Przewlekła niewydolność nadnerczy

Niedoczynność nadnerczy (synonim: niedoczynność kory nadnerczy) – spadek czynności glikokortykoidowej i mineralokortykoidowej nadnerczy – jedna z najcięższych chorób układu hormonalnego.

Wyróżnia się ostrą i przewlekłą niedoczynność nadnerczy. Wyróżnia się pierwotną hipokortykę, spowodowaną bezpośrednim uszkodzeniem kory nadnerczy, oraz wtórną hipokortykę, związaną z defektem przysadki lub podwzgórza, której towarzyszy niedobór ACTH.

Kod ICD-10

• E27.1 Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy.
• E27.3 Niewydolność kory nadnerczy wywołana lekami.
• E27.4 Inna i nieokreślona niewydolność kory nadnerczy.

Przyczyny przewlekłej niewydolności nadnerczy

Główną przyczyną pierwotnej hipokortyczności jest autoimmunologiczne zniszczenie kory nadnerczy. Pojawieniu się autoprzeciwciał przeciwko antygenom komórek nadnerczy często towarzyszy produkcja innych autoprzeciwciał specyficznych dla danego narządu, co prowadzi do rozwoju zespołu poliendokrynnego - połączenia przewlekłej niewydolności nadnerczy z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy, cukrzycą, niedoczynnością przytarczyc, niedokrwistością złośliwą, bielactwem i kandydozą. Inną przyczyną pierwotnego uszkodzenia nadnerczy jest gruźlica, chociaż etiologia gruźlicza jest mniej powszechna u dzieci niż u dorosłych. Czasami pierwotna hipokortyczność może być spowodowana wrodzoną hipoplazją kory nadnerczy, genetycznie uwarunkowaną chorobą o recesywnym typie dziedziczenia sprzężonym z chromosomem X (występuje tylko u chłopców).

Najczęstszą przyczyną wtórnej niedoczynności kory mózgowej są procesy destrukcyjne w układzie podwzgórzowo-przysadkowym (guz, uraz, infekcja).

W wyniku niedoboru glikokortykoidów, które aktywują glukoneogenezę w zdrowym organizmie, zmniejszają się rezerwy glikogenu w mięśniach i wątrobie, a także obniża się poziom glukozy we krwi i tkankach. Zmniejszone dostarczanie glukozy do tkanek prowadzi do adynamii i osłabienia mięśni. Niedobór mineralokortykoidów powoduje zwiększone wydalanie sodu, chlorków i wody, co prowadzi do hiponatremii, hiperkaliemii, odwodnienia i spadku ciśnienia krwi. Niedobór androgenów nadnerczowych, towarzyszący niewydolności nadnerczy, objawia się opóźnieniem wzrostu i rozwoju płciowego. Jednocześnie zmniejsza się intensywność procesów anabolicznych w tkankach kostnych i mięśniowych. Objawy kliniczne przewlekłej niewydolności nadnerczy pojawiają się wraz ze zniszczeniem 90% komórek gruczołowych.

[ 1 ], [ 2 ]

Objawy przewlekłej niewydolności nadnerczy

Objawy przewlekłej niewydolności nadnerczy są spowodowane przede wszystkim niedoborem glikokortykoidów. Wrodzone formy niedoczynności kory nadnerczy ujawniają się w pierwszych miesiącach życia. W autoimmunologicznym zapaleniu nadnerczy choroba pojawia się częściej po 6-7 roku życia. Charakterystyczne są brak apetytu, utrata masy ciała, obniżone ciśnienie krwi, astenia. Często obserwuje się bóle brzucha, nudności i wymioty bez przyczyny.

Hiperpigmentacja skóry jest patognomonicznym objawem klinicznym pierwotnej hipokortyczności. Naturalne fałdy skóry i obszary kontaktu z odzieżą są intensywnie zabarwione. Hiperpigmentacja jest spowodowana nadmierną sekrecją ACTH i hormonu stymulującego melanocyty. W przypadku wtórnej hipokortyczności hiperpigmentacja nie występuje.

W niektórych przypadkach stany hipoglikemii rozwijają się z powodu braku przeciwwyspowego działania glikokortykoidów.

W przypadku wrodzonej przewlekłej niewydolności nadnerczy objawy choroby pojawiają się wkrótce po urodzeniu. Charakterystyczne są szybka utrata masy ciała, hipoglikemia, anoreksja i cofanie się pokarmu. Typowe są pigmentacja sutków, biała linia brzucha i zewnętrznych narządów płciowych na tle bladej skóry.

Klasyfikacja przewlekłej niewydolności nadnerczy

I. Pierwotna niedoczynność nadnerczy (choroba Addisona)

• Wrodzony.
  • Wrodzona hipoplazja kory nadnerczy.
  • Hipoaldosteronizm.
  • Adrenoleukodystrofia.
  • Rodzinny izolowany niedobór glikokortykoidów.
  • Zespół Allgrove'a.
• Nabyty.
  • Zapalenie nadnerczy o podłożu autoimmunologicznym.
  • Zakaźne zapalenie nadnerczy (gruźlica, kiła, grzybica).
  • Amyloidoza.
  • Przerzuty nowotworów złośliwych.

II. Wtórna niewydolność kory nadnerczy

• Wrodzony.
  • Izolowany niedobór kortykotropiny.
  • Niedoczynność przysadki.
• Nabyty.
• Niszczące uszkodzenia przysadki mózgowej (guzy, krwotoki, infekcje, autoimmunologiczne zapalenie przysadki mózgowej).

III. Niewydolność trzeciorzędowej kory nadnerczy

• Wrodzony.
• Izolowany niedobór kortykoliberyny.
• Wieloraka niewydolność podwzgórza.
• Nabyty.
• Niszczące uszkodzenie podwzgórza.

IV. Zaburzone przyjmowanie hormonów steroidowych

• Pseudohipoaldosteronizm.
• Jatrogenna niewydolność kory nadnerczy.

[ 3 ], [ 4 ]

Powikłania przewlekłej niewydolności nadnerczy

Bez leczenia objawy przewlekłej niewydolności nadnerczy szybko się nasilają, a kryzys niedoczynności nadnerczy rozwija się, charakteryzując się objawami ostrej niewydolności nadnerczy. Występuje silne osłabienie, spadek ciśnienia krwi, wymioty, luźne stolce, bóle brzucha. Możliwe są drgawki kloniczno-toniczne i objawy oponowe. Nasilają się objawy odwodnienia i niewydolności układu sercowo-naczyniowego. Jeśli leczenie jest przedwczesne lub niewystarczające, możliwy jest śmiertelny wynik.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostyka przewlekłej niewydolności nadnerczy

Głównym kryterium diagnostycznym hipokortyczności jest spadek zawartości kortyzolu i aldosteronu w surowicy krwi. W pierwotnej hipokortyczności niskim poziomom kortyzolu i aldosteronu towarzyszy wzrost zawartości ACTH i reniny w osoczu krwi.

Niedobór glukokortykoidów powoduje hipoglikemię. Niedobór mineralokortykoidów charakteryzuje się hiperkaliemią i hiponatremią.

W utajonych postaciach przewlekłej niewydolności nadnerczy wykonuje się test stymulacyjny z ACTH: po pobraniu krwi w celu określenia podstawowego poziomu kortyzolu, o godzinie 8 rano podaje się lek o przedłużonym uwalnianiu ACTH, tetrakozaktyd lub lek szybko działający, synkorpinę lub kortykotropinę. Następnie poziom kortyzolu oznacza się ponownie po 12-24 godzinach od podania tetrakozaktydu lub 60 minutach od podania kortykotropiny. U zdrowych dzieci zawartość kortyzolu po podaniu ACTH jest 4-6 razy wyższa niż poziom podstawowy. Brak reakcji na stymulację wskazuje na zmniejszenie rezerw kory nadnerczy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przewlekłej niewydolności nadnerczy należy przeprowadzać z dystonią neurokrążeniową typu hipotonicznego, samoistnym niedociśnieniem tętniczym. Połączenie niedociśnienia tętniczego z utratą masy ciała może występować w chorobie wrzodowej żołądka, anoreksji nerwowej, patologii onkologicznej. W obecności hiperpigmentacji diagnostykę różnicową przeprowadza się z zapaleniem skórno-mięśniowym, twardziną, barwnikowo-brodawkowatym zwyrodnieniem skóry, zatruciem solami metali ciężkich.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leczenie przewlekłej niewydolności nadnerczy

Leczenie kryzysu ma na celu wyeliminowanie zaburzeń elektrolitowych i hipoglikemii. Terapia infuzyjna obejmuje 0,9% roztwór chlorku sodu i 5% roztwór glukozy. Całkowitą objętość płynu oblicza się na podstawie potrzeb fizjologicznych, uwzględniając straty.

Jednocześnie rozpoczyna się terapię substytucyjną – preferowane są glikokortykosteroidy o działaniu mineralokortykosteroidowym, np. hydrokortyzon. Lek podaje się frakcyjnie w ciągu dnia domięśniowo; w ciężkich przypadkach dożylnie podaje się rozpuszczalne w wodzie preparaty hydrokortyzonu. Następnie, po ustąpieniu kryzysu niedoczynności nadnerczy, pacjenci przechodzą na stałą terapię substytucyjną tabletkami (cortef, cortineff). Adekwatność leczenia ocenia się na podstawie parametrów rozwoju fizycznego i płciowego, ciśnienia tętniczego, poziomu elektrolitów w osoczu krwi i EKG.

Prognoza

Przy odpowiedniej terapii zastępczej rokowanie na całe życie jest korzystne. W chorobach współistniejących, urazach, sytuacjach stresowych istnieje ryzyko wystąpienia kryzysu niedoczynności nadnerczy. W przypadkach podejrzenia ryzyka należy zwiększyć dawkę dobową glikokortykosteroidów 3-5 razy. Podczas interwencji chirurgicznej leki podaje się pozajelitowo.

[ 16 ]