Przepuklina kręgosłupa szyjnego

Przepuklina szyjna jest spowodowana przemieszczeniem jądra miażdżystego (galaretowatego) krążka międzykręgowego poza otaczający go pierścień włóknisty.

Jakie są zagrożenia związane z przepukliną dysku szyjnego? Wysunięcie części lub całości jądra miażdżystego przez pierścień włóknisty dysku międzykręgowego może prowadzić do ucisku nerwu lub bezpośredniego ucisku rdzenia kręgowego znajdującego się w kanale kręgowym. Ponadto, gdy przepuklina kręgu szyjnego wywiera nacisk na jedną z tętnic kręgowych, krążenie mózgowe może być upośledzone.

Epidemiologia

Częstość występowania przepukliny dysku szyjnego wzrasta z wiekiem i występuje zwykle u osób powyżej 50. roku życia. U kobiet przepukliny tej lokalizacji diagnozuje się częściej niż u mężczyzn, stanowiąc ponad 60% przypadków. [ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny przepukliny szyjne

Wielu wertebrologów za główną przyczynę przepukliny dysku szyjnego kręgosłupa uważa wiek, gdyż z biegiem czasu – w wyniku naturalnego starzenia się lub zużycia – w dyskach zachodzą zmiany zwyrodnieniowe i dystroficzne: stopniowo tracą one objętość płynu (jądra miazgi, znajdujące się w centrum dysków, w prawie dwóch trzecich składają się z wody związanej siarczanem chondroityny). [ 3 ]

Część negatywnych zmian w krążku międzykręgowym, które powodują jego osłabienie i uwypuklenie jądra miażdżystego, jest spowodowana zmianami w składzie kolagenu, głównego białka strukturalnego macierzy zewnątrzkomórkowej różnych tkanek łącznych. Związek przepukliny ze spadkiem kolagenu typu II - głównego składnika macierzy zewnątrzkomórkowej chrząstki usieciowanej proteoglikanami (siarczanowanymi glikozaminoglikanami) i wzrostem kolagenu typu I, który ma większą średnicę włókienek i inny układ ich ułożenia i występuje w całym organizmie, z wyjątkiem tkanki chrzęstnej. Z wiekiem zmniejsza się synteza kolagenu fibrylarnego typu II przez chondrocyty (komórki tkanki chrzęstnej), co jest oczywiście związane ze spadkiem ilości mRNA (kwasu rybonukleinowego macierzy) prokolagenu typu II.

Ponadto przyczyny zwyrodnienia krążka międzykręgowego mogą być uwarunkowane genetycznie. Są to kolagenopatie typu II z mutacją w genie COL2A1, który koduje włókna białkowe (łańcuchy alfa), które tworzą kolagen typu II.

Ekspresja metaloproteinazy macierzy (MMP) może być również zwiększona z powodu mutacji w grupie genów kodujących białka tego enzymu proteolitycznego. Bierze on udział w normalnych procesach fizjologicznych przebudowy tkanek, ale przy zwiększonej aktywności niszczy kolagen i proteoglikany, co negatywnie wpływa na stan krążków międzykręgowych.

Przepuklina międzykręgowa tej lokalizacji jest często etiologicznie związana z urazem kręgosłupa szyjnego, a także z osteochondrozą kręgów szyjnych. [ 4 ]

Czynniki ryzyka

Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia przepukliny dysku szyjnego obejmują:

• Wiek 50+;
• Posiadanie rodzinnej historii przepukliny kręgosłupa;
• Krzywizna kręgosłupa - skolioza kręgów szyjnych;
• Nadmierne oddziaływanie czynników zewnętrznych na odcinek szyjny (obciążenie statyczne, wibracje całego ciała, ruchy powtarzalne, ruchy zawodowe i ułożenie głowy i szyi);
• Choroby autoimmunologiczne, głównie toczeń rumieniowaty układowy i reumatoidalne zapalenie stawów;
• Siedzący tryb życia;
• Niedobór witaminy C (kofaktora syntezy kolagenu przez chondrocyty).

Patogeneza

Odcinek szyjny kręgosłupa składa się z siedmiu kręgów szyjnych (C1-C7), które, jak wszystkie kręgi, są oddzielone od siebie włóknisto-chrzęstnymi krążkami międzykręgowymi, które pełnią funkcję amortyzującą i zapewniają kręgom względną ruchomość.

Krążki międzykręgowe mają zewnętrzny włóknisty pierścień składający się z komórek tkanki łącznej i jądro miażdżyste, wewnętrzną żelową część krążka, która składa się z wody, kolagenu typu II, komórek podobnych do chondrocytów i proteoglikanów, szczególnie agrekanu. Ten glikozaminoglikan zawiera wiele łańcuchów ujemnie naładowanego siarczanu chondroityny i siarczanu keratanowego, które wiążą wodę i w ten sposób utrzymują razem sieć włókien kolagenowych. Ta kompozycja zapewnia jądru miażdżystemu elastyczność, giętkość pod obciążeniem i odporność na ściskanie - redystrybuując obciążenie do pierścienia włóknistego i chrzęstnych płytek zamykających, które mocują krążki międzykręgowe do sąsiednich kręgów. [ 5 ]

Proces starzenia powoduje zmiany w fibrylach kolagenowych poprzez gromadzenie się nieenzymatycznych produktów glikacji, które zwiększają sztywność włókien kolagenowych.

Patogeneza zmian zwyrodnieniowych i dystroficznych w strukturach krążka międzykręgowego - jądrze miażdżystym i pierścieniu włóknistym - jest zwykle związana z utratą cząsteczek proteoglikanów wiążących wodę. Utrata wody powoduje, że jądro staje się włókniste i sztywniejsze, co zmniejsza jego zdolność do przenoszenia naprężeń, a nadmiar obciążenia przenoszony jest na pierścień włóknisty. Ale proces zwyrodnieniowy wpływa również na strukturę pierścienia włóknistego, w postaci jego ścieńczenia, utraty sprężystości i powstawania mikropęknięć, do których przemieszcza się jądro miażdżyste. Dochodzi do wypuklin dysku - jego przemieszczenia do kanału kręgowego bez pęknięcia otaczającego pierścienia włóknistego. A gdy pęknie pierścień włóknisty, jądro przemieszcza się do przestrzeni nadtwardówkowej kanału kręgowego, gdzie znajduje się rdzeń kręgowy. [ 6 ]

Przepukliny częściej występują w części tylno-bocznej, gdzie pierścień włóknisty jest cieńszy i nie jest podtrzymywany przez więzadło podłużne na tylnej powierzchni trzonów kręgowych.

Objawy przepukliny szyjne

Przepuklina dysków jest często bezobjawowa lub może powodować objawy w postaci bólu przy zginaniu, prostowaniu i obracaniu szyi, który może promieniować do kończyn górnych. Pacjenci mogą również odczuwać osłabienie mięśni, drętwienie i parestezje (zaburzenia czucia skóry) w kończynach górnych.

Nie tylko pęknięcie pierścienia włóknistego powoduje ból w przepuklinie szyjnej. Unerwienie jąder miazgi i krążków międzykręgowych zapewniają nerwy zatokowo-kręgowe (rdzeniowe wsteczne) i szare gałęzie łączące sąsiednich zwojów przykręgowych pnia współczulnego. Dlatego też wskutek podrażnienia nerwów czuciowych w krążku pojawia się ból, a gdy krążek uciska lub drażni korzeń nerwowy, segmentarna radikulopatia szyjna [ 7 ] - z bólem (tępym, bolesnym i trudnym do zlokalizowania lub ostrym i piekącym); ograniczeniem ruchomości szyi; osłabieniem i drętwieniem szyi, barków lub rąk.

Mogą również wystąpić bóle głowy spowodowane przepukliną dysku szyjnego i dyskogenne zawroty głowy szyjne.

Przepuklina kręgosłupa szyjnego C3-C4 może objawiać się bólem u podstawy szyi aż do kości ramiennej i w okolicy obojczyka; osłabieniem mięśni grzbietu i szyi, mięśnia czworobocznego i najdłuższego mięśnia szyi, mięśnia dźwigacza łopatki, a także bólem w klatce piersiowej.

Gdy jądro miażdżyste zostanie przemieszczone do otworu między kręgami C4-C5, ból szyi promieniuje do barku, odczuwa się osłabienie mięśnia naramiennego barku, a także upośledzone czucie dotyku zewnętrznej powierzchni barku.

Przepuklina dysku szyjnego najczęściej występuje między trzonami kręgów C5-C6 i C6-C7. Przepuklina dysku szyjnego C5-C6 objawia się bólem głowy, bólem szyi, łopatki i ramienia; osłabieniem mięśnia dwugłowego ramienia, drętwieniem palców ręki (kciuka i palca wskazującego).

Bóle głowy i szyi promieniujące pod łopatkę i do barku oraz na grzbietowej powierzchni przedramienia - do palców wskazującego i środkowego ręki; zaburzenia czucia w palcach ręki, osłabienie mięśnia trójgłowego ramienia, sztywność ruchów głowy objawia się przepukliną kręgosłupa szyjnego C6-C7.

Symptomatologia zależy od kierunku przemieszczenia jądra miażdżystego i stopnia przepukliny szyjnej:

• Jeżeli przemieszczenie jądra miażdżystego nie przekracza 2 mm, a pierścień włóknisty pozostaje niezmieniony, to jest to stadium 1;
• Jeżeli wewnętrzna żelowa część dysku wystaje poza pierścień włóknisty o 4 mm, określa się stadium 2;
• W stadium 3 jądro miazgi ulega przemieszczeniu o 5-6 mm z pęknięciem pierścienia włóknistego;
• Gdy przemieszczenie jest większe niż 6 mm, rozpoznaje się przepuklinę czwartego stopnia.

Na podstawie kierunku przemieszczenia jądra miażdżystego specjaliści określają typy lub rodzaje przepuklin kręgosłupa szyjnego:

• Przepuklina szyjna pośrodkowa: uwypuklenie w środkowej części kanału kręgowego kręgosłupa (przebiegające za trzonami kręgów) w kierunku jego osi;
• Przepuklina pośrodkowa kręgosłupa szyjnego (prawa lub lewa strona): przemieszczenie obserwuje się w części środkowej i bocznej kanału kręgowego;
• O przepuklinie szyjnej tylnej mówimy, gdy jądro krążka międzykręgowego uwypukla się do tyłu;
• Przepukliny tylno-boczne (tyło-boczne) powstają w przypadkach, w których jądro miazgi jest przemieszczone ku tyłowi i bokowi w stosunku do osi kręgosłupa;
• Przepuklina grzbietowa kręgosłupa szyjnego: wybrzuszenie skierowane jest w stronę kanału rdzenia kręgowego;
• O przepuklinie bocznej lub otworu międzykręgowego kręgosłupa szyjnego mówi się, gdy fragment dysku uwypukla się poniżej i tuż obok stawu łukowatego (wyrostka kręgowego) w okolicy otworu międzykręgowego.
• Rozlane przepukliny szyjne to nieregularne uwypuklenie dysku w różnych kierunkach.

Gdy fragment oddziela się (sekwestracja) od przemieszczonego jądra dysku, definiuje się sekwestrowaną przepuklinę szyjną. Otwór, przez który wychodzi fragment jądra miazgi, nazywa się „bramą przepukliny”.

Komplikacje i konsekwencje

Do głównych powikłań przepukliny dyskowej w odcinku szyjnym kręgosłupa należą:

• Radikulopatia segmentarna (zespół korzeniowy) z parestezjami, osłabieniem i porażeniem mięśni szyi, kończyn górnych i mięśni twarzy;
• Mielopatia kompresyjna wertebrogenna (rozwija się w wyniku ucisku rdzenia kręgowego);
• Zespół tętnicy rdzeniowej przedniej lub kręgowej;
• Zaburzenia tarczycy.

Diagnostyka przepukliny szyjne

W diagnostyce przepukliny kręgosłupa szyjnego istotne znaczenie ma szczegółowy wywiad lekarski i badanie fizykalne, ze szczególnym uwzględnieniem badania neurologicznego z zastosowaniem testów prowokacyjnych (Sperling, Hoffman, objaw Lhermitte'a).

Diagnostyka instrumentalna – do obrazowania przepukliny stosuje się obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) odcinka szyjnego; może być wymagana elektromiografia i tomografia komputerowa. [ 8 ]

Ponadto u pacjentów z niepokojącymi objawami konieczne mogą być badania laboratoryjne: badania krwi (całkowitej, morfologii krwi i białka C-reaktywnego), a także badania MMP (metaloproteinazy macierzy zewnątrzkomórkowej).

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku osteochondrozy, spondylozy [ 9 ] i spondyloartrozy kręgosłupa, retrolisthezy (zwichnięcia) kręgów szyjnych, zespołu stawów międzykręgowych, zwężenia kanału kręgowego i zwężenia otworów międzykręgowych, miogelozy kręgosłupa szyjnego, migreny szyjnej (zespół Barre-Lieu), zapalenia mięśni szyi i jamistości rdzenia kręgowego odcinka szyjnego.

Leczenie przepukliny szyjne

Leczenie farmakologiczne ma charakter objawowy, w którym stosuje się leki z różnych grup farmakologicznych. [ 10 ]

W pierwszej kolejności w przypadku przepukliny szyjnej przepisuje się leki przeciwbólowe, a są to niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ): ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen, neurodiklovit (z diklofenakiem), meloksykam i inne.

Zewnętrznie na przepuklinę dysków szyjnych można stosować żele i maści: dolgit i Deep Relief (z ibuprofenem), Febrofid lub Ultrafastin (z ketoprofenem), żel naproksen, maści łagodzące ból vipratox, Viprosal, Apizartron itp. Więcej informacji w artykule - skuteczne maści na ból szyi.

W przypadku niemożności zniesienia bólu stosuje się blokadę kręgową i przyweterbralną przepukliny szyjnej - środki znieczulające miejscowo (nowokaina) lub kortykosteroidy (prednizolon lub hydrokortyzon).

W przypadku wystąpienia skurczów mięśni przepisuje się leki miorelaksacyjne, na przykład cyklobenzaprynę (Myorix) lub tyzanidynę.

Czy chondroprotektory kręgosłupa można stosować w przypadku przepukliny szyjnej? Ponieważ wyniki badań nad skutecznością połączenia siarczanu chondroityny i glukozaminy (wchodzącego w skład środków chondroprotekcyjnych) w przypadku przepuklin są niejednoznaczne, wertebrolodzy nie spieszą się z ich przepisywaniem pacjentom z przepuklinami kręgosłupa o dowolnej lokalizacji. Powodem jest to, że chondroprotektory (przyjmowane wewnętrznie lub podawane pozajelitowo) nie są w stanie przywrócić krążków międzykręgowych.

Leczenie fizjoterapeutyczne przepukliny kręgosłupa szyjnego wykorzystuje takie techniki jak:

• Elektroforeza (z lekami przeciwbólowymi lub kortykosteroidami) i ultrafonoforeza;
• Ekspozycja na pole magnetyczne - magnetoterapia lub magnetopunktura;
• Akupunktura lub akupunktura;
• Masaż leczniczy;
• Hirudoterapia (umieszczanie pijawek lekarskich na szyi, co aktywuje trofizm tkanek okołooczodołowych).

Jeśli chodzi o to, że terapia manualna może pomóc w przypadku przepukliny szyjnej, większość wertebrologów wyraża swoje wątpliwości. I nie bezpodstawnie: po pierwsze, mechaniczne oddziaływanie na kręgosłup szyjny nie eliminuje przyczyny przepukliny; po drugie, u znacznej części pacjentów manipulacje manualne jedynie nasilają ból szyi. [ 11 ]

LFC w przypadku przepukliny szyjnej to gimnastyka lecznicza, która obejmuje ćwiczenia angażujące długie mięśnie szyi i głowy oraz głębokie mięśnie szyi: płynne obroty głowy (prawo-lewo) i pochylenia głowy (przód-tył).

Aby zmniejszyć obciążenie kręgów, mięśni i więzadeł szyi podczas snu, należy stosować poduszkę ortopedyczną na przepuklinę szyjną półsztywną (z wypełniaczami elastycznymi).

W przypadku przepukliny szyjnej nie zaleca się noszenia sztywnego gorsetu, natomiast w przypadku zaostrzenia zespołu bólowego można stosować bandaż szyjny - w celu unieruchomienia kręgów i zmniejszenia ich obciążenia.

Przeciwwskazane w przypadku przepukliny szyjnej są sporty, które wiążą się z gwałtownymi ruchami, bieganiem, skakaniem i podnoszeniem ciężarów. Eksperci zalecają pływanie i spacery.

Interwencja chirurgiczna - operacja przepukliny dysku szyjnego - wykonywana jest jedynie w przypadkach ciężkiej korzeniowej choroby kręgosłupa szyjnego, niepoddającej się leczeniu zachowawczemu. [ 12 ], [ 13 ]

Mogą mieć zastosowanie następujące rodzaje operacji:

• Laminectomia – chirurgiczne usunięcie fragmentu kości kręgu powyżej korzenia nerwowego;
• Discektomia ze spondylozą – usunięcie części lub całości krążka międzykręgowego i zespolenie sąsiednich kręgów;
• Endoskopowe usunięcie przepukliny szyjnej - usunięcie przemieszczonej części jądra miażdżystego dysku.

Przeczytaj także - Leczenie przepukliny kręgosłupa

Zapobieganie

Kręgosłup wymaga uwagi. Jeśli unikniesz urazów odcinka szyjnego i w porę podejmiesz leczenie osteochondrozy szyjnej, możesz zapobiec powstaniu przepukliny szyjnej.

Musisz uważać na swoją postawę i ćwiczyć. Ponieważ tkanka chrzęstna nie zawiera naczyń krwionośnych, składniki odżywcze docierają do chondrocytów poprzez dyfuzję, co jest ułatwione przez ćwiczenia.

Prognoza

Ból, ograniczenie ruchomości i korzeniopatie wynikające z przepukliny dysku zwykle ustępują samoistnie w ciągu sześciu tygodni u większości pacjentów, wspomagane przez enzymatyczną resorpcję przepukliny kręgosłupa szyjnego, w wyniku czego przepuklina może znacznie się zmniejszyć lub całkowicie zniknąć. [ 14 ], [ 15 ]

Jednakże, jeśli objawy utrzymują się przez ponad półtora miesiąca, rokowanie jest mniej pocieszające. W ciężkich przypadkach zespół korzeniowy lub ucisk rdzenia kręgowego może prowadzić do niepełnosprawności, a niepełnosprawność z powodu przepukliny szyjnej nie jest wykluczona.

Przepuklina szyjna i wojsko. W przypadku występowania uszkodzeń krążków międzykręgowych kwestię przydatności, ograniczonej przydatności lub nieprzydatności do służby wojskowej rozstrzyga wojskowa komisja lekarska w zależności od występujących objawów.