Ostre zapalenie ucha środkowego

Ostre zapalenie ucha środkowego jest ostrą chorobą zapalną charakteryzującą się zajęciem błony śluzowej ucha środkowego (trąbki słuchowej, jamy bębenkowej, komórek jamistych i powietrznych wyrostka sutkowatego) procesem patologicznym.

[ 1 ]

Epidemiologia

Ostre zapalenie ucha środkowego jest jednym z najczęstszych powikłań pozaszpitalnych zakażeń górnych dróg oddechowych u dzieci i obecnie zajmuje dominujące miejsce w strukturze patologii wieku dziecięcego. Wynika to z wysokiej częstości występowania ostrych chorób układu oddechowego, które odgrywają znaczącą rolę w patogenezie ostrego zapalenia ucha środkowego i stanowią do 90% wszystkich patologii zakaźnych wieku dziecięcego. Częstość występowania grypy na 100 000 dzieci poniżej 1 roku życia wynosi 2362 przypadki, 1-2 lata - 4408 i 3-6 lat - 5013 przypadków. Ostre zapalenie ucha środkowego występuje u 18-20% dzieci cierpiących na ostrą infekcję wirusową układu oddechowego.

W pierwszym roku życia co najmniej jeden epizod ostrego zapalenia ucha środkowego rozpoznaje się u 62% dzieci, a u 17% powtarza się on do trzech razy. W wieku 3 lat na ostre zapalenie ucha środkowego cierpi 83% dzieci, w wieku 5 lat – 91%, a w wieku 7 lat – 93% dzieci.

Na Ukrainie co roku około 1 miliona osób cierpi na ostre zapalenie ucha środkowego. Częstość występowania ostrego zapalenia ucha środkowego wśród dzieci w krajach europejskich sięga 10%, w USA choroba ta jest rejestrowana corocznie u 15% populacji dziecięcej. Udział ostrego zapalenia ucha środkowego w strukturze chorób narządu słuchu wynosi 30%. Prawie co piąte (18%) dziecko z ostrym zapaleniem ucha środkowego ma ciężki lub skomplikowany przebieg choroby. U 12% pacjentów rozwija się uszkodzenie komórek neuroepitelialnych narządu spiralnego, a następnie niedosłuch odbiorczy i głuchota.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny ostre zapalenie ucha środkowego

Głównymi czynnikami etiologicznymi ostrego zapalenia ucha środkowego są Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. Pewną rolę w występowaniu ostrego zapalenia ucha środkowego odgrywa infekcja wirusowa. Potwierdzają to w szczególności dane dotyczące korelacji częstości występowania infekcji dróg oddechowych i ostrego zapalenia ucha środkowego, wysoka częstość (59%) wykrywania wirusów w nosogardzieli u pacjentów z ostrym zapaleniem ucha środkowego.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka ostrego zapalenia ucha środkowego u dzieci:

• obecność tkanki śluzowatej w jamach ucha środkowego (u małych dzieci);
• szeroka, prosta, krótka i bardziej poziomo położona trąbka słuchowa;
• znaczna częstość występowania przerostu i przewlekłego zapalenia migdałków gardłowych;
• niepełna pneumatyzacja kości skroniowej.

Dodatkowo należy brać pod uwagę niewydolność mechanizmów odpornościowych organizmu dziecka oraz fizjologiczne (przejściowe) stany niedoboru odporności u noworodków.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Patogeneza

Wpływ patogenów (wirusów, bakterii) na błonę śluzową nosa i nosogardła w ostrych chorobach układu oddechowego inicjuje kaskadę zmian morfo-funkcjonalnych, które odgrywają kluczową rolę w rozwoju zmian zapalnych w uchu środkowym i powstawaniu objawów klinicznych ostrego zapalenia ucha środkowego. Stały rozwój zmian zapalnych w uchu środkowym w ostrych chorobach układu oddechowego (najczęstsza przyczyna ostrego zapalenia ucha środkowego) wiąże się z niszczącym działaniem wirusów i bakterii na nabłonek rzęskowy początkowych odcinków dróg oddechowych i trąbki słuchowej. Główną rolę w rozwoju ostrego zapalenia ucha środkowego odgrywają mediatory prozapalne, które kontrolują intensywność i kierunek reakcji immunologicznych, a także zapewniają realizację najważniejszych efektów reakcji zapalnej (zwiększona przepuszczalność naczyń, zwiększone wydzielanie śluzu, migracja leukocytów do miejsca zapalenia i ich degranulacja itp.).

Klinicznymi odpowiednikami wymienionych zaburzeń są przekrwienie, obrzęk błony śluzowej nosa i nosogardła, zaburzenie fizjologicznych dróg transportu wydzielin błony śluzowej, gromadzenie się wydzieliny nosogardłowej w okolicy otworu gardłowego przewodu słuchowego, powstawanie refluksu nosogardłowo-przewodowego i dysfunkcja przewodu słuchowego. Naturalną konsekwencją przesunięć morfofunkcjonalnych jest gwałtowny spadek ciśnienia śródbębenkowego i ciśnienia parcjalnego tlenu w jamie bębenkowej, zaburzenie krążenia powietrza, przesiąkanie płynu z łożyska mikrokrążenia, zanieczyszczenie mikrobiologiczne jam ucha środkowego i stały rozwój ostrych zmian zapalnych. W tych warunkach prawdopodobnie gwałtownie wzrasta nadkażenie, przewlekły przebieg procesu zapalnego i powstawanie powikłań.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Objawy ostre zapalenie ucha środkowego

Objawy ostrego zapalenia ucha środkowego charakteryzują się pojawieniem się dolegliwości bólowych, przekrwienia i uczucia szumu w uchu, utratą słuchu, autofonią. U noworodków i dzieci w pierwszym roku życia obserwuje się następujące objawy: niepokój, zaburzenia snu, krzyki, chęć leżenia na obolałej stronie, odmowę jedzenia i ewentualnie regurgitację. Temperatura ciała osiąga 38 °C i więcej. Postępowi procesu zapalnego towarzyszy nasilenie bólu, poważna utrata słuchu i nasilenie objawów zatrucia. Obserwuje się uporczywy wzrost temperatury (do 39-40 °C), dziecko staje się apatyczne, nie reaguje na zabawki, odmawia jedzenia, występuje nocny niepokój i krzyk. Na tym etapie rozwoju ostrego zapalenia ucha środkowego pobudzenie może zostać zastąpione adynamią, częstsze staje się regurgitacja, pojawiają się „bezprzyczynowe” wymioty, mogą wystąpić drgawki i krótkotrwałe drgawki. Zmiany otoskopowe charakteryzują się znacznym przekrwieniem i uwypukleniem błony bębenkowej, wywołanym ciśnieniem wysięku.

W wyniku ciśnienia i aktywności proteolitycznej wysięku błona bębenkowa staje się cieńsza i perforuje się, powodując ropną wydzielinę z ucha. W takim przypadku intensywność bólu maleje, temperatura stopniowo spada, a objawy zatrucia zanikają. Utrata słuchu utrzymuje się. Po usunięciu ropy z zewnętrznego przewodu słuchowego otoskopia często ujawnia „odruch pulsujący” – szarpany (pulsujący) wypływ ropy z jamy bębenkowej przez niewielką perforację w błonie bębenkowej. Później, przy korzystnym przebiegu procesu zapalnego, zauważa się zmniejszenie i zanik ropnej wydzieliny z ucha, a ogólny stan pacjenta ulega normalizacji. Otoskopia ujawnia brak wysięku w zewnętrznym przewodzie słuchowym, resztkowe przekrwienie, wstrzyknięcie naczyń błony bębenkowej i niewielką perforację, która w większości przypadków zamyka się sama. Przy korzystnym przebiegu choroby słuch stopniowo powraca.

Nietypowy przebieg ostrego zapalenia ucha środkowego nie jest rzadkością. W niektórych przypadkach ostremu zapaleniu ucha środkowego może towarzyszyć brak zespołu bólowego, wyraźna reakcja temperaturowa, obecność mętnej, lekko pogrubionej błony bębenkowej ze słabo zdefiniowanymi punktami orientacyjnymi. A w innych - szybki wzrost temperatury (do 39-40 °C), silny ból w uchu, wyraźna przekrwienie błony bębenkowej, szybki wzrost zatrucia, pojawienie się objawów neurologicznych (wymioty, pozytywne objawy Kerniga, Brudzińskiego), oznaki zapalenia wyrostka sutkowatego i innych powikłań oskrzelowych. Pomimo korzystnego przebiegu ostrego zapalenia ucha środkowego w większości przypadków istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań oskrzelowych. Wynika to w dużej mierze z niewydolności odpowiedzi immunologicznej u małych dzieci, związanych z wiekiem cech budowy ucha środkowego, patogeniczności i zjadliwości etiologicznie istotnej mikroflory.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Gradacja

Ostre zapalenie ucha środkowego charakteryzuje się pewną sekwencją rozwoju procesu patologicznego i objawów. Z praktycznego punktu widzenia wskazane jest rozróżnienie trzech stadiów typowego przebiegu ostrego zapalenia ucha środkowego.

Stopień I zapalenia kataralnego

Etap ten charakteryzuje się skargami na ból ucha, podwyższoną temperaturę ciała, osłabienie słuchu; badanie ujawnia cofnięcie i przekrwienie naczyń (przekrwienie) błony bębenkowej. Ogólny stan (osłabienie, złe samopoczucie itp.) jest w dużej mierze determinowany przez nasilenie objawów ostrej choroby układu oddechowego.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

II stopień zapalenia ropnego

• a) nieperforacyjne. Pacjenci zauważają narastający ból, złe samopoczucie, osłabienie, zwiększoną hipertermię i wyraźne pogorszenie słuchu. Badanie ujawnia wypukłość i intensywne przekrwienie błony bębenkowej.
• b) perforacyjny. Stadium to charakteryzuje się obecnością ropnego wysięku w zewnętrznym przewodzie słuchowym, „odruchem tętniącym”, zmniejszeniem bólu, obniżeniem temperatury i zmniejszeniem nasilenia objawów zatrucia.

Etap III rozwiązania procesu

Możliwe wyniki:

• rekonwalescencja (przywrócenie integralności błony bębenkowej i funkcji słuchowej);
• chronologia procesu;
• powstawanie powikłań uszno-pochodnych (zapalenie wyrostka sutkowatego, tympanogenne zapalenie błędnika itp.).

Diagnostyka ostre zapalenie ucha środkowego

Rozpoznanie ostrego zapalenia ucha środkowego w typowych przypadkach nie jest zazwyczaj trudne i opiera się na wynikach analizy dolegliwości, informacji anamnestycznych (ból ucha, przekrwienie, uczucie szumu w uchu, utrata słuchu). Ostremu bólowi ucha u małych dzieci towarzyszy niepokój, hiperkineza.

Diagnostyka laboratoryjna

W krwi obwodowej stwierdza się leukocytozę neutrofilową i podwyższone OB.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Diagnostyka instrumentalna

W zależności od stopnia zaawansowania ostrego zapalenia ucha środkowego otoskopia może wykazać wciągnięcie i ograniczoną ruchomość błony bębenkowej z wstrzyknięciem krwi do naczyń (stopień I zapalenia nieżytowego); wyraźne przekrwienie i uwypuklenie błony bębenkowej spowodowane ciśnieniem wysięku (stopień IIa zapalenia ropnego); „odruch tętniący”, czyli urywany (pulsujący) wypływ ropy z jamy bębenkowej przez mały otwór w błonie bębenkowej do zewnętrznego przewodu słuchowego (stopień IIb zapalenia ropnego).

Badając pacjentów z ostrym zapaleniem ucha środkowego, należy mieć na uwadze wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia różnych powikłań. W związku z tym należy zwrócić uwagę na obecność (brak) takich objawów, jak: lepkość skóry w okolicy zausznej, gładkość fałdu zausznego, wysunięcie małżowiny usznej, obecność obrzęku (wahania) w okolicy zausznej (zapalenie zatok, zapalenie wyrostka sutkowatego); asymetria twarzy (zapalenie nerwu twarzowego z uchem); objawy oponowe (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych z uchem itp.).

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Wskazaniem do konsultacji z innymi specjalistami (neurologiem, neurochirurgiem, okulistą i innymi) jest powikłany przebieg ostrego zapalenia ucha środkowego.

Leczenie ostre zapalenie ucha środkowego

Celem leczenia ostrego zapalenia ucha środkowego jest: ustąpienie zmian zapalnych w uchu środkowym, normalizacja słuchu i stanu ogólnego chorego, przywrócenie zdolności do pracy.

Wskazania do hospitalizacji

Wskazaniem do hospitalizacji jest wiek pacjenta poniżej dwóch lat, a także, niezależnie od wieku, ciężki i/lub powikłany przebieg ostrego zapalenia ucha środkowego.

Leczenie bez leków

Metody fizjoterapeutyczne oddziałują przeciwzapalnie i przeciwbólowo w początkowych stadiach rozwoju procesu zapalnego w uchu środkowym: sollux, UHF, okład rozgrzewający na okolicę przyusznicy.

Leczenie farmakologiczne

W pierwszym stadium choroby zaleca się przepisywanie kropli do uszu o miejscowym działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym, donosowych środków obkurczających naczynia krwionośne (decengestratów), które zapewniają przywrócenie oddychania nosowego i drożności trąbki słuchowej.

Skuteczność miejscowych antybiotyków w postaci kamieni usznych w ostrym zapaleniu ucha środkowego wymaga potwierdzenia. Przede wszystkim wynika to z faktu, że podczas zakraplania roztworu antybiotyku do zewnętrznego przewodu słuchowego jego stężenie w jamach ucha środkowego nie osiąga wartości terapeutycznych. Ponadto należy pamiętać o ryzyku powikłań w uchu wewnętrznym podczas stosowania kropli zawierających antybiotyki ototoksyczne.

W przypadku zmian zapalnych w jamie nosowej wskazane jest dokładne płukanie nosa 0,9% roztworem chlorku sodu i usunięcie (aspiracja) wydzieliny z nosa.

Leki przeciwgorączkowe stosuje się, gdy temperatura wzrośnie do 39ºC lub więcej.

Ogólnoustrojowa terapia przeciwbakteryjna jest wskazana we wszystkich przypadkach umiarkowanego i ciężkiego ostrego zapalenia ucha środkowego, a także u dzieci poniżej 2 roku życia i u pacjentów ze stanami niedoboru odporności. W łagodnych przypadkach [brak wyraźnych objawów zatrucia, zespołu bólowego, hipertermii (do 38 °C)] można unikać stosowania antybiotyków. Jeśli jednak w ciągu 24 godzin nie nastąpią pozytywne zmiany w rozwoju choroby, należy zastosować antybiotykoterapię. W empirycznej antybiotykoterapii ostrego zapalenia ucha środkowego należy preferować leki, których spektrum działania obejmuje oporność najbardziej prawdopodobnych patogenów. Ponadto antybiotyk w skutecznym stężeniu powinien gromadzić się w miejscu zapalenia, działać bakteriobójczo, być bezpieczny i dobrze tolerowany. Ważne jest również, aby doustne antybiotyki miały dobre właściwości organoleptyczne i były wygodne w dawkowaniu i podawaniu.

W empirycznej terapii przeciwbakteryjnej ostrego zapalenia ucha środkowego lekiem z wyboru jest amoksycylina. Lekami alternatywnymi (przepisanymi w przypadku alergii na beta-laktamy) są nowoczesne makrolidy. W przypadku braku skuteczności klinicznej w ciągu 2 dni, a także u pacjentów, którzy otrzymywali antybiotyki w ciągu ostatniego miesiąca, wskazane jest przepisanie amoksycyliny + kwasu klawulanowego, lekami alternatywnymi są cefalosporyny II-III generacji.

W przypadkach łagodnych i umiarkowanych wskazane są antybiotyki doustne. W przypadkach ciężkich i powikłanych leczenie przeciwbakteryjne należy rozpocząć od pozajelitowego podawania leku, a po poprawie stanu pacjenta (po 3-4 dniach) zaleca się przejście na doustne podawanie leku (tzw. antybiotykoterapia krokowa).

Czas trwania terapii przeciwbakteryjnej w przypadkach niepowikłanych wynosi 7-10 dni. U dzieci poniżej 2 roku życia, a także u pacjentów ze skomplikowaną historią medyczną, ciężkim przebiegiem choroby, obecnością powikłań uszno-gardłowych, czas stosowania antybiotyku można wydłużyć do 14 dni i więcej.

Skuteczność terapii antybiotykowej należy ocenić po 48-72 godzinach. Jeśli nie ma pozytywnej dynamiki w ostrym zapaleniu ucha środkowego, konieczna jest zmiana antybiotyku.

Ważnym elementem korekcji patogenetycznej zmian błony śluzowej trąbki słuchowej i jam ucha środkowego jest ograniczenie działania mediatorów prozapalnych; w tym celu można zastosować fenspiryd.

Leczenie operacyjne ostrego zapalenia ucha środkowego

W przypadku braku samoistnej perforacji błony bębenkowej u chorych z ostrym ropnym zapaleniem ucha środkowego (ostre zapalenie ucha środkowego, stadium IIa), narastającą (utrzymującą się) hipertermią i objawami zatrucia, wskazana jest paracenteza błony bębenkowej.

Przybliżone okresy niezdolności do pracy w przypadku choroby niepowikłanej wynoszą 7-10 dni, w przypadku obecności powikłań - do 20 dni i więcej.

Dalsze zarządzanie

W przypadku nawracającego ostrego zapalenia ucha środkowego wskazane jest badanie nosogardła w celu oceny stanu migdałków gardłowych, wykluczenia niedrożności nosa i zaburzeń wentylacji trąbki słuchowej związanych z wegetacjami migdałków gardłowych. Konieczne są również konsultacje alergologa i immunologa.

Informacja dla pacjenta powinna zawierać zalecenia dotyczące prawidłowego wykonywania zaleceń lekarskich i zabiegów (stosowania kropli do uszu, płukania nosa) w warunkach domowych, a także środki zapobiegające przeziębieniom.

Zapobieganie

Profilaktyka pierwotna ostrego zapalenia ucha środkowego polega na zapobieganiu ostrym chorobom układu oddechowego. Duże znaczenie ma wdrażanie środków sanitarno-higienicznych mających na celu wyeliminowanie hipotermii, przestrzeganie zasad higieny osobistej i hartowanie organizmu.

Profilaktyka wtórna to zespół działań mających na celu zapobieganie zaostrzeniom istniejących przewlekłych chorób górnych dróg oddechowych, przywrócenie fizjologicznych mechanizmów oddychania nosowego i funkcji wentylacyjnej trąbki słuchowej. Przede wszystkim mówimy o pacjentach z zaburzeniami wewnątrznosowych struktur anatomicznych, przerostem migdałków gardłowych, przewlekłym ogniskowym zakażeniem zatok przynosowych i migdałków podniebiennych. W związku z tym duże znaczenie ma terminowa eliminacja ognisk przewlekłego zakażenia (próchnica, zapalenie migdałków, zapalenie zatok), korekcja niedoboru odporności i innych zaburzeń ogólnoustrojowych.

Ważną rolę odgrywają badania lekarskie, systematyczne badania lekarskie, poziom świadomości pacjenta na temat przyczyn i objawów klinicznych ostrego zapalenia ucha środkowego oraz możliwych powikłań tej choroby.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Prognoza

Rokowanie w przypadku niepowikłanego i odpowiednio leczonego ostrego zapalenia ucha środkowego jest korzystne. W przypadku występowania powikłań, chorób współistniejących, rokowanie jest determinowane przez częstość występowania procesu, ciężkość stanu pacjenta, stopień kompensacji chorób współistniejących, a także terminowość i adekwatność środków leczniczych.

[ 52 ], [ 53 ]