Ból związany z gruźlicą

Przy zakażeniu prątkiem gruźlicy rozwija się gruźlica pierwotna - początkowe, zwykle bezobjawowe stadium choroby. Przy osłabionym układzie odpornościowym choroba może stać się aktywna, a następnie z czasem pojawia się ból przy gruźlicy o różnej lokalizacji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny ból gruźliczy

Głównymi przyczynami bólu w gruźlicy są stany zapalne i niszczenie obszarów tkankowych niektórych narządów z tworzeniem się stref martwicy. Według ftyzjologów pierwotna gruźlica płuc u niedawno zakażonej osoby może objawiać się objawami grypopodobnymi. Prątki M. tuberculosis powoli namnażają się w makrofagach pęcherzykowych płuc, migrując do węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych, gdzie powstają patologiczne formacje - ziarniniaki gruźlicze. Zawierają one produkty martwicy serowatej białek mykobakterii, a także komórki nabłonkowe i olbrzymie, limfocyty i żywe mykobakterie.

Zakażenie może rozprzestrzeniać się w tkance, tworząc jeszcze więcej ziarniniaków; bakterie mogą zakażać nie tylko płuca drogą limfatyczną lub krwiopochodną: gruźlica pozapłucna atakuje układ limfatyczny, moczowo-płciowy, ośrodkowy układ nerwowy, narządy trzewne, tkankę kostną i stawy. Na przykład prątki rozprzestrzeniają się przez krwiobieg i osadzają się w kościach, zwykle w pobliżu chrząstki nasadowej - w bliskim sąsiedztwie błony maziowej. A powstawanie ziarniniaków uszkadza strukturę tkanki kostnej, powodując stan zapalny i ból.

Okresowe napadowe lub stałe bóle brzucha - o różnym nasileniu i towarzyszące szerokiemu spektrum zaburzeń trawiennych i jelitowych - występują wskutek uszkodzenia węzłów chłonnych wewnątrzotrzewnowych (krezkowych) i zaotrzewnowych, a także przy mnogich ziarniniakach gruźliczych otrzewnej i gruźlicy jelit.

W wyniku rozwoju zakażenia gruźliczego w żeńskich narządach rozrodczych (jajnikach, jajowodach, macicy) oraz w gruczole krokowym, u mężczyzn może wystąpić ból w okolicy miednicy.

[ 6 ], [ 7 ]

Czynniki ryzyka

Głównymi czynnikami ryzyka rozwoju aktywnej gruźlicy są: kontakt z osobami chorymi na gruźlicę; HIV/AIDS; wczesne dzieciństwo (szczególnie w trudnych warunkach życia i niedożywieniu); uzależnienie od alkoholu i narkotyków; choroby nerek; onkologia; radioterapia; chemioterapia z zastosowaniem leków immunosupresyjnych; ciąża; długotrwałe stosowanie sterydów.

U około 5% osób układ odpornościowy nie jest w stanie zwalczyć infekcji, a choroba postępuje: poszczególne ziarniniaki łączą się, tworząc jamy (jamy) wypełnione bakteriami i martwymi komórkami; pobliskie tkanki puchną i stają się zapalne, lokalne krążenie krwi i funkcjonowanie narządów ulegają upośledzeniu, pojawia się ból.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneza

W gruźlicy patogenezę zespołu bólowego wyjaśnia się na różne sposoby. W przypadkach rozlanego ziarniniakowego zapalenia tkanek i ich włóknikowego wysięku ból może pojawić się w zwykły sposób: wskutek reakcji zapalnej zakończenia nocyceptywnych nerwów aferentnych są aktywowane przez neuropeptydy czuciowe, kininy, leukotrieny i prostaglandyny uwalniane przez komórki zapalonej tkanki.

I neuralgia obwodowa, w szczególności ból pod łopatką przy gruźlicy (przy zmianach gruźliczych szczytu płuc ból tu promieniuje), a także neuralgia pleców przy gruźlicy kręgosłupa - następstwo uszkodzenia neuronów czuciowych, aksonów lub zwojów nerwu błędnego, piersiowo-brzusznego, przeponowego lub rdzeniowego.

[ 13 ]

Epidemiologia

Gruźlica pozapłucna stała się bardziej powszechna wraz z pojawieniem się wirusa niedoboru odporności ludzkiej i wzrostem liczby przeszczepów narządów, co również prowadzi do immunosupresji u tysięcy osób. W Afryce, gdzie rozpowszechnienie HIV jest wyższe niż w innych częściach świata, nawet jedna trzecia dorosłych z gruźlicą kostno-stawową jest nosicielami wirusa HIV.

Według International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, około 10% światowej populacji jest co roku zarażonych prątkiem gruźlicy. W około jednym na cztery przypadki gruźlica atakuje węzły chłonne; gruźlica układu moczowo-płciowego stanowi około 27% przypadków, gruźlica nerek - 15-20%, a gruźlica kości i stawów - prawie 8%, przy czym najbardziej prawdopodobne ogniska zakażenia znajdują się w kręgosłupie, biodrach i kolanach.

Gruźlica układu mięśniowo-szkieletowego częściej występuje u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych. Według brytyjskich ekspertów gruźlica kości i stawów stanowi 2,4% wszystkich przypadków gruźlicy u dzieci w Wielkiej Brytanii.

Ponadto, jak pokazują badania hiszpańskich ftyzjologów, u chorych na gruźlicę układu kostnego współistniejące uszkodzenie płuc rozpoznaje się średnio w 18,6% przypadków.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Objawy

Wczesne objawy lub pierwsze oznaki aktywnej gruźlicy płuc mogą obejmować gorączkę, nocne nadmierne pocenie się, utratę wagi, ale ból w gruźlicy płuc pojawia się później - podczas kaszlu, głębokiego oddechu, podczas nagłych ruchów - jeśli stan zapalny rozprzestrzenia się na błonę płucną (opłucną). W zależności od umiejscowienia zmiany, tępy ból w klatce piersiowej może być odczuwalny w ramieniu i szyi (po stronie zmiany), a także pod żebrami i w okolicy serca.

Ból w gruźlicy płuc

Ostry ból w klatce piersiowej jest charakterystyczny dla gruźlicy płuc powikłanej wysiękowym zapaleniem opłucnej, a także przedostaniem się powietrza do jamy opłucnej (odma opłucnowa).

Okresowe, tępe bóle w tej lokalizacji mogą jednak występować nie tylko w gruźlicy płucnej, ale również w gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych, a także w przypadku gruźliczego zapalenia osierdzia.

Ból gardła przy gruźlicy

U około 2% chorych z aktywną gruźlicą płuc stwierdza się naciek gruźliczy krtani lub gruźlicę górnych dróg oddechowych, tchawicy i oskrzeli.

Chrypka i ból gardła w gruźlicy mogą wystąpić u pacjentów z uszkodzeniem migdałków przy braku aktywnej gruźlicy płuc, chociaż takie przypadki kliniczne są rzadkie. Jednak wszystkie struktury ustno-gardłowe mogą zostać dotknięte: język, błona śluzowa policzków, podniebienie, migdałki, gardło.

W przypadku aktywnej gruźlicy płuc i jej postępu, ból gardła i ból gardła najczęściej są związane z gruźlicą gardła, która charakteryzuje się występowaniem prosówkowych, czyli ziarniniakowych wysypek na błonach śluzowych, gorączką, ślinotokiem (zwiększonym wydzielaniem śliny) i dysfagią (trudnościami w połykaniu).

Bóle głowy w gruźlicy

Ftyzjatrzy klasyfikują uporczywe bóle głowy związane z gruźlicą jako objawy krwiopochodnego rozsiewu prątka gruźlicy do opon mózgowo-rdzeniowych, co prowadzi do rozwoju zagrażającego życiu stanu znanego jako gruźlica opon mózgowo-rdzeniowych lub gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Pierwszymi objawami tego typu gruźlicy są pogorszenie stanu zdrowia, gorączka, bóle głowy; po kilku tygodniach pojawiają się nudności i wymioty, ból głowy nasila się, może wystąpić nadwrażliwość na światło, a także napięcie mięśni szyi.

Na skutek wzrostu ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego i gromadzenia się wysięku między błonami mózgu obserwuje się zmiany stanu psychicznego: dezorientację, napady drażliwości, senność, omdlenia z utratą przytomności aż do śpiączki.

U niektórych pacjentów chorych na gruźlicze zapalenie opon mózgowych rozwija się guzopodobny guz zwany gruźlikiem, który może powodować objawy podobne do udaru.

Ból stawów w gruźlicy

Gruźlica stawów – obwodowa gruźlica kostno-stawowa – jest powoli postępującą chorobą przewlekłą, stanowiącą około 1-3% wszystkich przypadków gruźlicy i do 10% przypadków jej lokalizacji pozapłucnej. Ból stawów w tym typie gruźlicy jest najwcześniejszym objawem choroby, a gorączka i objawy ogólne są zwykle nieobecne. Ale rozwój zimnego ropnia jest prawie zawsze obserwowany – miejscowa martwica serowata bez typowych objawów stanu zapalnego. W wyniku jej przebicia przez tkanki miękkie powstaje przetoka.

Uważa się, że gruźlicze zapalenie stawów jest wynikiem rozprzestrzeniania się pierwotnego zakażenia kości na staw, a dziewięć na dziesięć przypadków dotyczy stawu biodrowego lub kolanowego. Poprzedni uraz urazowy może być czynnikiem wyzwalającym uporczywe zakażenie gruźlicze.

Żebra, stawy mostkowo-obojczykowe, krzyżowo-biodrowe i stawy skokowe mogą być dotknięte chorobą. Czasami u jednego pacjenta dotkniętych jest kilka kości i stawów, wówczas mówimy o wieloogniskowej gruźlicy szkieletowej.

Ból pleców w gruźlicy

Ból pleców w gruźlicy jest najczęstszym objawem uszkodzenia kręgosłupa – gruźlicy kręgosłupa lub gruźliczego zapalenia stawów kręgosłupa. Zajęcie kręgosłupa jest zwykle wynikiem krwiopochodnego rozprzestrzeniania się M. tuberculosis do gęstej sieci naczyniowej gąbczastego ciała kręgów. Przede wszystkim ból pojawia się w odcinku lędźwiowym i piersiowym kręgosłupa (z typowymi objawami lub bez nich).

Intensywność bólu pleców w gruźlicy kręgosłupa jest zmienna i może nasilać się wraz z ruchem i zmianami pozycji ciała z powodu niestabilności kręgów (spowodowanej ich patologicznym podwichnięciem) i mechanicznego ucisku korzeni nerwowych. Około 50% pacjentów z gruźlicą kręgosłupa doświadcza objawów neurologicznych.

Tak więc, neuralgiczny ból pleców w gruźlicy kręgosłupa piersiowego i szyjnego towarzyszy osłabieniu i drętwieniu kończyn górnych i dolnych; może rozwinąć się do całkowitej paraplegii (paraliżu obu kończyn) lub tetraplegii (paraliżu kończyn dolnych i górnych). Paraplegia może być wynikiem ucisku rdzenia kręgowego przez ropień zagardłowy (zagardłowy), powodując dysfagię, niewydolność oddechową lub uporczywą chrypkę.

Do paraliżu może dojść również wskutek zniszczenia krążków międzykręgowych, obrzęku rdzenia kręgowego i martwicy obszarów jego tkanki (mielomalacji), nacieku gruźliczego opon mózgowo-rdzeniowych (gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych), zakrzepicy zakaźnej lub zapalenia tętnic naczyń rdzeniowych.

Osłabienie, drętwienie i bóle mięśni w gruźlicy kręgosłupa odczuwają pacjenci z uciskiem ogona końskiego (korzenie nerwów lędźwiowych i krzyżowych) z powodu tworzenia się zimnego ropnia wokół kręgów odcinka lędźwiowego i krzyżowego.

Gruźlica dróg moczowych, a w szczególności uszkodzenie moczowodu, powoduje stały, tępy ból w okolicy lędźwiowej. Podobna lokalizacja bólu występuje u chorych na gruźlicę nerek. Jeśli dotknięta jest jedna nerka, ból jest jednostronny. Zaawansowana choroba z destrukcją i martwicą tkanek otaczających gruźlicze ziarniniaki prowadzi do ataków ostrego bólu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostyka ból gruźliczy

Ból jako objaw nie wymaga diagnostyki, a diagnostykę gruźlicy wykonuje się poprzez zlecanie badań krwi (ogólne, biochemiczne, na obecność przeciwciał dla prątka gruźlicy) oraz analizy moczu, czytaj - Diagnostyka laboratoryjna gruźlicy

Wykonuje się próbę Mantoux z tuberkuliną, patrz – Gruźlica: wykrywanie Mycobacterium tuberculosis

Diagnostyka instrumentalna obejmuje prześwietlenie klatki piersiowej i każdego dotkniętego narządu. Komputerowe i rezonans magnetyczny pomagają również w identyfikacji choroby: TK jest bardziej informatywne w przypadku gruźliczego zapalenia opon mózgowych, a w przypadku diagnozowania gruźlicy kręgosłupa, MRI jest bardziej czułą techniką obrazowania niż prześwietlenie rentgenowskie i bardziej specyficzną niż TK. Ultradźwięki są stosowane w przypadku uszkodzeń nerek i dróg moczowych, narządów śródpiersia, jamy brzusznej i miednicy. Więcej szczegółów w publikacji - Diagnosis of tuberculosis of extrapulmonary location

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa powinna rozróżniać: gruźlicę węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych od torbieli, nowotworów złośliwych płuc i przerzutów raka; gruźlicę nerek od ksantoziarniniakowego odmiedniczkowego zapalenia nerek i płaskonabłonkowego raka nerki. Gruźlicę kostno-stawową należy różnicować z chorobami reumatycznymi, a gruźlicę kręgosłupa z onkologią lub przerzutami. W takich przypadkach wykonuje się biopsję aspiracyjną cienkoigłową, w tym błony maziowej, oraz badanie histopatologiczne pobranego wycinka.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Leczenie ból gruźliczy

Niezależnie od lokalizacji, gruźlicę leczy się przez kilka miesięcy za pomocą kombinacji antybiotyków: Izoniazyd (inne nazwy handlowe to Izoniazyd, Tubazid, Tubetol, Ditubin, Eutizon), Ryfampicyna (Rifadin, Rifaldin, Rifampin, Benemetsin, Tubotsin), Etambutol (Ebutol, Etambine, Diambutol, Afimocil, Batacox), Pyrazinamid i Streptomycyna, które są uznawane za leki przeciwgruźlicze pierwszego rzutu. Stosuje się również amikacynę, etionamid, moksyfloksacynę i kwas paraaminosalicylowy (paraaminosalicylan sodu). Pełna informacja w materiale - Leczenie gruźlicy

Wszystkie powyższe leki są przeznaczone do zwalczania patogenu, Mycobacterium tuberculosis, ale nie pomogą złagodzić bólu. W przypadku gruźlicy kręgosłupa z objawami neurologicznymi pacjentowi zaleca się pozostanie w łóżku przez 12-16 tygodni. W przypadku bólu stawów konieczne jest unieruchomienie za pomocą bandaży mocujących i szyn gipsowych.

Antybiotyki przeciwgruźlicze osłabiają działanie terapeutyczne kortykosteroidów i wielu środków przeciwbólowych, dlatego leczenie bólu w gruźlicy ma swoje własne cechy, a lekarze powinni przepisywać leki łagodzące ból, biorąc pod uwagę indywidualne objawy choroby, stan organizmu każdego pacjenta i możliwe zagrożenia.

Paracetamol można stosować (325-500 mg trzy razy dziennie), ale jego połączenie z izoniazydem i ryfampicyną zwiększa ryzyko uszkodzenia wątroby. A dzieciom surowo zabrania się przyjmowania paracetamolu podczas leczenia tymi antybiotykami.

Indometacyna jest niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym (NLPZ) o wyraźnym działaniu przeciwbólowym. Zaleca się przyjmowanie 25-50 mg (po posiłkach) dwa lub trzy razy dziennie; w postaci czopków doodbytniczych - jeden czopek dwa razy dziennie; w postaci roztworu - wstrzyknięcia domięśniowe. Lek ten, jak wszystkie NLPZ, może powodować działania niepożądane w postaci bólów głowy i brzucha, nudności i wymiotów, reakcji alergicznych. A w przypadku występowania wrzodów żołądka i dwunastnicy oraz astmy oskrzelowej jego stosowanie jest przeciwwskazane.

Naproksen (Naxen, Nalixan, Nalgesin, Anaprox itp.) przyjmuje się jedną tabletkę (0,5 g) dwa razy dziennie. Efekty uboczne i przeciwwskazania są podobne do indometacyny.

W przypadku bólu pleców środek zwiotczający mięśnie o działaniu przeciwbólowym Baclofen (Baclosan) można stosować w znieczuleniu zewnątrzoponowym, ale tylko wtedy, gdy pacjenci nie mają w wywiadzie padaczki, choroby Parkinsona ani przewlekłej niewydolności nerek. Efekty uboczne Baclofenu mogą obejmować zaburzenia snu i oddawania moczu, ból głowy, osłabienie, drgawki, obniżone ciśnienie krwi i depresję oddechową.

Jako środek przeciwbólowy stosuje się domięśniowe wstrzyknięcia Combilipenu, który zawiera witaminy B1, B6, B12 i znieczulający chlorowodorek lidokainy. Kuracja trwa nie dłużej niż dwa tygodnie – dwa do trzech wstrzyknięć tygodniowo (po 2 ml).

Leczenie fizjoterapeutyczne mające na celu łagodzenie bólu obejmuje sesje terapii UHF, ultradźwiękowej i laserowej; elektroforezę z lidazą lub UHF z preparatami kwasu izonikotynowego i lekami przeciwbólowymi (nowokaina, analgin); fonoforezę z hydrokortyzonem lub maścią butadionową.

Leczenie chirurgiczne

Operacja może być konieczna w celu usunięcia uszkodzonej tkanki i zmniejszenia obciążenia bakteryjnego. W przypadku gruźlicy płuc, w zależności od rozległości zmiany, może zostać usunięta powstała jama, oddzielny płat płuca lub jego znaczna część.

W przypadku gruźlicy nerek leczenie chirurgiczne obejmuje kawernostomię, częściową nefrektomię lub jednostronne usunięcie całej nerki.

W przypadku gruźlicy kostno-stawowej może być konieczna operacja - artrodeza lub artroplastyka stawu. Na przykład w przypadku gruźlicy stawu biodrowego, która ma wyraźną tendencję do nawrotów, wykonuje się interwencję chirurgiczną w celu usunięcia całej tkanki martwiczej (łyżeczkowanie kości).

W przypadku gruźlicy kręgosłupa wykonuje się drenaż ropnia lub stabilizację kręgosłupa (rekonstrukcję). Do rekonstrukcji kręgosłupa stosuje się przeszczepy kostne i materiały sztuczne (stal, tytan, włókno węglowe).

Komplikacje i konsekwencje

Gruźlica o dowolnej lokalizacji ma poważne konsekwencje i powikłania. Na przykład powikłania gruźlicy otrzewnej (w przypadku postępu procesu) to częściowa niedrożność jelit, owrzodzenia martwiczo-serowate na otrzewnej, przetoki do narządów jamy brzusznej i na zewnątrz - przez ścianę brzucha.

Uogólnione lub ogniskowe wodonercze, a także amorficzne zwapnienie tkanki dystroficznej są powikłaniami gruźlicy nerki, prowadzącymi do jej dysfunkcji. Możliwe powikłania gruźlicy jelitowej obejmują zwężenie jej światła, niedrożność, perforację owrzodziałych obszarów błony śluzowej z krwawieniem i zapalenie otrzewnej.

W przypadku gruźliczego zapalenia stawów dochodzi do zniszczenia tkanki kostnej okołostawowej, może dojść do włóknistej lub kostnej ankylozy, a staw traci ruchomość.

Powikłania ortopedyczne gruźlicy kręgosłupa obejmują jej deformację (kifozę) i niestabilność. A wśród powikłań neurologicznych są zespół korzeniowy, zespół niedomogi piramidowej, paraliż i dysfunkcja narządów miednicy. Bez leczenia gruźlica kręgosłupa lędźwiowego postępuje, co ostatecznie prowadzi do paraliżu kończyn dolnych i utraty zdolności do samodzielnego poruszania się.

Następstwami gruźliczego zapalenia opon mózgowych są udar, trwałe uszkodzenie mózgu i śmierć.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Zapobieganie

Profilaktyka – przeczytaj publikację Sanitarno-społeczna profilaktyka gruźlicy

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Prognoza

Rokowanie zależy od wielu czynników, a wczesne wykrycie i właściwe leczenie są uważane za kluczowe. Bez właściwego leczenia choroba postępuje, a ponad połowa osób z aktywną gruźlicą umiera w ciągu pięciu lat, według specjalistów od gruźlicy.

Jeśli gruźlica kostno-stawowa zostanie wcześnie zdiagnozowana i leczona, u zdecydowanej większości pacjentów możliwe jest wyzdrowienie, ale z różnym stopniem upośledzenia układu mięśniowo-szkieletowego. Jednocześnie u pacjentów z ciężką deformacją może rozwinąć się paraplegia miesiące lub lata po leczeniu.

Rokowanie w przypadku gruźlicy opon mózgowych zależy od nasilenia objawów u danego pacjenta. Najgorsze rokowania dotyczą pacjentów z widocznym uszkodzeniem mózgu.

[ 45 ]