Ostre alkoholowe zapalenie wątroby: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Alkoholowe zapalenie wątroby wykrywane jest u około 35% pacjentów z przewlekłym alkoholizmem. Klinicznie proponuje się wyizolowanie ostrego i przewlekłego alkoholowego zapalenia wątroby.

Ostre alkoholowe zapalenie wątroby (OPA) - ostre i zwyrodnieniowe zapalne uszkodzenie wątroby z powodu zatrucia alkoholem, morfologicznie znamienny tsentrodrlkovymi głównie martwicę, reakcji zapalnych infiltracji portalu dziedzinie głównie leukocytów wielojądrzastych oraz wykrywania w hepatocytach szklistej alkoholowy (jednostki Mallory).

Choroba rozwija się głównie u mężczyzn, którzy nadużywają alkoholu przez co najmniej 5 lat. Jednakże, jeśli spożywasz duże ilości alkoholu, ostre alkoholowe zapalenie wątroby może rozwinąć się bardzo szybko (w ciągu kilku dni od wypicia alkoholu, szczególnie jeśli wielokrotnie się powtarza). Ostre alkoholowe zapalenie wątroby predysponuje niewystarczające, nieracjonalne odżywianie, a także obciążenie genetyczne w kategoriach alkoholizmu i alkoholowego uszkodzenia wątroby.

Z reguły alkoholowe zapalenie wątroby rozpoczyna się ostro po poprzednim napadzie, szybko pojawiają się bóle w wątrobie, żółtaczka, nudności, wymioty.

[1], [2], [3], [4]

Histologiczne manifestacje

W ostrym alkoholowym zapaleniu wątroby charakterystyczne są następujące objawy histologiczne:

• perivenulyarnoe tsentrolobulyarnoe uszkodzenie komórek wątroby (balon zwyrodnienie wątroby w postaci obrzęku o zwiększonej wielkości, cytoplazmatyczne i powlekane kariopiknozy, martwicę hepatocytów korzystnie w środku zrazików wątroby);
• obecność w hepatocytach alkoholu hialinowego (Mallory corpuscles). Przypuszcza się, że jest on syntetyzowany przez ziarnisty retikulum endoplazmatyczne, jest wykryty centralnie za pomocą specjalnego trójkolorowego koloru według Mallory'ego. Alkoholowe szkliwo odzwierciedla ciężkość uszkodzenia wątroby i ma właściwości antygenowe, obejmuje mechanizmy odpornościowe na dalszy postęp alkoholowej choroby wątroby;
• Ponieważ alkoholowe zapalenie wątroby zmniejsza się, wykrycie alkoholowej substancji hialinowej jest mniej prawdopodobne;
• naciek zapalny segmentacji leukocytów i limfocytów w mniejszym stopniu zrazików wątroby (w okolicach ognisk martwicę hepatocytów alkoholowe zawierające inkluzje szklistej), a wrotnych;
• zwłóknienie okołomoczkowe - rozwój tkanki włóknistej wzdłuż sinusoidów i hepatocytów.

Objawy ostrego alkoholowego zapalenia wątroby

Wyróżnij następujące kliniczne warianty ostrego alkoholowego zapalenia wątroby: utajone, żółtaczkowe, cholestatyczne, piorunujące i wariantowe z ciężkim nadciśnieniem wrotnym.

Opóźniony wariant

Utajony wariant ostrego alkoholowego zapalenia wątroby przebiega bezobjawowo. Jednak wielu pacjentów skarży się na brak apetytu, ból o niskiej intensywności w wątrobie, powiększenie wątroby, umiarkowany wzrost aktywności aminotransferazy w surowicy, prawdopodobnie niedokrwistość, leukocytozę. Aby dokładnie zdiagnozować ukrytą odmianę ostrego alkoholowego zapalenia wątroby, konieczne jest wykonanie biopsji wątroby i histologicznej analizy biopsji.

Wariant żółtaczki

Wariant żółtaczkowy jest najczęstszą odmianą ostrego alkoholowego zapalenia wątroby. Charakteryzuje się następującymi objawami klinicznymi i laboratoryjnymi:

• pacjenci skarżą się na wyraźne ogólne osłabienie, całkowity brak apetytu, dość silny ból w prawym podżebrze o trwałym charakterze, nudności, wymioty, znaczny spadek masy ciała;
• występuje ciężka żółtaczka, której nie towarzyszy świąd;
• wzrost temperatury ciała, gorączka trwa co najmniej dwa tygodnie;
• u niektórych pacjentów definiuje się splenomegalię, rumień dłoni, w niektórych przypadkach rozwija się puchlina brzuszna;
• w ciężkich przypadkach pojawienie się objawów encefalopatii wątrobowej;
• dane laboratoryjne: leukocytoza ze wzrostem liczby leukocytów obojętnochłonnych i zmiana stab, wzrost ESR; hiperbilirubinemii z przewagą convoyed frakcji, podwyższenie aktywności aminotransferaz w surowicy (najlepiej asparaginowy), fosfatazy alkalicznej, transpeptydazy gamma-glutamylu, zmniejszenie albuminy i wzrostu globuliny.

Żółtną odmianę ostrego alkoholowego zapalenia wątroby należy różnicować z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby.

Wariant cholestatyczny

Ten wariant ostrego alkoholowego zapalenia wątroby charakteryzuje się występowaniem klinicznych i laboratoryjnych objawów cholestazy wewnątrzwątrobowej:

• intensywne swędzenie;
• żółtaczka;
• ciemny mocz;
• jasny kał (acholia);
• we krwi zawartość bilirubiny jest znacznie zwiększona głównie z powodu frakcji sprzężonej, cholesterolu, triglicerydów, fosfatazy alkalicznej, y-glutamylotranspeptydazy; Ponadto wzrost aktywności aminotransferaz jest niewielki.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Poważny wariant

Piorunującą wariant ostre alkoholowe zapalenie wątroby, charakteryzuje się silnym, szybkiego przebiegu progresywnym. Pacjenci zaniepokojony wyraźne osłabienie, całkowity brak apetytu, silny ból w nadbrzuszu i wątrobie, wysoką temperaturę ciała, szybko rosnące żółtaczka rozwija wodobrzusze, encefalopatii wątroby, niewydolność nerek, zjawiska krwotoczny są możliwe. Dane laboratoryjne odzwierciedlają wyrażone syndrom hepatocytów cytolizę (aktywność aminotransferaz w surowicy wzrósł w frukgozo-1 fosfatalvdolazy, ornitinkarbomoiltransferazy), niewydolność wątroby (albumina spadek wydłużenia czasu protrombiny we krwi), zapalenie (duży wzrost ESR leukocytoza z przesuwnym leukocytów lewej ).

Piorunujący wariant ostrego alkoholowego zapalenia wątroby może doprowadzić do zgonu w ciągu 2-3 tygodni od początku. Śmierć pochodzi z niewydolności wątroby lub wątroby.

Rozpoznanie ostrego alkoholowego zapalenia wątroby

• Ogólne badanie krwi: leukocytoza (10-30x109 / l) ze wzrostem liczby neutrofilów, z przesunięciem stab, wzrost ESR; u niektórych pacjentów występuje niedokrwistość;
• Biochemiczne badanie krwi: zwiększenie stężenia bilirubiny we krwi do 150-300 μmol / l, z przewagą frakcji sprzężonej; wzrost aktywności aminotransferaz z przewagą asparaginianu, y-glutamylotipspeptydazy; hipoalbuminemia; hipoprotrombinemia.

Aktywność aminotransferaz w surowicy wzrasta, ale rzadko przekracza 300 IU / L. Bardzo wysoka aktywność aminotransferaz wskazuje na zapalenie wątroby, powikłane użyciem paracetamolu. Stosunek ASAT / ALAT jest większy niż 2/1. Z reguły zwiększa się aktywność fosfatazy alkalicznej.

Nasilenie choroby najlepiej wskazuje poziom bilirubiny w surowicy i czas protrombinowy (PT), ustalony po wyznaczeniu witaminy K. Poziom IgA w surowicy jest znacznie zwiększony; stężenia IgG i IgM wzrastają znacznie mniej; Poziom IgG zmniejsza się wraz ze wzrostem stanu. W surowicy zawartość albumin zmniejsza się, co wzrasta w miarę poprawy stanu pacjenta, a poziom cholesterolu jest zwykle podwyższony.

Poziom potasu w surowicy jest niski, co w dużej mierze wynika z niedostatecznego spożycia białek spożywczych, biegunki i wtórnego hiperaldosteronizmu, jeśli występuje zatrzymanie płynów. Zmniejsza się zawartość cynku związanego z albuminą, co z kolei jest spowodowane niskim stężeniem cynku w wątrobie. Ten objaw nie występuje u pacjentów z niealkoholowym uszkodzeniem wątroby. Poziom mocznika i kreatyniny we krwi, odzwierciedlający stopień zaawansowania choroby. Wskaźniki te są wskaźnikami rozwoju zespołu wątrobowo-nerkowego.

W związku z tym, nasilenie alkoholowego zapalenia wątroby wykazuje wzrost liczby neutrofili, zwykle osiągając 15-20 × 10 ⁹ / L.

Funkcja płytek krwi jest obniżana, gdy nie stwierdza się trombocytopenia lub alkohol we krwi.

[12], [13], [14], [15],

Leczenie ostrego alkoholowego zapalenia wątroby

• Zaprzestanie spożywania alkoholu
• Identyfikacja czynników obciążających (zakażenie, krwawienie itp.)
• Zapobieganie rozwojowi zespołu odstawienia alkoholu
• Podawanie domięśniowe witamin
• Leczenie wodobrzusza i encefalopatii
• Dodatek potasu i cynku
• Utrzymywanie przyjmowania substancji zawierających azot doustnie lub dojelitowo
• Rozważenie możliwości powołania kortykosteroidów w ciężkiej chorobie z encefalopatią, ale bez krwawienia z przewodu pokarmowego

Należy zachować ostrożność w leczeniu puchliny brzusznej, ponieważ istnieje możliwość rozwinięcia czynnościowej niewydolności nerek.

Wyniki stosowania kortykosteroidów są niezwykle kontrowersyjne. W 7 badaniach klinicznych z udziałem pacjentów z ostrym alkoholowym zapaleniem wątroby o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu kortykosteroidy nie wpłynęły na poprawę kliniczną, wskaźniki biochemiczne ani progresję zmian morfologicznych. Jednak w randomizowanym, wieloośrodkowym badaniu uzyskano bardziej korzystne wyniki. Badaniami objęto pacjentów zarówno spontanicznej encefalopatii wątrobowej, a także funkcji dyskryminacyjnej powyżej 32. Po upływie 7 dni od przyjęcia pacjenta podawano metyloprednizolon (30 mg / dzień) albo placebo; takie dawki stosowano przez 28 dni, a następnie przez 2 tygodnie stopniowo zmniejszały się, po czym odbiór ustał. Śmiertelność wśród 31 pacjentów otrzymujących placebo wynosiła 35%, a wśród 35 pacjentów przyjmujących prednizolon - 6% (p = 0,006). Tak więc prednizolon zmniejszał wczesną śmiertelność. Lek wydaje się szczególnie skuteczny u pacjentów z encefalopatią wątrobową. W grupie leczonych pacjentów zmniejszenie stężenia bilirubiny w surowicy i zmniejszenie wartości PV były bardziej znaczące. Randomizowane badania i metaanaliza wszystkich badań potwierdziły skuteczność kortykosteroidów we wczesnym przeżywaniu. Wyniki te są trudne do pogodzenia z negatywnymi wynikami z poprzednich 12 badań, z których wiele dotyczyło tylko niewielkiej liczby pacjentów. Być może popełniono błędy typu I (grupa kontrolna i grupa pacjentów otrzymujących kortykosteroidy nie były porównywalne) lub typu II (włączenie zbyt wielu pacjentów, którzy nie stali w obliczu śmierci). Być może pacjenci, którzy uczestniczyli w najnowszych badaniach, byli mniej dotkliwi niż pacjenci z poprzednich badań. Najwyraźniej kortykosteroidy są wskazane u pacjentów z encefalopatią wątrobową, ale bez krwawienia, uogólnionych infekcji lub niewydolności nerek. Tylko około 25% hospitalizowanych pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby spełnia wszystkie powyższe kryteria dotyczące stosowania kortykosteroidów.

Minimalna wartość odżywcza i energetyczna codziennej diety alkoholików

Skład chemiczny i wartość energetyczna	Liczba	Uwagi
Białka	1 g na 1 kg masy ciała	Jajka, chude mięso, ser, kurczak, wątroba
Kalorie	2000 kcal	Zróżnicowane jedzenie, owoce i warzywa
Witaminy
A	Jedna tabletka multiwitamin	Albo jedna marchewka
Grupa B		Lub drożdże
C		Lub jeden pomarańczowy
D		Światło słoneczne
Foliany		Pełna zróżnicowana dieta
K1		Pełna zróżnicowana dieta

Testosteron jest nieskuteczny. Oksandrolon (steryd anaboliczny) jest użyteczny u pacjentów z umiarkowaną ciężkością choroby, ale jest nieskuteczny u pacjentów z niedożywieniem i niskokalorycznym pokarmem.

Ciężki niedobór białka przyczynia się do obniżenia odporności i występowania chorób zakaźnych, nasila hipoalbuminemię i wodobrzusze. W związku z tym znaczenie odpowiedniego żywienia jest oczywiste, szczególnie w pierwszych dniach pobytu w szpitalu. Większość pacjentów może otrzymywać odpowiednią ilość naturalnych białek z pożywieniem. Poprawa stanu pacjenta może zostać przyspieszona po zastosowaniu uzupełniającego odżywiania w postaci kazeiny, do której wstrzyknięto sondę nosowo-dwunastniczą (1,5 g białka na 1 kg masy ciała). Jednak wzrost odsetka przeżycia takich pacjentów jest jedynie trendem natury.

Kontrolowane badania z podawaniem dożylnym suplementów aminokwasowych dały sprzeczne wyniki. W jednym badaniu codzienne podawanie 70-85 g aminokwasów zmniejszyło śmiertelność i poprawiło poziom bilirubiny i albuminy w surowicy, podczas gdy w innym efekt takiego leczenia był krótkotrwały i nieistotny. W kolejnym badaniu częstość występowania sepsy i retencji płynów zwiększyła się u pacjentów otrzymujących to leczenie, chociaż poziom bilirubiny w surowicy zmniejszył się. Wykazano, że wzbogacanie żywności aminokwasami rozgałęzionymi nie wpływa na wskaźnik umieralności. Doustne lub dożylne podawanie suplementów aminokwasowych powinno być zarezerwowane dla bardzo małej liczby pacjentów z żółtaczką i poważnym niedożywieniem.

Kolchicyna nie poprawiła wczesnego przeżycia pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby.

Propylotiouracyl. Zwiększony metabolizm powodowany przez alkohol potęguje niedotlenienie wątroby w strefie 3. Propylotiouracyl osłabia niedotlenienie wątroby u zwierząt z hipermetabolicznym stanem; Lek ten był stosowany w leczeniu pacjentów z alkoholową chorobą wątroby, głównie na etapie marskości. Kontrolowane badanie potwierdziło skuteczność tego leku, szczególnie w późniejszym terminie, u pacjentów, którzy nadal spożywają mniej alkoholu. Niemniej jednak propylotiouracylu nigdy nie zatwierdzono do leczenia alkoholowej choroby wątroby.

Prognoza dla ostrego alkoholowego zapalenia wątroby

Rokowanie w ostrym alkoholowym zapaleniu wątroby zależy od ciężkości jego przebiegu, a także od stopnia abstynencji od alkoholu. Ciężkie formy ostrego alkoholowego zapalenia wątroby mogą prowadzić do śmierci (śmiertelny wynik obserwuje się w 10-30% przypadków). Nawroty ostrego zapalenia wątroby typu alkoholu na tle poprzednio wytworzonego marskość wątroby prowadzą do stabilnej progresji dekompensacji i rozwoju poważnych powikłań (ciężkie nadciśnienie wrotne, krwawienia z przewodu pokarmowego, z niewydolnością nerek).

W przypadku ostrego zapalenia wątroby typu alkoholu, charakteryzującej się wysoką częstotliwością przechodzenia marskości (38% pacjentów w ciągu 5 lat), w całkowitej regeneracji w ostrym zapaleniu wątroby alkoholu obserwowano tylko u 10% pacjentów z całkowitym zaprzestaniu alkoholu, ale niestety, u niektórych pacjentów Abstynencja nie zapobiega rozwojowi marskości. Prawdopodobnie w tej sytuacji uwzględnione są mechanizmy samo postępującej marskości wątroby.

[16], [17],