Ostre alkoholowe zapalenie wątroby: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Alkoholowe zapalenie wątroby jest wykrywane u około 35% pacjentów z przewlekłym alkoholizmem. W terminologii klinicznej proponuje się rozróżnienie ostrego i przewlekłego alkoholowego zapalenia wątroby.

Ostre alkoholowe zapalenie wątroby (AAH) to ostra zwyrodnieniowa i zapalna choroba wątroby wywołana zatruciem alkoholowym, morfologicznie charakteryzująca się głównie martwicą dośrodkową, reakcją zapalną z naciekaniem pól wrotnych głównie przez wielojądrowe leukocyty i wykryciem alkoholowych ciałek hialinowych (ciałek Mallory'ego) w hepatocytach.

Choroba rozwija się głównie u mężczyzn, którzy nadużywają alkoholu przez co najmniej 5 lat. Jednak przy spożywaniu dużych ilości alkoholu ostre alkoholowe zapalenie wątroby może rozwinąć się bardzo szybko (w ciągu kilku dni od upijania się, zwłaszcza jeśli powtarza się to kilka razy). Ostre alkoholowe zapalenie wątroby jest predysponowane przez niewystarczające, niezdrowe odżywianie, a także genetyczną predyspozycję do alkoholizmu i alkoholowej choroby wątroby.

Z reguły zapalenie wątroby typu alkoholowego zaczyna się ostro po poprzednim ciągiem alkoholowym, szybko pojawiają się bóle w okolicy wątroby, żółtaczka, nudności i wymioty.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Objawy histologiczne

Ostre alkoholowe zapalenie wątroby charakteryzuje się następującymi objawami histologicznymi:

• okołożylne uszkodzenie centralnozrazikowe hepatocytów (dystrofia balonowa hepatocytów objawiająca się ich obrzękiem z jednoczesnym zwiększeniem rozmiarów, przejaśnieniem cytoplazmy i kariopiknozą; martwica hepatocytów głównie w centrum zrazików wątrobowych);
• obecność alkoholowej hialiny (ciałek Mallory'ego) w hepatocytach. Zakłada się, że jest ona syntetyzowana przez ziarniste retikulum endoplazmatyczne i jest wykrywana w centrum zrazika za pomocą specjalnego trójkolorowego barwienia według Mallory'ego. Alkoholowa hialina odzwierciedla ciężkość uszkodzenia wątroby i ma właściwości antygenowe, obejmuje mechanizmy immunologiczne dla dalszego postępu alkoholowej choroby wątroby;
• w miarę ustępowania alkoholowego zapalenia wątroby, alkoholowa hialina jest wykrywana rzadziej;
• naciek zapalny z segmentowanych leukocytów i w mniejszym stopniu limfocytów zrazików wątroby (w ogniskach martwicy i wokół hepatocytów zawierających wtrącenia hialiny alkoholowej) i dróg wrotnych;
• Włóknienie okołokomórkowe – rozwój tkanki włóknistej wzdłuż zatok i wokół hepatocytów.

Objawy ostrego zapalenia wątroby alkoholowego

Wyróżnia się następujące odmiany kliniczne ostrego alkoholowego zapalenia wątroby: utajoną, żółtaczkową, cholestatyczną, piorunującą i odmianę z ciężkim nadciśnieniem wrotnym.

Wariant utajony

Utajona odmiana ostrego alkoholowego zapalenia wątroby jest bezobjawowa. Jednak wielu pacjentów skarży się na brak apetytu, łagodny ból wątroby, jej powiększenie, umiarkowany wzrost aktywności aminotransferazy w surowicy krwi oraz możliwy rozwój anemii i leukocytozy. Do dokładnej diagnozy utajonej odmiany ostrego alkoholowego zapalenia wątroby konieczna jest biopsja punkcyjna wątroby i analiza histologiczna biopsji.

Wariant żółtaczki

Wariant żółtaczkowy jest najczęstszą odmianą ostrego alkoholowego zapalenia wątroby. Charakteryzuje się następującymi objawami klinicznymi i laboratoryjnymi:

• chorzy skarżą się na silne osłabienie ogólne, całkowitą utratę apetytu, dość silny ból w prawym podżebrzu o charakterze ciągłym, nudności, wymioty oraz znaczną utratę masy ciała;
• pojawia się silna żółtaczka, której nie towarzyszy świąd skóry;
• temperatura ciała wzrasta, gorączka utrzymuje się przez co najmniej dwa tygodnie;
• U niektórych pacjentów stwierdza się splenomegalię i rumień dłoni, a w niektórych przypadkach rozwija się wodobrzusze;
• w ciężkich przypadkach choroby mogą wystąpić objawy encefalopatii wątrobowej;
• dane laboratoryjne: leukocytoza ze wzrostem liczby neutrofilowych leukocytów i przesunięciem pasma, wzrost OB; hiperbilirubinemia z przewagą frakcji eskortowanej, wzrost aktywności aminotransferaz (głównie asparaginowej), fosfatazy alkalicznej, γ-glutamylotranspeptydazy w surowicy krwi, spadek zawartości albumin i wzrost γ-globulin.

Żółtaczkową odmianę ostrego alkoholowego zapalenia wątroby należy odróżnić od ostrego wirusowego zapalenia wątroby.

Wariant cholestatyczny

Ta odmiana ostrego alkoholowego zapalenia wątroby charakteryzuje się występowaniem klinicznych i laboratoryjnych objawów cholestazy wewnątrzwątrobowej:

• intensywne swędzenie skóry;
• żółtaczka;
• ciemny mocz;
• jasne stolce (acholia);
• Zawartość bilirubiny we krwi jest znacznie zwiększona, głównie na skutek obecności frakcji sprzężonej, cholesterolu, trójglicerydów, fosfatazy alkalicznej i γ-glutamylotranspeptydazy; wzrost aktywności aminotransferazy jest jednak niewielki.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Wariant piorunujący

Piorunująca odmiana ostrego alkoholowego zapalenia wątroby charakteryzuje się ciężkim, szybkim, postępującym przebiegiem. Pacjenci są zaniepokojeni wyraźnym osłabieniem ogólnym, całkowitą utratą apetytu, silnym bólem wątroby i nadbrzusza, wysoką temperaturą ciała, szybko narastającą żółtaczką, rozwijającym się wodobrzuszem, encefalopatią wątrobową, niewydolnością nerek i możliwymi zjawiskami krwotocznymi. Dane laboratoryjne odzwierciedlają wyraźny zespół cytolizy hepatocytów (zwiększona aktywność aminotransferaz w surowicy, albdolazę fruktozo-1-fosforanu, karbamoilotransferazę ornityny), niewydolność hepatocytarną (obniżone stężenie albumin we krwi, wydłużony czas protrombinowy), stan zapalny (znaczny wzrost OB, leukocytoza z przesunięciem w lewo wzoru leukocytów).

Piorunująca odmiana ostrego alkoholowego zapalenia wątroby może zakończyć się śmiercią w ciągu 2-3 tygodni od wystąpienia. Śmierć następuje z powodu niewydolności wątroby lub wątroby i nerek.

Rozpoznanie ostrego zapalenia wątroby alkoholowego

• Morfologia krwi: leukocytoza (10-30x109/l) ze wzrostem liczby neutrofili, przesunięcie pasm, przyspieszone OB; u niektórych chorych występuje niedokrwistość;
• Badanie biochemiczne krwi: zwiększenie stężenia bilirubiny we krwi do 150-300 μmol/l z przewagą frakcji sprzężonej; zwiększona aktywność aminotransferaz z przewagą asparaginowej, γ-glutamylanseptidazy; hipoalbuminemia; hipoprotrombinemia.

Aktywność transaminazy w surowicy jest podwyższona, ale rzadko przekracza 300 IU/l. Bardzo wysoka aktywność transaminazy wskazuje na zapalenie wątroby powikłane przyjmowaniem paracetamolu. Współczynnik AST/ALT przekracza 2/1. Aktywność fosfatazy alkalicznej jest zwykle podwyższona.

Stopień zaawansowania choroby najlepiej określa poziom bilirubiny w surowicy i czas protrombinowy (PT) określone po podaniu witaminy K. Stężenie IgA w surowicy jest wyraźnie podwyższone; stężenia IgG i IgM wzrastają znacznie mniej; stężenie IgG spada wraz z poprawą stanu. Stężenie albuminy w surowicy jest obniżone, wzrastając wraz z poprawą stanu pacjenta, a cholesterol jest zwykle podwyższony.

Poziom potasu w surowicy jest niski, głównie z powodu niewystarczającej podaży białka w diecie, biegunki i wtórnego hiperaldosteronizmu, jeśli występuje zatrzymanie płynów. Poziom cynku związanego z albuminą w surowicy jest obniżony, co z kolei jest spowodowane niskim stężeniem cynku w wątrobie. Ta cecha nie występuje u pacjentów z niealkoholową chorobą wątroby. Poziomy mocznika i kreatyniny we krwi są podwyższone, co odzwierciedla ciężkość schorzenia. Wskaźniki te są predyktorami rozwoju zespołu wątrobowo-nerkowego.

W zależności od stopnia zaawansowania alkoholowego zapalenia wątroby obserwuje się wzrost liczby neutrofili, zwykle dochodzący do 15–20•10 ⁹ /l.

Funkcja płytek krwi jest zmniejszona nawet w przypadku braku trombocytopenii lub obecności alkoholu we krwi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leczenie ostrego zapalenia wątroby alkoholowego

• Zaprzestanie picia alkoholu
• Identyfikacja czynników zaostrzających (zakażenia, krwawienia itp.)
• Zapobieganie rozwojowi ostrego zespołu odstawienia alkoholu
• Domięśniowe podawanie witamin
• Leczenie wodobrzusza i encefalopatii
• Dodawanie potasu i cynku
• Utrzymanie przyjmowania substancji zawierających azot doustnie lub dojelitowo
• Rozważenie kortykosteroidów w przypadku ciężkiej choroby z encefalopatią, ale bez krwawienia z przewodu pokarmowego

Należy zachować ostrożność podczas leczenia wodobrzusza, gdyż istnieje ryzyko wystąpienia czynnościowej niewydolności nerek.

Wyniki stosowania kortykosteroidów są skrajnie sprzeczne. W siedmiu badaniach klinicznych z udziałem pacjentów z łagodnym do umiarkowanego ostrym alkoholowym zapaleniem wątroby kortykosteroidy nie miały wpływu na powrót do zdrowia klinicznego, parametry biochemiczne ani progresję zmian morfologicznych. Jednak korzystniejsze wyniki uzyskano w randomizowanym badaniu wieloośrodkowym. Badanie obejmowało pacjentów zarówno ze spontaniczną encefalopatią wątrobową, jak i z funkcją dyskryminacyjną większą niż 32. Siedem dni po przyjęciu pacjentom podawano metyloprednizolon (30 mg/dzień) lub placebo; dawki te stosowano przez 28 dni, a następnie stopniowo zmniejszano przez 2 tygodnie, po czym przerwano podawanie. Śmiertelność wśród 31 pacjentów otrzymujących placebo wyniosła 35%, a wśród 35 pacjentów przyjmujących prednizolon wyniosła 6% (P = 0,006). Tak więc prednizolon zmniejszył wczesną śmiertelność. Lek ten wydaje się być szczególnie skuteczny u pacjentów z encefalopatią wątrobową. W grupie leczonej, zmniejszenie stężenia bilirubiny w surowicy i zmniejszenie PT były większe. Badania randomizowane i metaanaliza wszystkich badań potwierdziły skuteczność kortykosteroidów pod względem wczesnego przeżycia. Wyniki te trudno pogodzić z negatywnymi wynikami poprzednich 12 badań, z których wiele obejmowało jednak tylko niewielką liczbę pacjentów. Mogli oni być poddani błędom typu I (grupy kontrolne i kortykosteroidowe nie były porównywalne) lub typu II (włączenie zbyt wielu pacjentów, u których nie występowało ryzyko zgonu). Możliwe, że pacjenci w tych ostatnich badaniach byli mniej poważnie chorzy niż w badaniach wcześniejszych. Kortykosteroidy wydają się być wskazane u pacjentów z encefalopatią wątrobową, ale bez krwawienia, zakażeń układowych lub niewydolności nerek. Tylko około 25% hospitalizowanych pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby spełnia wszystkie powyższe kryteria stosowania kortykosteroidów.

Minimalna wartość odżywcza i energetyczna dziennej diety pacjentów z chorobą alkoholową

Skład chemiczny i wartość energetyczna	Ilość	Notatki
Wiewiórki	1 g na 1 kg masy ciała	Jaja, chude mięso, ser, kurczak, wątróbka
Kalorie	2000 kcal	Różnorodne produkty spożywcze, owoce i warzywa
Witaminy
A	Jedna tabletka multiwitaminy	Albo jedna marchewka
Grupa B		Albo drożdże
Z		Albo jedna pomarańcza
D		Światło słoneczne
Kwas foliowy		Kompletna i zróżnicowana dieta
K1		Kompletna i zróżnicowana dieta

Testosteron jest nieskuteczny. Oksandrolon (steryd anaboliczny) jest przydatny dla pacjentów z umiarkowanym nasileniem choroby, ale jest nieskuteczny u pacjentów z wyczerpaniem i niskim spożyciem kalorii.

Ciężki niedobór białka przyczynia się do obniżenia odporności i rozwoju chorób zakaźnych, nasila hipoalbuminemię i wodobrzusze. W tym względzie znaczenie odpowiedniego odżywiania jest oczywiste, zwłaszcza w pierwszych dniach pobytu w szpitalu. Większość pacjentów może otrzymać odpowiednią ilość naturalnych białek z pożywieniem. Poprawę stanu pacjenta można przyspieszyć, stosując dodatkowe odżywianie w postaci kazeiny, którą podaje się za pomocą sondy nosowo-dwunastniczej (1,5 g białka na 1 kg masy ciała). Jednak wzrost wskaźnika przeżywalności takich pacjentów jest tylko tendencją.

Kontrolowane badania z dożylną suplementacją aminokwasów dały sprzeczne wyniki. W jednym badaniu codzienne podawanie 70–85 g aminokwasów zmniejszyło śmiertelność i poprawiło poziom bilirubiny i albuminy w surowicy; w innym efekt był krótkotrwały i skromny. W kolejnym badaniu u pacjentów otrzymujących to leczenie zaobserwowano zwiększoną częstość występowania sepsy i zatrzymania płynów, chociaż poziom bilirubiny w surowicy był obniżony. Nie wykazano, aby suplementacja aminokwasami rozgałęzionymi miała wpływ na śmiertelność. Doustna lub dożylna suplementacja aminokwasami powinna być zarezerwowana dla bardzo małej liczby pacjentów z żółtaczką i ciężkim niedożywieniem.

Kolchicyna nie poprawiła wczesnego przeżycia u pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby.

Propylotiouracyl. Wzmocnienie metaboliczne wywołane alkoholem potęguje niedotlenienie wątroby w strefie 3. Propylotiouracyl osłabia niedotlenienie wątroby u zwierząt w stanie hipermetabolicznym; lek był stosowany w leczeniu pacjentów z alkoholową chorobą wątroby, głównie w stadium marskości wątroby. Badanie kontrolowane potwierdziło skuteczność leku, zwłaszcza w późnym stadium, u pacjentów, którzy nadal pili alkohol w mniejszych ilościach. Jednak propylotiouracyl nigdy nie został zatwierdzony do leczenia alkoholowej choroby wątroby.

Rokowanie w ostrym alkoholowym zapaleniu wątroby

Rokowanie w ostrym alkoholowym zapaleniu wątroby zależy od jego ciężkości, a także od rygorystycznej abstynencji od alkoholu. Ciężkie postacie ostrego alkoholowego zapalenia wątroby mogą prowadzić do zgonu (śmiertelny wynik obserwuje się w 10-30% przypadków). Nawroty ostrego alkoholowego zapalenia wątroby na tle wcześniej powstałej marskości wątroby prowadzą do jego stałego postępu, dekompensacji i rozwoju ciężkich powikłań (ciężkie nadciśnienie wrotne, krwawienie z przewodu pokarmowego, niewydolność wątroby i nerek).

Ostre alkoholowe zapalenie wątroby charakteryzuje się wysoką częstością przejścia w marskość wątroby (u 38% pacjentów w ciągu 5 lat), całkowite wyleczenie z ostrego alkoholowego zapalenia wątroby obserwuje się jedynie u 10% pacjentów, pod warunkiem całkowitego zaprzestania spożywania alkoholu, ale niestety u niektórych pacjentów abstynencja nie zapobiega rozwojowi marskości wątroby. Prawdopodobnie w tej sytuacji uruchamiają się mechanizmy samoistnego postępu marskości wątroby.

[ 16 ], [ 17 ]