Opryszczka narządów płciowych u kobiet

Opryszczkę narządów płciowych wywołują dwa serotypy wirusa opryszczki pospolitej: HSV-1 i HSV-2. HSV-2 występuje najczęściej.

Wirus opryszczki pospolitej powoduje patologię ciąży i porodu, często prowadzi do „samoistnych” poronień i śmierci płodu lub powoduje uogólnione zakażenie u noworodków. Zauważono związek między opryszczką narządów płciowych a rakiem szyjki macicy.

Epidemiologia

Herpes jest jedną z najczęstszych infekcji wirusowych u ludzi. Ponad 90% ludzi na świecie jest zarażonych wirusem opryszczki pospolitej (HSV), a do 20% z nich ma pewne objawy kliniczne zakażenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Przyczyny Opryszczka narządów płciowych u kobiet

Czynnikiem sprawczym jest wirus opryszczki pospolitej typu 1 i 2 (HSV-1 i HSV-2), który powoduje zakażenie charakteryzujące się dożywotnim nosicielstwem wirusa i jego okresową reprodukcją, prowadzącą do rozwoju nawrotu klinicznego lub przebiegającą bezobjawowo. Częstość nawrotów HSV-2 jest bardzo wysoka (u 98% pacjentów).

Sposoby przenoszenia opryszczki narządów płciowych:

• kontakt:
  • kontakt bezpośredni (domowy, seksualny);
  • kontakt pośredni (przedmioty gospodarstwa domowego, naczynia, zabawki, instrumenty medyczne);
• przewieziony drogą lotniczą;
• przezłożyskowa (od matki do płodu i podczas przejścia przez kanał rodny);
• pozajelitowe (przeszczepianie narządów i tkanek, sztuczna inseminacja zakażonym nasieniem dawcy).

Około 50% pierwotnej opryszczki narządów płciowych jest powodowane przez HSV-1 i jest przenoszone przez kontakt orogenitalny. Samozakażenie istniejącym HSV-1 (oralabial) jest bardzo rzadkie. Możliwa jest bezobjawowa transmisja wirusa (szczególnie HSV-2).

Częstość występowania tego wirusa różni się w zależności od grupy populacji. Od 8 do 83% pacjentów w klinikach przedporodowych ma przeciwciała przeciwko wirusowi opryszczki (seropozytywne). Wśród prostytutek częstość wykrywania przeciwciał wynosi od 75 do 96%, a wśród dawców krwi – od 5 do 18%. Według badań serologicznych przeprowadzonych w różnych krajach częstość występowania HSV-2 u kobiet w ciąży waha się od 6 do 55%, a częstość występowania HSV-1 wynosi 50–70%. 75% osób seropozytywnych nigdy nie miało żadnych objawów.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Czynniki ryzyka

• Prostytucja.
• Liczne i przypadkowe kontakty seksualne.
• Homoseksualizm.
• Rzadkie stosowanie barierowych metod antykoncepcji i środków plemnikobójczych.
• Obecność innych chorób przenoszonych drogą płciową.
• Zmiany erozyjne i owrzodzenia narządów płciowych.
• Stany niedoboru odporności.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Objawy Opryszczka narządów płciowych u kobiet

Okres inkubacji wynosi od 1 do 26 dni, średnio około 7 dni.

Herpes narządów płciowych charakteryzuje się okresowym pojawianiem się zmian na skórze i błonach śluzowych o różnym stopniu nasilenia oraz aktywnym wydzielaniem wirusa HSV, który objawia się w różnych postaciach klinicznych:

• oczywisty,
• nietypowy,
• nieudany,
• podkliniczny.

Jawna postać nawracającej opryszczki narządów płciowych charakteryzuje się typowym rozwojem elementów opryszczkowych w zmianie chorobowej. Stałymi objawami opryszczki narządów płciowych są pęcherze, nadżerki, owrzodzenia, wysięk i nawracający charakter choroby. Pacjenci z opryszczką narządów płciowych często skarżą się na złe samopoczucie, ból głowy, czasami stany podgorączkowe, zaburzenia snu i nerwowość. Zwykle na początku choroby obserwuje się uczucie pieczenia, swędzenie i ból w okolicy narządów płciowych. Dotknięty obszar lekko puchnie, robi się czerwony, a następnie na przekrwionej podstawie pojawia się grupa małych pęcherzy o wielkości 2-3 mm.

Wśród wariantów atypowej postaci nawracającej opryszczki narządów płciowych u kobiet występują postacie obrzękowe i swędzące. Zmiany chorobowe mogą być reprezentowane przez głębokie nawracające pęknięcia w tkankach warg sromowych mniejszych i większych, które ulegają samoistnemu nabłonkowaniu w ciągu 4-5 dni.

Postać aborcyjna opryszczki narządów płciowych występuje zwykle u pacjentów, którzy wcześniej otrzymali leczenie przeciwwirusowe i terapię szczepionkową. Zmiany w przebiegu aborcyjnym omijają niektóre stadia charakterystyczne dla postaci jawnej i mogą objawiać się jako swędząca plama lub grudka, która ustępuje w ciągu 1-3 dni.

Subkliniczną postać opryszczki narządów płciowych wykrywa się zazwyczaj podczas badania kontaktów seksualnych pacjentów cierpiących na choroby przenoszone drogą płciową lub par małżeńskich z zaburzeniami płodności. Postać ta charakteryzuje się mikroobjawami (krótkotrwałe pojawienie się powierzchownych pęknięć na błonie śluzowej zewnętrznych narządów płciowych, którym towarzyszy lekki świąd).

Objawy opryszczki narządów płciowych zależą bezpośrednio od umiejscowienia zmiany, intensywności procesu zapalnego, czasu trwania choroby, zdolności organizmu do wytworzenia ochronnej odpowiedzi immunologicznej oraz zjadliwości szczepu wirusa.

Opryszczka noworodkowa

• Rzadkie, ale poważne zagrożenie dla zdrowia dziecka.
• Zakażenie prenatalne zdarza się rzadko.
• Noworodki najczęściej zakażają się wirusem opryszczki podczas przechodzenia przez kanał rodny matki.
• U noworodków matek, u których zakażenie pierwotne wystąpiło bezpośrednio przed porodem, ryzyko wystąpienia choroby jest zwiększone (ponad 50%), niezależnie od tego, czy zakażenie u matki było bezobjawowe, czy objawowe.
• Obraz kliniczny może rozwinąć się bezpośrednio po urodzeniu dziecka, ale zdarza się również, że choroba ujawni się dopiero 4–6 tygodni po porodzie.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Objawy zakażenia wirusem opryszczki u noworodków

• Uogólnione zakażenie wirusem opryszczki powodujące uszkodzenie wątroby, ośrodkowego układu nerwowego i innych narządów z obecnością lub bez zmian skórnych (okres inkubacji około 1 tygodnia).
• Izolowane uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego bez objawów skórnych lub trzewnych (okres inkubacji 2–4 tygodnie).
• Zmiany skórne, spojówki i błony śluzowej jamy ustnej bez udziału ośrodkowego układu nerwowego lub narządów wewnętrznych (okres inkubacji 1–3 tygodnie). U noworodków ze zmianami skórnymi mogą wystąpić powikłania neurologiczne, dlatego takie dzieci powinny otrzymywać pozajelitowo acyklowir.
• Zakażenie wirusem HSV po urodzeniu zdarza się rzadko, ale jest możliwe podczas pierwszego kontaktu z matką lub inną osobą zakażoną wirusem opryszczki.

Gradacja

W zależności od umiejscowienia i nasilenia zmian u pacjentów z opryszczką narządów płciowych wyróżnia się umownie trzy stadia:

1. Stopień I - uszkodzenie zewnętrznych narządów płciowych;
2. Stopień II - opryszczkowe zapalenie pochwy, szyjki macicy i cewki moczowej;
3. Stopień III - opryszczkowe zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie jajowodów lub zapalenie pęcherza moczowego.

U kobiet zmiany opryszczkowe są zwykle zlokalizowane na wargach sromowych mniejszych i większych, w okolicy sromu, łechtaczki, pochwy i szyjki macicy. Pęcherzyki opryszczkowe tworzą charakterystyczne wielopierścieniowe, faliste kształty. Następnie tworzą się powierzchowne owrzodzenia pokryte szarawą powłoką zgodnie z liczbą poprzednich pęcherzyków lub ciągła erozja z gładkim dnem i nieprzerwanymi krawędziami otoczona jasnoczerwoną obwódką. Wrzody nie są głębokie i nie krwawią. Wrzody opryszczkowe są czasami bardzo bolesne. Wrzody i nadżerki goją się bez pozostawiania blizn. Wykwity opryszczkowe na wargach sromowych mniejszych i sromie u kobiet w niektórych przypadkach powodują znaczny obrzęk warg sromowych. Przy zmianach opryszczkowych szyjka macicy jest obrzęknięta, często nadżerowana. Nawroty występują spontanicznie lub po stosunku płciowym lub po menstruacji. Często pojawienie się opryszczki narządów płciowych jest wywoływane przez inne infekcje. Nawracające zakażenie opryszczką może dotyczyć nie tylko okolicy zewnętrznych narządów płciowych, ale także błony śluzowej pochwy, szyjki macicy oraz wnikać wstępująco do błony śluzowej macicy i jajowodów, cewki moczowej i pęcherza moczowego, powodując w nich specyficzne uszkodzenia.

Komplikacje i konsekwencje

• Herpes zewnątrzgenitalny ze zmianami w nosogardzieli, opryszczka oczna.
• Uogólnione zakażenie wirusem opryszczki.
• U kobiet w ciąży zakażenie wirusem opryszczki narządów płciowych może zwiększyć ryzyko wystąpienia zapalenia opon mózgowych u płodu, gdy ten przejdzie przez kanał rodny matki zakażony zmianami opryszczkowymi.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostyka Opryszczka narządów płciowych u kobiet

Laboratoryjne metody diagnostyczne opryszczki narządów płciowych

• Immunofluorescencja bezpośrednia (DIF) polega na wykrywaniu antygenów wirusowych poprzez traktowanie materiału specyficznymi przeciwciałami fluorescencyjnymi.
• Metody biologii molekularnej (PCR w czasie rzeczywistym) - wykrywanie wirusa DNA.
• Izolacja wirusa w hodowli komórkowej.
• Diagnostyka serologiczna (test immunoenzymatyczny (ELISA)) nie ma decydującego znaczenia (około 90% populacji rosyjskiej jest seropozytywnych). Aby ustalić fakt pierwotnego zakażenia u kobiet w ciąży, konieczne jest oznaczenie IgG, IgM i określenie wskaźnika awidności IgG. Obecność przeciwciał o niskiej awidności (wskaźnik awidności poniżej 30%) wskazuje na ostre, pierwszorazowe zakażenie.

Materiał do badania - zawartość pęcherzyków i/lub wydzielina z powierzchni erozyjnej-wrzodziejącej objawów na skórze i błonach śluzowych, w postaciach bezobjawowych - zeskrobina nabłonka cewki moczowej i/lub kanału szyjki macicy. Do badania serologicznego pobiera się krew z żyły.

Materiał należy pobrać w okresie izolacji wirusa: przy zakażeniu pierwotnym trwa on około 12 dni, przy nawrotach - około 5 dni.

W przypadku wystąpienia powikłań należy skonsultować się ze specjalistą.

Procedura postępowania lekarza w przypadku postawienia diagnozy zakażenia wirusem opryszczki narządów płciowych

1. Poinformowanie pacjenta o diagnozie.
2. Udzielanie informacji o zachowaniu pacjenta. Herpes narządów płciowych to nawracająca i nieuleczalna infekcja. Dlatego też doradztwo jest uważane za istotną część leczenia pacjenta. Wszyscy pacjenci z opryszczką narządów płciowych i ich partnerzy seksualni powinni być świadomi swojej przewlekłej choroby.
3. Poradnictwo dla pacjentów z opryszczką narządów płciowych.
   • Konieczne jest wyjaśnienie natury choroby, zwracając uwagę na nawracający charakter choroby, częsty przebieg bezobjawowy i przenoszenie drogą płciową. Przenoszenie drogą płciową jest możliwe przy przebiegu bezobjawowym, przy braku jakichkolwiek uszkodzeń. W takim przypadku konieczne jest omówienie z pacjentem środków zapobiegających zakażeniu.
   • Poinformuj pacjenta, że w okresie wysypki należy powstrzymać się od aktywności seksualnej i poinformować partnera seksualnego o obecności opryszczki narządów płciowych. Podczas stosunków seksualnych z nowym partnerem seksualnym należy stosować prezerwatywę.
   • Prezerwatywy nie są wystarczająco skuteczne, aby zapobiec przenoszeniu zakażenia wirusem opryszczki, ponieważ możliwe jest inne umiejscowienie uszkodzenia lub bezobjawowy postęp, a ryzyko przeniesienia zakażenia drogą orogenitalną jest wysokie. Inne metody bezpiecznego seksu należy omówić z pacjentem.

Zalecając parom monogamicznym długotrwałe stosowanie prezerwatyw, należy rozważyć za i przeciw.

• Omów ryzyko zakażenia noworodków ze swoimi pacjentami, w tym mężczyznami. Kobietom z opryszczką narządów płciowych należy zalecić zgłoszenie tego faktu podczas rejestracji ciąży, co zapewni monitorowanie (zwłaszcza w przypadku zakażenia opryszczką) przez cały okres ciąży.
• Pacjentom z pierwotnym epizodem opryszczki narządów płciowych należy zalecić krótkotrwałą terapię przeciwwirusową w celu skrócenia czasu trwania wysypki, a także długotrwałą supresyjną terapię przeciwwirusową w celu zmniejszenia liczby nawrotów.
• Dalsza opieka psychologiczna nad pacjentami z opryszczką narządów płciowych stanowi ważny etap leczenia.

4. Zbiór wywiadu seksualnego.
5. Wykrywanie i badanie kontaktów seksualnych przeprowadza się w zależności od objawów klinicznych choroby i przewidywanego okresu zakażenia - od 15 dni do 6 miesięcy. Pacjent z opryszczką narządów płciowych powinien poinformować swojego partnera seksualnego o diagnozie, aby znał ryzyko w przypadku zakażenia i mógł pomóc partnerowi, jeśli choroba się rozwinie.

Edukacja pacjenta

Edukacja pacjentów powinna koncentrować się na środkach zapobiegających zakażeniom partnerów seksualnych.

[ 28 ], [ 29 ]

Leczenie Opryszczka narządów płciowych u kobiet

Leczenie opryszczki narządów płciowych polega na podawaniu leków przeciwwirusowych (Acyclovir (Zovirax), Famciclovir (Famvir), Valaciclovir (Valtrex). Są to:

• Przyspieszają proces gojenia się wrzodów.
• Zmniejsza nasilenie, intensywność i czas trwania objawów.
• Zmniejszenie częstotliwości nawrotów choroby.
• Zminimalizuj ryzyko przeniesienia wirusa opryszczki pospolitej.

Terapia trwa od 7 do 10 dni.

Zapobieganie

Środki zapobiegawcze w przypadku opryszczki narządów płciowych są takie same dla wszystkich chorób przenoszonych drogą płciową. Aby zapobiec rozwojowi zakażenia opryszczką u noworodków - z pierwotnym klinicznie wyrażonym zakażeniem u matki przed porodem (obecność pęcherzykowych wysypek w drogach rodnych), wskazane jest cesarskie cięcie.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Prognoza

Jeśli opryszczka narządów płciowych nie zostanie odpowiednio leczona, mogą wystąpić powikłania.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]