Kamienie żółciowe wspólne (kamica żółciowa): przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

W większości przypadków kamienie przewodu żółciowego wspólnego migrują z pęcherzyka żółciowego i są związane z kamiczym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Proces migracji zależy od stosunku wielkości kamienia do światła przewodu żółciowego pęcherzykowego i przewodu żółciowego wspólnego. Zwiększenie wielkości kamienia w przewodzie żółciowym wspólnym powoduje niedrożność tego ostatniego i sprzyja migracji nowych kamieni z pęcherzyka żółciowego.

Kamienie wtórne (niepowstałe w pęcherzyku żółciowym) są zwykle związane z częściową niedrożnością dróg żółciowych z powodu nieusuniętego kamienia, pourazowego zwężenia, stwardniającego zapalenia dróg żółciowych lub wrodzonych anomalii dróg żółciowych. Przyczyną powstawania kamieni może być infekcja. Kamienie mają brązowy kolor, mogą być pojedyncze lub wielokrotne, mają owalny kształt i są zorientowane wzdłuż osi przewodu. Zazwyczaj są uwięzione w bańce wątrobowo-trzustkowej (Vatera).

Zmiany w kamicy przewodowej

Ze względu na efekt zastawkowy, niedrożność końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego przez kamień jest zazwyczaj częściowa i przejściowa. W przypadku braku żółtaczki obraz histologiczny w wątrobie pozostaje niezmieniony; żółtaczce towarzyszą objawy cholestazy. W przewlekłej kamicy przewodowej stwierdza się koncentryczne bliznowacenie przewodów żółciowych, a wtórne stwardniające zapalenie dróg żółciowych i marskość żółciową wątroby ostatecznie rozwija się zapalenie dróg żółciowych. Zastój żółci sprzyja jej zakażeniu, w szczególności przez mikroflorę jelitową, żółć staje się mętna, ciemnobrązowa (żółciowa masa), w rzadkich przypadkach - ropna. Przewód żółciowy wspólny jest rozszerzony, jego ściany są pogrubione, obserwuje się złuszczanie i owrzodzenie błony śluzowej, zwłaszcza w bańce wątrobowo-trzustkowej. Zapalenie dróg żółciowych może rozprzestrzenić się na wewnątrzwątrobowe przewody żółciowe i w przypadku poważnych, długotrwałych infekcji prowadzi do powstawania ropni wątroby, które na przekroju wyglądają jak jamy wypełnione ropą i żółcią, komunikujące się z przewodami żółciowymi. Escherichia jest najczęstszą bakterią izolowaną z zapalenia dróg żółciowych.coli, rzadziej Klebsiellagatunki,Streptococcusgatunki.. Bacteroidesgatunki,Clostridiagatunki.

Uduszenie lub przedostanie się kamieni przez brodawkę Vatera może być przyczyną ostrego lub przewlekłego zapalenia trzustki.

Zespoły kliniczne

Kamica żółciowa może przebiegać bezobjawowo i być wykrywana jedynie za pomocą badań obrazowych podczas cholecystektomii w przypadku przewlekłego kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego. W innych przypadkach kamica żółciowa jest powikłana ostrym zapaleniem dróg żółciowych z żółtaczką, bólem i gorączką. U osób starszych choroba może objawiać się jedynie wyczerpaniem psychicznym i fizycznym. Nieusunięte kamienie przewodu żółciowego wspólnego powodują objawy kliniczne wcześnie lub późno po operacji lub pozostają „ciche”.

Zapalenie dróg żółciowych z żółtaczką

Klasyczny obraz kliniczny charakteryzuje się pojawieniem żółtaczki, bólu brzucha, dreszczy i gorączki u starszych kobiet z otyłością i historią bólu nadbrzusza, wzdęć, niestrawności, nietolerancji tłustych pokarmów. Żółtaczka cholestatyczna nie rozwija się u wszystkich pacjentów, może być łagodna lub intensywna. Całkowita niedrożność przewodu żółciowego wspólnego jest rzadka, co wiąże się z wahaniami poziomu barwników żółciowych w kale.

Około 75% pacjentów skarży się na ból w prawym górnym kwadrancie brzucha lub okolicy nadbrzusza, który jest silny, skurczowy, z lekkimi przerwami i wymaga stosowania środków przeciwbólowych. W niektórych przypadkach obserwuje się stały, ostry, intensywny ból. Ból promieniuje do pleców i prawej łopatki, towarzyszą mu wymioty. Okolica nadbrzusza jest bolesna przy palpacji. Jedna trzecia pacjentów ma gorączkę, czasami z dreszczami. Mocz jest ciemny, jego kolor zależy od stopnia niedrożności przewodu żółciowego wspólnego.

Badania kultur żółci wykazują wzrost mieszanej mikroflory jelitowej, głównie Escherichiacoli.

Aktywność fosfatazy alkalicznej, GGT i poziom bilirubiny sprzężonej w surowicy wzrasta, co jest charakterystyczne dla cholestazy. W ostrej niedrożności można zaobserwować krótkotrwały znaczny wzrost aktywności transaminaz.

Zablokowanie głównego przewodu trzustkowego przez kamień powoduje szybki wzrost aktywności amylazy, niekiedy z towarzyszącymi objawami klinicznymi zapalenia trzustki.

Zmiany hematologiczne. Liczba leukocytów polimorfonuklearnych wzrasta w zależności od ostrości i ciężkości zapalenia dróg żółciowych.

Posiewy krwi powtarzane są w okresie gorączki. Konieczne jest określenie wrażliwości zidentyfikowanych drobnoustrojów na antybiotyki. Pomimo przewagi mikroflory jelitowej w posiewach (Escherichiacoli, paciorkowce beztlenowe), konieczne jest przeprowadzenie specjalistycznych poszukiwań innych, nietypowych szczepów (Pseudomonasspp.). Podczas wykonywania ERCP należy pobrać żółć na posiew.

Zdjęcia rentgenowskie jamy brzusznej mogą wykazać obecność kamieni żółciowych lub kamieni przewodu żółciowego wspólnego, które są zlokalizowane bardziej przyśrodkowo i do tyłu od projekcji pęcherzyka żółciowego.

Badanie USG może ujawnić rozszerzenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, chociaż zwykle nie są one rozszerzone. Kamienie końcowego przewodu żółciowego wspólnego są często niemożliwe do wykrycia za pomocą USG.

Obecność kamieni potwierdza się za pomocą cholangiografii (najlepiej endoskopowej).

Diagnoza

Diagnozę zazwyczaj łatwo postawić, jeśli żółtaczce towarzyszyła kolka wątrobowa i gorączka. Jednak powszechne są warianty kliniczne z niejasno wyrażoną niestrawnością, ale bez tkliwości pęcherzyka żółciowego, gorączki, zmian w liczbie białych krwinek lub z żółtaczką (czasem swędzeniem), ale bez bólu. W takich przypadkach różnicuje się je z innymi postaciami cholestazy (w tym cholestazą spowodowaną przez guz) i ostrym wirusowym zapaleniem wątroby. W przypadku niedrożności przewodu żółciowego przez guz, zakażenie dróg żółciowych i zapalenie dróg żółciowych występują rzadko i zwykle rozwijają się po endoskopowej cholangiografii lub stentowaniu.

Nieusunięte kamienie przewodu żółciowego wspólnego

U około 5-10% pacjentów cholecystektomia z rewizją przewodu żółciowego wspólnego nie usuwa wszystkich kamieni. Częściej niż u innych, kamienie w wewnątrzwątrobowych przewodach żółciowych pozostają niezauważone podczas operacji. Ból, który pojawia się podczas zaciskania drenażu w kształcie litery T, pozwala podejrzewać obecność kamieni w przewodach żółciowych, które wyglądają jak ubytki wypełnienia na cholangiogramach. W okresie pooperacyjnym może rozwinąć się sepsa i zapalenie dróg żółciowych, ale w większości przypadków nieusunięte kamienie w przewodach żółciowych nie ujawniają się przez wiele lat.

Taktyka leczenia zależy od obrazu klinicznego, wieku i ogólnego stanu pacjenta, wyposażenia placówki medycznej i dostępności wykwalifikowanego personelu. Przepisywanie antybiotyków ma na celu bardziej leczenie i zapobieganie posocznicy niż sterylizację żółci, a w przypadku nierozwiązanej niedrożności przewodu żółciowego wspólnego pozwala osiągnąć jedynie efekt przejściowy. Konieczne jest opróżnienie przewodu żółciowego wspólnego, skorygowanie zaburzeń wodno-elektrolitowych, a w przypadku żółtaczki podanie witaminy K domięśniowo.

Ostre ropne zapalenie dróg żółciowych

Objawy kliniczne tego zespołu to gorączka, żółtaczka, ból, dezorientacja i niedociśnienie tętnicze (pentalogia Reynoldsa). Później rozwija się niewydolność nerek, a w konsekwencji zespołu DIC trombocytopenia. Stan ten wymaga pilnej interwencji medycznej.

Badania laboratoryjne obejmują posiewy krwi, liczbę białych krwinek i płytek krwi, czas protrombinowy i testy czynności nerek. Badanie USG ujawnia rozszerzenie dróg żółciowych, które mogą zawierać kamienie. Nawet jeśli wyniki badania USG są ujemne , należy wykonać endoskopową cholangiografię, jeśli objawy wskazują na patologię dróg żółciowych.

Leczenie polega na podawaniu antybiotyków o szerokim spektrum działania, doraźnej dekompresji dróg żółciowych i intensywnej terapii infuzyjnej. W przypadku gram-ujemnej mikroflory jelitowej wskazane jest łączenie aminoglikozydów (gentamycyny lub netilmycyny) z ureidopenicylinami (piperacyliną lub azlocyliną) i metronidazolem (dla beztlenowców). W przypadku obecności kamieni w przewodzie żółciowym wspólnym, które są związane z większością przypadków choroby, wykonuje się ERCP z papillosfinkterotomią i usunięciem kamienia, chyba że struktura dróg żółciowych i stan układu krzepnięcia na to nie pozwalają. Gdy nie jest możliwe usunięcie kamienia, pozostawia się drenaż nosowo-żółciowy.

Chirurg musi zapewnić dekompresję dróg żółciowych dowolną dostępną mu metodą. Obecnie dekompresja endoskopowa jest uważana za metodę z wyboru, chociaż wiąże się ze znaczną śmiertelnością (5-10%). Jeśli dekompresja endoskopowa jest niemożliwa, stosuje się przezskórny drenaż przezwątrobowy dróg żółciowych. Przy drenażu „otwartym” śmiertelność jest znacznie wyższa niż przy drenażu małoinwazyjnym i wynosi 16-40%. Zwykle po dekompresji posocznica i toksemia szybko ustępują. Jeśli tak się nie stanie, konieczne jest sprawdzenie drożności drenażu, a także wykluczenie innych przyczyn sepsy, takich jak ropniak pęcherzyka żółciowego i ropień wątroby.

Leczenie antybiotykami należy kontynuować przez tydzień, co jest szczególnie ważne w przypadku kamieni żółciowych, ponieważ zapalenie dróg żółciowych może być powikłane ropniem pęcherzyka żółciowego.

Takie interwencje jak cholangiografia bez drenażu lub endoprotezoplastyki obszaru zwężenia mogą prowadzić do rozwoju ropnego zapalenia dróg żółciowych na tle zwężenia guzowego przewodu żółciowego wspólnego. Taktyka leczenia tych powikłań obejmuje również podawanie antybiotyków i dekompresję dróg żółciowych.

Ostre zapalenie dróg żółciowych

Objawy ostrego zapalenia dróg żółciowych:

Po złym samopoczuciu i gorączce następują dreszcze z obfitym poceniem (przerywana gorączka żółciowa Charcota). Niektóre składniki triady Charcota (gorączka, ból, żółtaczka) mogą być nieobecne. Badania laboratoryjne obejmują określenie liczby leukocytów, wskaźników czynności nerek i wątroby oraz posiewy krwi. Badanie ultrasonograficzne może ujawnić uszkodzenie dróg żółciowych.

Wybór antybiotyków zależy od stanu pacjenta i wytycznych placówki medycznej. Zazwyczaj wystarczają ampicylina, cyprofloksacyna lub cefalosporyna. Czas wykonania cholangiografii ustala się na podstawie odpowiedzi na antybiotyki i stanu pacjenta. Kamienie usuwa się po endoskopowej sfinkterotomii. Jeśli kamieni nie można usunąć, żółć odprowadza się przez dren nosowo-żółciowy lub endoprotezę, niezależnie od tego, czy usunięto pęcherzyk żółciowy. Kwestie związane z cholecystektomią omówiono poniżej.

Wykorzystując analizę wieloczynnikową w mieszanej grupie pacjentów poddanych leczeniu chirurgicznemu i małoinwazyjnemu, zidentyfikowano cechy związane z niekorzystnym wynikiem zapalenia dróg żółciowych: ostrą niewydolność nerek, współistniejący ropień lub marskość wątroby, zapalenie dróg żółciowych przy obecności wysokiego zwężenia guza dróg żółciowych lub po przezskórnej cholangiografii przezwątrobowej (PTC), zapalenie dróg żółciowych u kobiet i osób w wieku powyżej 50 lat.

Kamica przewodowa bez zapalenia dróg żółciowych

W przypadku kamicy przewodowej bez zapalenia dróg żółciowych wskazana jest planowa endoskopowa cholangiografia, papillosfinkterotomia, usunięcie kamienia i profilaktyczne stosowanie antybiotyków. Kamień można usunąć bez papillosfinkterotomii, najczęściej stosując balonowe rozszerzenie zwieracza. Zapalenie trzustki rozwija się w 4-10% przypadków. Oczekuje się wyników badań randomizowanych, które jak dotąd wskazują, że papillosfinkterotomia jest niewłaściwa.

Choroba kamieni żółciowych i ostre zapalenie trzustki

Kamienie żółciowe w przewodzie żółciowym wspólnym mogą powodować ostre zapalenie trzustki, jeśli dostaną się do brodawki Vatera. Rzadko osiągają duże rozmiary i zwykle przechodzą do dwunastnicy, po czym stan zapalny ustępuje. Jeśli kamienie utkną w brodawce, objawy zapalenia trzustki nasilają się. Zapalenie trzustki związane z kamicą żółciową diagnozuje się na podstawie zmian w testach czynnościowych wątroby, zwłaszcza zwiększonej aktywności aminotransferaz, oraz za pomocą USG. Wykazano, że wczesna ERCP i papillosfinkterotomia z usunięciem kamienia zmniejszają częstość występowania zapalenia dróg żółciowych i innych powikłań u pacjentów z ciężkim zapaleniem trzustki. Czas tej interwencji i dobór pacjentów wymagają dalszych badań.

Osad żółciowy może również wywołać atak ostrego zapalenia trzustki.

Duże kamienie przewodu żółciowego wspólnego

Po papillosfinkterotomii kamienie o średnicy większej niż 15 mm mogą być trudne lub niemożliwe do usunięcia przy użyciu standardowego koszyka lub cewnika balonowego. Chociaż niektóre kamienie mogą zostać wydalone same, chirurg może użyć jednej lub drugiej alternatywnej techniki w zależności od swoich umiejętności i preferencji.

Możliwe jest mechaniczne rozbicie kamienia, ale możliwość usunięcia fragmentów zależy od ich rozmiaru i kształtu, a także konstrukcji koszyka. W przypadku nowych modeli koszyków mechaniczna litotrypsja jest skuteczna w 90% przypadków.

Najprostszą metodą, zwłaszcza u pacjentów wysokiego ryzyka, jest wszczepienie stałej lub tymczasowej (do dekompresji przed „otwartą” lub endoskopową rewizją przewodu żółciowego wspólnego) endoprotezy. Wczesne powikłania obserwuje się w 12% przypadków, śmiertelność wynosi 4%. Późne powikłania obejmują kolkę żółciową, zapalenie dróg żółciowych i zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Litotrypsja falą uderzeniową pozaustrojową może zniszczyć 70-90% dużych kamieni w przewodzie żółciowym wspólnym, po czym kamienie są ewakuowane przez otwór sfinkterotomiczny u większości pacjentów. Śmiertelność w pierwszych 30 dniach po zabiegu nie przekracza 1%.

Kamienie można rozpuścić za pomocą eteru metylobutylowego, chociaż podawanie leku przez rurkę nosowo-żółciową wiąże się z pewnymi trudnościami technicznymi.

Trwają prace nad litotrypsją elektrohydrauliczną i laserową za pomocą endoskopu.

Usuwanie kamieni poprzez kanał odpływowy w kształcie litery T

U 77-96% pacjentów kamienie można usunąć przez kanał drenu w kształcie litery T. W 2-4% przypadków manipulację utrudnia zapalenie dróg żółciowych, zapalenie trzustki i pęknięcie kanału. Rurka w kształcie litery T powinna pozostać na miejscu przez 4-5 tygodni po zabiegu, aby mógł wokół niej utworzyć się włóknisty kanał. Ta metoda usuwania kamieni jest uzupełnieniem endoskopowej papillosfinkterotomii i zwiększa jej skuteczność do 75%. U pacjentów w podeszłym wieku, a także w przypadkach nietolerancji drenażu w kształcie litery T, niewystarczającej średnicy lub niekorzystnego kierunku jego kanału, wybiera się metodę endoskopową.

Kamienie wewnątrzwątrobowe

Kamienie wewnątrzwątrobowe są szczególnie powszechne w niektórych regionach, takich jak Brazylia i Daleki Wschód, gdzie są spowodowane przez inwazje pasożytnicze. Tworzą się również w przewlekłej niedrożności dróg żółciowych z powodu zwężenia zespolenia żółciowo-pokarmowego, pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych lub choroby Caroliego i są rodzajem brązowych kamieni pigmentowych. Dodanie wtórnej infekcji prowadzi do powstania wielu ropni wątroby.

Przezskórne przezwątrobowe wprowadzenie cewników o dużej średnicy, w razie konieczności w połączeniu z „otwartą” operacją, pozwala na usunięcie kamieni u 90% pacjentów, co w większości przypadków prowadzi do zaniku objawów. Przezskórna cholangioskopia przezwątrobowa pozwala na usunięcie kamieni wewnątrzwątrobowych u ponad 80% pacjentów. U 50% pacjentów ze zwężeniami dróg żółciowych kamienie nawracają.

Zespół Miriziego

Kamień w przewodzie pęcherzykowym lub szyjce pęcherzyka żółciowego może powodować częściową niedrożność przewodu wątrobowego wspólnego, co prowadzi do rozwoju nawracającego zapalenia dróg żółciowych. Odleżyna może utworzyć połączenie ze wspólnym przewodem wątrobowym.

Stan ten diagnozuje się za pomocą endoskopowej lub przezskórnej cholangiografii. Badanie USG ujawnia kamienie poza przewodem wątrobowym. Leczenie polega na usunięciu pęcherzyka żółciowego, przewodu pęcherzykowego i kamieni.

Hemobilia

Krwawienie do dróg żółciowych może rozwinąć się po biopsji chirurgicznej i punkcyjnej wątroby, jako powikłanie tętniaka tętnicy wątrobowej lub jej odgałęzień, guzów zewnątrz- i wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, kamicy żółciowej, inwazji robaczycowej i ropnia wątroby, rzadko - żylaków w nadciśnieniu wrotnym i czasami w pierwotnym raku wątroby. Obecnie 40% przypadków hemobilii ma charakter jatrogenny (po biopsji wątroby, przezskórnej cholangiografii przezwątrobowej - PTC i drenażu żółci).

Odnotowano ból spowodowany przejściem skrzepów przez drogi żółciowe, żółtaczkę, krwawe wymioty i smoliste stolce. Niewielkie ilości krwawienia można wykryć za pomocą badania kału na obecność krwi utajonej.

Połączenie krwawienia z przewodu pokarmowego z kolką żółciową, żółtaczką, tkliwością lub wyczuwalną masą w prawym górnym kwadrancie brzucha sugeruje hemobilię.

ERCPG lub PTC mogą wykazać skrzepy w drogach żółciowych. Hemobilia często ustępuje samoistnie, ale w innych przypadkach wskazana jest embolizacja pod kontrolą angiograficzną. Jeśli krwawienie i ataki kolki żółciowej nie ustąpią, może być konieczna „otwarta” eksploracja i drenaż przewodu żółciowego wspólnego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]