Ostre wirusowe zapalenie wątroby: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Ostre wirusowe zapalenie wątroby to rozlane zapalenie wątroby wywołane przez specyficzne wirusy hepatotropowe charakteryzujące się różnymi drogami transmisji i epidemiologią. Niespecyficznemu okresowi prodromalnemu zakażenia wirusowego towarzyszy anoreksja, nudności, często gorączka i ból w prawym górnym kwadrancie brzucha. Często rozwija się żółtaczka, zwykle po tym, jak inne objawy zaczynają zanikać. W większości przypadków zakażenie ustępuje samoistnie, ale czasami przechodzi w przewlekłe zapalenie wątroby. Rzadko ostre wirusowe zapalenie wątroby przechodzi w ostrą niewydolność wątroby (piorunujące zapalenie wątroby). Higiena może zapobiec zakażeniu ostrym wirusowym zapaleniem wątroby. W zależności od specyfiki wirusa, profilaktykę przed- i pochorobową można przeprowadzić za pomocą szczepień lub stosowania globulin surowicy. Leczenie ostrego wirusowego zapalenia wątroby jest zwykle objawowe.

Ostre wirusowe zapalenie wątroby jest szeroko rozpowszechnioną i ważną chorobą na całym świecie, o różnej etiologii; każdy typ zapalenia wątroby ma swoje własne cechy kliniczne, biochemiczne i morfologiczne. Zakażenia wątroby wywołane przez inne wirusy (np. wirus Epsteina-Barr, wirus żółtej febry, cytomegalowirus) w ogóle nie są nazywane ostrym wirusowym zapaleniem wątroby.

[ 1 ]

Co jest przyczyną ostrego wirusowego zapalenia wątroby?

Co najmniej pięć konkretnych wirusów powoduje ostre wirusowe zapalenie wątroby. Inne, nieznane wirusy mogą również powodować ostre wirusowe zapalenie wątroby.

Niektóre choroby lub patogeny powodujące zapalenie wątroby

Choroby lub patogeny	Manifestacje
Wirusy
Wirus cytomegalii	U noworodków: hepatomegalia, żółtaczka, wady wrodzone. U dorosłych: choroba podobna do mononukleozy z zapaleniem wątroby; możliwa po transfuzji krwi
Epsteina-Barr	Mononukleoza zakaźna. Kliniczne zapalenie wątroby z żółtaczką u 5-10%; subkliniczne uszkodzenie wątroby u 90-95%. Ostre zapalenie wątroby u młodych (ważne)
Żółta febra	Żółtaczka z ogólnym zatruciem, krwawienie. Martwica wątroby z niewielką reakcją zapalną.
Inny	Rzadko zapalenie wątroby wywołane przez wirusy opryszczki zwykłej, ECHO, Coxsackie, odry, różyczki lub ospy wietrznej
Bakteria
Promienica	Reakcja ziarniniakowa wątroby z postępującymi martwiczymi ropniami
Ropień ropny	Ciężkie powikłanie zakaźne pyemii wrotnej i zapalenia dróg żółciowych; możliwa również droga krwiopochodna lub bezpośrednie rozprzestrzenianie. Różne mikroorganizmy, zwłaszcza bakterie Gram-ujemne i beztlenowe. Choroba i zatrucie, jedynie umiarkowana dysfunkcja wątroby. Różnicować z amebiazą
Gruźlica	Często zaangażowana jest wątroba. Naciek ziarniniakowy. Zwykle podkliniczny; rzadko żółtaczka. Nieproporcjonalnie podwyższona fosfataza alkaliczna
Inny	Nieznaczne ogniskowe zapalenie wątroby w różnych zakażeniach ogólnoustrojowych (częste, zwykle podkliniczne)
Grzyby
Histoplazmoza (choroba Darlinga)	Ziarniniaki w wątrobie i śledzionie (zwykle podkliniczne) z następowym zwapnieniem
Inny	Naciek ziarniniakowy w kryptokokozie, kokcydioidomykozie, blastomykozie i innych
Pierwotniaki
Amebiaza	Ma istotne znaczenie epidemiologiczne, często bez wyraźnego zaburzenia jelit. Zwykle pojedynczy duży ropień z topnieniem. Powiększona, bolesna wątroba z umiarkowaną dysfunkcją. Różnicować z ropniem ropnym
Malaria	Hepatosplenomegalia w obszarach endemicznych (główna przyczyna). Żółtaczka nieobecna lub łagodna, chyba że występuje wyraźna hemoliza
Toksoplazmoza	Zakażenie przezłożyskowe. U noworodków: żółtaczka, uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego i inne objawy ogólnoustrojowe
Leiszmanioza trzewna	Infiltracja układu siateczkowo-śródbłonkowego przez pasożyta. Hepatosplenomegalia
Robaki
Glistnica	Niedrożność dróg żółciowych u osobników dorosłych, ziarniniaki w miąższu wywołane przez larwy
Klonorchoza	Naciekanie dróg żółciowych; zapalenie dróg żółciowych, kamienie, rak dróg żółciowych
Echinokokoza	Jedna lub więcej torbieli wodnistych, zwykle z wapnieniem na obwodzie. Często bezobjawowe; funkcja wątroby jest zachowana. Może być powikłana pęknięciem do jamy otrzewnej lub dróg żółciowych
Fascioliaza	Ostre: sugeruje hepatomegalię, gorączkę, eozynofilię. Przewlekłe: włóknienie dróg żółciowych, zapalenie dróg żółciowych
Schistosomatoza	Reakcja ziarniniakowa okołowrotna na jaja z postępującą hepatosplenomegalią, włóknieniem rurki (włóknieniem Simmersa), nadciśnieniem wrotnym, żylakami przełyku. Funkcja hepatocytarna jest zachowana; nie jest to prawdziwa marskość wątroby
Toksokaroza	Zespół migracji larw trzewnych. Hepatosplenomegalia z ziarniniakami, eozynofilia
Krętki
Leptospiroza	Ostra gorączka, wyczerpanie, żółtaczka, krwotok, niewydolność nerek. Martwica wątroby (często umiarkowana pomimo ciężkiej żółtaczki)
Syfilis	Wrodzone: noworodkowa hepatosplenomegalia, włóknienie. Nabyte: zmienny przebieg zapalenia wątroby w stadium wtórnym, dziąsła z nierównomiernym bliznowaceniem w stadium trzeciorzędowym.
Gorączka nawracająca	Borelioza. Objawy ogólne, hepatomegalia, czasami żółtaczka
Nieznany
Idiopatyczne ziarniniakowe zapalenie wątroby	Aktywne przewlekłe zapalenie ziarniniakowe o nieznanej etiologii (potypusarkoidoza). Objawy ogólne (mogą dominować), gorączka, złe samopoczucie
Sarkoidoza	Naciek ziarniniakowy (objawy ogólne, zwykle subkliniczne); rzadko żółtaczka. Czasami postępujący stan zapalny z włóknieniem, nadciśnienie wrotne
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna	Związane z chorobą wątroby, zwłaszcza wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Obejmuje zapalenie okołowrotne (pericholangitis), stwardniające zapalenie dróg żółciowych, raka dróg żółciowych, autoimmunologiczne zapalenie wątroby. Niewielka korelacja z aktywnością lub leczeniem procesów jelitowych

Wirusowe zapalenie wątroby typu A (HAV)

Wirus zapalenia wątroby typu A jest jednoniciowym pikornawirusem RNA. Zakażenie HAV jest najczęstszą przyczyną ostrego wirusowego zapalenia wątroby, zwłaszcza u dzieci i młodzieży. W niektórych krajach ponad 75% dorosłych jest narażonych na HAV, głównie poprzez drogę fekalno-oralną, więc ten typ zapalenia wątroby występuje w obszarach o niskim poziomie higieny. Przenoszenie drogą wodną i pokarmową oraz epidemie są najczęstsze w krajach słabo rozwiniętych. Czasami źródłem zakażenia mogą być jadalne, zakażone surowe skorupiaki. Występują również sporadyczne przypadki, zwykle w wyniku kontaktu między ludźmi. Wirus jest wydalany z organizmu z kałem przed wystąpieniem objawów ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu A, a proces ten zwykle kończy się kilka dni po wystąpieniu objawów; zatem w momencie, gdy zapalenie wątroby ujawni się klinicznie, wirus nie jest już zakaźny. Nie opisano przewlekłego nosicielstwa HAV; zapalenie wątroby nie staje się przewlekłe i nie przechodzi w marskość wątroby.

Wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV)

Wirus zapalenia wątroby typu B jest złożonym i najlepiej scharakteryzowanym wirusem zapalenia wątroby. Cząstka zakaźna składa się z rdzenia wirusa i zewnętrznej błony powierzchniowej. Rdzeń zawiera podwójną helisę kołową DNA i polimerazę DNA, a replikacja zachodzi w jądrze zakażonego hepatocytu. Błona powierzchniowa powstaje w cytoplazmie, z nieznanych przyczyn w dużym nadmiarze.

HBV jest drugą najczęstszą przyczyną ostrego wirusowego zapalenia wątroby. Niezdiagnozowane zakażenia są powszechne, ale znacznie rzadsze niż zakażenia HAV. Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B jest najczęściej przenoszone pozajelitowo, zwykle przez zakażoną krew lub produkty krwiopochodne. Rutynowe badania krwi dawców w kierunku zapalenia wątroby typu B (HBsAg) praktycznie wyeliminowały przenoszenie przez transfuzję krwi, ale dzielenie się igłami podczas zażywania narkotyków nadal stanowi ryzyko. Ryzyko zakażenia HBV jest zwiększone wśród pacjentów na oddziałach hemodializ i onkologicznych oraz wśród personelu szpitalnego, który ma kontakt z krwią. Transmisja pozajelitowa występuje poprzez kontakt seksualny (heteroseksualny i homoseksualny) oraz w zamkniętych środowiskach, takich jak szpitale psychiatryczne i więzienia, ale zakaźność tego wirusa jest znacznie niższa niż HAV, a droga transmisji jest często nieznana. Rola ukąszeń owadów w transmisji jest niejasna. W wielu przypadkach ostre zapalenie wątroby typu B występuje sporadycznie z nieznanego źródła.

Z nieznanych przyczyn HBV jest czasami kojarzony przede wszystkim z pewnymi objawami pozawątrobowymi, w tym z zapaleniem wielotętniczym guzkowym i innymi chorobami tkanki łącznej, błoniastym kłębuszkowym zapaleniem nerek i idiopatyczną mieszaną krioglobulinemią. Patogenna rola HBV w tych chorobach jest niejasna, ale sugerowano mechanizmy autoimmunologiczne.

Przewlekli nosiciele HBV stanowią światowy rezerwuar infekcji. Częstość występowania jest bardzo zróżnicowana i zależy od wielu czynników, w tym obszarów geograficznych (np. mniej niż 0,5% w Ameryce Północnej i Europie Północnej, ponad 10% w niektórych regionach Dalekiego Wschodu). Bezpośrednia transmisja wirusa z matki na dziecko jest powszechna.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C (HCV)

Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) to jednoniciowy wirus RNA należący do rodziny flawiwirusów. Istnieje sześć głównych podtypów HCV, które różnią się sekwencją aminokwasów (genotypami); podtypy te różnią się pod względem lokalizacji geograficznej, wirulencji i reakcji na terapię. HCV może również zmieniać swoją strukturę aminokwasów w czasie u zakażonego pacjenta (quasi-gatunek).

Zakażenie jest zwykle przenoszone przez krew, głównie przez dzielenie się igłami dożylnymi wśród użytkowników narkotyków, ale także przez tatuowanie i piercing. Przenoszenie przez kontakt seksualny i bezpośrednie przenoszenie z matki na dziecko jest stosunkowo rzadkie. Przenoszenie przez transfuzję krwi stało się bardzo rzadkie od czasu wprowadzenia badań przesiewowych krwi dawców. Niektóre sporadyczne przypadki występują u pacjentów bez oczywistych czynników ryzyka. Częstość występowania HCV różni się w zależności od regionu geograficznego i innych czynników ryzyka.

Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C jest czasami związane ze specyficznymi chorobami układowymi, w tym idiopatyczną mieszaną krioglobulinemią, porfirią skórną późną (około 60-80% pacjentów z porfirią ma HCV, ale tylko niektórzy pacjenci z wirusem zapalenia wątroby typu C rozwijają porfirię) i kłębuszkowe zapalenie nerek; mechanizmy są niejasne. Ponadto zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C występuje u 20% pacjentów z alkoholową chorobą wątroby. Przyczyny tego wysokiego powiązania są niejasne, ponieważ nadużywanie narkotyków i alkoholizm występują tylko sporadycznie. U tych pacjentów wirus zapalenia wątroby typu C i alkohol działają synergicznie, zwiększając uszkodzenie wątroby.

Wirus zapalenia wątroby typu D (HDV)

Wirus zapalenia wątroby typu D, czyli czynnik delta, to wadliwy wirus RNA, który może replikować się tylko w obecności HBV. Rzadko jest postrzegany jako koinfekcja z ostrym zapaleniem wątroby typu B lub jako superinfekcja w przewlekłym zapaleniu wątroby typu B. Dotknięty hepatocyt zawiera cząstki delta pokryte HBsAg. Częstość występowania HDV różni się znacznie w zależności od regionu geograficznego, a w niektórych krajach występują lokalne ogniska endemiczne. Użytkownicy narkotyków dożylnych są grupą stosunkowo wysokiego ryzyka, ale w przeciwieństwie do HBV, HDV nie jest powszechny wśród homoseksualistów.

Wirusowe zapalenie wątroby typu E (HEV)

Wirusowe zapalenie wątroby typu E to wirus zawierający RNA, który przenosi się drogą jelitową. Ogniska ostrego zapalenia wątroby typu E odnotowano w Chinach, Indiach, Meksyku, Pakistanie, Peru, Rosji, Afryce Środkowej i Północnej, a ich przyczyną jest przedostanie się wirusa do wody wraz ze ściekami. Ogniska te mają cechy epidemiologiczne podobne do epidemii HAV. Obserwuje się również sporadyczne przypadki. Nie odnotowano żadnych ognisk w Stanach Zjednoczonych ani Europie Zachodniej. Podobnie jak zapalenie wątroby typu A, HEV nie powoduje przewlekłego zapalenia wątroby ani marskości wątroby; przewlekłe nosicielstwo jest nieobecne.

Objawy ostrego wirusowego zapalenia wątroby

Ostre zakażenie ma przewidywalne fazy rozwoju. Ostre wirusowe zapalenie wątroby rozpoczyna się okresem inkubacji, podczas którego wirus namnaża się i rozprzestrzenia bezobjawowo. Faza prodromalna lub przedżółtnicowa ma niespecyficzne objawy ostrego wirusowego zapalenia wątroby, takie jak ciężka anoreksja, złe samopoczucie, nudności i wymioty, często gorączka i ból w prawym górnym kwadrancie brzucha, czasami pokrzywka i bóle stawów, szczególnie w zakażeniu HBV. Po 3-10 dniach mocz ciemnieje, pojawia się żółtaczka (faza żółtaczkowa). Ogólne objawy ostrego wirusowego zapalenia wątroby często ustępują, samopoczucie pacjenta poprawia się pomimo postępującej żółtaczki. W fazie żółtaczkowej wątroba jest zwykle powiększona i bolesna, ale brzeg wątroby pozostaje miękki i gładki. Umiarkowaną splenomegalię obserwuje się u 15-20% pacjentów. Żółtaczka zwykle osiąga szczyt między pierwszym a drugim tygodniem, a następnie zanika w ciągu 2 do 4 tygodni (faza rekonwalescencji). Apetyt powraca po pierwszym tygodniu. Ostre wirusowe zapalenie wątroby zwykle ustępuje samoistnie po 4 do 8 tygodniach.

Czasami ostre wirusowe zapalenie wątroby występuje jako choroba grypopodobna bez żółtaczki, która jest jedynym objawem zakażenia. Jest to częstsze niż zapalenie wątroby z żółtaczką w zakażeniu HCV i u dzieci z zakażeniem HAV.

U niektórych pacjentów może wystąpić nawracające zapalenie wątroby, charakteryzujące się nawrotem objawów w fazie rekonwalescencji. Objawy cholestazy mogą rozwinąć się w fazie żółtaczkowej (cholestatyczne zapalenie wątroby), ale zwykle ustępują. W przypadku przewlekłego zapalenia wątroby, pomimo ogólnej regresji stanu zapalnego, żółtaczka może utrzymywać się przez długi czas, co prowadzi do wzrostu poziomu fosfatazy alkalicznej i pojawienia się świądu skóry.

HAV często nie powoduje żółtaczki i nie daje żadnych objawów. Prawie zawsze ustępuje po ostrej infekcji, chociaż może wystąpić wczesny nawrót.

Wirus HBV wywołuje szerokie spektrum chorób wątroby, od nosicielstwa subklinicznego do ciężkiego lub piorunującego ostrego zapalenia wątroby, zwłaszcza u osób starszych, u których śmiertelność może sięgać 10–15%. Przewlekłe zakażenie wirusem HBV może ostatecznie przekształcić się w raka wątrobowokomórkowego, nawet bez wcześniejszej marskości wątroby.

Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C może przebiegać bezobjawowo w ostrej fazie zakażenia. Nasilenie często ulega wahaniom, z zaostrzeniami zapalenia wątroby i wahaniami poziomów aminotransferaz na przestrzeni lat lub nawet dziesięcioleci. HCV ma najwyższe ryzyko przejścia w postać przewlekłą (około 75%). Przewlekłe zapalenie wątroby jest zwykle bezobjawowe lub ma niewiele objawów lub nie ma ich wcale, ale zawsze przechodzi w marskość wątroby u 20–30% pacjentów; marskość wątroby często ujawnia się po dziesięcioleciach. Rak wątrobowokomórkowy może być wynikiem marskości wątroby wywołanej przez HCV i jest bardzo rzadki w wyniku przewlekłego zakażenia bez marskości wątroby (w przeciwieństwie do zakażenia HBV).

Ostre zakażenie wirusem HDV występuje zazwyczaj jako niezwykle ciężkie ostre zakażenie HBV (koinfekcja), jako zaostrzenie przewlekłego nosicielstwa HBV (nadkażenie) lub jako stosunkowo agresywne przewlekłe zakażenie HBV.

Zakażenie HEV może mieć poważne konsekwencje, zwłaszcza dla kobiet w ciąży.

Rozpoznanie ostrego wirusowego zapalenia wątroby

W okresie prodromalnym ostre wirusowe zapalenie wątroby przypomina różne nieswoiste choroby wirusowe, dlatego diagnostyka ostrego wirusowego zapalenia wątroby jest trudna. U pacjentów bez żółtaczki i w przypadku podejrzenia zapalenia wątroby przy obecności czynników ryzyka w pierwszej kolejności wykonuje się nieswoiste czynnościowe testy wątrobowe, w tym aminotransferazy, bilirubinę i fosfatazę alkaliczną. Zazwyczaj podejrzenie ostrego zapalenia wątroby pojawia się dopiero w okresie żółtaczkowym. Dlatego konieczna jest diagnostyka różnicowa ostrego wirusowego zapalenia wątroby z innymi chorobami powodującymi żółtaczkę.

Z reguły ostre wirusowe zapalenie wątroby różnicuje się od innych przyczyn żółtaczki na podstawie wzrostu AST i ALT (zwykle > 400 IU/l). Poziom ALT jest zwykle wyższy niż poziom AST, ale nie ma prawie żadnej absolutnej korelacji między poziomami enzymów a ciężkością przebiegu klinicznego. Poziomy enzymów wzrastają wcześnie w fazie prodromalnej, szczyt wzrostu poprzedza maksymalne objawy żółtaczki, a spadek następuje powoli w okresie rekonwalescencji. Bilirubina w moczu zwykle poprzedza żółtaczkę. Hiperbilirubinemia w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby może być wyrażona w różnym stopniu, oznaczenie frakcji bilirubiny nie ma wartości klinicznej. Fosfataza alkaliczna jest zwykle umiarkowanie podwyższona; jej znaczny wzrost może wskazywać na cholestazę pozawątrobową i wymaga badania instrumentalnego (np. USG). Biopsja wątroby na ogół nie jest wymagana, chyba że rozpoznanie jest wątpliwe. Jeśli wyniki badań laboratoryjnych sugerują ostre zapalenie wątroby, zwłaszcza jeśli ALT i AST są > 1000 IU/l, wykonuje się badanie INR. Objawy encefalopatii wrotno-układowej, skazy krwotocznej i wydłużenie wartości INR wskazują na piorunujące zapalenie wątroby.

Jeśli podejrzewa się ostre wirusowe zapalenie wątroby, należy zweryfikować jego etiologię. Wywiad może być jedynym sposobem na zdiagnozowanie polekowego lub toksycznego zapalenia wątroby. Wywiad powinien również zidentyfikować czynniki ryzyka wirusowego zapalenia wątroby. Prodromalny ból gardła i rozlane zapalenie węzłów chłonnych mogą sugerować mononukleozę zakaźną, a nie wirusowe zapalenie wątroby. Alkoholowe zapalenie wątroby wymaga historii nadużywania alkoholu, stopniowego pojawiania się objawów i obecności pajączków naczyniowych lub oznak przewlekłego nadużywania alkoholu lub przewlekłej choroby wątroby. Poziomy aminotransferaz rzadko przekraczają 300 IU/l, nawet w ciężkich przypadkach. Ponadto, w przeciwieństwie do alkoholowej choroby wątroby, ALT jest zwykle wyższe niż AST w wirusowym zapaleniu wątroby, chociaż nie jest to wiarygodna diagnoza różnicowa. W wątpliwych przypadkach biopsja wątroby pomaga odróżnić alkoholowe od wirusowego zapalenia wątroby.

Pacjenci z podejrzeniem wirusowego zapalenia wątroby powinni przejść następujące testy w celu identyfikacji wirusa zapalenia wątroby typu A, B lub C: przeciwciała anty-HAV IgM, HBsAg, IgM do antygenu rdzeniowego zapalenia wątroby typu B (anty-HBc IgM) i przeciwciała anty-HCV. Jeśli niektóre z nich są dodatnie, mogą być wymagane dalsze testy serologiczne w celu odróżnienia ostrego zapalenia wątroby od wcześniejszej lub przewlekłej infekcji. Jeśli serologia sugeruje zapalenie wątroby typu B, zwykle wykonuje się testy antygenu zapalenia wątroby typu B e (HBeAg) i przeciwciał anty-HBe w celu dokładniejszego przewidzenia przebiegu choroby i rozpoczęcia terapii przeciwwirusowej. W ciężkich przypadkach serologicznie potwierdzonego HBV wykonuje się testy anty-HDV. Jeśli pacjent niedawno znajdował się w ognisku endemicznym, należy wykonać testy anty-HEV IgM.

HAV jest obecny w surowicy tylko podczas ostrej infekcji i nie można go wykryć znanymi testami klinicznymi. Przeciwciała IgM zwykle pojawiają się wcześnie w przebiegu infekcji i osiągają szczyt miana około 1–2 tygodnie po wystąpieniu żółtaczki, stopniowo zmniejszając się w ciągu kilku tygodni; po tym następuje pojawienie się ochronnych przeciwciał IgG (anty-HAV), które zwykle utrzymują się przez całe życie. Tak więc IgM jest markerem ostrej infekcji, podczas gdy anty-HAV IgG po prostu wskazuje na przebyte HAV i odporność na infekcję.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnostyka serologiczna zapalenia wątroby typu A

	WZW	Przeniesiony HAV
Przeciwciała IgM przeciw HAV	+	-
IgG anty-HAV	-	+

HAV - wirus zapalenia wątroby typu A. Poprzedni zakaźny HAV.

Diagnostyka serologiczna zapalenia wątroby typu B

	WZW typu B	Chroniczny	Przeniesiony2
HBsAg	+	+	-
Przeciwciała HBs	-	-	+
Przeciwciała IgM anty-HBc	+	-	-
Anty-NV IgG	-	+	+
HBeAg	+	+	-
Anty-NVE	-	+	+
DNA wirusa HBV	+	+	-

HBV - wirus zapalenia wątroby typu B; HBsAg - antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B; HBcAg - antygen rdzeniowy wirusa zapalenia wątroby typu B; HBeAg - e-antygen wirusa zapalenia wątroby typu B.

Poziom przeciwciał przeciwko wirusowi HBV należy oznaczyć w przypadku serologicznego potwierdzenia obecności wirusa HBV w przypadku ciężkiego zakażenia.

² Poprzednie zakażenie HBV zakończone wyzdrowieniem.

Przeciwciała anty-HBs są uważane za jedyny marker serologiczny po szczepieniu przeciwko WZW typu B.

Diagnostyka serologiczna zapalenia wątroby typu C

	Pikantny	Chroniczny	Po HCV
Przeciw-HCV	+	+	+
HCV-RNA	+	+	-

HCV - wirus zapalenia wątroby typu C. Przebyte zakażenie HCV ze spontanicznym wyzdrowieniem lub skuteczną terapią.

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B ma co najmniej trzy różne układy antygen-przeciwciało, które można zbadać: HBsAg, HBeAg i HBeAg. Można również zbadać DNA wirusa (HBV DNA). Antygen powierzchniowy HBV, tj. HBsAg, można wykryć w surowicy. HBsAg pojawia się zwykle w okresie inkubacji, zwykle 1-6 tygodni przed wystąpieniem objawów klinicznych lub zmian w testach biochemicznych i wskazuje na obecność wiremii, która zanika podczas rekonwalescencji. Jednak obecność HBsAg jest czasami przejściowa. Odpowiednie przeciwciała ochronne (anty-HBs) pojawiają się tygodnie do miesięcy po wyzdrowieniu klinicznym i zwykle utrzymują się przez całe życie; zatem jego wykrycie wskazuje na przeszłe zakażenie HBV i odporność. U 5-10% pacjentów HBsAg utrzymuje się, a przeciwciała nie są wytwarzane: pacjenci ci stają się bezobjawowymi nosicielami wirusa lub następnie rozwijają przewlekłe zapalenie wątroby.

HBsAg jest antygenem rdzeniowym wirusa. Bez użycia specjalnych metod wykrywa się go tylko w dotkniętych komórkach wątroby, ale nie w surowicy krwi. Przeciwciała przeciwko HBsAg (anty-HBc) pojawiają się zwykle na początku fazy klinicznej choroby; następnie miana przeciwciał stopniowo spadają przez kilka lat lub przez całe życie. Ich obecność wraz z przeciwciałami anty-HBs wskazuje na wyzdrowienie z przeszłego zakażenia HBV. Przeciwciała anty-HBc występują również u przewlekłych nosicieli HBsAg, którzy nie dają odpowiedzi anty-HBs. W ostrym zakażeniu anty-HBc reprezentowane są głównie przez immunoglobuliny klasy IgM, podczas gdy w przewlekłym zakażeniu przeważają anty-HBc IgG. Anty-HBc IgM są czułymi markerami ostrego zakażenia HBV, a w niektórych przypadkach są jedynymi markerami niedawnego zakażenia w okresie między zanikiem HBsAg a pojawieniem się anty-HBs.

HBeAg to białko rdzenia wirusa (nie mylić z wirusem zapalenia wątroby typu E), które pojawia się tylko w obecności HBsAg w surowicy. HBeAg sugeruje aktywną replikację i wysoką zakaźność wirusa. Natomiast obecność odpowiadającego przeciwciała (anty-HBe) sugeruje niższą zakaźność. Zatem antygen e jest bardziej informatywny jako marker prognostyczny niż diagnostyczny. Przewlekła choroba wątroby rozwija się częściej u pacjentów z HBeAg i rzadziej u pacjentów z anty-HBe.

U pacjentów z aktywną infekcją HBV można wykryć DNA wirusa (DNA HBV) w surowicy za pomocą specjalnych testów, ale badanie to nie zawsze jest dostępne.

W przypadku HCV przeciwciała w surowicy (anty-HCV) prawie zawsze wskazują na aktywną infekcję; nie są one ochronne. Przeciwciała anty-HCV zwykle pojawiają się w ciągu 2 tygodni od ostrej infekcji, ale czasami w późniejszym terminie. U niewielkiego odsetka pacjentów przeciwciała anty-HCV po prostu odzwierciedlają wcześniejsze narażenie na wirusa ze spontanicznym ustąpieniem, a nie obecność aktywnej infekcji. Poziomy ALT i AST są prawidłowe. W niejasnych przypadkach wykonuje się ilościowe badanie HCV RNA.

W przypadku HDVaHTH-HDV wskazują na aktywną infekcję. Mogą nie zostać wykryte przez kilka tygodni po wystąpieniu ostrej choroby.

W przypadku HEV przeciwciała IgM anty-HEV nie są wykrywalne metodami konwencjonalnymi. U pacjentów z historią endemiczną, w połączeniu z danymi klinicznymi, obecność przeciwciał anty-HEV wskazuje na ostrą infekcję HEV.

Jeśli wykonuje się biopsję, zwykle obserwuje się podobny obraz histopatologiczny niezależnie od specyfiki wirusa: kwasochłonną martwicę hepatocytów, jednojądrowe nacieki zapalne, histologiczne oznaki regeneracji. WZW typu B można czasami zdiagnozować na podstawie obecności matowego szkła (spowodowanego wypełnieniem cytoplazmy HBsAg) oraz za pomocą specjalnych technik immunobarwienia dla składników wirusowych. Jednakże objawy te nie są charakterystyczne dla ostrego WZW typu B i są znacznie bardziej typowe dla przewlekłego zakażenia WZW typu B. Identyfikacja HCV jako czynnika etiologicznego jest czasami możliwa na podstawie subtelnych cech morfologicznych. Biopsja wątroby pomaga w prognozowaniu ostrego zapalenia wątroby, ale rzadko wykonuje się ją wyłącznie w tym celu. Całkowite wyleczenie histologiczne następuje, chyba że wystąpi rozległa martwica łącząca wszystkie zraziki (martwica pomostowa). Większość pacjentów z martwicą pomostową wraca do zdrowia całkowicie. Jednak w niektórych przypadkach proces ten przechodzi w przewlekłe zapalenie wątroby.

Leczenie ostrego wirusowego zapalenia wątroby

Żadne leczenie ostrego wirusowego zapalenia wątroby nie zmienia przebiegu choroby , z wyjątkiem wybranych przypadków, w których wskazana jest skuteczna immunoprofilaktyka poekspozycyjna. Należy unikać alkoholu, który zwiększa uszkodzenie wątroby. Ograniczenia dietetyczne lub dotyczące aktywności, w tym powszechnie zalecany odpoczynek w łóżku, nie mają podstaw naukowych. Większość pacjentów może bezpiecznie wrócić do pracy po ustąpieniu żółtaczki, nawet jeśli poziomy AST lub ALT są nieznacznie podwyższone. W przypadku cholestatycznego zapalenia wątroby cholestyramina 8 g doustnie raz lub dwa razy dziennie może zmniejszyć świąd. Przypadek wirusowego zapalenia wątroby należy zgłosić do lokalnego lub miejskiego wydziału zdrowia.

Zapobieganie ostremu wirusowemu zapaleniu wątroby

Ponieważ skuteczność leczenia jest ograniczona, zapobieganie ostremu wirusowemu zapaleniu wątroby jest niezbędne. Higiena osobista może zapobiec przenoszeniu, zwłaszcza drogą feko-oralną, jak w przypadku HAV i HEV. Krew i inne płyny ustrojowe (np. ślina, nasienie) od pacjentów z ostrym HBV i HCV oraz stolec od pacjentów z HAV są uważane za zakaźne. Zalecane są środki barierowe przeciwko zakażeniom, ale izolacja pacjenta ma niewielką wartość w zapobieganiu rozprzestrzenianiu się HAV i żadną w przypadku zakażeń HBV lub HCV. Częstość występowania zakażeń po transfuzji jest minimalizowana poprzez unikanie niepotrzebnych transfuzji i testowanie wszystkich dawców na obecność HBsAg i przeciwciał anty-HCV. Badania przesiewowe dawców zmniejszyły częstość występowania zakażeń po transfuzji do 1/100 000 jednostek przetoczonych składników krwi.

Immunoprofilaktyka może obejmować czynną immunizację za pomocą szczepionek oraz bierną immunizację.

Zapobieganie ostremu wirusowemu zapaleniu wątroby typu A

Profilaktyka przedekspozycyjna zakażenia HAV powinna być zapewniona osobom podróżującym do obszarów o wysokiej endemiczności. Powinna być również stosowana u personelu wojskowego, pracowników żłobków i laboratoriów diagnostycznych, a także u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby ze względu na zwiększone ryzyko piorunującego zapalenia wątroby typu A. Opracowano kilka szczepionek przeciwko HAV o różnych dawkach i schematach szczepień; są one bezpieczne, zapewniają ochronę przez około 4 tygodnie i zapewniają przedłużoną ochronę (prawdopodobnie ponad 20 lat).

Standardowa immunoglobulina, dawniej nazywana immunoglobuliną surowiczą, zapobiega zakażeniu wirusem WZW typu A lub łagodzi jego przebieg i jest stosowana w profilaktyce poekspozycyjnej; zwykle zaleca się dawkę 0,02 ml/kg domięśniowo, jednak niektórzy specjaliści sugerują zwiększenie dawki do 0,06 ml/kg (3 ml do 5 ml w przypadku osób dorosłych).

Zapobieganie ostremu wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

Szczepienia w obszarach endemicznych drastycznie zmniejszyły częstość występowania infekcji. Szczepienia przedekspozycyjne od dawna zalecano osobom wysokiego ryzyka. Jednak selektywne szczepienia grup wysokiego ryzyka w Stanach Zjednoczonych i innych obszarach nieendemicznych nie zmniejszyły znacząco częstości występowania zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B; dlatego też szczepienie jest obecnie zalecane wszystkim Amerykanom poniżej 18 roku życia, począwszy od urodzenia. Powszechne szczepienie we wszystkich krajach jest pożądane, ale jest zbyt drogie, a zatem nierealne.

Opracowano dwie szczepionki rekombinowane; są bezpieczne, nawet w czasie ciąży. Schemat szczepień obejmuje trzy domięśniowe zastrzyki do mięśnia naramiennego – immunizację podstawową i dawkę przypominającą w 1. i 6. miesiącu. Dzieciom podaje się niższe dawki, a pacjentom otrzymującym terapię immunosupresyjną lub poddawanych hemodializie podaje się wyższe dawki.

Po szczepieniu ochronny poziom przeciwciał anty-HBs utrzymuje się do 5 lat u 80-90% i do 10 lat u 60-80% zaszczepionych osób. Szczepienia przypominające są zalecane u pacjentów poddawanych hemodializie lub otrzymujących leki immunosupresyjne, u których przeciwciała anty-HBs są mniejsze niż 10 mIU/ml.

Immunoprofilaktyka poekspozycyjna zakażenia HBV łączy szczepienie z podaniem immunoglobuliny przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (HBIG), preparatu o wysokim mianie przeciwciał anty-HBs. Najwyraźniej HBIG nie zapobiega rozwojowi zakażenia, ale zapobiega lub zmniejsza objawy kliniczne choroby. Noworodkom matek HBsAg-dodatnich podaje się dawkę początkową szczepionki i 0,5 ml HBIG domięśniowo w udo bezpośrednio po urodzeniu. W ciągu kilku dni po kontakcie seksualnym z partnerem HBsAg-dodatnim lub kontakcie uszkodzonej skóry lub błony śluzowej z krwią HBsAg-dodatnią należy podać domięśniowo 0,06 ml/kg HBIG wraz ze szczepionką. U wcześniej zaszczepionego pacjenta należy wykonać badanie na obecność przeciwciał anty-HBs po przezskórnej ekspozycji na krew HBsAg-dodatnią; jeśli miana są mniejsze niż 10 mIU/ml, wykonuje się szczepienie przypominające.

Profilaktyka ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C, D, E

Obecnie nie ma leków immunoprofilaktycznych na zakażenia HDV, HCV lub HEV. Jednak profilaktyka ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B zapobiega ostremu wirusowemu zapaleniu wątroby typu D. Opracowanie szczepionki przeciwko zakażeniu HCV jest trudne ze względu na znaczną zmienność genomu wirusa.