Kamienie przewodu żółciowego pospolitego (kamica żółciowa): przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

W większości przypadków kamienie przewodu żółciowego wspólnego migrują z pęcherzyka żółciowego i są połączone z obfitym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Proces migracji zależy od stosunku wielkości kamienia do klirensu pęcherzyka żółciowego i wspólnych dróg żółciowych. Zwiększenie wielkości kamienia we wspólnym przewodzie żółciowym powoduje jego obturację i sprzyja migracji nowych kamieni z pęcherzyka żółciowego.

Kamienie wtórne (nie jest on utworzony w pęcherzyku żółciowym), zazwyczaj w połączeniu z częściowym niedrożności dróg żółciowych w nieusuniętych kamienia, urazowe zwężenie dróg żółciowych, stwardniające zapalenie dróg żółciowych oraz wrodzonych wad. Punktem wyjściowym do powstania kamienia może być infekcja. Kamienie są brązowe, mogą być pojedyncze lub wielokrotne, mają owalny kształt i są zorientowane wzdłuż osi kanału. Zazwyczaj są one naruszane w ampułce wątrobowo-trzustkowej (wtórnej).

Zmiany w kamicy żółciowej

Ze względu na efekt zastawki, wypełnienie kamienne z końcową częścią przewodu żółciowego wspólnego jest zwykle częściowe i przejściowe. W przypadku braku żółtaczki obraz histologiczny w wątrobie nie ulega zmianie; żółtaczce towarzyszą objawy cholestazy. W przewlekłej kamicy żółciowej dochodzi do koncentrycznego bliznowacenia dróg żółciowych, w wyniku czego rozwija się wtórne stwardniające zapalenie dróg żółciowych i żółciowa marskość wątroby . Stagnacja żółci sprzyja jej zakażeniu, w szczególności w przypadku mikroflory jelitowej, podczas gdy żółć staje się mętna, ciemnobrązowa (kit żółciowy), w rzadkich przypadkach - ropna. Przewód żółciowy wspólny powiększa się, ściany są pogrubione, złuszczają się i obserwuje się owrzodzenie błony śluzowej, zwłaszcza w ampułce wątrobowo-trzustkowej. Zapalenie dróg żółciowych może rozciągać się wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych w ciężkich zakażeń przedłużonym wątroby prowadzi do powstawania wrzodów, które w przekroju poprzecznym wyglądają jak zholchnymi ścieżek łączących się z wnęką wypełnione ropą i żółci. Najczęściej z zapaleniem dróg żółciowych wysiewa się Escherichia coli , a rzadziej Klebsiella spp . , Streptococcus spp . . Bacteroides spp . , Clostridium spp .

Naruszenie lub przejście zlewni przez stawy sutków może spowodować ostre lub przewlekłe zapalenie trzustki.

Zespoły kliniczne

Kamica żółciowa może być bezobjawowa i może być wykryta tylko za pomocą metod wizualizacyjnych do cholecystektomii, podejmowanych w odniesieniu do przewlekłego, przerośniętego zapalenia pęcherzyka żółciowego. W innych przypadkach kamica żółciowa jest powikłana ostrym zapaleniem dróg żółciowych z żółtaczką, bólem i gorączką. U osób starszych choroba może objawiać się jedynie przez fizyczne i psychiczne wyczerpanie. Nieudane kamienie wspólnego przewodu żółciowego określają objawy kliniczne we wczesnym lub późnym okresie po operacji lub pozostają "nieme".

Cholangitis z żółtaczką

Klasyczny obraz kliniczny charakteryzuje się żółtaczka, bóle brzucha, dreszcze i gorączka u starszych kobiet z otyłością i bólu w nadbrzuszu w historii, wzdęcia, niestrawność, nietolerancji tłustych. Żółtaczka cholestatyczna nie rozwija się u wszystkich pacjentów, może być łagodna lub intensywna. Całkowitą obturację przewodu żółciowego wspólnego obserwuje się rzadko, co jest związane z fluktuacjami poziomu pigmentów żółciowych w kale.

Około 75% pacjentów skarży się na ból w prawym górnym kwadrancie brzucha lub okolicy nadbrzusza, które mają silny skurcz z lekkimi interwałami i wymagają stosowania środków przeciwbólowych. W niektórych przypadkach obserwuje się ciągłe, silne, intensywne bóle. Ból promieniuje do pleców i prawego łopatki, wraz z wymiotami. Okolica nadbrzusza z palpacją jest bolesna. Jedna trzecia pacjentów doświadcza gorączki, czasami z dreszczami. Mocz jest ciemny, jego kolor zależy od stopnia obturacji przewodu żółciowego wspólnego.

W hodowlach żółci wzrasta mieszana mikroflora jelitowa, głównie Escherichia coli .

Aktywność fosfatazy alkalicznej, GGTP i poziomu sprzężonej bilirubiny w surowicy wzrasta, co jest charakterystyczne dla cholestazy. W ostrej obturacji można zaobserwować krótkotrwały znaczny wzrost aktywności aminotransferaz.

Obturacja kamieniem głównego przewodu trzustkowego prowadzi do szybkiego wzrostu aktywności amylazy, czasami w obecności klinicznych objawów zapalenia trzustki.

Zmiany hematologiczne. Liczba leukocytów polimorfojądrowych wzrasta w zależności od ciężkości i ciężkości zapalenia dróg żółciowych.

Kultury krwi powtarzają się przez cały okres gorączki. Konieczne jest określenie wrażliwości wykrytych mikroorganizmów na antybiotyki. Pomimo występowania mikroflory jelitowej ( Escherichia coli , beztlenowe paciorkowce), konieczne jest poszukiwanie innych, nietypowych szczepów ( Pseudomonas spp .). Wykonując ERCPH, powinieneś wziąć żółć do siewu.

Na zdjęciach rentgenowskich jamy brzusznej można zobaczyć kamienie żółciowe lub żółciowe przewodu żółciowego wspólnego, które znajdują się bardziej w kierunku środkowym i tylnym od projekcji pęcherzyka żółciowego.

Ultradźwięki mogą ujawnić powiększenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, chociaż często nie są powiększane. Kamienie odcinka końcowego wspólnego przewodu żółciowego można często wykrywać za pomocą ultradźwięków.

Obecność kamieni potwierdza cholangiografia (najlepiej endoskopowa).

Diagnoza

Rozpoznanie jest zwykle łatwe, jeśli żółtaczka była poprzedzona kolką wątrobową i gorączką. Jednak często występują warianty kliniczne z niewyraźną niestrawnością, ale bez bólu pęcherzyka żółciowego, gorączki, zmian w formule leukocytów lub żółtaczki (czasami swędzenia), ale bez bólu. W tych przypadkach diagnoza różnicowa jest wykonywana z innymi postaciami cholestazy (w tym cholestazą z powodu nowotworu) i ostrym wirusowym zapaleniem wątroby. W przypadku niedrożności guza przewodu żółciowego zakażenie dróg żółciowych i dróg żółciowych występuje rzadko i rozwija się zwykle po cholangiografii endoskopowej lub stentowaniu.

Nieudane kamienie wspólnego przewodu żółciowego

Około 5-10% pacjentów z cholecystektomią z rewizją przewodu żółciowego wspólnego nie może usunąć wszystkich kamieni. Najczęściej kamienie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych pozostają niewykryte podczas operacji. Ból, który pojawia się, gdy drenaż w kształcie litery T jest zaciśnięty, pozwala podejrzewać obecność kamieni w przewodach żółciowych, które wyglądają jak cholangiogramy jako wady wypełniające. W okresie pooperacyjnym mogą rozwijać się sepsa i zapalenie dróg żółciowych, ale w większości przypadków niezagospodarowane kamienie żółciowe nie pojawiają się przez wiele lat.

Taktyka terapeutyczna zależy od obrazu klinicznego, wieku i ogólnego stanu pacjenta, wyposażenia placówki medycznej i dostępności wykwalifikowanego personelu. Celem antybiotykoterapii jest bardziej skoncentrowane na leczeniu i zapobieganiu posocznicy niż na sterylizacji żółci, a przy nierozwiązanej obturacji przewodu żółciowego wspólnego można osiągnąć jedynie tymczasowy efekt. Konieczne jest odprowadzenie wspólnego przewodu żółciowego, prawidłowe naruszenie vodnoelektrolitnye, w obecności żółtaczki domięśniowo podawać witaminę K.

Ostre ropne obturacyjne zapalenie dróg żółciowych

Objawami klinicznymi tego zespołu są gorączka, żółtaczka, ból, splątanie i niedociśnienie tętnicze (pentada Reynoldsa). Później rozwija się niewydolność nerek i na skutek zespołu DIC-małopłytkowość. Stan wymaga natychmiastowej interwencji medycznej.

Testy laboratoryjne obejmują posiew krwi, oznaczanie liczby leukocytów i płytek krwi, czas protrombinowy i czynność nerek. Gdy USG ujawnia rozszerzenie dróg żółciowych, które mogą zawierać kamienie. Nawet przy ujemnych wynikach badania ultrasonograficznego należy wykonać cholangiografię endoskopową, jeśli symptomatologia wskazuje na patologię dróg żółciowych.

Leczenie polega na wyznaczeniu antybiotyków o szerokim spektrum działania, awaryjnej dekompresji dróg żółciowych i masowej terapii infuzyjnej. Obliczenia dla gram-ujemne mikroflory jelitowej użyteczne połączenie aminoglikozydy (gentamycyny lub netilmycyna) z ureidopenitsillinami (piperacyliny lub azlocylina) metronidazolem (dla beztlenowych). W obecności kamieni w przewodzie żółciowym wierzchnie z których większość przypadków wytwarzania ERCP z sfinkterotomia i usuwania kamienia, jeśli nie zakłócają strukturę i stanu żółciowych układu krzepnięcia oddechowych. Kiedy nie możesz usunąć kamienia, zostaw drenaż nosa.

Chirurg musi zapewnić dekompresję dróg żółciowych dowolną dostępną dla niego metodą. Obecnie metodą z wyboru jest dekompresja endoskopowa, chociaż wiąże się ona ze znaczną śmiertelnością (5-10%). Jeżeli dekompresja endoskopowa nie jest możliwa, należy zastosować przezskórne drenaż przezwływowy dróg żółciowych. Przy "otwartym" drenażu śmiertelność jest znacznie wyższa niż przy minimalnie inwazyjnej i wynosi 16-40%. Zazwyczaj po dekompresji posocznica i zatrucie szybko znikają. Jeśli tak się nie stanie, należy sprawdzić drożność drenażu, a także wykluczyć inne przyczyny sepsy, takie jak ropniak pęcherzyka żółciowego i ropień wątroby.

Leczenie antybiotykami trwa przez tydzień, co jest szczególnie ważne w przypadku kamieni żółciowych, ponieważ zapalenie dróg żółciowych może być skomplikowane w wyniku ropniaka pęcherzyka żółciowego.

Takie interwencje, jak cholangiografia bez drenażu lub endoprotetyki obszaru zwężenia, mogą prowadzić do rozwoju ropnego zapalenia dróg żółciowych na tle zwężenia guza wspólnego przewodu żółciowego. Taktyka terapeutyczna w tych komplikacjach polega również na przepisywaniu antybiotyków i dekompresji dróg żółciowych.

Ostre zapalenie dróg żółciowych

Objawy ostrego zapalenia dróg żółciowych:

Złe samopoczucie i gorączkę zastępują dreszcze z obfitą potliwością (naprzemiennie gorączka żółciowa Charcota). Niektóre elementy triady Charcota (gorączka, ból, żółtaczka) mogą być nieobecne. Badanie laboratoryjne obejmuje określenie liczby leukocytów, wskaźników czynności nerek, wątroby i posiewów krwi. Za pomocą ultradźwięków można zidentyfikować porażkę dróg żółciowych.

Wybór antybiotyków zależy od stanu pacjenta i możliwości placówki medycznej. Zwykle wystarczy wyznaczyć ampicylinę, cyprofloksacynę lub preparat z serii cefalosporyn. Czas cholangiografii określa się na podstawie odpowiedzi na antybiotyki i stan pacjenta. Usuwanie kamieni odbywa się po sfinkterotomii endoskopowej. Jeśli nie możesz usunąć kamieni, zapewnij odpływ żółci przez drenaż nosowo-gardłowy lub endoprotezę, niezależnie od tego, czy usunięto woreczek żółciowy, czy nie. Pytania dotyczące cholecystektomii są omówione poniżej.

Stosując analizę wielowymiarową w mieszanej grupie pacjentów, którzy przeszli operację i minimalnie inwazyjny zabieg zostały zidentyfikowane cechy, w połączeniu ze złym rokowaniem dróg żółciowych: ostrej niewydolności nerek związane ropnia lub marskością wątroby, zapalenie dróg żółciowych na wysokie nowotworu zwężeniem dróg żółciowych lub po przezskórnej chrespechonochnoy cholangiografii ( CHCHKH), zapalenie dróg żółciowych u kobiet i wiek powyżej 50 lat.

Kamica żółciowa bez zapalenia dróg żółciowych

W przypadku kamicy żółciowej bez zapalenia dróg żółciowych przedstawiono planowaną cholangiografię endoskopową, papillosphincterotomię, usuwanie kamienia i profilaktyczne antybiotyki. Kamień można usunąć bez uciekania się do papillosphincterotomy, najczęściej z rozszerzeniem balonowym zwieracza. W 4-10% przypadków rozwija się zapalenie trzustki. Oczekuje się wyników randomizowanych badań, które do tej pory wskazują na niewskazaną papillosphincterotomię.

Choroba kamieni żółciowych i ostre zapalenie trzustki

Wchodząc do wody ampułki, kamienie wspólnego przewodu żółciowego mogą powodować ostre zapalenie trzustki. Rzadko docierają do dużych rozmiarów i zwykle przechodzą do dwunastnicy, po czym zapalenie ustępuje. Jeśli kamienie zostaną naruszone w brodawce, nasilają się objawy zapalenia trzustki. Zapalenie trzustki związane z kamieniami żółciowymi jest diagnozowane przez zmiany czynnościowych próbek wątroby, szczególnie w celu zwiększenia aktywności transaminaz i ultradźwięków. Wykazano, że wczesny ERCP i brodawczakotomia z usunięciem kamienia zmniejszają liczbę przypadków zapalenia dróg żółciowych i innych powikłań u pacjentów z ciężkim zapaleniem trzustki. Pytania dotyczące terminu tej interwencji i wyboru pacjentów wymagają dalszych badań.

Żółta szpachla może również powodować atak ostrego zapalenia trzustki.

Duże kamienie wspólnego przewodu żółciowego

Po usunięciu papillospheterotomii kamienie większe niż 15 mm mogą być trudne lub niemożliwe do usunięcia za pomocą standardowego kosza lub cewnika balonowego. I chociaż poszczególne kamienie odejdą niezależnie, chirurg może zastosować tę lub inną alternatywną technikę w zależności od swoich umiejętności i preferencji.

Kamienie można zniszczyć mechanicznie, ale możliwość usunięcia fragmentów zależy od ich wielkości i kształtu, a także od projektu kosza. Dzięki nowym modelom koszy mechaniczna litotrypsja jest skuteczna w 90% przypadków.

Najprostszą metodą, szczególnie u pacjentów wysokiego ryzyka, jest wprowadzenie stałego lub tymczasowego (do dekompresji przed "otwartą" lub endoskopową rewizją wspólnego przewodu żółciowego) endoprotezy. Wczesne powikłania obserwuje się w 12% przypadków, śmiertelność wynosi 4%. Późne powikłania obejmują kolkę żółciową, zapalenie dróg żółciowych i zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Litotrypsja falą uderzeniową pozaustrojową może zniszczyć 70-90% dużych kamieni przewodu żółciowego wspólnego, po czym u większości pacjentów stolce są ewakuowane przez otwór sfinkterotomii. Śmiertelność w ciągu pierwszych 30 dni po zabiegu nie przekracza 1%.

Kamienie można rozpuścić za pomocą eteru metylowo-butylowego, chociaż wprowadzenie leku przez sondę do nosa jest związane z pewnymi trudnościami technicznymi.

Trwają prace nad elektro-hydrauliczną i litotrypsją laserową przez endoskop.

Usuwanie kamieni przez kanał drenażu w kształcie litery T.

Poprzez kanał rurki drenażowej w kształcie litery T kamienie mogą zostać usunięte u 77-96% pacjentów. W 2-4% przypadków manipulacja jest skomplikowana przez zapalenie dróg żółciowych, zapalenie trzustki, pęknięcie kanału. Rurkę w kształcie litery T po operacji należy pozostawić na 4-5 tygodni, tak aby wokół niej powstał włóknisty kanał. Ta metoda usuwania kamieni jest dodatkiem do endoskopowej papillosphincterotomii i zwiększa jej skuteczność do 75%. U pacjentów w podeszłym wieku, a także z nietolerancją do drenażu w kształcie litery T, niedostatecznej średnicy lub niekorzystnego kierunku kanału, wybiera się technikę endoskopową.

Kamienie wewnątrzwątrobowe

Kamienie przewodów wewnątrzwątrobowych są szczególnie powszechne w niektórych regionach, na przykład w Brazylii i na Dalekim Wschodzie, gdzie są powodowane przez pasożytnicze infestacje. Ponadto, kamienie powstają z przewlekłą niedrożnością dróg żółciowych z powodu zwężenia zespolenia biliodigestywnego, pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych lub choroby Caroliego i są określane jako brązowe kamienie pigmentowe. Dodatek wtórnej infekcji prowadzi do powstania wielu ropni wątroby.

Przezskórna iniekcja krwi przez cewniki o dużej średnicy, w razie potrzeby w połączeniu z operacją "otwartą", pozwala na usunięcie kamieni u 90% pacjentów, co w większości przypadków prowadzi do zaniku objawów. Przezskórna cholangioskopia przezwrzodowa pozwala na usunięcie kamieni przewodów wewnątrzwątrobowych u ponad 80% pacjentów. U 50% pacjentów z zwężeniami dróg żółciowych, kamienie powracają.

Zespół Miriziego

Naruszenie kamienia w kanale pęcherza moczowego lub szyi pęcherzyka żółciowego może prowadzić do częściowej obturacji przewodu wątrobowego, co prowadzi do rozwoju nawrotowego zapalenia dróg żółciowych. Z powodu odleżyny można utworzyć wiadomość ze wspólnym przewodem wątrobowym.

Choroba rozpoznawana jest przez cholangiografię endoskopową lub przezskórną. Kiedy ultradźwięki są określane przez kamienie poza przewodem wątrobowym. Leczenie polega na usunięciu pęcherzyka żółciowego, przewodu pęcherza moczowego i kamieni.

Hemobiologia

Krwawienia w przewodzie żółciowym mogą rozwijać po operacyjne i biopsję wątroby w tętniaka tętnicy powikłaniem wątroby lub jej gałęzi, na zewnątrz- i wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, guzy, kamicy żółciowej, inwazji pasożytów i ropień wątroby, rzadko - żylaków i nadciśnienia wrotnego czasami z pierwotnym rakiem wątroby. Obecnie 40% jatrogennego natury są hemobilia (po biopsji wątroby, przezskórne cholangiografii chrespechonochnoy - CHCHHG i drenażu dróg żółciowych).

Występują bóle spowodowane przejściem dróg żółciowych, żółtaczka, krwawe wymioty i melena. Niewielka ilość krwawienia może ujawnić analizę kału dla krwi utajonej.

Połączenie krwawienia z przewodu pokarmowego z kolką żółciową, żółtaczka, bolesność lub wyczuwalna formacja w prawym górnym kwadrancie brzucha sprawia, że można pomyśleć o hemobiologii.

Dzięki ERCPH lub CHCHHG można określić skrzepy w drogach żółciowych. Często hemoroidy zatrzymują się same, w innych przypadkach pokazana jest embolizacja pod kontrolą angiografii. Jeśli krwawienie i ataki kolki żółciowej nie ustają, może być wymagana "otwarta" rewizja i drenaż wspólnego przewodu żółciowego.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]