Zakażenie pneumokokami

Zakażenie pneumokokowe to antropozoonozowa choroba zakaźna, w której patogen przenosi się drogą powietrzną. Charakteryzuje się ona najczęściej uszkodzeniem narządów laryngologicznych, płuc i ośrodkowego układu nerwowego.

Streptococcus pneumoniae (pneumokok) to Gram-dodatni, tlenowy, otoczkowy dwoinka. Zakażenie pneumokokowe powoduje 7 milionów przypadków zapalenia ucha środkowego, 500 000 przypadków zapalenia płuc, 50 000 przypadków sepsy, 3000 przypadków zapalenia opon mózgowych i 40 000 zgonów rocznie w Stanach Zjednoczonych. Diagnoza zakażenia pneumokokowego opiera się na barwieniu metodą Grama. Leczenie zakażenia pneumokokowego zależy od profilu oporności i obejmuje beta-laktamy, makrolidy i fluorochinolony.

Kod ICD-10

A40.3. Posocznica wywołana przez Streptococcus pneumoniae.

Co jest przyczyną zakażenia pneumokokowego?

Choroba pneumokokowa jest wywoływana przez bakterie pneumokokowe, które mają otoczkę pneumokokową. Składa się ona z kompleksu polisacharydów, które określają serotyp i przyczyniają się do wirulencji i patogeniczności. Istnieje ponad 91 serotypów, ale najpoważniejsze choroby są wywoływane przez typy 4, 6, 9, 14, 18, 19 i 23. Serotypy te odpowiadają za 90% zakażeń inwazyjnych u dzieci i 60% tych zakażeń u dorosłych. Jednak procenty powoli się zmieniają, co można częściowo wyjaśnić powszechnym stosowaniem szczepionek poliwalentnych.

Pneumokoki zwykle kolonizują drogi oddechowe, szczególnie zimą i wczesną wiosną. Rozprzestrzenianie się następuje poprzez aerozole wytwarzane podczas kichania. Prawdziwe epidemie zakażeń pneumokokowych są rzadkie.

Najbardziej podatne na poważne i inwazyjne zakażenia pneumokokowe są osoby z chorobami przewlekłymi (przewlekłe choroby układu sercowo-naczyniowego, cukrzyca, choroby wątroby, alkoholizm), osoby z immunosupresją, czynnościową lub anatomiczną asplenią lub niedokrwistością sierpowatokrwinkową, pacjenci przewlekle przykuci do łóżka, palacze, rdzenni mieszkańcy Alaski i niektóre populacje Indian amerykańskich. U osób starszych, nawet bez towarzyszącej patologii, rokowanie jest zazwyczaj niekorzystne. Nabłonek dróg oddechowych uszkodzony przez przewlekłe zapalenie oskrzeli lub powszechne wirusy układu oddechowego może być korzystnym tłem dla rozwoju inwazji pneumokokowej.

Jakie są objawy zakażenia pneumokokowego?

Pierwotnym ogniskiem zakażenia jest najczęściej układ oddechowy. Pneumokoki mogą również powodować zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok przynosowych, zapalenie opon mózgowych, zapalenie wsierdzia, zakaźne zapalenie stawów i, rzadziej, zapalenie otrzewnej. Bakteriemia pneumokokowa może być pierwotnym objawem procesu zakaźnego u podatnych pacjentów i może również towarzyszyć ostrej fazie miejscowego zakażenia pneumokokowego. Pomimo leczenia zakażenia pneumokokowego, wskaźniki śmiertelności wynoszą 15-20% u dzieci i dorosłych oraz 30-40% u pacjentów w podeszłym wieku.

Zapalenie płuc pneumokokowe jest najczęstszą poważną infekcją wywoływaną przez pneumokoki. Może być płatowe lub (rzadziej) ogniskowe (bronchopneumonia). Wysięk opłucnowy występuje w 10% przypadków. Może ustąpić samoistnie w trakcie leczenia. W mniej niż 3% przypadków może wystąpić otorbione zapalenie opłucnej i wysięk włóknikowo-ropny, który utworzy ropniak opłucnej. Ropnie płucne występują rzadko.

Zakażenie pneumokokowe ma wiele wariantów klinicznych.

Ostre zapalenie ucha środkowego o etiologii pneumokokowej u niemowląt (po okresie noworodkowym) i dzieci występuje z częstością 30-40%. Ponad jedna trzecia dzieci w większości populacji cierpi na pneumokokowe zapalenie ucha środkowego w 2. roku życia. Nawracające pneumokokowe zapalenie ucha jest powszechne. Zapalenie wyrostka sutkowatego i zakrzepica zatoki bocznej (najczęstsze powikłania zapalenia ucha środkowego w erze przedantybiotykowej) są dziś rzadkie.

Zapalenie zatok przynosowych może być również spowodowane przez pneumokoki. Może stać się przewlekłe lub polibakteryjne. Najczęściej dotknięte są zatoki szczękowe i sitowe. Zakażenie zatok czołowych i klinowych może rozprzestrzenić się na opony mózgowe, prowadząc do bakteryjnego zapalenia opon mózgowych.

Ostre ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest często wywołane przez pneumokoki, a może być także wtórne, z powodu bakteriemii z innych ognisk zakażenia (szczególnie przy zapaleniu płuc), a także z powodu bezpośredniego rozprzestrzeniania się procesu zakaźnego z ucha, wyrostka sutkowatego lub zatok przynosowych, bądź ze złamania podstawy czaszki, w którym uszkodzeniu ulega jedna z tych okolic lub blaszka sitowa.

Rzadko bakteriemia może prowadzić do zapalenia wsierdzia, nawet u osób bez choroby zastawkowej. Pneumokokowe zapalenie wsierdzia powoduje żrące uszkodzenia płatków zastawki, co prowadzi do szybkiego pęknięcia lub fenestracji, co z kolei prowadzi do ostrej niewydolności serca.

Zapalenie stawów septycznych często jest wynikiem bakteriemii pneumokokowej z innego miejsca zakażenia. Jest ono na ogół podobne do zapalenia stawów septycznych wywołanego przez inne organizmy Gram-dodatnie.

Spontaniczne zapalenie otrzewnej wywołane przez pneumokoki występuje najczęściej u pacjentów z marskością wątroby i wodobrzuszem.

Jak diagnozuje się zakażenie pneumokokowe?

Chorobę pneumokokową diagnozuje się poprzez identyfikację pneumokoków na wczesnym etapie procesu chorobowego na podstawie ich typowego otoczkowego wyglądu w barwieniu metodą Grama. Charakterystyczna otoczka jest również widoczna w barwieniu błękitem metylenowym. Hodowla i serotypowanie (jeśli wskazane) potwierdzają identyfikację. Serotypowanie izolatów może być przydatne ze względów epidemiologicznych. Umożliwia korelację w rozmieszczeniu określonych klonów MO i wykrywanie wzorców oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe. Badanie wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe powinno być wykonywane na wyizolowanych szczepach. Pneumokoki w stawach można zidentyfikować za pomocą bezpośrednich rozmazów lub hodowli aspiratów ropnego płynu stawowego.

Jak leczy się zakażenie pneumokokowe?

Gdy podejrzewa się chorobę, początkowe leczenie zakażenia pneumokokowego, w oczekiwaniu na badanie wrażliwości, zależy od lokalnych wzorców oporności na określone grupy środków przeciwdrobnoustrojowych. Chociaż beta-laktamy i makrolidy są preferowanymi metodami leczenia zakażeń pneumokokowych, migracja szczepów opornych może komplikować leczenie. Szczepy wysoce oporne na penicylinę, ampicylinę i inne beta-laktamy są szeroko rozpowszechnione na całym świecie. Najczęstszym czynnikiem predysponującym do oporności jest stosowanie leków beta-laktamowych w ciągu ostatnich kilku miesięcy. Jeśli wykryto szczepy o średniej oporności, można rozważyć leczenie standardową lub dużą dawką penicyliny G lub innymi beta-laktamami.

Ciężko chorzy pacjenci z zakażeniem nieoponowym wywołanym przez wysoce penicylinoopornego MRSA mogą być często leczeni ceftriaksonem lub cefotaksymem w przypadku zakażenia pneumokokowego. Jeśli minimalne stężenie hamujące izolatu nie jest zbyt wysokie, w leczeniu można również stosować duże dawki penicyliny G podawanej pozajelitowo (20–40 milionów jednostek dziennie dla dorosłych). Wszystkie izolaty oporne na penicylinę są wrażliwe na wankomycynę, ale pozajelitowa wankomycyna nie zawsze osiąga odpowiednie stężenia w płynie mózgowo-rdzeniowym w leczeniu zapalenia opon mózgowych (szczególnie gdy kortykosteroidy są stosowane jednocześnie z antybiotykami). Dlatego ceftriakson lub cefotaksym i/lub ryfampicyna są często stosowane jednocześnie z wankomycyną u pacjentów z zapaleniem opon mózgowych. Najnowszej generacji fluorochinolony, takie jak gatyfloksacyna, gemifloksacyna, lewofloksacyna i moksyfloksacyna, są skuteczne w leczeniu infekcji dróg oddechowych u dorosłych wywołanych przez wysoce oporne na penicylinę pneumokoki.

Jak zapobiegać zakażeniom pneumokokowym?

Poprzednia infekcja pneumokokowa wytwarza odporność swoistą dla typu, która nie obejmuje innych serotypów patogenu. Obecnie istnieją dwie szczepionki pneumokokowe: poliwalentna szczepionka polisacharydowa skierowana przeciwko 23 serotypom wywołującym ponad 80% poważnych infekcji pneumokokowych oraz szczepionka koniugatowa skierowana przeciwko 7 serotypom patogenu.

Szczepionka skoniugowana przeciwko pneumokokom jest zalecana dla wszystkich dzieci w wieku od 6 tygodni do 5 lat. Harmonogram szczepień zależy od wieku i stanu zdrowia dziecka.
Jeśli szczepienie zostanie rozpoczęte przed ukończeniem 6 miesiąca życia, dzieci powinny otrzymać 3 dawki szczepionki w odstępach około 2 miesięcy, a następnie czwartą dawkę szczepionki w wieku 12-15 miesięcy. Pierwsze szczepienie podaje się w wieku 2 miesięcy. Jeśli szczepienie zostanie rozpoczęte w wieku 7-11 miesięcy, podaje się dwie dawki szczepionki, a następnie dawkę przypominającą. W wieku 12-23 miesięcy podaje się 2 dawki szczepionki bez dawki przypominającej. W wieku od 24 miesięcy do 9 lat dzieci otrzymują jedną dawkę.

Szczepionka polisacharydowa jest nieskuteczna u dzieci poniżej 2 roku życia, ale zmniejsza bakteriemię pneumokokową u dorosłych o 50%. Nie ma udokumentowanych przypadków zmniejszenia zapalenia płuc. Ochrona po zastosowaniu tej szczepionki zwykle trwa wiele lat, ale u osób bardzo podatnych pożądane jest ponowne szczepienie po 5 latach. Szczepionka polisacharydowa jest wskazana dla osób w wieku 65 lat, a także dla osób w wieku 2-65 lat ze zwiększoną podatnością i przed splenektomią. Nie jest zalecana dla dzieci poniżej 2 roku życia lub osób nadwrażliwych na składniki szczepionki.

W przypadku dzieci z czynnościową lub anatomiczną asplenią w wieku poniżej 5 lat zaleca się penicylinę V 125 mg doustnie. Czas trwania chemioprofilaktyki ustala się empirycznie, ale niektórzy eksperci kontynuują chemioprofilaktykę w dzieciństwie i w wieku dorosłym ze względu na wysokie ryzyko choroby pneumokokowej u pacjentów z asplenią. Chorobę pneumokokową u dzieci i młodzieży leczy się penicyliną (250 mg doustnie) przez co najmniej 1 rok po splenektomii.