Epifizjoliza u dzieci

Przemieszczenie lub oderwanie się neokostalnej płytki nasadowej (chrząstki kiełkowej) – epifizeoliza u dzieci – może być wykryte w przypadkach cewkowych złamań kości w okolicy metaepifizycznej, w której znajduje się ta chrzęstna płytka.

Zjawisko to można zaobserwować jedynie w dzieciństwie i okresie dojrzewania, kiedy trwa wzrost kości, natomiast u osób dorosłych płytki nasadowe ulegają kostnieniu, czyli zostają zastąpione przez dojrzałą kość, pozostawiając bliznę nasadową. [ 1 ]

Epidemiologia

Według statystyk klinicznych epifiseolysis występuje w prawie 15% przypadków złamań kości cewkowych w dzieciństwie. Złamania płytki nasadowej występują dwukrotnie częściej u chłopców niż u dziewcząt, ponieważ wzrost kości kończy się wcześniej u dziewcząt (przyspieszone dojrzewanie szkieletu jest spowodowane estrogenem).

Najczęstszą lokalizacją uszkodzenia nasady kości są złamania kości promieniowej dolnej części przedramienia oraz dalszej nasady kości piszczelowej.

Przyczyny epifizjoliza u dzieci

Przyczyny epifizeolizy - urazy kości i stawów u dzieci, do których może dojść wskutek wypadków komunikacyjnych, uderzenia kończyną, upadku podczas biegania, skakania, jazdy na rowerze (jazda na deskorolce, łyżwach); na skutek nadmiernych i często powtarzających się obciążeń kości podczas treningu sportowego.

Złamania kości rurkowatych szkieletu u dzieci i młodzieży obejmujące strefy metaepifizyalne i płytki wzrostowe (physis), które znajdują się między rozszerzoną częścią trzonu kości (metaphysis) a końcem kości (epiphysis) i zapewniają podłużny wzrost kończyn, nazywane są złamaniami Saltera-Harrisa. Istnieje pięć typów takich złamań.

Złamanie typu I to poprzeczne złamanie przez płytkę wzrostową, które wpływa na chrząstkę, ale nie wpływa na kość. Uraz może spowodować oddzielenie nasady lub zaokrąglonego końca kości od trzonu kości. Złamanie typu II - złamanie przez obszar obejmujący większość płytki wzrostowej i przynasady, pozioma linia złamania wznosi się w górę pod kątem, wpływając na obszary powyżej płytki wzrostowej; może wystąpić oddzielenie fragmentu przynasady.

Złamanie typu III przechodzi przez płytkę nasadową w kierunku nasady (z zachowaniem przynasady) i może obejmować staw, podczas gdy złamania typu IV przechodzą pionowo przez strefę wzrostu, przynasadę i nasadę. Najrzadszym złamaniem typu V jest złamanie kompresyjne płytki nasadowej.

Przeczytaj także publikację - złamania

Zerwanie nasady głowy kości udowej z nieprawidłowym kątem nasadki względem przynasady - młodzieńcze złuszczanie się nasady głowy kości udowej - może nie być związane z ostrym urazem, ale rozwinąć się jako osteochondropatia lub deformacja ortopedyczna na skutek ucisku i lokalnych sił ścinających u dzieci z ciężką wtórną nadczynnością przytarczyc, hipokalcemią, przewlekłą niewydolnością nerek i ciężkim włóknistym zapaleniem kości przyległej przynasady - na skutek zmian w budowie chrząstki wzrostowej i jej częściowego włóknienia.

Czynniki ryzyka

Chirurdzy ortopedzi i traumatolodzy biorą pod uwagę czynniki ryzyka wystąpienia odwarstwienia nasady kości, takie jak zwiększone ryzyko złamania u dzieci ze zmianami patologicznymi w strukturze kości i niską masą kostną.

A taki stan, określany mianem osteoporozy wtórnej, może rozwinąć się wskutek występowania u dzieci: nadczynności tarczycy, pierwotnej nadczynności przytarczyc, młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów, hiperkortyzolemii (zespołu Cushinga), niedoczynności przysadki mózgowej (z niedoborem somatotropiny - hormonu wzrostu), cukrzycy, enteropatii glutenowej (celiakii), hipokalcemii i niedoboru witaminy D (krzywicy), wrodzonej łamliwości kości, homocystynurii czy zaburzeń gospodarki mineralnej kości w przewlekłej chorobie nerek.

Patogeneza

Biorąc pod uwagę specyfikę rozwoju i wzrostu kości, patogenezę epifizeolizy u dzieci tłumaczy się tym, że najsłabszymi i najbardziej podatnymi na uszkodzenia obszarami niedojrzałego szkieletu dziecięcego są chrząstki nasadowe, które nie są w stanie w pełni przeciwstawić się naprężeniom ścinającym w przypadku złamań lub nadmiernych obciążeń.

Płytki nasadowe kości długich to przezroczyste paski chrzęstne oddzielające nasadę od przynasady, które składają się z chondrocytów w macierzy kolagenowej; przechodzą one przez kilka etapów dojrzewania i są zastępowane przez osteoblasty, osteoklasty i kość blaszkową podczas kostnienia śródchrzęstnego. Proces ten jest regulowany nie tylko przez chondrocyty (które dzielą się i rosną, wytwarzając macierz pozakomórkową), ale także przez różnorodne czynniki humoralne: hormon wzrostu, parathormon, estrogen, cytokiny, czynnik wzrostu fibroblastów (FGF), insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF-1), peptydy sygnałowe i inne.

Kiedy chrząstka dostanie się do miejsca złamania, w rozwijającej się chrząstce tworzy się przerwa lub pęknięcie, które powoduje uszkodzenie jej struktury i może zaburzyć funkcję chondrocytów.

Objawy epifizjoliza u dzieci

Pierwszymi objawami złamania kości z zatrzymaniem chrząstki wzrostowej są uporczywe bóle w kończynach, które uległy uszkodzeniu.

Inne typowe objawy obejmują: obrzęk na końcu kości, miejscową hipertermię i ból przy ucisku w pobliżu stawu; krwiak; wymuszoną pozycję kończyny; deformację kończyny; ograniczenie ruchomości - niemożność zginania/prostowania kończyny.

Lokalizacja epifizolizy w złamaniach kości kończyn dolnych obejmuje:

• Epifyzeoliza głowy kości udowej u dzieci w wyniku złamania śródstawowego kości udowej, obejmującego jej głowę, która znajduje się w górnym końcu kości. Chociaż falisty kształt dalszej części kości udowej i obecność ciał sutkowatych zapewniają dodatkową stabilność płytki wzrostowej, istnieje większe prawdopodobieństwo pourazowego zatrzymania wzrostu kości w przypadku jej złamania. [ 2 ]
• Epiphyseolysis kości piszczelowej (gruba piszczel) u dzieci jest bardzo często wynikiem urazu dystalnej części kości piszczelowej (gdy siła zgięcia podeszwowego jest stosowana do stopy supinowanej) z przemieszczeniem chrząstki wzrostowej typu II (Salter-Harris). Więcej informacji można znaleźć w artykule. - epiphyseolysis of the tibia
• Do odwarstwienia kości strzałkowej u dzieci może dojść w wyniku złamania nasady kości piszczelowej w jej dolnej części.
• U dziecka epifizjolizę stawu skokowego można zaobserwować w przypadku spiralnego złamania kości strzałkowej dolnej jednej trzeciej kości piszczelowej (tzw. złamanie Maisonneuve'a) z pęknięciem dalszego więzozrostu międzykostnego i błony międzykostnej.
• U dzieci epifizolizę stawu skokowego obserwuje się w przypadku współistniejącego złamania wewnętrznej części stawu skokowego lub zerwania głębokiego więzadła naramiennego stawu skokowego – z przemieszczeniem i nachyleniem kości skokowej.
• Epifyzeoliza kości piętowej u dzieci jest następstwem jej złamania, do którego najczęściej dochodzi podczas upadku z wysokości.

Możliwe są złamania kości kończyn górnych:

• Epifizoliza głowy kości ramiennej u dzieci – ze złamaniem wewnątrzstawowym kulistego zgrubienia jej górnej nasady, złamaniem nasady dalszej i głowy kłykcia dolnej nasady kości ramiennej; [ 3 ]
• Rozpad nasady kości ramiennej u dzieci lub głowy małej kości ramiennej w przypadku złamania jej końca dalszego w okolicy nasady i stawu z kością łokciową;
• Epifizoliza kości łokciowej u dzieci - w złamaniach metanasadowych kości górnej lub dolnej.
• Epifizoliza kości promieniowej u dziecka - ze złamaniem jej dalszej nasady lub złamaniem głowy kości promieniowej, do którego dochodzi często w wyniku upadku na wyprostowaną rękę. Należy również brać pod uwagę złamania obu kości przedramienia, zwłaszcza w

Stopnie epifizeolizy specjaliści określają w zależności od kąta przemieszczenia wyrastającej chrząstki: jeśli nie przekracza on 30°, stopień uważa się za łagodny; jeśli osiąga 50°, diagnozuje się epifizeolizę w stopniu średnim, a stopień ciężki to przesunięcie o 50° i więcej.

Komplikacje i konsekwencje

Większość złamań płytki wzrostowej z łagodnym stadium przemieszczenia goi się bez powikłań, jednak poważne uszkodzenia chrząstki wzrostowej u małych dzieci (w aktywnej fazie wzrostu kości) mogą powodować takie skutki i powikłania, jak:

• Skrócenie nogi, gdy jej wzrost wzdłużny zostaje zahamowany z powodu przedwczesnego kostnienia płytki wzrostowej;
• Krzywizna kończyny spowodowana utworzeniem mostka kostnego przez linię złamania z przemieszczeniem. Deformacja jest bardziej widoczna przy poważnym przemieszczeniu lub zniszczeniu neocostalnej płytki nasadowej i może prowadzić do niestabilności funkcjonalnej stawu i zwyrodnieniowego zapalenia stawów.

Źle gojący się uraz płytki wzrostowej może być powikłany jałową martwicą kości.

Diagnostyka epifizjoliza u dzieci

Wizualizacja jest podstawą diagnozy uszkodzeń płytki wzrostu. Dlatego jest stosowana

Diagnostyka instrumentalna: zdjęcie rentgenowskie kości w projekcji prostej i bocznej, zdjęcie rentgenowskie stawów (artrografia).

Jednakże nieskostniałe płytki nasadowe nie są widoczne na zdjęciach rentgenowskich, dlatego stosuje się badanie ultrasonograficzne, tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny.

Na przykład tomografia komputerowa pozwala wyraźnie zobaczyć złamanie, ocenić stopień nieprawidłowego ustawienia stawu i zaplanować jego stabilizację. [ 4 ]

Diagnostyka różnicowa

W diagnostyce różnicowej należy wykluczyć martwicę kości, osteochondromę, achondroplazję, rozwarstwiające zapalenie kości i chrząstek, osteoblastoklastomę, włóknistą osteodysplazję, torbiele kości i kostniakomięsaka.

Leczenie epifizjoliza u dzieci

Wybór taktyki leczenia epifizolizy zależy od lokalizacji złamania chrząstki wzrostowej, stopnia jej przemieszczenia i deformacji, obecności przemieszczenia kości, a także wieku dziecka.

Większość złamań typu I i II wymaga zamkniętej repozycji i unieruchomienia za pomocą gipsu. Gojenie się tych złamań następuje w ciągu dwóch do trzech tygodni od urazu, a problemy są rzadkie, szczególnie w obszarach takich jak dalsza część kości promieniowej.

Złamania typu III i IV obejmują powierzchnię stawową, dlatego konieczne jest otwarte nastawienie z zastosowaniem albo stabilizacji zewnętrznej - przezskórnej osteosyntezy, albo stabilizacji wewnętrznej.

Leczenie chirurgiczne przeprowadza się, gdy fragmenty kości są przemieszczone, a złamanie jest niestabilne. Najczęstszym zabiegiem jest otwarta repozycja z wewnętrzną fiksacją. Najpierw fragmenty kości są przesuwane do ich normalnej pozycji, a następnie złamanie jest unieruchamiane (śrubami, szprychami, szpilkami lub płytkami). Po zabiegu chirurgicznym zakłada się bandaż, aby chronić i unieruchomić uszkodzony obszar podczas gojenia.

Zapobieganie

Zapobieganie oddzieleniu się nasady kości u dzieci polega na zapobieganiu złamaniom, co oprócz przestrzegania środków ostrożności może obejmować zapobieganie osteoporozie u dzieci.

Prognoza

Przy odpowiednim leczeniu większość złamań chrząstki wzrostowej goi się bez skutków ubocznych, ale jeśli leczenie zostanie przeprowadzone nieprawidłowo lub w ogóle nie zostanie przeprowadzone, powikłania mogą prowadzić do niepełnosprawności u dzieci.