Gruźlica węzłów chłonnych: diagnoza, leczenie

Gruźlica węzłów chłonnych jest obecnie uważana za jedną z najczęstszych postaci gruźlicy pozapłucnej, która może rozwinąć się w wyniku pierwotnego zakażenia prątkiem gruźlicy.

Natomiast lokalizację uszkodzeń patologicznych w tkance węzłów chłonnych – zapalenia ziarniniakowego – tłumaczy się drogą limfogenną.

I rozprzestrzenianie się tej infekcji w organizmie.

Ponieważ węzły chłonne (nodus lymphaticus) stanowią obwodową część rozgałęzionego układu limfatycznego, w gruźlicy węzłów chłonnych obwodowych stosuje się definicję gruźliczego zapalenia węzłów chłonnych obwodowych, gruźliczego zapalenia węzłów chłonnych obwodowych; można również spotkać się z nazwą „obwodowe gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych”. Chociaż charakter uszkodzenia tkanki limfoidalnej w zapaleniu węzłów chłonnych ma inną patogenezę i przebieg, a sama choroba, według ICD-10, należy do zakażeń skóry i tkanki podskórnej (L04). Podczas gdy wszystkie postacie gruźlicy - i gruźlica węzłów chłonnych - są zaliczane do klasy chorób zakaźnych (A15-A19).

Epidemiologia

Statystyki przedstawione w najnowszym raporcie WHO Global Tuberculosis Report pozwalają nam ocenić stan epidemii tej infekcji. W 2015 r. odnotowano 10,4 mln nowych przypadków gruźlicy na świecie. Spośród nich 56% (5,9 mln) stanowili mężczyźni, 34% (3,5 mln) kobiety, a 10% (1 mln) dzieci. Osoby zakażone wirusem HIV stanowiły 11% (1,2 mln) przypadków wykrytej gruźlicy.

Szacuje się, że w 2015 r. zmarło 1,4 mln osób, co stanowi spadek o 22% w porównaniu z rokiem 2000.

Gruźlica węzłów chłonnych, jako główna postać gruźlicy pozapłucnej, stanowi do 5% przypadków w krajach europejskich, około 10% w Ameryce Północnej; w krajach endemicznych Półwyspu Indochińskiego i Republiki Południowej Afryki wskaźnik ten wynosi 15-20% wszystkich przypadków gruźlicy (ponad połowa dotyczy pacjentów z AIDS).

U osób zakażonych wirusem HIV gruźlica pozapłucna rozwija się w 68% przypadków, przy czym 45-60% z nich to gruźlica obwodowych węzłów chłonnych o różnej lokalizacji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny gruźlica węzłów chłonnych

Przyczyną gruźlicy węzłów chłonnych jest wniknięcie do organizmu prątków gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis) lub pałeczek Kocha, które należą do klasy promieniowców.

Jak przenosi się gruźlica węzłów chłonnych? Ta bakteria, niezdolna do samodzielnego poruszania się, ale zdolna do wytrzymania ciepła, mrozu i braku wilgoci, jest najczęściej przenoszona od osoby chorej do zdrowej przez kaszel lub kichanie, a ta droga zakażenia - powietrzna (aerogenna) - jest główną. Po dostaniu się do płuc bakterie osadzają się na nabłonku dolnych dróg oddechowych, a następnie są wchłaniane przez makrofagi pęcherzykowe (komórki żerne) tkanki płucnej. Gdy makrofagi nie trawią (nie lizują) bakterii, rozwija się płucna postać choroby, która może również obejmować gruźlicę obwodowych węzłów chłonnych, ponieważ czynnik zakaźny dostaje się do limfy przez płyn międzykomórkowy i osadza się w tkance limfatycznej węzłów chłonnych, które działają jak filtr dla płynu limfatycznego.

Ftyzjatrzy uważają również, że możliwe jest zakażenie gruźlicą poprzez żywność (która została skażona prątkiem gruźlicy); na przykład gruźlica węzłów chłonnych krezkowych może rozwinąć się w wyniku spożycia niepasteryzowanego mleka.

Ponadto zakażenie przenoszone jest drogą kontaktową lub można się nim zarazić w łonie matki będącej nosicielką tej bakterii.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Czynniki ryzyka

Główne czynniki ryzyka wiążą się z osłabieniem odporności towarzyszącym takim chorobom, jak wrzody żołądka czy cukrzyca, a także ze spadkiem odporności organizmu z powodu alkoholizmu i narkomanii, stosowania leków immunosupresyjnych oraz oczywiście u pacjentów z AIDS.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneza

Gruźlica węzłów chłonnych obwodowych jest gruźlicą pierwotną, gdyż węzły chłonne są pierwszymi miejscami migracji komórek układu odpornościowego, przez które przedostają się bakterie Mycobacterium tuberculosis.

Badając patogenezę uszkodzeń węzłów chłonnych przez prątki gruźlicy, naukowcy odkryli, że makrofagi w podścielisku węzłów chłonnych pochłaniają prątki Kocha podczas chemotaksji i przenoszą je do cytoplazmy (za pomocą części własnej błony plazmatycznej).

Następnie w tkance limfoidalnej tworzą się fagosomy (z wchłoniętymi prątkami), z których – po połączeniu się z lizosomem (zawierającym enzymy trawienne nadtlenku) – tworzą się fagolizosomy.

Jednakże w porównaniu do większości patogennych mikroorganizmów, M. tuberculosis posiada wyjątkowe czynniki wirulencji: wykazuje zwiększoną odporność na fagocytozę, czyli niszczące działanie enzymów lizosomalnych, ze względu na właściwości błony komórkowej (zawierającej składniki lipidowe), a także kompleks kwasów alfa-, metoksy- i keto-mykolowych.

Ponadto M. tuberculosis: posiada gen UreC, który zapobiega wzrostowi poziomu kwasowości w fagosomach; blokuje cząsteczki autoantygenów endosomalnych; produkuje diterpen izotuberkulozynol (isoTb), który zapobiega dojrzewaniu fagosomów.

Co więcej, bakterie gruźlicy nie tylko przeżywają wewnątrz fagolizosomów, ale także kontynuują rozmnażanie się poprzez replikację, żywiąc się cholesterolem, który jest częścią błon komórkowych. W ten sposób, ze względu na ich działanie immunomodulacyjne, bakterie gruźlicy zachowują swoją żywotność, co prowadzi do rozwoju utajonego zakażenia gruźliczego.

Z drugiej strony aktywacja cytokin (limfocytów T) i monocytów zaangażowanych w odpowiedź immunologiczną przyczynia się do powstawania specyficznych ziarniniaków fagocytarnych, które powstają z osiadłych histiocytów (przekształconych makrofagów). A zmiany ziarniniakowe węzłów chłonnych (często z martwicą serowatą) są głównym czynnikiem patogenetycznym gruźlicy obwodowych węzłów chłonnych.

Nawiasem mówiąc, nawrót gruźlicy węzłów chłonnych najczęściej wiąże się z aktywacją tzw. form L prątków gruźlicy, które pojawiają się pod wpływem leków przeciwbakteryjnych (stosowanych w leczeniu wszystkich postaci gruźlicy) i są zdolne do długotrwałego utrzymywania się w komórkach organizmu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Objawy gruźlica węzłów chłonnych

Jak wynika z obserwacji klinicznych, objawy gruźlicy węzłów chłonnych nie pojawiają się od razu, gdyż choroba postępuje powoli (od 3 tygodni do 8 miesięcy).

Pierwsze objawy gruźlicy węzłów chłonnych szyi są niespecyficzne i objawiają się bezbolesnym obrzękiem i pewnym zagęszczeniem. Zajęty węzeł staje się wyraźnie widoczny (osiąga wielkość do 1-3 cm), elastyczny i ruchomy, ale nie powoduje bólu przy ucisku. Jednak podczas badania 10-35% pacjentów odczuwa ból. W 85% przypadków zmiana jest jednostronna.

Z czasem obraz kliniczny uzupełnia bladość skóry; gorączka i dreszcze; nadmierna potliwość; utrata apetytu i spadek masy ciała; złe samopoczucie i szybkie męczenie się. W miarę postępu zmian (z martwicą serowatą) skóra w okolicy węzłów chłonnych nabiera żółtego lub brązowawego odcienia. Badania krwi wykazują przyspieszone OB, wzrost poziomu limfocytów i białek osocza oraz nieznaczne zmniejszenie hemoglobiny.

W gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych dominują objawy spowodowane zatruciem (osłabienie, brak apetytu, pocenie się podczas snu, gorączka), a skargi na ból w klatce piersiowej i kaszel pojawiają się, gdy powiększone węzły chłonne naciskają na oskrzela. U dzieci fizjoterapeuci zauważają rozszerzenie obwodowej sieci żylnej na przedniej ścianie klatki piersiowej (objaw Vidergoffera wskazuje na ucisk żyły nieparzystej); ból przy nacisku na kręgi piersiowe III-VI (wskazuje na wyraźne zmiany zapalne w tylnym śródpiersiu).

Przeczytaj także – Objawy gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych

Oprócz gorączki, nocnych potów i osłabienia, objawy gruźlicy krezki obejmują nudności, wymioty, ból brzucha (prawy dolny róg), wzdęcia, zaparcia lub biegunkę. Według ekspertów klinicznie ostra gruźlica krezki objawia się ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego lub ostrym zapaleniem żołądka i jelit.

Objawy gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrzbrzusznych obejmują również gorączkę, utratę wagi i ból podczas dotykania dotkniętego węzła chłonnego. A ponieważ węzeł stale rośnie, może wrastać w pobliskie struktury, tworząc zrosty.

Gradacja

Rozwój gruźliczej limfadenopatii obwodowej przebiega w czterech stadiach.

Pierwszy etap rozpoczyna się od momentu osiedlenia się M. tuberculosis w torebce węzła chłonnego, aż do momentu utworzenia się ogniska ziarniniakowego w tkance limfoidalnej. W miarę wzrostu ziarniniak zajmuje znaczną część torebki włóknistej węzła, co prowadzi do powiększenia węzła i patologicznej zmiany w strukturze jego tkanek. Ten etap jest zwykle nazywany proliferacyjnym.

W drugim etapie ściany torebki ziarniniaka stają się grubsze (wskutek dystroficznej transformacji białek macierzy pozakomórkowej w hialinowe), a w jej centrum tworzy się strefa martwicza. Serowaty wygląd masy martwych komórek zadecydował o nazwie tego etapu gruźlicy węzłów chłonnych – serowaty; na tym etapie procesowi patologicznemu może towarzyszyć wapnienie mas martwiczych w ziarniniaku.

W 3., ropnym stadium, dochodzi do mięśniakowatości (rozmiękczenia) zawartości ziarniniaka, zamieniając ją w coś w rodzaju ropy (lekarze nazywają to „zimnym ropniem”). A w 4. stadium obserwuje się powierzchniowo położone duże ziarniniaki, które przebijają się przez cienką skórę, a następnie ropa wydostaje się przez przetokę, a na jej miejscu tworzy się rana.

Formularze

W klinicznej fizjologii rozróżnia się rodzaje gruźlicy węzłów chłonnych w zależności od ich lokalizacji.

Gruźlica węzłów chłonnych szyjnych może dotyczyć węzłów chłonnych przednich i tylnych: podżuchwowych, zausznych i szyjnych, węzłów Virchowa (w dole nadobojczykowym), węzłów chłonnych przytchawicznych (na przedniej powierzchni szyi).

Gruźlica węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych - ściennych i trzewnych - rozprzestrzenia się na węzły zlokalizowane w płucach i wzdłuż oskrzeli (oskrzelowo-płucne) oraz na połączeniu tchawicy i oskrzeli (tchawiczo-oskrzelowe). Obejmuje to również grupę węzłów chłonnych tylnego śródpiersia (zlokalizowanych w pobliżu aorty piersiowej) oraz węzły chłonne śródpiersia wzdłuż przełyku. Specjaliści zauważają częstsze uszkodzenie węzłów chłonnych wnękowych oskrzelowo-płucnych przez M. tuberculosis. I chociaż zakażenie nie rozprzestrzenia się bezpośrednio na tkankę płucną, ulegają one znacznym zmianom z powodu tworzenia nacieków. Rozpoznanie może obejmować gruźlicze zapalenie oskrzelików.

Ta lokalizacja pozapłucnej infekcji gruźliczej odpowiada za dwie trzecie wszystkich przypadków, a jeśli gruźlica węzłów chłonnych rozwija się u dzieci, to 95% przypadków to właśnie ten typ choroby. Bardziej szczegółowe informacje w artykule - Gruźlica węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych u dzieci

Gruźlica węzłów chłonnych wewnątrzbrzusznych (gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych wewnątrzbrzusznych) obejmuje gruźlicę węzłów chłonnych krezkowych (śródotrzewnowych lub krezkowych, często są to węzły chłonne krętniczo-kątnicze) oraz gruźlicę węzłów zaotrzewnowych (retropertonealnych), które zlokalizowane są w okolicy śledziony, żyły głównej wrotnej i dolnej itp. Tak zwana limfadenopatia krezkowa (lub gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych krezkowych) w większości przypadków występuje wraz ze zmianami gruźliczymi żołądka lub jelita cienkiego (czyli jest postacią wtórną); jej częstość występowania nie przekracza 0,05% i jest wykrywana głównie w dzieciństwie i okresie dojrzewania.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikacje i konsekwencje

Zmiany patologiczne w tkance płucnej są odnotowywane jako główne konsekwencje i powikłania gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych. Najczęstszymi powikłaniami są zapalenie oskrzeli (czasem z niedrożnością i niedodmą segmentu lub płata płuca, co prowadzi do niewydolności oddechowej) i międzypłatowe zapalenie opłucnej. Istnieje również ryzyko perforacji węzła serowatego i uwolnienia jego zawartości do światła drzewa oskrzelowego, co jest obarczone wtórnym zakażeniem węzłów chłonnych osierdzia.

W przypadku gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrzbrzusznych powikłaniami mogą być: powstawanie owrzodzeń, niedrożność jelit lub częściowa niedrożność jelit, żylaki żył brzusznych, wodobrzusze, gruźlicze zapalenie otrzewnej itp.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostyka gruźlica węzłów chłonnych

Obecnie diagnostyka gruźlicy węzłów chłonnych, oprócz wywiadu i badania przedmiotowego, obejmuje również badania krwi: kliniczne i biochemiczne (w tym oznaczenie poziomu limfocytów T).

Obowiązkowy jest śródskórny test tuberkulinowy (test Mantoux). Więcej szczegółów w publikacji - Gruźlica: wykrywanie Mycobacterium tuberculosis

Diagnostyka instrumentalna obejmuje radiografię, USG, TK, a w niektórych przypadkach MRI. Biopsja wycinająca zapalonego węzła chłonnego jest stosowana do późniejszego badania histomorfologicznego jego zawartości. W przypadku głęboko położonych, dotkniętych węzłów chłonnych metodą z wyboru może być endoskopowe badanie USG z biopsją.

Zmiany gruźlicze węzłów chłonnych krezkowych, nawet przy badaniu rentgenowskim, są bardzo podobne do kamieni nerkowych lub żółciowych i często wymagana jest uro- lub cholangiografia. A w przypadku szczególnie dużych zmian ziarniniakowych węzłów chłonnych krezkowych (do 8-10 cm średnicy) może być konieczna laparotomia.

Biorąc pod uwagę wysoką zjadliwość M. tuberculosis, trudno przecenić rolę diagnostyki różnicowej tej choroby. Na przykład należy wykluczyć limfadenopatię szyi (zapalenie węzłów chłonnych) wywołaną przez atypowe prątki gruźlicy (Mycobacterium scrofulaceum) i inne patogeny (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureu itp.).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa gruźlicy zlokalizowanej w węzłach chłonnych wewnątrz klatki piersiowej ma na celu odróżnienie jej od rozrostu węzłów chłonnych, limfogranulomatozy, białaczki limfocytowej, zmian nowotworowych płuc, przerzutów raka, guzów i torbieli grasicy lub oskrzeli, potworniaka, sarkoidozy itp.

Gruźlica węzłów chłonnych wewnątrzbrzusznych może imitować szereg innych chorób jamy brzusznej, takich jak rak trzustki, przerzuty do węzłów chłonnych i chłoniak. Lekarzom może być trudno odróżnić gruźlicę węzłów chłonnych krezkowych od przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego, raka węzłów chłonnych krętniczo-kątniczych i chłoniaka Burkitta.

Gruźlica węzłów chłonnych o lokalizacji wewnątrzbrzusznej może przypominać torbiel lub nowotwór złośliwy trzustki, co stwarza poważne problemy diagnostyczne.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Leczenie gruźlica węzłów chłonnych

Należy od razu zaznaczyć, że leczenie gruźlicy węzłów chłonnych może być lecznicze lub chirurgiczne. Lekarze twierdzą, że żadne okłady nie pomogą na gruźlicę węzłów chłonnych, zalecają natomiast przyjmowanie witamin (będą pomocne).

Do leków przeciwgruźliczych pierwszego rzutu stosowanych w terapii skojarzonej tej choroby zalicza się następujące leki:

Izoniazyd (Isonizide, Tubazid, Dinacrine, Pyrazidine, Eutizone i inne nazwy handlowe) podaje się domięśniowo lub dożylnie, a tabletki (100, 200 i 300 mg) przyjmuje się doustnie w dawce 5-15 mg na kilogram masy ciała na dobę (w trzech dawkach w ciągu dnia). Czas trwania leczenia ustala lekarz. Mogą wystąpić działania niepożądane w postaci bólu głowy, nudności i wymiotów, pokrzywki, bezsenności, pogorszenia czynności wątroby, bólu wzdłuż nerwów obwodowych i parestezji. Lek ten nie jest przepisywany na padaczkę, problemy z wątrobą i tarczycą, miażdżycę, astmę oskrzelową, choroby autoimmunologiczne skóry.

Antybiotyk Rifampicyna (Rifampin, Riforal, Ripamisin Benemetsin, Tubotsin) przepisywany jest w dawce 450 mg raz dziennie (godzinę przed posiłkiem). Działania niepożądane obejmują niestrawność, dysfunkcję trzustki i wątroby oraz spadek liczby leukocytów we krwi. A lista przeciwwskazań obejmuje patologie nerek, ciążę i wczesne dzieciństwo.

Lek przeciwgruźliczy Paraaminosalicylan sodu (sól sodowa PAS) w postaci proszku do sporządzania roztworu przyjmuje się zazwyczaj dwie saszetki dziennie (nie więcej niż 12 g), rozpuszczając proszek w ciepłej wodzie (pół szklanki na pojedynczą dawkę). Lek ten jest przeciwwskazany w zapaleniu nerek, zapaleniu i marskości wątroby, chorobach wrzodowych przewodu pokarmowego (nie jest wskazane przyjmowanie go, jeśli masz problemy z tarczycą); a jego działania niepożądane obejmują utratę apetytu, nudności i wymioty, bóle brzucha, skurcze oskrzeli, bóle stawów.

W ten sam sposób stosuje się benzamidosalicylan wapnia (Bepask) w postaci proszku lub tabletek.

Leczenie chirurgiczne

Leczenie operacyjne gruźlicy węzłów chłonnych polega na usunięciu zawartości tworu ziarniniakowego z otwartego węzła chłonnego, a następnie jego dezynfekcji i (w razie konieczności) drenażu.

Zachodni ftyzjolodzy stosują taką metodę chirurgiczną jak wycięcie węzłów chłonnych gruźliczych, ale tylko w wyjątkowych przypadkach i w miejscach dostępnych. Ponadto dotknięte węzły na szyi można usunąć albo przez wielokrotne aspirowanie, albo łyżeczkowanie (skrobanie).

Jednak, jak pokazuje doświadczenie, wycięcie należy traktować jako dodatek do terapii antybiotykowej. Przykładowo, usunięcie węzła chłonnego przyusznego dotkniętego prątkami gruźlicy dość często prowadzi do nawrotu gruźlicy węzłów chłonnych, a także prowokuje rozprzestrzenianie się zakażenia do innych narządów. Ponadto, podczas usuwania węzłów chłonnych szyjnych istnieje ryzyko uszkodzenia nerwu twarzowego

Dlatego za najskuteczniejsze leczenie uważa się tradycyjną antybiotykoterapię trwającą od dwóch do trzech miesięcy.

Zapobieganie

Główną profilaktyką jest szczepienie BCG. Przeczytaj wszystkie szczegóły w artykule - Sanitarna i społeczna profilaktyka gruźlicy

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Prognoza

Gruźlica jest uleczalna, jeśli diagnoza zostanie postawiona wystarczająco wcześnie i rozpocznie się odpowiednie leczenie. Tak więc, przy odpowiedniej terapii, gruźlica węzłów chłonnych szyi daje prawie 98% remisji klinicznej.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]