Pęknięta nerka

Naruszenie integralności anatomicznej - pęknięcie nerki - z częściową lub całkowitą dysfunkcją tego najważniejszego narządu wewnętrznego jest stanem zagrażającym życiu.

Epidemiologia

Według statystyk uszkodzeniu nerek towarzyszy co najmniej 10% wszystkich istotnych urazów brzucha, a częstość ich pęknięcia wynosi 3-3,25%. W 90-95% przypadków uszkodzenie nerek jest zamknięte i tępe, a jego najczęstszą przyczyną (ponad 60%) jest wypadek samochodowy.

Następnie dochodzi do pęknięcia nerki w katatraumie (43%) oraz w wyniku różnych kontuzji sportowych (11%).

Według zagranicznych źródeł pęknięcie nerek u dzieci w 30% przypadków następuje w wyniku wypadku (w 13% - jako piesi); w 28% - z powodu tępego urazu podczas upadku na rowerze; w 8% - na upadki i siniaki na placach zabaw i boiskach sportowych.

Przyczyny pęknięta nerka

Najczęstsze przyczyny uszkodzenia nerek prowadzące do pęknięcia są związane z urazem zamkniętym, w tym sportowym: pęknięcie nerki może nastąpić od uderzenia (bezpośredniego tępienia) w górną część brzucha, boczne, środkowe lub dolne plecy, dolną część klatki piersiowej; od uderzenia podczas katatraumy (upadek z wysokości); od hiperkompresji podczas wypadku itp.

Uraz może przebiegać od rany kłutej lub postrzałowej z obfitym krwawieniem, powodując śmierć przez pękniętą nerkę lub śmiertelne uszkodzenie innych narządów miąższowych.[1]

Przyczyny jatrogenne obejmują powikłania po zabiegach chirurgicznych i zabiegach, takich jak biopsja nerki i litotrypsja falą uderzeniową (kruszenie kamieni nerkowych).

Atraumatyczne samoistne lub samoistne pęknięcie nerki jest rzadkie i, jak twierdzą eksperci, może być wywołane pęknięciem dowolnego nowotworu w nerce, na przykład postępującym złośliwym nadnerczakiem,  naczyniakiem naczynioruchowym nerki  (łagodnym guzem mezenchymalnym),  [2]a także pęknięciem torbiel nerki z towarzyszącym krwotokiem  . [3]

Czynniki ryzyka

Czynniki, które są częściowo odpowiedzialne za zwiększone ryzyko pęknięcia nerek to:

• dzieciństwo (ze względu na niższe położenie nerek w stosunku do żeber i niewielką objętość tkanki tłuszczowej otaczającej nerkę);
• nieprawidłowości w rozwoju nerek ;
• naruszenie pozycji narządu -  nefroptoza (wypadnięcie nerki) ;
• obecność nowotworów w nerkach;
• zmiany patologiczne związane z dużą pojedynczą torbielą i  policystyczną chorobą nerek ; [4], [5]
• szereg chorób i zespołów wrodzonych z powikłaniami w postaci  wodonercza nerek ;
• kamica moczowa prowadząca do niedrożności dróg moczowych;
• tętniak tętnic nerkowych;
• choroby autoimmunologiczne tkanki łącznej. [6]

Patogeneza

Żebra, mięśnie brzucha i pleców, a także podtrzymujący system powięzi i otaczająca je tkanka tłuszczowa dobrze chronią nerki. Ale jednocześnie ich dolne bieguny znajdują się poniżej XII żeber i jest to najbardziej wrażliwy obszar nerek po uderzeniu lub upuszczeniu.

Patofizjologia działania łzawienia w takich urazach polega na ściskaniu i przemieszczaniu narządu, a także na siłach zwalniania i przyspieszania. Działają na różne sposoby, na przykład siły przyspieszenia mogą powodować ruchy nerki i „zderzenie” z żebrami lub wyrostkami poprzecznymi kręgów (T12-L3). Efekt ucisku, gdy nerka jest uciskana, wynika z gwałtownego wzrostu ciśnienia - w świetle i w układzie gromadzenia się moczu. [7]

A w przypadku guza, torbieli, kamieni lub wodonercza, częściowego zaniku kory i destrukcyjnych zmian w miąższu nerek, obserwuje się ścieńczenie ścian torebki nerkowej i jej rozciągnięcie.

Objawy pęknięta nerka

Pierwsze oznaki pęknięcia nerki objawiają się  krwiomoczem  (obecnością krwi w moczu) i ciągłym bólem pleców - w okolicy lędźwiowej - z napięciem mięśni lędźwiowych. Ból jest zlokalizowany po prawej stronie, jeśli występuje pęknięcie prawej nerki, po lewej - pęknięcie lewej nerki. A jego intensywność zależy od stopnia naruszenia integralności narządu.

Dodatkowo objawy pojawiają się w postaci postępującego obrzęku (opuchlizny) w okolicy lędźwiowej (z powodu krwotoku okołonerkowego i krwiaka w przestrzeni zaotrzewnowej); obniżenie ciśnienia krwi; ogólne osłabienie i zawroty głowy; zimny pot i bladość skóry; nudności i wymioty; gorączka; zmniejszenie lub całkowite ustanie wydalania moczu. [8]

Dokąd idzie mocz, gdy pęka nerka? Z powodu naruszenia integralności miednicy nerkowej i / lub miseczek mocz (wynaczynienie) wypływa z nerki i gromadzi się w przyległym obszarze (w tkankach okołonerkowych) oraz w przestrzeni zaotrzewnowej. Wnikanie moczu do okołonerkowej tkanki tłuszczowej prowadzi do jej zapalenia ze śmiercią komórek (lipolizą) i zastąpieniem ich przez tkankę włóknistą. Formacja otorbiona tworzy się w postaci torbieli rzekomej okołonerkowej - urinoma, która może również powodować ból i uczucie ucisku.

Tachykardia, wyraźna sinica, niewyraźne widzenie i splątanie na tle spadającego ciśnienia krwi wskazują na rozwój stanu wstrząsu.

Zgodnie z lokalizacją uszkodzeń eksperci identyfikują takie rodzaje przerw, jak:

• pęknięcie torebki nerkowej (capsula adiposa) - jej cienka włóknista błona z częściowym uszkodzeniem warstwy korowej (i utworzeniem krwiaka okołonerkowego);
• podtorebkowe pęknięcie nerki - nie naruszające struktury układu moczowego (kompleks kielich-miednica) pęknięcie miąższu nerki, czyli jej tkanek wewnętrznych;
• pęknięcie miąższu nerki z uszkodzeniem jej miedniczek i miednicy, któremu towarzyszy zakrzepica części tętnicy nerkowej;
• rozbite (całkowite) pęknięcie nerki.

Komplikacje i konsekwencje

Pęknięcie nerki może mieć powikłania i konsekwencje w postaci:

• wtórny krwotok tętniczy spowodowany powstaniem tętniaka rzekomego lub przetoki tętniczo-żylnej;
• tworzenie się torbieli moczowej lub krwotocznej nerki;
• przetoka moczowa;
• zapalenie tkanek krocza, które może prowadzić do ropnia i pyelosepsy;
• ogniskowe zmiany bliznowaciejące (zwłóknienie) miąższu z rozwojem nefropatii obturacyjnej i ciężką niewydolnością nerek;
• pourazowe wodonercze;
• niedokrwienie nerki z nefrogennym nadciśnieniem;
• wtórne odmiedniczkowe zapalenie nerek z  roponerczem ;
• tworzenie kamienia nazębnego.

Diagnostyka pęknięta nerka

Zarówno w przypadku pourazowych, jak i spontanicznych pęknięć nerek, bardzo ważna jest szybka diagnoza oparta na obrazowaniu narządów.

Dlatego w pierwszej kolejności - diagnostyka instrumentalna:  RTG nerek  i urografia wydalnicza; USG nerek  i tomografia komputerowa (CT) z kontrastem. [9]

Konwencjonalna ultrasonografia nerek ma pewne ograniczenia, gdyż jej czułość w takich przypadkach nie przekracza 22%, a zmiany miąższowe mogą być izoechogeniczne. Pęknięcie nerki w USG wykazuje niejednorodną echogeniczność w miejscu uszkodzenia miąższu, krwiaka i nagromadzenia się składnika płynnego poza nerką - w przestrzeni zaotrzewnowej. Jednak ultradźwięki nie mogą dokładnie odróżnić krwi od moczu.

Jednak czułość ultradźwięków ze wzmocnieniem kontrastowym w wykrywaniu uszkodzenia nerek ma czułość 63-69% i dość wysoką specyficzność (ponad 90%).

Obecnie, w przypadku ostrych urazów nerki z jej pęknięciem, tomografia komputerowa (multispiralna) dostarcza pełniejszych informacji anatomicznych i fizjologicznych.

Rezonans magnetyczny (MRI) nerek  wykonuje się w przypadku wielu urazów jamy brzusznej lub przeciwwskazań do podania środka kontrastowego z TK.

Wymagane badania: analiza moczu i CBC.

Diagnostyka różnicowa

Za pomocą TK Diagnostyka różnicowa przeprowadzana jest przy urazach innych narządów jamy brzusznej, w szczególności śledziony, trzustki i wątroby.

Leczenie pęknięta nerka

Taktykę leczenia pękniętej nerki ustala się w zależności od stopnia uszkodzenia narządu i stanu pacjenta, w tym poziomu  hematokrytu .

Leczenie zachowawcze przeprowadza się przy niewielkim uszkodzeniu miąższu. Obejmuje przestrzeganie leżenia w łóżku (przez dwa do trzech tygodni) z monitorowaniem parametrów życiowych i badaniami laboratoryjnymi moczu i krwi; spożycie chlorku wapnia (doustnie i w zastrzykach); IV podawanie ogólnoustrojowe antybiotyków. Ciągłe krwawienie wymaga transfuzji krwi i osocza.

Przy pogorszeniu stanu ogólnego, w przypadku dłuższego krwiomoczu, udaje się zachowanie angioembolizacji przez  okluzję rentgenowską  i drenaż krwiaka, a przy wynaczynieniu moczu - drenaż moczaka i, jeśli to konieczne, endourologiczne stentowanie. [10]

Początkowo wysoki stopień uszkodzenia nerek (stwierdzany przy przyjęciu pacjenta), a także niestabilność hemodynamiczna i obecność objawów krwawienia wewnętrznego są wskazaniami do pilnej interwencji chirurgicznej: wykonuje się operację przywracającą nerkę (zszycie łez) chirurgiczne usunięcie nieżywotnej części nerki (resekcja) lub w przypadku nienaruszonej drugiej nerki - nefrektomia (usunięcie), której częstość według niektórych źródeł waha się od 3,5 do 9%. [11]

Więcej informacji w materiale -  Uraz i uszkodzenie nerek

Zapobieganie

Można rozważyć środki zapobiegające pęknięciu nerek, zapobiegające urazom prowadzącym do naruszenia anatomicznej integralności tego narządu, a także identyfikację i leczenie chorób zwiększających ryzyko uszkodzenia nerek.

Prognoza

W każdym przypadku rokowanie zależy od stopnia uszkodzenia nerek podczas jej pęknięcia oraz od terminowego zapewnienia odpowiedniej opieki medycznej.