbródek, tułów itp.); możliwe jest drżenie strun głosowych. Drżenie wynika z alternatywnej redukcji wrogich agonistów i antagonistów.

Typy drżenia odróżniają się lokalizacją, amplitudą, warunkami występowania.

• Niskie częstotliwości powolne drżenie spoczynkowe (powstające w kończynie spoczynku i malejące / znikające w dowolnym ruchu) typowe dla choroby Parkinsona. Drżenie zwykle pojawia się po jednej stronie, ale później staje się obustronne. Najbardziej typowym (lecz nie zobowiązać) przemieszczanie się „rolling” pigułki „rachunek” monet, amplitudy i lokalizacji skurczy mięśniowych. Dlatego też, gdy typowe postacie kliniczne pojedyncze lokalnego lub uogólnione; jedno- lub dwustronne; synchroniczne i niesynchroniczne; rytmiczny i non-rytmiczne mioklonie. Przez rodziny chorób zwyrodnieniowych, w których głównym objawem klinicznym jest drgawki kloniczne mięśni, drgawki kloniczne rodziny Davidenkov obejmują familial mioklonie zlokalizowane Tkachev, rodzinną mioklonii LENOBLE oczopląsu-Aubin, ataksja stwardnienie param klonusa Friedreicha. Jako szczególna forma lokalnych mioklonie izolowane rytmiczne mioklonie (Mioritm) różniące się stereotypowe i rytm. Hiperkineza ograniczone zaangażowanie podniebienia miękkiego (mioklonie velopalatinnaya, velopalatinny „oczopląs”), niektóre mięśnie języka, szyi, kończyn mniej. Forma objawowe mioklonie wystąpić podczas Neuroinfekcji i hiperlipidemii toksyczne encefalopatie.
• Asterixis (czasami nazywany "ujemnym mioklonie") - nagłe, nieregularne "trzepotanie" ruchów wibracyjnych kończyn w nadgarstkach lub rzadziej w kostkach. Asterixis jest spowodowany zmiennością napięcia posturalnego i krótkookresowej atonii mięśni utrzymujących pozę. Częściej jest dwustronny, ale powstaje po obu stronach asynchronicznie. Asteriks najczęściej występuje z encefalopatią metaboliczną (nerkową, wątrobową ), również z dystrofią hepatocytową.
• Tiki - szybki powtarzalne kurczowy, ale stereotypowy ruch poszczególnych grup mięśni, w wyniku jednoczesnego uruchomienia mięśni agonistów i antagonistów. Ruchy są skoordynowane, podobnie jak karykaturalne odwzorowanie normalnego działania silnika. Każda próba stłumienia ich siłą woli prowadzi do wzrostu napięcia i niepokoju (chociaż można dowolnie tłumić kleszcza). Dokonanie pożądanej reakcji motorycznej daje ulgę. Możliwe jest symulowanie kleszcza. Kleszcze nasilają się za pomocą bodźców emocjonalnych (lęk, strach), ale zmniejszają się wraz ze skupieniem uwagi, po wypiciu alkoholu, podczas przyjemnych zabaw. Tiki mogą pojawiać się w różnych częściach ciała lub ograniczać się do jednej części. Zgodnie ze strukturą hiperkinetycznych odróżnić prostych i złożonych tiki, lokalizacja - ogniskowe (mięśni twarzy, głowy, tułowia, kończyn) oraz uogólnione. Uogólnione tiki złożone mogą wyglądać na pozór przypominające celowe działanie motoryczne. Czasami ruchy przypominają mioklonie lub pląsawicę, ale w przeciwieństwie do nich tiki mniej utrudniają wykonywanie normalnych ruchów w dotkniętej części ciała. Oprócz silnika, samodzielnie i fonetycznych tików: proste - przy elementarnej wokalizacji - i trudne, gdy pacjent woła całych słów, czasami przeklinanie (Koprolalia). Częstotliwość lokalizacji tików maleje w kierunku od głowy do nóg. Najczęstszy kleszcz miga. Uogólniona choroba Tic lub Gilles de la Tourette'a jest chorobą dziedziczną przenoszoną przez autosomalny typ dominujący. Najczęściej zaczyna się w wieku 7-10 lat. Charakteryzuje się połączeniem uogólnionej tic silnika oraz fonetyczny (okrzyki, eschrolalia, etc.) i psychomotoryczne (stereotypowe obsesyjne actions), emocjonalne (podejrzliwość, lęk, strach) i osobiste (izolacja, nieśmiałość, brak pewności siebie) zmian.
• Hiperkinezja dystoniczna - mimowolne, długotrwałe gwałtowne ruchy, które mogą obejmować grupy mięśni każdej wielkości. Są powolne, stałe lub pojawiają się okresowo podczas określonych czynności motorycznych; zniekształcić normalne położenie kończyny, głowy i tułowia w postaci pewnych ułożeń. W ciężkich przypadkach mogą wystąpić stałe pozycje i wtórne przykurcze. Dystonia jest ogniskową lub obejmuje całe ciało (dystonia skrętna). Najczęstszymi wariantami ogniskowych dystonii mięśniowej są kurcz powiek (mimowolne zamykanie / mrużenie oczu); dystonia oromandibularna (mimowolne ruchy i skurcze mięśni twarzy i języka); kurczowy kręcz szyi (toniczny, kloniczny lub toniczno-kloniczny skurcz mięśni szyi, powodujący mimowolne nachylenia i zwoje głowy); pismo kurcze.
• Atetoza jest powolną hiperkinezą dystoniczną, której "pełzające" rozprzestrzenianie się w dalszych częściach kończyn powoduje mimowolne ruchy robaczkowe, aw proksymalnych częściach kończyn - charakter węża. Ruch mimowolny, powolny, powstaje głównie w palcach u rąk i nóg, języka i zmienia się w losowej kolejności. Ruchy są gładkie i wolniejsze od ruchów krętych. Ułożenia nie są stałe, ale stopniowo przechodzą jeden na drugi ("ruchomy ruch"). W bardziej wyraźnych przypadkach bliższe mięśnie kończyn, mięśni szyi i twarzy są również zaangażowane w hiperkinezy. Atetoza wzrasta z dowolnymi ruchami i napięciem emocjonalnym, spadkami w pewnych pozach (w szczególności na żołądku), we śnie. Jednostronne lub obustronne atetoza u dorosłych może wystąpić z dziedzicznymi chorobami z uszkodzeniem pozapiramidowego układu nerwowego ( pląsawica Huntingtona, dystrofia hepatocytowa); z naczyniowymi uszkodzeniami mózgu. U dzieci atetoza często rozwija się w wyniku uszkodzenia mózgu w okresie okołoporodowym w wyniku infekcji wewnątrzmacicznych, urazów porodowych, niedotlenienia, zamartwicy płodu, krwotoku, zatrucia, choroby hemolitycznej.