Otogenne rozlane ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Rozlane ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (leptomeningitis) jest zapaleniem opony miękkiej i pajęczynówki mózgu, któremu towarzyszy powstawanie ropnego wysięku i wzrost ciśnienia śródczaszkowego.

Ze względu na dominującą lokalizację procesu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych typu uszno-ropnego klasyfikuje się jako podstawne, czyli charakteryzuje się uszkodzeniem błon podstawy czaszki i mózgu z zajęciem korzeni nerwów czaszkowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych rozlanego ropnego

W zapaleniu opon mózgowych proces zapalny rozprzestrzenia się na tkankę mózgową i rozwija się zapalenie mózgu. U dzieci tkanka mózgowa cierpi w większym stopniu niż u dorosłych, dlatego częściej diagnozuje się u nich rozlane ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych rozlanego z ucha

Objawy zapalenia opon mózgowych i ogólny obraz kliniczny typowej postaci zapalenia opon mózgowych składają się z ogólnych zespołów mózgowo-oponowych. Z kolei zespół oponowy składa się z objawów podrażnienia opon mózgowych i charakterystycznych zmian zapalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Otogenne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych charakteryzuje się następującymi objawami zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych: ostry początek, gorączka (do 39-40 C), która ma charakter ustępujący lub gorączkowy, tachykardia i wzrastająca utrata masy ciała pacjenta. Ogólny stan pacjenta jest ciężki. Obserwuje się pobudzenie psychoruchowe lub zamglenie świadomości, majaczenie. Pacjent leży na plecach lub na boku z głową odrzuconą do tyłu. Pozycja leżenia na boku z głową odrzuconą do tyłu i zgiętymi nogami nazywana jest pozycją „spustu pistoletu” lub „psa wskazującego”. Wyprost głowy i zgięcie kończyn są spowodowane podrażnieniem opon mózgowo-rdzeniowych.

Pacjent odczuwa silny ból głowy, nudności i wymioty. Objawy te są związane z objawami ośrodkowego pochodzenia i są związane ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym. Ból głowy nasila się, gdy pacjent jest narażony na światło, dźwięk lub dotykany.

Klasyfikacja zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych rozlanego ropnego

W praktyce ropne zapalenie opon mózgowych można podzielić na ostre, przewlekłe i nawracające. Każdy z tych typów jest związany ze specyficznym typem mikroorganizmu i ma własne objawy kliniczne.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rozpoznanie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych rozlanego ropnego

Rozpoznanie potwierdza obecność objawów oponowych (sztywność karku, objaw Kerniga, górny i dolny objaw Brudzińskiego) spowodowanych podrażnieniem tylnych korzeni rdzenia kręgowego.

W zapaleniu opon mózgowych sztywność mięśni potylicznych może objawiać się albo niewielką trudnością w pochylaniu głowy w kierunku klatki piersiowej, albo całkowitym brakiem zgięcia szyi i opistotonusem.

Objawem Kerniga jest niemożność biernego wyprostu nogi, wcześniej zgiętej pod kątem prostym w stawach biodrowym i kolanowym.

Górny objaw Brudzińskiego objawia się mimowolnym zginaniem nóg i przyciąganiem ich do brzucha przy badaniu sztywności mięśni potylicznych.

Dolny objaw Brudzińskiego polega na mimowolnym zginaniu nogi w stawach biodrowym i kolanowym przy jednoczesnym biernym zginaniu drugiej nogi w tych samych stawach.

Zapalenie mózgu rozpoznaje się, gdy pojawią się odruchy wskazujące na uszkodzenie drogi piramidowej (odruchy Babińskiego, Rossolimo, Żukowskiego, Gordona, Oppenheima).

W ciężkich przypadkach choroby mogą być dotknięte nerwy czaszkowe i w związku z tym mogą pojawić się ogniskowe objawy neurologiczne. Najczęściej cierpi funkcja nerwu odwodzącego (występuje porażenie mięśni okoruchowych). U 1/3 pacjentów występują zmiany w dnie oka.

Nietypowe postacie zapalenia opon mózgowych charakteryzują się brakiem lub słabym wyrazem objawów oponowych. Objawy zapalenia opon mózgowych u dorosłych są nietypowe na tle ciężkiego stanu i wysokiej pleocytozy płynu mózgowo-rdzeniowego. Ta postać procesu („zapalenie opon mózgowych bez zapalenia opon mózgowych”) jest typowa dla osłabionych, wyczerpanych pacjentów i wskazuje na niekorzystne rokowanie.

[ 9 ]

Badania laboratoryjne

We krwi - wyraźna leukocytoza neutrofilowa, dochodząca do 10-15x10 ⁹ /l. Przesunięcie wzoru w lewo, gwałtowny wzrost OB.

Podstawą diagnozy jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Ważne informacje można uzyskać nawet przy jego zewnętrznej osmiagrze. Obecność nawet niewielkiego zmętnienia wskazuje na pleocytozę - zwiększoną zawartość elementów komórkowych (ponad 1000x10 ⁶ /l) w płynie mózgowo-rdzeniowym (norma wynosi 3-6 komórek / μl). Wysokość pleocytozy służy do oceny postaci klinicznej zapalenia opon mózgowych. W surowiczym zapaleniu opon mózgowych płyn mózgowo-rdzeniowy zawiera do 200-300 komórek / μl, w surowiczo-ropnym zapaleniu opon ich liczba sięga 400-600 komórek / μl, przy wzroście liczby leukocytów powyżej 600x10 ⁶ /l zapalenie opon mózgowych uważa się za ropne. Ważne jest również badanie wzoru leukocytarnego płynu mózgowo-rdzeniowego. Przewaga leukocytów neutrofilowych w składzie preparatu świadczy o zaawansowaniu procesu, natomiast wzrost zawartości limfocytów i eozynofilów jest wiarygodnym objawem stabilizacji procesu i przewagi mechanizmów sanacyjnych.

W zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych następuje wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego (normalnie 150-200 mm H2O) i wypływa on z igły z szybkością 60 kropli na minutę. Zawartość białka w nim wzrasta (normalnie 150-450 mg/l), zmniejsza się ilość cukru i chlorków (normalnie cukier wynosi 2,5-4,2 mmol, a chlorki 118-132 mmol/l), reakcje globulinowe Pandy'ego i Nonne-Eielta stają się dodatnie. Podczas posiewu płynu mózgowo-rdzeniowego wykrywa się wzrost mikroorganizmów.

Badania instrumentalne

Najbardziej informatywne metody diagnozowania ropni podtwardówkowych to angiografia mózgowa, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny.

W angiografii mózgu głównymi objawami ropnia podtwardówkowego są obecność strefy beznaczyniowej, przemieszczenie tętnicy mózgowej przedniej na stronę przeciwną i przemieszczenie angiograficznego punktu Sylwiusza; nasilenie zmian przemieszczenia naczyń zależy od objętości i lokalizacji ropnia podtwardówkowego.

Ropnie podtwardówkowe w TK i MRI charakteryzują się obecnością ognisk o kształcie wypukło-wklęsłym (półksiężycowatym), o nierównej powierzchni wewnętrznej, powtarzających kontury reliefu mózgu, przemieszczenia mózgu od wewnętrznej warstwy opony twardej. W TK gęstość ropnia podtwardówkowego mieści się w granicach +65... +75 HU.

Diagnostyka różnicowa

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych ucha, w przeciwieństwie do epidemicznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, rozwija się powoli. Objawy oponowe pojawiają się stopniowo i nasilają, ogólny stan może nie odpowiadać ciężkości procesu patologicznego. Określenie charakteru i składu płynu mózgowo-rdzeniowego jest jedną z głównych metod wczesnej diagnostyki, oceny ciężkości choroby i jej dynamiki.

U dzieci narażenie opon mózgowo-rdzeniowych na działanie toksyn może skutkować surowiczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych w przypadku braku bakterii w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Podwyższonemu ciśnieniu płynu mózgowo-rdzeniowego towarzyszy umiarkowana pleocytoza i brak lub słabo dodatnia reakcja białkowa.

W ostrym ropnym zapaleniu ucha środkowego u dzieci spotyka się niekiedy piorunujące postacie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Diagnostykę różnicową przeprowadza się z epidemicznym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, surowiczym wirusowym i gruźliczym. Epidemiczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych charakteryzuje się szybkim początkiem i wykryciem meningokoków w płynie mózgowo-rdzeniowym. Przy diagnozowaniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i wirusowego ocenia się sytuację epidemiczną, obecność zjawisk nieżytowych w górnych drogach oddechowych, a także bierze się pod uwagę prawidłowy obraz otoskopowy. Gruźlicze surowicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występuje częściej u dzieci, charakteryzuje się powolnym przebiegiem i łączy się z gruźliczymi zmianami innych narządów. Jego charakterystycznym objawem jest wytrącanie się delikatnego filmu włóknika po opadnięciu płynu mózgowo-rdzeniowego przez 24-48 godzin. W gruźliczym i surowiczym wirusowym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych obserwuje się umiarkowaną (głównie limfocytarną) pleocytozę. W gruźliczym zapaleniu opon mózgowych liczba komórek wynosi do 500-2000 komórek/μl, czyli nieco więcej niż w wirusowym (do 200-300 komórek/μl). Gruźliczemu zapaleniu opon mózgowych zwykle towarzyszy spadek cukru w płynie mózgowo-rdzeniowym, a w wirusowym zapaleniu opon mózgowych zawartość cukru jest często prawidłowa.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]