Hemoglobinuria

Hemoglobinuria jest jedną z postaci niedokrwistości hemolitycznej (hemoglobinemii), a dokładniej objawem patologicznego wewnątrznaczyniowego uszkodzenia czerwonych krwinek (erytrocytów), gdy hemoglobina jest uwalniana masowo do środowiska okołonaczyniowego i moczu. Obecność hemoglobiny w moczu jest bezpośrednim dowodem intensywnego rozpadu czerwonych krwinek, który może być spowodowany zarówno chorobą wewnętrzną (grypa, zapalenie płuc, ostra infekcja), jak i czynnikiem zewnętrznym - hipotermią, nadmiernym wysiłkiem fizycznym, urazami, zatruciem.

W stanie zdrowym osocze krwi może zawierać również niewielką ilość hemoglobiny - nie więcej niż 5% całkowitej objętości osocza. Wzrost poziomu hemoglobiny do 20-25% może wskazywać na wrodzone zaburzenia składu strukturalnego białka (hemoglobinopatię) - beta-talasemię, niedokrwistość sierpowatokrwinkową. Hemoglobinuria charakteryzuje się znacznym przekroczeniem wszystkich dopuszczalnych norm, gdy podczas hemolizy poziom hemoglobiny osiąga 200%. Taka objętość barwnika krwi nie może być odpowiednio przetworzona przez układ makrofagów (RES) i hemoglobina zaczyna przedostawać się do moczu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny hemoglobinuria

Hemoglobinurię obserwuje się w niektórych chorobach krwi, transfuzji krwi innej grupy, zatruciach niektórymi barwnikami (aniliną) i truciznami (kwasem karbolowym, chloranem potasu), rozległych oparzeniach, gdy większość hemoglobiny jest w stanie związanym, a jej niewielka wolna frakcja powstaje w wyniku zniszczenia ściany erytrocytu. Prawdziwa hemoglobinuria nie istnieje bez hemoglobinemii i związanej z nią żółtaczki. Hemoglobinurię obserwuje się również podczas długotrwałego wysiłku fizycznego, biegania, chodzenia itp.

Warto wspomnieć o rzadszych obserwacjach, kiedy zabarwienie moczu może być spowodowane przyjmowaniem niektórych leków lub pokarmów (np. buraków). Mocz może nabrać ciemnoczerwonego odcienia w wyniku hemoglobinurii spowodowanej hemolizą wewnątrznaczyniową i późniejszym uwolnieniem wolnej hemoglobiny przez nerki.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Objawy hemoglobinuria

Pierwszym oczywistym objawem hemoglobinurii jest ciemnoczerwone zabarwienie moczu, co tłumaczy się obecnością dużej ilości oksyhemoglobiny w moczu. Mocz pobrany do analizy z czasem dzieli się na warstwy, górna staje się przezroczysta, ale zachowuje swój kolor, a w dolnej warstwie wyraźnie widoczne są cząsteczki martwej materii organicznej (detrytusu). Objawy hemoglobinurii rozwijają się szybko, towarzyszą im bóle stawów, gorączka, gwałtowny wzrost temperatury ciała, nudności i wymioty oraz ból głowy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Formularze

• Napadowa nocna hemoglobinuria Marchiafavy-Micheliego (lub choroba Strubinga-Marchiafvy) jest nabytą patologią hemolityczną, w której dochodzi do stałego wewnątrznaczyniowego rozpadu wadliwych czerwonych krwinek.
• Hemoglobulinuria toksyczna to patologiczna masowa hemoliza, która rozwija się w wyniku ciężkiego zatrucia toksycznymi substancjami chemicznymi lub naturalnymi (sulfonamidy, grzyby, ukąszenia jadowitych zwierząt i owadów).
• Marcowa hemoglobinuria, zwana „chorobą żołnierzy”, ponieważ mechaniczna hemoliza czerwonych krwinek wiąże się z nadmiernym, intensywnym obciążeniem stóp.
• Zimna napadowa hemoglobinuria jest najrzadszą postacią hemolizy autoimmunologicznej.
• Hemoglobinuria, główne objawy i symptomy

Napadowa nocna hemoglobinuria Marchiafavy-Micheliego

Paroksysmalna hemoglobinuria została po raz pierwszy opisana przez włoskiego lekarza Marchiafavę i jego dwóch współpracowników, Micheli i Strubinga. Od tego czasu ten rzadki zespół chorobowy był nazywany inaczej w różnych krajach: nocna hemoglobinuria, paroksysmalna nocna hemoglobinuria Marchiafavy-Micheliego i choroba Strubinga-Marchiafvy.

Nocna hemoglobinuria napadowa jest formą nabytej anemii, która jest niezwykle rzadka. Ten objaw hemolityczny charakteryzuje się stałą hemolizą czerwonych krwinek, która objawia się napadami (napadowymi), towarzyszy jej zakrzepica i prowadzi do hipoplazji szpiku kostnego. Hemoglobinurię tego typu rozpoznaje się u osób młodych obojga płci w wieku od 20 do 40 lat, rzadziej u pacjentów w podeszłym wieku.

Objawy nocnej hemoglobinurii mogą być wielorakie i najczęściej pojawiają się wcześnie rano lub wieczorem. Wynika to z charakterystycznej cechy zespołu - rozpadu czerwonych krwinek w nocy, kiedy pH krwi jest nieco obniżone. Objawami są gorączka, bóle stawów, ogólne osłabienie, letarg i apatia. Możliwe jest również zażółcenie skóry, ponieważ napadowa nocna hemoglobinuria Marchiafavy-Micheliego towarzyszy znacznemu powiększeniu wątroby (splenomegalia). Napady hemolizy mogą być związane z nadmierną intensywną aktywnością fizyczną, ciężką infekcją, nieprawidłową transfuzją krwi, zabiegiem chirurgicznym. Inną przyczyną może być wprowadzenie leków zawierających żelazo, w takim przypadku napadowa hemoglobinuria jest uważana za objaw przejściowy, przejściowy.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Hemoglobulinuria nocna, leczenie

Główną metodą zatrzymania intensywności hemolizy erytrocytów jest przetoczenie rozmrożonych krwinek czerwonych (transfuzja), które w przeciwieństwie do przetoczenia świeżej krwi daje pozytywny, stabilny wynik. Częstotliwość transfuzji zależy od nasilenia hemoglobinurii, od wskaźników stanu pacjenta, uważa się, że transfuzji powinno być nie mniej niż pięć.

Paroksysmalną nocną hemoglobinurię leczy się również lekiem anabolicznym, nerobolem, który jest tymczasowym środkiem objawowym. Po odstawieniu leku hemoliza może powrócić.

Jako środki dodatkowe wskazane jest stosowanie leków zawierających żelazo, leków przeciwzakrzepowych i leków hepatoprotektorowych.

W tej postaci hemoglobinurii nie ma profilaktyki, rokowanie uważa się za niepomyślne: przy stałym leczeniu podtrzymującym przewidywana długość życia pacjenta nie przekracza pięciu lat.

Marzec hemoglobinuria

Po raz pierwszy opisał ją niemiecki lekarz Fleischer pod koniec XIX wieku, który zauważył niezwykle ciemny, czerwonawy kolor moczu żołnierza. Podążając jego śladami, jego kolega Voigl zaczął badać związek między obciążeniem w postaci wielu kilometrów marszu a pojawieniem się śladów hemoglobiny w moczu żołnierzy w czasie I wojny światowej. Co ciekawe, podczas długich spacerów lub biegania po miękkim podłożu lub trawie nie występują żadne objawy hemoglobinurii marcowej; zespół ten jest charakterystyczny tylko dla tych, którzy poruszają się po twardym, kamienistym lub drewnianym podłożu.

Hemoglobulinurię marcową rozpoznaje się zawsze u osób praktycznie zdrowych, silnych fizycznie, narażonych na długotrwałe obciążenia chodu – u sportowców, żołnierzy, podróżników. Zespół ten pozostaje do końca niezbadany, ponieważ nie ma jasnego wyjaśnienia, dlaczego to obciążenie stóp wywołuje hemolizę erytrocytów, podczas gdy obciążeniu podlegają niemal wszystkie mięśnie ciała. Według jednej z wersji, intensywna agresja mechaniczna na skórze stopy powoduje zniszczenie erytrocytów w sieci naczyń włosowatych podeszwy stopy, a następnie proces ten rozprzestrzenia się na cały układ krwiotwórczy.

Marcowa hemoglobinuria rozwija się stopniowo i rzadko towarzyszą jej dreszcze, gorączka i podwyższona temperatura. Odnotowuje się lekkie osłabienie, które jednak można wytłumaczyć ogólnym zmęczeniem fizycznym po długim spacerze. Głównym objawem jest wydalana z moczem hemoglobina i charakterystyczny kolor moczu. Gdy tylko ciężar marszowy ustaje, objawy ustępują, mocz stopniowo staje się jaśniejszy. Laboratoryjne badania krwi również nie wykazują istotnych odchyleń od normy ani w OB, ani w leukocytach, możliwy jest jedynie podwyższony poziom neutrofili i przyspieszone OB. Marcowa hemoglobinuria nie jest często diagnozowana, ze względu na fakt, że objawy ustępują wraz z aktywnością fizyczną. Zespół ma 100% korzystne rokowanie i jest uważany za łagodny.

Zimna napadowa hemoglobinuria

Najrzadsza postać hemoglobinurii, która została opisana po raz pierwszy na początku XIX wieku jako rodzaj hemolizy erytrocytów. Zespół ten początkowo uważano za konsekwencję hemolizy nerek, dopóki dociekliwy umysł dr Rosenbacha nie wpadł na zupełnie egzotyczny rodzaj diagnostyki - chłodzenie dłoni lub stopy w lodowatej wodzie. Następnie zaczęto stosować test Rosenbacha w łagodnej wersji - chłodzono tylko jeden palec. Ustalono również, że zimna napadowa hemoglobinuria może być konsekwencją choroby podstawowej - kiły, co później potwierdzili dwaj lekarze - Landsteiner i Donat.

Napadowa zimna hemoglobinuria jest niezwykle rzadka, liczba zdiagnozowanych przypadków nie przekracza 1/100 000 wszystkich pacjentów. Jednak ta postać zespołu hemolitycznego jest znacznie częściej wykrywana wśród ogólnej liczby pacjentów z hemoglobinurią, wśród pacjentów z zimną hemoglobinurią przeważają osoby ze zdiagnozowaną chorobą kiłową. W ciągu ostatnich dwudziestu lat zainteresowanie PCH (napadową zimną hemoglobinurią) znacznie wzrosło, w trakcie badania zespołu stwierdzono, że ma on również postać idiopatyczną, czyli niezwiązaną z kiłą ani żadną inną chorobą.

Jeśli PCH jest ostre, to z reguły ciężkie objawy tłumaczy się chorobą wirusową lub bakteryjną, taką jak grypa, odra, świnka, mononukleoza zakaźna. Odczyn Wassermana w takich przypadkach może być również dodatni, ale ze względu na niską swoistość metoda ta nie może być kryterium diagnostycznym na tle napadowej zimnej hemoglobinurii.

Przyczyny rozwoju napadowej zimnej hemoglobinurii nie są do końca poznane, ustalono jednak, że to zimno wywołuje intensywny rozpad czerwonych krwinek. W tym przypadku w osoczu krwi pojawiają się patologiczne dwufazowe autohemolizyny, nazwane na cześć autorów odkrycia - Donata i Landsteinera. Ochłodzenie może być dowolne - silne lub słabe, czasami wystarczy, że pacjent umyje ręce pod bieżącą wodą, aby po niewielkiej zmianie temperatury w kierunku ocieplenia rozpocząć patologiczną hemolizę czerwonych krwinek. Objawy charakterystyczne dla PCH są podobne do objawów innych chorób występujących w ostrej postaci, dlatego najczęściej napadową zimną hemoglobinurię diagnozuje się w późnych stadiach rozwoju. Hipertermia, ból w brzusznej części brzucha, dreszcze, żółtawe zabarwienie skóry i twardówki, hepatomegalia i splenomegalia - są to objawy chorób pęcherzyka żółciowego, zapalenia wątroby itp.

Głównym objawem napadowej zimnej hemoglobinurii był i pozostaje charakterystyczny kolor moczu i jego struktura - warstwy, w dolnej z których wykrywa się methemoglobinę i cylindry hemoglobiny. Leczenie napadowej zimnej hemoglobinurii polega na wyeliminowaniu kontaktu z czynnikami wywołującymi zimno i leczeniu choroby podstawowej, zwłaszcza jeśli jest to kiła. Napadowa zimna hemoglobinuria, rozwijająca się na tle ostrych infekcji wirusowych (grypa), nie wymaga specyficznego leczenia i przechodzi wraz z ogólnym wyzdrowieniem. Przewlekła postać zimnej hemoglobinurii ma cięższy przebieg, często wymaga transfuzji krwi, podawania leków rozkurczowych. Ogólnie rzecz biorąc, napadowa zimna hemoglobinuria charakteryzuje się całkowitym wyzdrowieniem klinicznym i ma korzystne rokowanie.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostyka hemoglobinuria

Hemoglobinurię należy odróżnić od innego zespołu hemolitycznego – krwiomoczu (uwolnienie krwi do moczu).

Pomimo oczywistych objawów barwnych (zabarwienie moczu), subiektywnych i obiektywnych objawów klinicznych, hemoglobinurię potwierdza się za pomocą testów z siarczanem amonu, wykrywania detrytusu i hemosyderyny w osadzie moczu oraz testu „papierkowego” z elektroforezą i immunoelektroforezą, który określa obecność białka w moczu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Leczenie hemoglobinuria

• W cięższych postaciach, takich jak zimna napadowa hemoglobinuria lub napadowa nocna hemoglobinuria, wskazane jest przetoczenie krwi (erytrocytów).
• Przepisywanie leków anabolicznych (działanie antykomplementarne).
• Długotrwałe leczenie antyoksydantami w celu ograniczenia aktywności peroksydacji lipidów i jej pochodnych.
• Leczenie przeciwanemiczne, w tym leki zawierające żelazo.
• Leczenie przeciwzakrzepowe, podawanie leków przeciwzakrzepowych bezpośrednich i pośrednich.