Objawowe wrzody żołądka i dwunastnicy

Objawowe owrzodzenie dwunastnicy obejmuje:

• lecznicze wrzody;
• "Stresujące" wrzody;
• wrzody z zespołem Zollingera-Ellisona;
• wrzody z nadczynnością przytarczyc;
• wrzody w innych chorobach narządów wewnętrznych.

[1], [2], [3], [4], [5]

Lecznicze wrzody żołądka i dwunastnicy

Wrzody żołądka i dwunastnicy mogą być spowodowane różnymi lekami: NLPZ (najczęściej w przypadku leczenia kwasem acetylosalicylowym, indometacyną, butadienem); preparaty z wilgatią (rezerpina, złożone leki przeciwnadciśnieniowe zawierające rezerpina-adelfan, adelfan-ezidrex, cristepin-adelfan, itp.); glukokortykoidy; preparaty zawierające kofeinę. Działanie wrzodziejące może również mieć antykoagulanty, chlorek potasu, hipoglikemizujące środki doustne - pochodne sulfanylomocznika, preparaty naparstnicy, związki nitrofuranu. Mechanizm działania wrzodziejącego różnych leków jest inny i zróżnicowany. Głównymi czynnikami patogenetycznymi związanymi z owrzodzeniem lekowym są:

• ucisk błony śluzowej żołądka przez gastroprotekcyjne prostaglandyny i ochronny śluz (aspirynę i inne NLPZ);
• bezpośredni szkodliwy wpływ na powierzchowny nabłonek żołądka wraz ze wzrostem jego przepuszczalności dla jonów wodorowych (inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, chlorek potasu, preparaty sulfonamidowe itp.);
• pobudzenie wydzielania kwasu solnego przez pokrycia komórek i zwiększenie agresywnych właściwości soku żołądkowego (rezerpina, kofeina, preparaty glukokortykoidowe);
• rozrost komórek gastrinprodutsiruyuschih błony śluzowej żołądka i zwiększone wydzielanie gastryny, co z kolei stymuluje wydzielanie gastryny i pepsyny (leki glukokortykoidowe);
• uwalnianie szeregu biologicznie aktywnych związków (histaminy, serotoniny itp.), które przyczyniają się do zwiększenia wydzielania kwasu solnego (rezerpiny, itp.).

Wrzody żołądkowo-dwunastnicze leku są ostre, z reguły częściej występują w żołądku niż w dwunastnicy, mogą być wielokrotne, często połączone z erozją regionu żołądka i dwunastnicy. Niebezpieczeństwo wystąpienia leczniczych wrzodów żołądka i dwunastnicy jest często skomplikowane lub objawia się krwawieniem z przewodu pokarmowego, czasami perforacją. Lecznicze owrzodzenie żołądka może być bezobjawowe (jest to typowe dla wrzodów glukokortykoidowych). Najważniejszą cechą owrzodzeń leczniczych jest ich szybkie gojenie po usunięciu leku wrzodziejącego.

Leki wrzodziejące mogą powodować zaostrzenie choroby wrzodowej.

"Stresujące" wrzody

"Stres" wrzody - to owrzodzenie żołądka dwunastnicy, które występuje w ciężkich procesach patologicznych, które powodują rozwój stresu w organizmie człowieka. Zwyczajem jest odnoszenie się do "stresujących" wrzodów:

• Wrzody Cushinga u pacjentów z ciężką patologią OUN;
• wrzody Kurlinga z rozległymi i głębokimi oparzeniami;
• wrzody, które rozwijają się po ciężkich, traumatycznych operacjach;
• wrzody z zawałem mięśnia sercowego, różne rodzaje wstrząsu.

Owrzodzenia Cushinga, erozja regionu żołądka i dwunastnicy są szczególnie często obserwowane w ciężkim urazie czaszkowo-mózgowym.

Wrzody Kurlinga rozwijają się z bardzo rozległymi i głębokimi poparzeniami w ciągu pierwszych 2 tygodni oparzenia. Zwykle występują one na niewielkiej krzywiźnie żołądka i żarówce dwunastnicy i często objawiają się krwawieniem (utajonym lub oczywistym), któremu towarzyszy niedowład żołądka i jelit; Możliwe perforacje w wolnej jamie brzusznej lub przykrytej perforacji.

W wielu przypadkach "stresujące" owrzodzenia rozwijają się po ciężkich i traumatycznych interwencjach chirurgicznych i często pozostają niezauważone i są leczone niezależnie. Opisano także wrzody żołądka i dwunastnicy u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego z niewyrównanymi wadami serca. Mogą również wystąpić utajone lub natychmiast objawiające się powikłaniami, najczęściej krwawieniem z przewodu pokarmowego, co jest zazwyczaj charakterystyczne dla "stresujących" wrzodów.

Główne mechanizmy rozwoju "stresujących" wrzodów żołądka i dwunastnicy to:

• aktywację układu podwzgórze-przysadka-nadnercza, zwiększone wydzielanie glikokortykoidów, które stymulują wydzielanie soków żołądkowych, obniżenie produkcji śluzu ochronnego zmniejsza regenerację błony śluzowej żołądka, promują tworzenie histaminy z histydyny aktywacja dekarboksylazy histydyny enzymu (co z kolei prowadzi do nadprodukcji kwasu solnego );
• zwiększone wydzielanie katecholamin, co przyczynia się do naruszenia mikrokrążenia w błonie śluzowej żołądka i rozwoju w nim niedokrwienia;
• naruszenie funkcji motorycznej żołądka, rozwój refluksu dwunastniczego, wrzucanie treści dwunastnicy do żołądka i uszkodzenie błony śluzowej żołądka;
• zwiększenie napięcia nerwu błędnego i zwiększenie aktywności kwasowo-peptonowego czynnika wrzodowego.

Zespół Zollingera-Ellisona

Opisane przez Zollingera i Ellisona w 1955 r. Ustalono, że ten zespół jest spowodowany przez guza produkującego gastrynę. W 85-90% przypadków, znajduje się w regionie głowy lub ogon trzustki, pochodzi od wysepek komórek Langerhansa, ale nie z glukagonem komórek produkujących, a także komórek beta produkujących insulinę, oraz komórek produkujących gastrynę. W 10-15% przypadków guz zlokalizowany jest w żołądku, 12 dwunastnicy, wątrobie, nadnerczach. Istnieje pogląd, że gastrinoma o lokalizacji poza trzustkowej występuje nawet częściej niż trzustka. Czasami, zespół Zollingera-Ellisona jest przejawem stwardnienia gruczolakowatość hormonalnego (stwardnienie gruczolakowatości) wpisuję.

W 60-90% przypadków gastrinoma to nowotwory złośliwe o powolnym tempie wzrostu.

Wiodącą cechą zespołu Zollingera-Ellisona jest powstawanie wrzodów trawiennych opornych na leczenie spowodowane nadmierną produkcją gastryny i, odpowiednio, nadprodukcją kwasu solnego i pepsyny.

U zdecydowanej większości pacjentów wrzód zlokalizowany jest w dwunastnicy, rzadziej w żołądku, a także w jelicie czczym. Dość często obserwuje się wiele owrzodzeń żołądka, 12 palców i jelita czczego.

Objawy kliniczne choroby:

• vepigastrii ból mają ten sam wzór w stosunku do pokarmu, który w normalnym 12 wrzodu żołądka i wrzodu dwunastnicy, lecz w przeciwieństwie do nich bardzo trudne, intensywne i nie mogą być w terapii przeciw-wrzodowy;
• bardzo uparta zgaga i kwaśne odbijanie;
• ważnym objawem choroby jest biegunka spowodowana przyjmowaniem dużej ilości kwasu chlorowodorowego w jelicie cienkim, aw konsekwencji wzrostem ruchliwości jelita cienkiego i spowolnieniem wchłaniania; stolec jest obfity, wodnisty, z dużą ilością tłuszczu;
• możliwe jest znaczne zmniejszenie masy ciała, co jest najbardziej typowe dla złośliwych nowotworów żołądka;
• wrzody żołądka i 12 wrzodów dwunastnicy z zespołem Zollingera-Ellisona nie można wyleczyć nawet przy długotrwałej odpowiedniej terapii;
• u wielu pacjentów oznakowane objawy zapalenia przełyku, czasami nawet z powstawaniem wrzodów i zwężeń przełyku;
• określone przez obmacywanie brzucha lub ból w nadbrzuszu strefy piloroduodenalnoy mogą być dodatnie objawy Mendel (miejscowy ból palpacyjne owrzodzenia wydrążonego), istnieje lokalna napięcie mięśni ochronna;
• w przypadkach złośliwej natury, przerzuty do wątroby i odpowiednio znaczny jej wzrost;
• Badanie rentgenowskie i endoskopowe żołądka i dwunastnicy ujawnia owrzodzenie, którego objawy nie różnią się od opisanych powyżej ze zwykłym wrzodem żołądka i dwunastnicy.

[6], [7], [8]

Kryteria laboratoryjne zespołu Tsodlingera-Ellisona

Relatywnie wiarygodne objawy laboratoryjne zespołu Zollingera-Ellisona są następujące:

• hipergastrynemia (zawartość gastryny we krwi do 1000 pg / ml i więcej, natomiast w chorobie wrzodowej nie przekracza górnej granicy normy 100 pg / ml);
• test z sekretyną - pacjentowi podaje się dożylnie sekretynę w dawce 1-2 ED na 1 kg masy ciała. W przypadku zespołu Zollingera-Ellisona zawartość gastryny we krwi znacznie wzrasta w porównaniu z poziomem wyjściowym, podczas gdy wydzielanie żołądkowe również wzrasta. W przypadku wrzodu trawiennego zawartość gastryny we krwi po zastosowaniu sekretyny zmniejsza się, a wydzielanie w żołądku jest zahamowane;
• test z glukonianem wapnia - dożylnie glukonian wapnia podaje się w dawce 4-5 mg na 1 kg masy ciała. W przypadku zespołu Zollingera-Ellisona jest wzrost poziomu gastryny we krwi o ponad 50% w stosunku do wartości wyjściowych (prawie do poziomu 500 pg / ml i więcej), przy jednoczesnym zwiększeniu wrzody gastrinemii znacznie mniej nasilone;
• wskaźniki wydzielania żołądkowego (AA Fisher, 1980):
  • produkcja kwasu zasadowego powyżej 15, a zwłaszcza 20 mmol / h;
  • stosunek produkcji kwasu zasadowego do maksymalnie 0,6 lub więcej;
  • objętość wydzielania podstawowego ponad 350 ml / h;
  • kwasowość wydzieliny podstawowej (podstawowa szybkość wydzielania) większa niż 100 mmol / h;
  • maksymalna produkcja kwasu wynosi ponad 60 mmol / h.

Instrumentalne metody wykrywania gastrinoma

Wykrywanie samego guza (gastrinoma) wykonuje się za pomocą ultradźwięków, tomografii komputerowej, selektywnej angiografii brzusznej.

Badanie ultrasonograficzne trzustki i tomografia komputerowa wykrywają guzy tylko u 50-60% pacjentów ze względu na niewielki rozmiar guza.

Najbardziej informatywną metodą jest metoda selektywnej angiografii jamy brzusznej z pobieraniem krwi z żył trzustkowych i zdefiniowaniem w niej gastryny. Stosując tę metodę, prawidłową diagnozę ustala się u 80% pacjentów.

Tomografia komputerowa zwykle nie wykrywa guza o średnicy mniejszej niż 1 cm.

Wrzody w nadczynności przytarczyc

Nadczynność przytarczyc jest chorobą wywołaną przez przytarczycową patologiczną hiperprodukcję przytarczyc.

Wrzody żołądka i dwunastnicy z nadczynnością przytarczyc występują z częstością 8-11,5%. Mechanizm owrzodzenia jest następujący:

• nadmiar hormonu przytarczyc wywiera szkodliwy wpływ na błonę śluzową strefy żołądkowo-jelitowej i stymuluje wydzielanie żołądkowe i tworzenie kwasu chlorowodorowego;
• hiperkalcemia stymuluje wydzielanie kwasu chlorowodorowego i gastryny;
• kiedy nadczynność przytarczyc jest ostro zmniejszona trofizm śluzówki strefy żołądka i dwunastnicy.

Kliniczne cechy przebiegu wrzodów żołądka i dwunastnicy w nadczynności przytarczyc:

• wrzody są najczęściej zlokalizowane w dwunastnicy;
• wrzody przez długi czas nietypowe;
• objawione klinicznie formy charakteryzują się ciężkim zespołem bólowym, utrzymaniem się przebiegu, opornością na terapię przeciwwrzodową, skłonnością do powikłań (krwawienie, perforacja);
• charakteryzuje się częstym nawrotem owrzodzeń.

W przypadku FEGDS i fluoroskopii żołądka wykrywa się owrzodzenie charakteryzujące się takimi samymi objawami endoskopowymi i roentgenologicznymi jak zwykle wrzód trawienny.

Obraz kliniczny i diagnostykę nadczynności przytarczyc przedstawiono w odpowiednim rozdziale podręcznika "Diagnoza chorób wewnętrznych".

Wrzody żołądka i dwunastnicy z innymi chorobami narządów wewnętrznych

Wrzody żołądka i dwunastnicy w miażdżycy aorty brzusznej i tętnic jamy brzusznej

W przypadku ciężkiej miażdżycy tętnicy brzusznej częstość występowania wrzodów żołądka i jelit wynosi 20-30%. W powstawaniu takich wrzodów, głównym znaczeniem jest pogorszenie dopływu krwi do żołądka i gwałtowny spadek trofizmu błony śluzowej w strefie żołądka i dwunastnicy.

Kliniczne cechy owrzodzeń żołądka i dwunastnicy powstające w wyniku miażdżycy aorty brzusznej są następujące:

• wrzody rozwijają się nie tylko w przypadku asteników (co jest bardziej typowe dla wrzodu trawiennego sui generis), ale również w przypadku hiperstychin;
• dość często owrzodzenia są liczne;
• charakteryzuje się tendencją do powikłań, najczęściej występują krwawienia, które mają skłonność do nawrotów;
• blizny wrzodów występuje bardzo powoli;
• przebieg wrzodów jest często utajony;
• często występuje pośrednia lokalizacja owrzodzeń;
• u pacjentów ujawniono kliniczne i biochemiczne objawy miażdżycy.

Wrzody z marskością wątroby

Wrzody w obrębie żołądka i dwunastnicy obserwuje się u 10-18% pacjentów z marskością wątroby. Mechanizm owrzodzenia jest następujący:

• Zmniejszenie inaktywacji histaminy Igastryny w wątrobie, zwiększenie ich zawartości we krwi, co prowadzi do nadprodukcji kwasu chlorowodorowego;
• naruszenie przepływu krwi w układzie portalowym i rozwój niedotlenienia i niedokrwienia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy;
• zmniejszenie wydzielania ochronnego śluzu żołądkowego;

Kliniczne cechy wrzodów w marskości są następujące:

• preferencyjne umiejscowienie w żołądku;
• raczej często wymazany obraz kliniczny;
• częste powikłania związane z owrzodzeniem krwawienia z dwunastnicy;
• niska skuteczność terapii przeciwwrzodowej.

Wrzody w przewlekłym zapaleniu trzustki

Owrzodzenia trzustkowe rozwijają się u 10-20% pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki. W ich patogenezie istotne jest zmniejszenie wydzielania wodorowęglanów przez trzustkę, nadużywanie alkoholu, refluks dwunastkowy, zwiększona produkcja kinin.

Owrzodzenia trzustkowe mają następujące cechy:

• częściej zlokalizowane w dwunastnicy;
• mieć stały prąd;
• rzadko występują ostro w porównaniu z innymi objawowymi owrzodzeniami;
• rzadko komplikowane przez krwawienie.

Wrzody żołądka i dwunastnicy w przewlekłych niespecyficznych chorobach płuc

W przewlekłych niespecyficznych chorobach płuc u 10-30% pacjentów występuje wrzód żołądka i dwunastnicy. Główną przyczyną ich rozwoju jest hipoksemia i zmniejszenie oporności błony śluzowej żołądka i dwunastnicy na agresywne czynniki soku żołądkowego.

Kliniczne cechy tych wrzodów to:

• głównie lokalizacja żołądka;
• niski stopień nasilenia bólu; brak wyraźnego związku między bólem a przyjmowaniem pokarmu;
• umiarkowane zaburzenia dyspeptyczne;
• skłonność do krwawienia.

Wrzody żołądka i dwunastnicy w przewlekłej niewydolności nerek

W przewlekłej niewydolności nerek wrzody żołądka i dwunastnicy obserwuje się u 11% pacjentów. Szczególnie charakterystyczny jest rozwój owrzodzeń u pacjentów z zaprogramowaną hemodializą. W patogenezie tych wrzodów ważne jest, aby zmniejszyć zniszczenie w nerkach gastryny i szkodliwy wpływ na błonę śluzową żołądka substancji toksycznych dla mocznic.

Wrzody z przewlekłą niewydolnością nerek częściej występują w dwunastnicy i mają tendencję do ciężkiego krwawienia.

Wrzody gastroduodalne w cukrzycy

U źródeł wrzodów żołądka i dwunastnicy w cukrzycy najważniejszą rolę odgrywa porażka naczyń podśluzówkowych ("mikroangiopatia cukrzycowa"). Owrzodzenia te są zwykle zlokalizowane w żołądku, przepływają z usuniętą symptomatologią, często komplikując krwawienie z przewodu pokarmowego.