Polineuropatia - przegląd informacji

Polineuropatia to rozproszone uszkodzenie nerwów obwodowych, które nie ogranicza się do żadnego nerwu ani kończyny. Badania elektrodiagnostyczne są potrzebne do zidentyfikowania dotkniętych nerwów, rozmieszczenia i ciężkości uszkodzenia. Leczenie polineuropatii ma na celu zmniejszenie lub wyeliminowanie przyczyny neuropatii.

Polineuropatie stanowią heterogeniczną grupę chorób charakteryzujących się układowym uszkodzeniem nerwów obwodowych (gr. poly – wiele, neiro – nerw, pathos – choroba).

Polineuropatie to zjawisko licznych uszkodzeń nerwów obwodowych, w którym zaburzenia autonomiczne kończyn są jednym ze stałych objawów choroby. Obecnie znanych jest około 100 przyczyn tej formy patologii. Nie ma jednak wystarczająco jasnego zrozumienia mechanizmów, za pomocą których którykolwiek z zewnętrznych lub wewnętrznych stanów patologicznych wpływa na układ nerwowy, powodując objawy neuropatii.

ICD-10:

• G60. Neuropatia dziedziczna i idiopatyczna;
• G61. Polineuropatia zapalna;
• G62. Inne polineuropatie;
• G63. Polineuropatia w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej,

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia polineuropatii

Polineuropatie stanowią bardzo powszechną grupę chorób. Wykrywa się je u ok. 2,4%, a w starszych grupach wiekowych – u prawie 8% populacji. Do najczęstszych polineuropatii zalicza się polineuropatie cukrzycowe i inne metaboliczne, toksyczne oraz niektóre dziedziczne. W praktyce klinicznej bardzo często spotyka się sformułowanie „polineuropatie o nieznanej genezie”, które w rzeczywistości w większości przypadków mają genezę autoimmunologiczną lub dziedziczną. 10% wszystkich polineuropatii o nieznanej genezie to polineuropatie paraproteinemiczne, około 25% to polineuropatie toksyczne.

Częstość występowania dziedzicznych polineuropatii wynosi 10-30 na 100 000 populacji. Najczęściej występują HMSN typu IA (60-80% neuropatii dziedzicznych) i HMSN typu II (typ aksonalny) (22%). HMSN sprzężone z chromosomem X i HMSN typu IB wykrywane są dość rzadko. HMSN typu IA wykrywane są równie często u mężczyzn i kobiet; w 75% przypadków choroba rozpoczyna się przed ukończeniem 10 roku życia, w 10% - przed ukończeniem 20 roku życia. HMSN typu II najczęściej rozpoczyna się w drugiej dekadzie życia, ale może wystąpić również późniejszy początek (do 70 roku życia).

Częstość występowania przewlekłej zapalnej demielinizacyjnej polineuropatii wynosi 1,0-7,7 na 100 000 ludności, choroba najczęściej rozpoczyna się w 5-6 dekadzie życia, chociaż może zadebiutować w każdym wieku, w tym w dzieciństwie. Mężczyźni chorują dwa razy częściej niż kobiety. Częstość występowania zespołu Guillaina-Barrégo wynosi 1-3 przypadków na 100 000 ludności rocznie, mężczyźni chorują częściej niż kobiety. Choroba może wystąpić w każdym wieku (od 2 do 95 lat), szczyt przypada na 15-35 i 50-75 lat.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Przyczyny polineuropatii

Niektóre polineuropatie (np. zatrucie ołowiem, stosowanie dapsonu, ukąszenie kleszcza, porfiria lub zespół Guillaina-Barrégo) wpływają głównie na włókna ruchowe; inne (np. zapalenie zwojów nerwowych korzeni grzbietowych, rak, trąd, AIDS, cukrzyca lub przewlekłe zatrucie pirydoksyną) wpływają na włókna czuciowe. Wiele chorób (np. zespół Guillaina-Barrégo, choroba z Lyme, cukrzyca, błonica) może również obejmować nerwy czaszkowe. Niektóre leki i toksyny mogą wpływać na włókna czuciowe i/lub ruchowe.

Toksyczne przyczyny neuropatii

Typ	Powody
Silnik aksonalny	Gangliozydy; długotrwałe narażenie na ołów, rtęć, misoprostol, tężec, paraliż kleszczowy
Aksonalny sensoryczno-ruchowy	Akrylamid, etanol, chlorek allilu, arsen, kadm, dwusiarczek węgla, związki chlorofenoksylowe, ciguatoksyna, dapson, kolchicyna, cyjanek, DMAPN, disulfiram, tlenek etylenu, lit, metylobrom, nitrofurantoina, związki fosforoorganiczne, podofilina, polichlorowane bifenyle, saksytoksyna, hiszpański olej toksyczny, taksol, tetrodotoksyna, tal, trichloroetylen, tri-O-tolilofosforan, trucizna na szczury Vacor (PNU), alkaloidy barwinka
Czuciowe aksonowe	Almitryna, bortezomib, chloramfenikol, dioksyna, doksorubicyna, etambutol, etionamid, etopozyd, gemcytabina, glutetymid, hydralazyna, ifosfamid, interferon alfa, izoniazyd, ołów, metronidazol, mizonidazol, tlenek azotu, nukleozydy (didanosina, stawudyna, zalcytabina), fenytoina, pochodne platyny, propafenon, pirydoksyna, statyny, talidomid
Demielinizujący	Rokitnik, chlorochina, błonica, heksachlorofen, muzolimina, perheksylina, prokanamid, takrolimus, tellur, zimeldyna
Mieszany	Amiodaron, glikol etylenowy, złoto, heksawęglany, n-heksan, cyjanian sodu, suramina

DMAPN - dimetyloaminopropionitryl; TOCP - fosforan triortokrezylu; PNU=N-3 - pirydylo-metylo-N-nitrofenylomocznik.

Polineuropatia - Przyczyny i patogeneza

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Objawy polineuropatii

Dolegliwości zależą od patofizjologii, dlatego polineuropatie klasyfikuje się według podłoża uszkodzenia na demielinizacyjne (uszkodzenie mieliny), naczyniowe (uszkodzenie naczyń nerwowych) i aksonowe (uszkodzenie aksonów).

Dysfunkcja mieliny. Polineuropatie oparte na demielinizacji najczęściej rozwijają się w wyniku parainfekcyjnej odpowiedzi immunologicznej wywołanej przez otoczone bakteriami (np. Campylobacter spp. ), wirusy (np. enterowirusy lub wirus grypy, HIV) lub szczepionkę (np. przeciwko grypie). Zakłada się, że antygeny tych czynników reagują krzyżowo z antygenami obwodowego układu nerwowego, powodując odpowiedź immunologiczną, która niszczy mielinę w różnym stopniu. W przypadkach ostrych (np. zespół Guillaina-Barrégo) może rozwinąć się szybko postępujące osłabienie aż do zatrzymania oddechu.

Dysfunkcja mieliny upośledza funkcję grubych włókien czuciowych (parestezje), stopień osłabienia mięśni przewyższa ciężkość zaniku, odruchy są znacznie osłabione, a mięśnie tułowia i nerwy czaszkowe mogą być zaangażowane. Nerwy są dotknięte na całej swojej długości, co objawia się objawami w proksymalnych i dystalnych częściach kończyn. Możliwa jest asymetria zmian, a górne części ciała mogą być zaangażowane wcześniej niż dystalne części kończyn. Masa mięśniowa i napięcie mięśni są zazwyczaj dość zachowane.

Uszkodzenia vasa nervorum. Dopływ krwi do nerwów może być upośledzony przez przewlekłą niedokrwistość miażdżycową, zapalenie naczyń i stany nadkrzepliwości.

Najpierw rozwija się dysfunkcja drobnych nerwów czuciowych i ruchowych, która objawia się bólem i uczuciem pieczenia. Początkowo zaburzenia są asymetryczne i rzadko dotyczą mięśni bliższej 1/3 kończyny lub tułowia. Nerwy czaszkowe są rzadko zaangażowane, z wyjątkiem przypadków cukrzycy, kiedy dotknięta jest trzecia para nerwów czaszkowych. Później zaburzenia mogą stać się symetryczne. Czasami rozwija się dysfunkcja autonomiczna i zmiany skórne (np. skóra zanikowa, błyszcząca). Osłabienie mięśni odpowiada zanikowi, a całkowita utrata odruchów jest rzadka.

Aksonopatie. Aksonopatie są zazwyczaj dystalne, zarówno symetryczne, jak i asymetryczne.

Do najczęstszych przyczyn należą cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek i skutki uboczne chemioterapii (np. alkaloidy barwinka). Aksonopatia może wynikać z niedoborów żywieniowych (najczęściej witamin z grupy B), a także nadmiaru witaminy B6 lub spożycia alkoholu _. Do mniej powszechnych przyczyn metabolicznych należą niedoczynność tarczycy, porfiria, sarkoidoza i amyloidoza, a także niektóre zakażenia (np. choroba z Lyme), leki (tlenek azotu) i narażenie na niektóre substancje chemiczne (np. n-heksan) i metale ciężkie (ołów, arsen, rtęć). W zespole paraneoplastycznym spowodowanym drobnokomórkowym rakiem płuc utrata zwojów korzeni grzbietowych i ich aksonów czuciowych prowadzi do podostrej neuropatii czuciowej.

Pierwotna dysfunkcja aksonów może zaczynać się od objawów zaangażowania grubych lub cienkich włókien, lub od kombinacji obu. Zazwyczaj neuropatia ma dystalny, symetryczny, pończoszniczy rozkład; najpierw atakuje kończyny dolne, następnie kończyny górne i rozprzestrzenia się symetrycznie do regionów proksymalnych.

Asymetryczna aksonopatia może być wynikiem chorób przyzakaźnych lub naczyniowych.

Polineuropatia - Objawy

Klasyfikacja polineuropatii

Obecnie nie ma powszechnie akceptowanej klasyfikacji polineuropatii. Ze względu na cechę patogenetyczną polineuropatie dzielą się na aksonalne, w których pierwotne uszkodzenie dotyczy cylindra osiowego, i demielinizacyjne, które opierają się na patologii mieliny.

Ze względu na charakter obrazu klinicznego rozróżnia się polineuropatie ruchowe, czuciowe i wegetatywne. W czystej postaci formy te obserwuje się rzadko; częściej wykrywa się połączone uszkodzenie dwóch lub wszystkich trzech rodzajów włókien nerwowych, na przykład formy ruchowo-czuciowe, czuciowo-wegetatywne.

Ze względu na czynnik etiologiczny polineuropatie dzielimy na dziedziczne, autoimmunologiczne, metaboliczne, pokarmowe, toksyczne i zakaźno-toksyczne.

[ 19 ], [ 20 ]

Diagnostyka polineuropatii

Wyniki kliniczne, w szczególności tempo progresji, pomagają w diagnozie i identyfikacji przyczyny. Neuropatie asymetryczne sugerują zaangażowanie osłonki mielinowej lub vasa nervorum, podczas gdy neuropatie symetryczne, dystalne sugerują zaburzenia toksyczne lub metaboliczne. Powoli postępujące przewlekłe neuropatie mogą być dziedziczne, związane z długotrwałą ekspozycją na substancje toksyczne lub związane z zaburzeniami metabolicznymi. Ostre neuropatie sugerują chorobę autoimmunologiczną, zapalenie naczyń lub przyczynę poinfekcyjną. Wysypka, owrzodzenia skóry i zjawisko Raynauda z asymetryczną neuropatią aksonalną sugerują stan nadkrzepliwości, parainfekcyjne zapalenie naczyń lub autoimmunologiczne zapalenie naczyń. Utrata masy ciała, gorączka, limfadenopatia i zmiany masowe sugerują nowotwór lub zespół paraneoplastyczny.

Badania elektrodiagnostyczne. Aby określić rodzaj neuropatii, konieczne jest wykonanie EMG i określenie szybkości przewodzenia nerwowego. Aby ocenić asymetrię i stopień uszkodzenia aksonów, EMG wykonuje się co najmniej na obu nogach. Ponieważ EMG i określenie przewodzenia nerwowego są w dużej mierze związane z grubymi włóknami mielinowymi w dystalnych odcinkach kończyny, w przypadku dysfunkcji mieliny proksymalnej (np. na początku zespołu Guillaina-Barrégo) i na tle pierwotnego uszkodzenia cienkich włókien, EMG może być prawidłowe. W takich przypadkach należy ilościowo ocenić czułość i funkcje układu nerwowego autonomicznego.

Badania laboratoryjne. Podstawowe badania laboratoryjne obejmują pełną morfologię krwi, poziom elektrolitów, testy czynności nerek, szybki test reagina, poziom cukru we krwi na czczo, hemoglobinę A1c _{, witaminę B12,} kwas foliowy _i hormon tyreotropowy. Konieczność wykonania innych badań zależy od konkretnego rodzaju polineuropatii.

Podejście do pacjentów z neuropatią spowodowaną ostrą demielinizacją jest takie samo jak w przypadku zespołu Guillaina-Barrégo; mierzy się wymuszoną pojemność życiową w celu wykrycia początkowej niewydolności oddechowej. W ostrej lub przewlekłej demielinizacji wykonuje się testy na choroby zakaźne i dysfunkcję układu odpornościowego, w tym testy na zapalenie wątroby i HIV oraz elektroforezę białek surowicy. Ponadto mierzy się przeciwciała przeciwko glikoproteinie związanej z mieliną. Jeśli przeważa dysfunkcja motoryczna, mierzy się przeciwciała antysulfatydowe; jeśli głównie występuje dysfunkcja czuciowa, należy wykonać nakłucie lędźwiowe. Demielinizacja spowodowana reakcją autoimmunologiczną często powoduje albuminocytozę: podwyższone stężenie białka w płynie mózgowo-rdzeniowym (>45 mg/dl) przy prawidłowej liczbie białych krwinek (<5/μl).

W przypadku asymetrycznych neuropatii aksonowych należy wykonać testy w celu wykrycia stanów nadkrzepliwości i parainfekcyjnego lub autoimmunologicznego zapalenia naczyń (szczególnie jeśli podejrzewa się je klinicznie). Należy wykonać co najmniej pomiar OB, czynnika reumatoidalnego, przeciwciał przeciwjądrowych i fosfokinazy kreatynowej (CPK) w surowicy. CPK może być podwyższony, gdy szybki postęp choroby prowadzi do zawału mięśnia. Jeśli historia sugeruje odpowiednie nieprawidłowości, należy wykonać pomiar czynników krzepnięcia (np. białek C i S, antytrombiny III, przeciwciał antykardiolipinowych, poziomów homocysteiny) i wykonać testy na sarkoidozę, zapalenie wątroby typu C lub ziarniniakowatość Wegenera. Jeśli przyczyna nie zostanie zidentyfikowana, należy wykonać biopsję mięśni i nerwów. Zazwyczaj pobiera się próbkę z dotkniętego nerwu łydkowego. Można również pobrać fragment tkanki mięśniowej sąsiadującej z nerwem, z mięśnia brzuchatego łydki lub czworogłowego uda, dwugłowego lub trójgłowego ramienia lub mięśnia naramiennego. Mięsień powinien mieć umiarkowane osłabienie, a miejsce biopsji nie powinno zawierać śladów poprzednich wkłuć (w tym do EMG). Biopsja nerwu w asymetrycznych aksonopatiach jest bardziej informacyjna niż w innych typach polineuropatii.

Jeśli badanie nie wykaże przyczyny dystalnych symetrycznych aksonopatii, metale ciężkie oznacza się w moczu 24-godzinnym i wykonuje elektroforezę białek w moczu. Jeśli podejrzewa się przewlekłe zatrucie metalami ciężkimi, analizuje się włosy łonowe lub pachowe. Wywiad i badanie fizykalne wskazują na potrzebę przeprowadzenia innych dodatkowych testów w celu zidentyfikowania innych przyczyn.

Polineuropatia - Diagnoza

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Leczenie polineuropatii

Leczenie polineuropatii ma na celu, jeśli to możliwe, wyeliminowanie przyczyny choroby. Konieczne jest przerwanie podawania leku i wyeliminowanie toksycznych skutków, które doprowadziły do rozwoju choroby, a także skorygowanie niedoborów żywieniowych. Działania te eliminują lub zmniejszają dolegliwości, ale powrót do zdrowia jest powolny i może być niepełny. Jeśli nie można wyeliminować przyczyny, leczenie ogranicza się do minimalizacji niepełnosprawności i bólu, co można zrobić za pomocą urządzeń ortopedycznych. Zastosowania amitryptyliny, gabapentyny, meksyletyny i lidokainy mogą złagodzić ból neuropatyczny (na przykład uczucie pieczenia w stopach w cukrzycy).

W polineuropatiach demielinizacyjnych stosuje się zazwyczaj leczenie immunomodulacyjne: plazmaferezę lub dożylne podawanie immunoglobulin w przypadku ostrej demielinizacji oraz glikokortykoidy lub leki antymetaboliczne w przypadku przewlekłej demielinizacji.

Polineuropatia - Leczenie i rokowanie