Objawowe wrzody żołądka i dwunastnicy

Do objawowych wrzodów dwunastnicy zalicza się:

• wrzody polekowe;
• owrzodzenia „stresowe”;
• owrzodzenia w zespole Zollingera-Ellisona;
• owrzodzenia w nadczynności przytarczyc;
• owrzodzenia w innych chorobach narządów wewnętrznych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Wrzody żołądka i dwunastnicy wywołane lekami

Wrzody żołądka i dwunastnicy mogą być spowodowane przez różne leki: NLPZ (najczęściej w leczeniu kwasem acetylosalicylowym, indometacyną, butadienem); preparaty rauwolfii (reserpina, złożone leki przeciwnadciśnieniowe zawierające reserpinę - adelfan, adelfan-ezidrex, cristepin-adelfan itp.); glikokortykosteroidy; leki zawierające kofeinę. Antykoagulanty, chlorek potasu, doustne leki hipoglikemizujące - pochodne sulfonylomocznika, preparaty naparstnicy, związki nitrofuranu również mogą mieć działanie wrzodziejące. Mechanizm działania wrzodziejącego różnych leków jest różny i zróżnicowany. Głównymi czynnikami patogenetycznymi wrzodów lekowych są:

• hamowanie wytwarzania przez błonę śluzową żołądka prostaglandyn ochronnych i śluzu ochronnego (aspiryna i inne NLPZ);
• bezpośrednie działanie uszkadzające na nabłonek powierzchniowy żołądka, powodujące zwiększenie jego przepuszczalności dla jonów wodorowych (inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, chlorek potasu, leki sulfonamidowe itp.);
• pobudzenie wydzielania kwasu solnego przez komórki okładzinowe i w ten sposób zwiększenie agresywnych właściwości soku żołądkowego (reserpina, kofeina, leki glikokortykosteroidowe);
• hiperplazja komórek produkujących gastrynę w błonie śluzowej żołądka i zwiększone wydzielanie gastryny, co z kolei stymuluje wydzielanie gastryny i pepsyny (leków glikokortykosteroidowych);
• uwalnianie szeregu biologicznie czynnych związków (histaminy, serotoniny itp.), które wspomagają zwiększone wydzielanie kwasu solnego (reserpiny itp.).

Wrzody żołądka wywołane lekami są ostre, zwykle częściej występują w żołądku niż w dwunastnicy, mogą być mnogie, często połączone z nadżerkami okolicy żołądka i dwunastnicy. Niebezpieczeństwo wrzodów żołądka wywołanych lekami polega na tym, że często są one skomplikowane lub najpierw objawiają się krwawieniem z przewodu pokarmowego, czasami perforacją. Wrzody żołądka wywołane lekami mogą być bezobjawowe (jest to typowe przede wszystkim dla wrzodów glikokortykoidowych). Najważniejszą cechą wrzodów wywołanych lekami jest ich szybkie gojenie się po odstawieniu leku wrzodziejącego.

Leki powodujące wrzody mogą powodować zaostrzenie choroby wrzodowej żołądka.

Owrzodzenia stresowe

Wrzody „stresowe” to wrzody żołądka i dwunastnicy, które występują podczas poważnych procesów patologicznych powodujących rozwój stanu stresu w organizmie człowieka. Wrzody „stresowe” obejmują:

• Wrzody Cushinga u chorych z ciężką patologią ośrodkowego układu nerwowego;
• Owrzodzenia Curlinga w rozległych i głębokich oparzeniach;
• owrzodzenia, które powstają po ciężkich, traumatycznych operacjach;
• wrzody w zawale mięśnia sercowego, różne rodzaje wstrząsu.

Wrzody Cushinga i nadżerki okolicy żołądka i dwunastnicy są szczególnie często obserwowane w przypadku ciężkich urazów mózgu.

Wrzody Curlinga rozwijają się z bardzo rozległymi i głębokimi oparzeniami w ciągu pierwszych 2 tygodni od momentu oparzenia. Zazwyczaj występują na krzywiźnie mniejszej żołądka i w opuszce dwunastnicy i często objawiają się krwawieniem (ukrytym lub widocznym), któremu towarzyszy niedowład żołądka i jelit; możliwa jest perforacja do wolnej jamy brzusznej lub perforacja ukryta.

W niektórych przypadkach owrzodzenia „stresowe” rozwijają się po ciężkich i traumatycznych interwencjach chirurgicznych i często postępują niezauważone i goją się same. Wrzody żołądka i dwunastnicy opisano również u pacjentów w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego, z dekompensacją wad serca. Mogą one również występować utajone lub natychmiast ujawniać powikłania, najczęściej krwawienie z przewodu pokarmowego, które jest ogólnie charakterystyczne dla owrzodzeń „stresowych”.

Główne mechanizmy rozwoju wrzodów żołądka i dwunastnicy wywołanych stresem to:

• aktywacja układu podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego, zwiększone wydzielanie glikokortykoidów, które pobudzają wydzielanie żołądkowe, zmniejszają produkcję ochronnego śluzu, zmniejszają regenerację błony śluzowej żołądka, zwiększają powstawanie histaminy z histydyny na skutek aktywacji enzymu dekarboksylazy histydyny (co z kolei prowadzi do nadprodukcji kwasu solnego);
• zwiększone wydzielanie katecholamin, co przyczynia się do zaburzenia mikrokrążenia w błonie śluzowej żołądka i rozwoju w niej niedokrwienia;
• zaburzenia czynności motorycznej żołądka, rozwój refluksu dwunastniczo-żołądkowego, zarzucanie treści dwunastniczej do żołądka i uszkodzenie błony śluzowej żołądka;
• zwiększone napięcie nerwu błędnego i wzmożona aktywność czynnika kwasowo-pestycznego powstawania wrzodów.

Zespół Zollingera-Ellisona

Opisany przez Zollingera i Ellisona w 1955 roku. Obecnie ustalono, że zespół ten jest spowodowany przez guz produkujący gastrynę. W 85-90% przypadków jest zlokalizowany w głowie lub ogonie trzustki, wywodząc się z komórek wysepek Langerhansa, ale nie z komórek a, które produkują glukagon, ani z komórek beta, które produkują insulinę, ale z komórek produkujących gastrynę. W 10-15% przypadków guz jest zlokalizowany w żołądku, dwunastnicy, wątrobie i nadnerczach. Istnieje pogląd, że gastrinomy o lokalizacji pozatrzustkowej są jeszcze częstsze niż trzustkowe. Czasami zespół Zollingera-Ellisona jest manifestacją mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (mnogiej neoplazji wewnątrzwydzielniczej) typu I.

W 60–90% przypadków gastrinoma są nowotworami złośliwymi, charakteryzującymi się powolnym tempem wzrostu.

Główną cechą zespołu Zollingera-Ellisona jest powstawanie wrzodów trawiennych opornych na leczenie, spowodowanych nadprodukcją gastryny, a co za tym idzie, nadprodukcją kwasu solnego i pepsyny.

U zdecydowanej większości pacjentów wrzód zlokalizowany jest w dwunastnicy, rzadziej w żołądku, a także w jelicie czczym. Liczne wrzody żołądka, dwunastnicy i jelita czczego są dość powszechne.

Objawy kliniczne choroby:

• ból w nadbrzuszu ma takie same wzorce zależności od przyjmowania pokarmu jak w przypadku zwykłej choroby wrzodowej dwunastnicy i żołądka, jednak w przeciwieństwie do nich jest bardzo uporczywy, intensywny i nie reaguje na leczenie przeciwwrzodowe;
• uporczywa zgaga i odbijanie się kwaśnym pokarmem są niezwykle charakterystyczne;
• ważnym objawem choroby jest biegunka, spowodowana przedostaniem się do jelita cienkiego dużej ilości kwasu solnego i w efekcie zwiększoną motoryką jelita cienkiego oraz spowolnieniem wchłaniania; stolec jest obfity, wodnisty, z dużą zawartością tłuszczu;
• możliwy jest znaczny spadek masy ciała, co jest najbardziej typowe dla gastrinoma złośliwego;
• wrzody żołądka i dwunastnicy w zespole Zollingera-Ellisona nie goją się nawet przy długotrwałym i odpowiednim leczeniu;
• u wielu pacjentów występują nasilone objawy zapalenia przełyku, niekiedy nawet z tworzeniem się owrzodzeń i zwężeń przełyku;
• przy palpacyjnym badaniu brzucha stwierdza się silny ból w nadbrzuszu lub okolicy odźwiernikowo-dwunastniczej, objaw Mendla może być pozytywny (miejscowy ból palpacyjny w projekcji wrzodu), występuje miejscowe napięcie mięśni obronnych;
• w przypadkach o charakterze złośliwym możliwe są przerzuty do wątroby i w związku z tym jej znaczne powiększenie;
• Badanie rentgenowskie i endoskopowe żołądka i dwunastnicy ujawnia obecność wrzodu, którego objawy nie różnią się od objawów opisanych powyżej dla zwykłego wrzodu żołądka i dwunastnicy.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kryteria laboratoryjne zespołu Zodlingera-Ellisona

Do stosunkowo wiarygodnych objawów laboratoryjnych zespołu Zollingera-Ellisona zalicza się:

• hipergastrynemia (zawartość gastryny we krwi wynosi do 1000 pg/ml i więcej, podczas gdy w chorobie wrzodowej nie przekracza górnej granicy normy 100 pg/ml);
• test sekretynowy - pacjentowi podaje się dożylnie sekretynę w dawce 1-2 U na 1 kg masy ciała. W zespole Zollingera-Ellisona zawartość gastryny we krwi znacznie wzrasta w porównaniu do poziomu początkowego, a jednocześnie zwiększa się wydzielanie żołądkowe. W chorobie wrzodowej żołądka zawartość gastryny we krwi po zastosowaniu sekretyny natomiast spada, a wydzielanie żołądkowe jest zahamowane;
• test glukonianu wapnia - glukonian wapnia podaje się dożylnie w dawce 4-5 mg na 1 kg masy ciała. W zespole Zollingera-Ellisona obserwuje się wzrost poziomu gastryny we krwi o ponad 50% w porównaniu do poziomu początkowego (prawie do poziomu 500 pg/ml i wyższego), natomiast w chorobie wrzodowej żołądka wzrost gastrynemii jest znacznie mniej wyraźny;
• wskaźniki wydzielania żołądkowego (AA Fisher, 1980):
  • produkcja kwasu podstawowego powyżej 15, a zwłaszcza 20 mmol/h;
  • stosunek podstawowej produkcji kwasu do maksymalnej wynosi 0,6 lub więcej;
  • objętość wydzielin podstawowych powyżej 350 ml/h;
  • kwasowość wydzieliny podstawowej (podstawowy przepływ wydzieliny) powyżej 100 mmol/h;
  • maksymalna produkcja kwasu powyżej 60 mmol/h.

Metody instrumentalne wykrywania gastrinoma

Sam guz (gastrinoma) wykrywa się za pomocą badania ultrasonograficznego, tomografii komputerowej i selektywnej angiografii jamy brzusznej.

Badanie USG trzustki i tomografia komputerowa ujawniają obecność guza tylko u 50–60% pacjentów ze względu na niewielkie rozmiary guza.

Najbardziej informatywną metodą jest selektywna angiografia jamy brzusznej z pobraniem krwi z żył trzustkowych i oznaczeniem w niej gastryny. Za pomocą tej metody u 80% pacjentów ustala się prawidłową diagnozę.

Tomografia komputerowa zwykle nie wykrywa guzów o średnicy mniejszej niż 1 cm.

Owrzodzenia w nadczynności przytarczyc

Nadczynność przytarczyc to choroba spowodowana patologiczną nadprodukcją parathormonu przez przytarczyce.

Wrzody żołądka i dwunastnicy w nadczynności przytarczyc występują z częstością 8-11,5%. Mechanizm powstawania wrzodów jest następujący:

• nadmiar parathormonu wywiera szkodliwy wpływ na błonę śluzową okolicy żołądka i dwunastnicy, pobudzając wydzielanie soku żołądkowego i powstawanie kwasu solnego;
• hiperkalcemia stymuluje wydzielanie kwasu solnego i gastryny;
• W nadczynności przytarczyc dochodzi do znacznego zmniejszenia trofizmu błony śluzowej okolicy żołądka i dwunastnicy.

Objawy kliniczne przebiegu choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy w nadczynności przytarczyc:

• wrzody lokalizują się najczęściej w dwunastnicy;
• wrzody mają długi, nietypowy przebieg;
• postacie klinicznie jawne charakteryzują się silnym zespołem bólowym, przewlekłym przebiegiem, opornością na leczenie przeciwwrzodowe i skłonnością do powikłań (krwawienia, perforacja);
• Wrzody często nawracają.

Podczas badania FGDS i rentgenowskiego żołądka wykrywa się wrzód, który charakteryzuje się takimi samymi objawami endoskopowymi i radiologicznymi, jak zwykły wrzód trawienny.

Obraz kliniczny i diagnostykę nadczynności przytarczyc opisano w odpowiednim rozdziale podręcznika „Diagnostyka chorób narządów wewnętrznych”.

Wrzody żołądka i dwunastnicy w innych chorobach narządów wewnętrznych

Wrzody żołądka i dwunastnicy w miażdżycy aorty brzusznej i tętnic jamy brzusznej

W przypadku ciężkiej miażdżycy aorty brzusznej częstość występowania wrzodów żołądka i dwunastnicy wynosi 20-30%. Głównymi czynnikami powodującymi takie wrzody są pogorszenie ukrwienia żołądka i gwałtowny spadek trofizmu błony śluzowej strefy żołądka i dwunastnicy.

Objawy kliniczne wrzodów żołądka i dwunastnicy rozwijających się w wyniku miażdżycy aorty brzusznej są następujące:

• wrzody rozwijają się nie tylko u osób z astenią (co jest bardziej typowe dla wrzodów trawiennych sui generis), ale także u osób z hiperstenią;
• Często owrzodzeń jest wiele;
• charakteryzuje się skłonnością do powikłań, najczęściej występują krwawienia mające tendencję do nawrotów;
• wrzody goją się bardzo powoli;
• przebieg wrzodów jest często utajony;
• często obserwuje się lokalizację wrzodów w obrębie żołądka;
• U pacjentów występują kliniczne i biochemiczne objawy miażdżycy.

Wrzody w marskości wątroby

Wrzody okolicy żołądka i dwunastnicy obserwuje się u 10-18% pacjentów z marskością wątroby. Mechanizm powstawania wrzodów jest następujący:

• zmniejszona inaktywacja histaminy i gastryny w wątrobie, zwiększone ich stężenie we krwi, co prowadzi do nadmiernej produkcji kwasu solnego;
• zaburzenie przepływu krwi w układzie wrotnym i rozwój niedotlenienia i niedokrwienia błony śluzowej odcinka żołądkowo-dwunastniczego;
• zmniejszone wydzielanie ochronnego śluzu żołądkowego;

Objawy kliniczne wrzodów w marskości wątroby są następujące:

• zlokalizowane głównie w żołądku;
• często obraz kliniczny jest zamazany;
• częste powikłanie choroby wrzodowej - krwawienie z przewodu pokarmowego;
• niska skuteczność terapii przeciwwrzodowej.

Wrzody w przewlekłym zapaleniu trzustki

Wrzody trzustkopochodne rozwijają się u 10-20% pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki. Na ich patogenezę wpływa zmniejszone wydzielanie wodorowęglanów przez trzustkę, nadużywanie alkoholu, refluks dwunastniczo-żołądkowy i zwiększona produkcja kinin.

Wrzody trzustki charakteryzują się następującymi cechami:

• najczęściej zlokalizowane w dwunastnicy;
• mieć trwały przebieg;
• rzadziej występują w ostrej postaci w porównaniu z innymi objawowymi owrzodzeniami;
• rzadko powikłane krwawieniem.

Owrzodzenia żołądka i dwunastnicy w przewlekłych nieswoistych chorobach płuc

W przewlekłych nieswoistych chorobach płuc wrzody żołądka i dwunastnicy rozwijają się u 10-30% pacjentów. Główną przyczyną ich rozwoju jest niedotlenienie i zmniejszona odporność błony śluzowej żołądka i dwunastnicy na agresywne czynniki soku żołądkowego.

Objawy kliniczne tych owrzodzeń są następujące:

• głównie lokalizacja żołądkowa;
• słaba ekspresja zespołu bólowego; brak wyraźnego związku między bólem a przyjmowaniem pokarmu;
• umiarkowane zaburzenia dyspeptyczne;
• skłonność do krwawień.

Wrzody żołądka i dwunastnicy w przewlekłej niewydolności nerek

W przewlekłej niewydolności nerek owrzodzenia żołądka i dwunastnicy obserwuje się u 11% pacjentów. Rozwój owrzodzeń jest szczególnie charakterystyczny u pacjentów poddawanych programowanej hemodializie. W patogenezie tych owrzodzeń istotne znaczenie ma zmniejszenie niszczenia gastryny w nerkach i uszkadzający wpływ toksycznych substancji mocznicowych na błonę śluzową żołądka.

Wrzody w przewlekłej niewydolności nerek najczęściej lokalizują się w dwunastnicy i są podatne na poważne krwawienia.

Wrzody żołądka i dwunastnicy w cukrzycy

W powstawaniu wrzodów żołądka i dwunastnicy w cukrzycy najważniejszą rolę odgrywa uszkodzenie naczyń warstwy podśluzówkowej („mikroangiopatia cukrzycowa”). Wrzody te są zwykle zlokalizowane w żołądku, występują z zatartymi objawami i często są powikłane krwawieniem z żołądka i dwunastnicy.