Rak jelita grubego

Rak jelita grubego zajmuje teraz trzecie miejsce wśród innych lokalizacji.

Rak okrężnicy stanowi 98-99% wszystkich nowotworów jelita, głównie gruczolakoraka, mniej powszechnych, śluzu i szklistek.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologia

W Stanach Zjednoczonych rak jelita grubego w swojej częstości występowania plasuje się na 2 miejscu po nowotworach złośliwych skóry. Wśród innych złośliwych zmian w jelicie grubym dominują nowotwory złośliwe, które według różnych autorów stanowią 95-98%.

Rak jelita grubego różni się w dużym stopniu w różnych regionach świata. Najniższe wskaźniki w Afryce (1,6 - 5,9 przypadków na 100 tys. Osób), średnia w Europie Południowej i Wschodniej (23,6 - 33,8 przypadków na 100 tys. Osób) i najwyższa w Europie Zachodniej i Ameryce Północnej (46,3 - 51,7 przypadków na 100 tysięcy osób).

Wraz z dynamiką trendów czasowych odnotowano w ostatnich latach spadek wskaźnika zachorowalności w USA, w krajach europejskich, takich jak Portugalia, Grecja, Włochy i Hiszpania. Jednocześnie w większości krajów rozwijających się obserwuje się wzrost częstości występowania tych nowotworów u mężczyzn i kobiet.

Rak jelita grubego dwukrotnie częściej dotyka mężczyzn niż kobiety. Najczęstszą lokalizacją nowotworu jest sigmoid (25-30%), a zwłaszcza odbyt (około 40%), niektórzy autorzy wskazują na raczej wysoką zachorowalność (na podstawie obserwacji) na raka jelita ślepego. Wszystkie inne części jelita grubego są dotknięte chorobą nowotworową rzadziej. Dane te różnią się nieco między różnymi autorami, ale nieznacznie - od 3 do 6-8% (dla wstępującego wydziału okrężnicy, wątroby i krzywizny śledziony, poprzecznego zabezpieczenia i jego części zstępującej).

Wśród ludności w Afryce, Azji i Ameryce Południowej, rak jelita grubego jest znacznie rzadsze niż w Europie i Ameryce Północnej, która jest najwyraźniej z powodu problemów ekonomicznych - a jednak miał mniej życia w regionach wymienionych powyżej (i rak jelita grubego występuje w głównie u osób starszych). Uważa się również, że w krajach ekonomicznie bardziej rozwiniętych, wyższy wskaźnik raka okrężnicy spowodowane przez szereg cech żywności, który jest obsługiwany przez badań o bardzo dużej liczby autorów (większe spożycie tłuszczów zwierzęcych i mięsa, niektóre produkty konserwujące itd. D), jak również uwalnianie do atmosfery oraz wody w przedsiębiorstwach przemysłowych niektórych toksycznych substancji o działaniu rakotwórczym.

W wyjaśnianiu różnic w częstości występowania raka jelita grubego w regionach świata są ważne także pewne różnice flora bakteryjna zasiedlające jelito grube z różnych narodów, wytłumaczyć władzy, głównie konsumpcji pewnych pokarmów, a wiadomo, w dużym stopniu determinuje charakter jelit flory, której niektóre gatunki, być może w trakcie ich żywotnej aktywności, mogą uwalniać substancje o działaniu rakotwórczym. Najwyraźniej znaczenie mają również tradycje kulinarnego przetwarzania żywności od różnych narodowości.

Jednocześnie, stwierdzono, że substancje rakotwórcze znaleźć w niskich stężeniach w niektórych produktów spożywczych (aflatoksyn, związków N-nitro, wielopierścieniowych węglowodorów aromatycznych, etc.), jak również substancje rakotwórcze, które mogą pojawić się podczas wytwarzania żywności, systematyczne stosowanie tych produkty zwykle zwiększają częstość występowania raka przełyku, żołądka i wątroby i mają niewielki wpływ na wzrost częstości występowania raka okrężnicy. W związku z tym można założyć, że pewne typy (szczepów) bakterii wytwarzać przez całe życie substancji rakotwórczych tych dość „łagodne”, tj. E. Dla siebie rakotwórcze, produkty trawienia pożywienia, które osiąga okrężnicę i długim opóźnieniem w nim (przed następną defekacją). W istocie, niektóre szczepy bakteryjne są w stanie produkować czynniki mutagenne i rakotwórcze (metilazoksitonol lotnych fenole, pirolidyny, itd.), A także zawierają odpowiednie enzymy. Rozwój substancji rakotwórczych w jelicie grubym przez te mikroorganizmy zależy od rodzaju odżywiania; więc zwiększenie zawartości żywności w otrębach zmniejsza produkcję czynników rakotwórczych i zmniejsza częstość występowania raka okrężnicy.

Istnieją spekulacje, że niektóre narody jedzenia głównie pokarmów roślinnych zawierających dużą ilość wypróżnień wynika to częściej niż ludzi w Europie i Ameryce Północnej, w wyniku zmniejszonego czasu kontaktu możliwych czynników rakotwórczych z błony śluzowej jelita grubego, ich zmniejszenie absorpcji , a zatem zmniejszenie częstości zmian rakowych okrężnicy.

Z drugiej strony istnieje opinia, że pojawienie się raka jelita grubego sprzyja zaparciom. Jednakże, ponieważ rak jelita grubego występuje częściej u osób starszych, a także zaparcia, trudno jest wyodrębnić specyficzny wpływ każdego z tych czynników na występowanie nowotworzenia.

Rak jelita grubego może wystąpić w każdym wieku, w tym u dzieci i młodzieży. Najczęściej jednak występuje w starszych grupach wiekowych: w wieku 60-69 lat i 70-79 lat - odpowiednio 28 i 18%. Warto zauważyć, że u osób w najstarszej grupie wiekowej (w wieku 80-89 lat i starszych) jego częstotliwość ponownie gwałtownie spada, zbliżając się do liczby osób młodych; Przyczyny tej zmiany w zachorowalności na raka u osób starszych i starców są niejasne.

Tak więc badanie epidemiologii raka jelita grubego i specyficzne dla wieku cechy jego występowania nie pozwalają nam na wyrażenie wystarczająco jasnych i przekonujących opinii na temat etiologii i patogenezy tej choroby.

Jeśli spróbujesz połączyć występowanie nowotworów złośliwych z pewnymi lokalnymi zmianami w zajętym narządzie, to przede wszystkim należy pamiętać o przewlekłych procesach zapalnych i tak zwanych chorobach przedrakowych.

Na tle wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego w Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii i krajach skandynawskich, prawdopodobieństwo zachorowania na raka jelita grubego wzrasta o 8-30 razy, i występuje w młodszym wieku niż w populacji ogólnej (średnio 20 lat wcześniej); 5-letnie przeżycie tych chorych po operacji jest prawie 3-krotnie niższe.

Niewątpliwie znaczenie czynnika dziedzicznego, w szczególności, wielu przypadków pojawienia się raka jelita grubego u potomstwa w rodzinach, które w przeszłości opisywano w tej lokalizacji nowotworu złośliwego. W niektórych postaciach dziedzicznej polipozy rodzinnej (zespół Gardnera, rodzinna polipowatość jelita grubego), degeneracja polipów w raka, zgodnie z literaturą, obserwuje się z bardzo wysoką częstotliwością - do 95% i więcej.

Od zagrożeń przemysłowych zależność częstotliwości występowania raka okrężnicy od pylicy azbestowej jest najbardziej widoczna. Niewątpliwie ważny jest również chroniczny wpływ promieniowania na rozwój nowotworów złośliwych, w tym okrężnicy.

Zwraca uwagę konkretnej postaci raka jelita grubego - tak zwany pierwotny rak wielokrotne (jednoczesne występowania guzów nowotworowych różnych lokalizacji, w tym przypadku, okrężnica), który występuje, w zależności od różnych autorów, około 5% przypadków. Jednoczesne pojawianie się ognisk guza w kilku miejscach pośrednio wskazuje na jedną przyczynę ich pochodzenia.

Tak więc, mimo obfitości hipotez, przyczyny i patogenezy raka jelita grubego oraz rak w ogóle, są nadal niejasne, chociaż wszystkie fakty i założenia powyżej, mogą w pewnym stopniu tłumaczyć wysoką zachorowalność na raka w niektórych regionach, w porównaniu do innych.

[6], [7], [8], [9], [10]

Przyczyny rak jelita grubego

Niektórzy naukowcy uważają, że nowotwór okrężnicy „występuje tylko w chorej tkanki śluzówki. - z powodu zapalnych wrzodziejące, zapalenie, procesy Scarry które prowadzą do nieprawidłowej reakcji nabłonka i przyczynia się do nowotworu”

Ustalono, że gruczolaki jelita grubego mogą powodować raka. Wielu autorów zauważa interesującą zależność: im większy rozmiar gruczolaka, tym większe prawdopodobieństwo jego złośliwości; najbardziej niebezpieczna jest malignizacja tzw. Gruczolaków kosmków.

[11], [12], [13],

Czynniki ryzyka

W rozwoju raka jelita grubego są ważne czynniki żywieniowe, szczególnie przywiązują dużą wagę do spożycia tłuszczów zwierzęcych, brak włókien roślinnych w diecie, biernego trybu życia. Jak wynika z jelita grubego treści pokarmowej wchodzi w niewielkiej ilości (co zmniejsza Odruchy motoryczne aktywności jelita) o wysokiej zawartości kwasów żółciowych, kwasy tłuszczowe, tłuszcze obojętne. Takie zmiany w składzie chemicznym treści jelitowej, powoli przez jelita i długo w kontakcie z błoną śluzową, oprócz bezpośredniego drażniące powodować zaburzenia i mikroflorę, co z kolei powoduje zmianę składu mikroorganizmów enzymów (beta-glukuronidaza, a-degidrooksidaza i in.). Przy tych zmianach w ogóle i powiązania wzrost częstości funkcjonalnych, zapalnych i, co najważniejsze, novoobrazovatelnyh procesów w okrężnicy.

Ostatnio uważa się, że niektóre substancje mają właściwości ochronne przed karcynogenezą w jelicie grubym.

Należą do nich: kwas askorbinowy, selen, witaminy A, beta-karoten, witamina E.

Czynniki dziedziczne odgrywają również ważną rolę w rozwoju około 20% przypadków raka jelita grubego, zwiększając o 2-3 razy ryzyko jego wystąpienia u krewnych.

Wrzodziejące zapalenie okrężnicy jest uznanym czynnikiem ryzyka rozwoju raka jelita grubego. Przy czasie trwania choroby przekraczającym 20 lat i uszkodzeniu całej okrężnicy prawdopodobieństwo nowotworu zwiększa się do 24%.

Przez stanów przedrakowych obejmują również polipy w rodzinnej polipowatości, atopowe zapalenie jelita grubego, zespół Gardnera, Peutza-Dzhigersa Turk, Cronkite Kanada, rodzina polipowatość młodzieńcza i gruczolak kosmków, uchyłkowatość, choroba Crohna, adrectal przetoki (1%), przewlekła leczone pęknięcia w odbytnicy.

Częstość wykrywania gruczolakowatych polipów jelita grubego waha się od 1,6 do 12%. Przy pełnej kolonoskopii polipy i guzy kosmków występują u 20-50% osób w wieku powyżej 50 lat, a im starsza grupa wiekowa, tym większy odsetek wykrywalności. Powszechnie przyjmuje się, że pojedyncze polipy gruczolakowate są fakultatywną chorobą przednowotworową, a rozproszona gruczolakowatość jest obowiązkowym wstępnym postępowaniem.

Występuje powolny rozwój polipów od najprostszej struktury do różnych stopni atypii i dysplazji śluzowej aż do rozwoju nowotworu (w 70% przypadków). Proces ten trwa co najmniej 5 lat i trwa średnio 10-15 lat. Indeks złośliwości dla pojedynczych polipów wynosi 1: 35 dla wielu polipów - 1: 3.

Guzy nosa są egzofitycznymi formami o okrągłym lub podłużnym kształcie, o charakterystycznej aksamitnej powierzchni. Wynika to z obfitości kosmków. Z reguły guz kosmki może być pojedynczy. Wyizoluj guzkowe i pełzające formy guzów kosmków. Guz węzłowy znajduje się na szerokiej podstawie, czasem zmieniając się w nogę. Forma zwijania nie ma jednego węzła guza.

Rozlana polipowatość pojawia się nawet w wieku przedpokwitaniowym, ale pełny cykl rozwojowy kończy się w 20-25 latach, a do 40 lat, nowotwór złośliwy występuje w 100% przypadków. Wrodzona adenomatoza jelita grubego ma wysoki potencjał złośliwości. W nieleczonych przypadkach śmierć następuje średnio w wieku 40-42 lat, tj. Prawie 25 lat wcześniej niż w przypadku konwencjonalnego raka jelita grubego.

Dzhigersa zespół Peutza-- całkowita polipów jelita grubego, w połączeniu z pigmentu melaniny na twarzy (policzków wokół jamy ustnej), śluzówka warg i jamy ustnej, skóry tylnej powierzchni palców i małych stawów, wokół otworów. Rak jelita grubego w tym zespole rozwija się w około 38% przypadków.

W zespole Turka pacjenci z rodzinną polipowatością mają rdzeniaka i glejaka (nowotwory centralnego układu nerwowego). W obrazie klinicznym przeważają objawy neurologiczne, a dopiero potem objawy poliozy.

Na zespół Gardnera, opisany w 1953 roku w typowych kombinacji gruczolakowatych polipów jelita grubego, anomalie dentystycznych wielu szczęk niaki i czaszki, wiele nowotworów tkanek miękkich (głównie włókniaki typ); u wielu pacjentów stwierdza się liczne mięśniaki macicy w krezce jelita cienkiego, tłuszczak tkanki podskórnej i innych obszarach.

Zewnętrzne objawy zespołu Gardnera często poprzedzają rozwój polipów w ciągu 10-20 lat. Około 10-15 lat po pojawieniu się polipów okrężnicy rozwija się degeneracja raka.

Zespół Cronkite-Kanada to nie dziedziczne polipów w przewodzie pokarmowym u dorosłych, w połączeniu z przebarwieniami skóry, bielactwo cętkowane, łysienie, dystrofię paznokcia, obrzęk, tężyczki, zapalenie języka i zaćmy.

Etiologia tego zespołu nie jest znana. Zakażenie lub niedobór odporności jest domniemany. Obraz kliniczny charakteryzuje się białkomoczem, łysieniem, pigmentacją skóry, zmianami w paznokciach dłoni i stóp. Utrata albuminy wiąże się ze zwiększoną produkcją śluzu i z liczną martwicą zakończeń polipów. Klinicznie objawia się to biegunką, utratą masy ciała, bólem brzucha, anoreksją, osłabieniem, okresowym wypływem krwi w czasie defekacji, wymiotów. Śmiertelność wynosi 60%. 15% pacjentów zachoruje na raka jelita grubego.

[14], [15], [16], [17]

Patogeneza

Najczęściej rak rozwija się esicy (50%), a ciemno (15%), jelita cienkiego, co najmniej - w pozostałych sekcji (okrężnicy wstępującej - 12%, tak zginania - 8% poprzecznicy - 5%, lewy łokieć - 5 %, zstępująca okrężnica - 5% przypadków).

W odbytnicy na oddział ampułkowy najczęściej chorują nowotwory (73,8% przypadków), rzadziej niepopularne (23,3% przypadków) i analne (2,9% przypadków).

Rak jelita grubego występuje w błonie śluzowej. Guz rozciąga się nieznacznie wzdłuż ściany jelita. Poza widocznymi twarzami, nawet z rakiem endofitycznym, wykrywa się go w odległości nie większej niż 4-5, zwykle 1 -2 cm.

Po wykiełkowaniu wszystkich warstw ściany jelita, proces nowotworowy następnie rozprzestrzenia się na otaczające tkanki i narządy. Do miejsca jelita grubego, dotkniętego nowotworem, można niwelować pasmo dużego epiploonu, jelita cienkiego lub jego krezki.

Po rozwoju zapalnej fuzji, nowotwór infiltruje do narządów, które są przylutowane do okrężnicy. Często występuje również rozprzestrzenianie się guza w kierunku krezki jelita grubego. U mężczyzn najczęściej rak prostaty rozciąga się na guzki nasienne i gruczoł krokowy, a u kobiet na macicę i pochwę.

Specyficzną cechą raka jelita grubego jest stosunkowo długie lokalne rozprzestrzenianie się guza (w tym kiełkowanie do otaczających narządów i tkanek) przy braku przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych, które mogą pojawić się dość późno.

Rak okrężnicy zgodnie z formami makroskopowej struktury dzieli się (Ganichkin AM) na dwie duże grupy: 1) egzofityczne i 2) endofityczne.

Następujące formy raka okrężnicy są związane z egzofitami:

1. Polipoid w postaci guza na łodydze;
2. guzkowaty na szerokiej bazie grzybowej, wystający do światła jelita; może owrzodzić;
3. brodawkowo-brodawkowaty w postaci kalafiora, składający się z kilku węzłów o różnych rozmiarach.

W odbytnicy izoluje się również płytkę, gdy płaski węzeł w górnej środkowej części ma takie same wymiary, jak na krawędziach. Ma płaską lub wklęsłą powierzchnię.

Wyróżnia się następujące endofityczne formy raka jelita grubego:

1. Wrzodziejące w postaci płaskiego owrzodzenia z wyraźnymi podniesionymi krawędziami; może krążyć kolisto w jelicie, uwalniając jego światło;
2. dyfuzja-naciek, infiltrując całą grubość ściany okrężnicy bez wyraźnych granic, powodując zwężenie światła.

Egzofityczne formy raka występują częściej po prawej stronie okrężnicy, są guzowate, polipowate i miodopodobne; guz rośnie w świetle jelita. Guzy endofityczne występują częściej po lewej stronie okrężnicy. Są one podobne do spodka i rozproszone, w drugim przypadku często krążą w jelicie kołowo i zwężają światło.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Objawy rak jelita grubego

Objawy raka okrężnicy są zróżnicowane, zależą od struktury i umiejscowienia guza. Okres początkowy ( „wczesny rak”) jest zazwyczaj bezobjawowe, a jeśli okaże się, że to głównie tylko w badaniu poradni lub sigmoidoskopia, kolonoskopia, lewatywa baru lub studiów palec jelit, podjętego przez innego domniemanego lub istniejącej choroby jelit.

Jakiś czas później, gdy rak okrężnicy osiągnął już wystarczająco duże i są pierwsze oznaki raka zatrucia i niektóre objawy sugerujące treść niedrożności jelita grubego, istnieje kilka ogólnych niespecyficzne objawy takie jak brak motywacji osłabienie, utrata apetytu, utrata masy ciała, „dyskomfort jelitowy „(ciężkość po jedzeniu, wzdęcia i znak niezdefiniowany jest zamazany ból w żołądku, dudnienie, wzdęcia, niestabilna krzesło, i tak dalej. N.). W przyszłości objawy zmiany jelita nowotworowego stają się bardziej wyraźne.

Rak jelita grubego po prawej stronie często występuje z krwawieniem jelitowym, anemią niedoboru krwi, często z bólem. W niektórych przypadkach przy badaniu palpacyjnym możliwe jest sondowanie guzowatego guza, który pomimo tego, że w tym czasie jest wystarczająco duży, zwykle nie eliminuje jelita, dlatego objawy niedrożności jelit w lokalizacji guza mają niewielki charakter. Jest to również ułatwione dzięki płynnej zawartości prawej połowy jelita grubego, która swobodnie przechodzi przez zwężoną sekcję.

Rak jelita grubego po lewej stronie często tworzy pierścieniowe zwężenie światła; guz jest rzadziej wyczuwalny, może powodować skurczowe bóle w jamie brzusznej, naprzemiennie biegunkę i zaparcia, czasem obraz częściowej obturacji przeszkodowej. W takim przypadku zwróć uwagę na ograniczone obrzęk lewej połowy brzucha i widoczną perystaltykę jelit. W wielu przypadkach masy kałowe zyskują formę w kształcie wstążki lub rodzaj "stołka owczego". Ból występował wcześniej, gdy guz jest umiejscowiony w pierścieniu odbytu, gdy jest zlokalizowany w błonie odbytnicy, pojawia się w późniejszym okresie. Nowotworom odbytu towarzyszą naruszenia defekacji. Guzy dystalnej części odbytnicy można łatwo wykryć za pomocą badań palcem.

Objawy raka okrężnicy charakteryzują się pięcioma poważnymi zespołami:

1. zespół objawów czynnościowych bez zaburzeń jelitowych;
2. z zaburzeniami jelitowymi;
3. zespół drożności jelitowej;
4. zespół patologicznego wyładowania;
5. naruszenia ogólnego stanu pacjentów.

Pierwszy zespół są bóle brzucha i uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej zjawisko (utrata apetytu - tasowanie jedzenia, nudności, odbijanie, nieprzyjemne uczucie w ustach, jeden wymioty, wzdęcia i uczucie ciężkości w nadbrzuszu).

Ból brzucha występuje u większości pacjentów (do 90%) - pierwsze objawy raka okrężnicy i okrężnicy. Ból może być trwały, ściskający, obolały, czasami ma charakter skurczowy. Odrzucenie treści jelitowej w przypadku naruszenia funkcji ruchowej aparatu okluzyjnego krętniczo-kątniczego prowadzi do spastycznych skurczów jelita krętego, co objawia się klinicznie bólem w prawym biodrze.

Proces zapalny w samym guzie i obok niego może również powodować ból. Przy lokalizacji bólu w obszarze zgięcia wątroby, poprzeczną okrężnicę należy przeprowadzić diagnostykę różnicową z zapaleniem pęcherzyka żółciowego, zaostrzenie choroby wrzodowej. Jeśli ból jest zlokalizowany w prawym biodrze, należy wykluczyć ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Początkowe objawy raka jelita grubego rak jelita grubego - dyskomfort w jamie brzusznej, nudności, odbijanie nieprzyjemne opuszczeń w jamie ustnej, wymioty, obrzęki, chromanie uczucie ciężkości i pełności w nadbrzuszu. Powyższe objawy raka okrężnicy koncentrują uwagę pacjentów, a często lekarzy, na chorobach żołądka i pęcherzyka żółciowego.

Dyskomfort w jamie brzusznej zjawisko wyjaśnia połączeń neuro-reflex krętniczo-kątniczej regionu z innych narządów jamy brzusznej. Zapalenia związane z rakiem, a także wchłaniania produktów degradacji treści jelitowej przez błonę śluzową jelita zmodyfikowane prowadzą do zaburzeń funkcjonalnych żołądka, dwunastnicy i trzustka, które są wyrażane przez te same objawy.

Do zespołu zaburzeń jelitowych należą objawy raka okrężnicy, wskazujące na wyraźne złamanie okrężnicy: zaparcie, biegunka, biegunka zmieniająca zaparcie, wzdęcia i dudnienia w jamie brzusznej. Przyczyną zaburzeń jelitowych jest naruszenie funkcji motorycznych, niedowład, lub odwrotnie, przyspieszona perystaltyka jelit.

Objawy kliniczne zaburzeń jelitowych są najczęściej obserwowane w przypadku raka lewej okrężnicy. Wynika to z faktu, że guzy endofityczne lewej połowy szybko prowadzą do zwężenia dotkniętego obszaru jelita.

Postęp procesu nowotworowego prowadzi do zwężenia światła jelita i naruszenia drożności jelita. Ponieważ średnica prześwitu prawej okrężnicy jest prawie 2 razy średnica jej lewej strony serca, zwężenie światła raka okrężnicy i naruszenie prawej połowy przepuszczalności jelitowej jest znacznie wolniejsze, z wyjątkiem guza zastawki krętniczo-kątniczej, w którym przeszkoda może mieć miejsce bardzo wcześnie.

Dlatego niedrożność jelitowa komplikuje (w około 73% przypadków) raka lewej połowy, a rzadziej raka prawej połowy jelita grubego.

Całkowita obturacja w okolicy guza jest rzadka, ale pojawiają się oznaki niedrożności, gdy światło jest zwężone do 1,0 - 0,6 cm Niedrożność jelit rozwija się zwykle w zaawansowanych stadiach raka, ale w niektórych przypadkach prowadzi pacjentów do placówek medycznych.

Wśród objawów raka okrężnicy istotne znaczenie powinny mieć patologiczne odchody. Wydzielanie krwi, śluzu i ropy z pleśnią podczas defekacji jest najbardziej charakterystycznym objawem raka odbytnicy, ale można go zaobserwować w raku jelita grubego, zwłaszcza w jego lewej połowie.

Analiza klinicznych obserwacji pokazuje, że krew w kale może znajdować się nie tylko w zaawansowanych stadiach raka. W przypadku raka egzofitycznego krew może pojawić się we wczesnym stadium, z postaciami endofitycznymi, patologiczne wyładowania są obserwowane rzadziej. Obfite wydzielanie w raku jelita grubego jest rzadkie. Dzienna utrata krwi wynosi średnio około 2 ml.

Naruszono ogólny stan pacjentów. Wśród wczesnych objawów, takie objawy raka jelita grubego jak niedokrwistość, gorączka, ogólne złe samopoczucie, słabość i wycieńczenie są na pierwszym planie. Ten obraz jest najbardziej typowy dla raka prawej połowy jelita grubego, zwłaszcza ślepego i wstępującego.

U pacjentów z widocznym samopoczuciem pojawia się ogólne złe samopoczucie, osłabienie, zwiększone zmęczenie i szybkie zmęczenie. Po tym zauważalna jest bladość skóry, w badaniu niedokrwistości niedoboru krwi, czasami gorączka (temperatura ciała 37,5 ° C) jest jedyną pierwszą oznaką raka okrężnicy.

Zwiększenie temperatury (do 39 ° C) w początkowym objawów stosunkowo rzadko Wśród objawów klinicznych raka okrężnicy i wynika najwyraźniej zapalnych i nowotworów ogniska reaktywne obwód tłuszcz zaotrzewnowy, regionalnych węzłów chłonnych, a także produkty absorpcyjne guza dezintegracji.

Według większości lekarzy, niedokrwistości (hemoglobiny poniżej 90 g / l) jest związana z zatruciem w wyniku wchłaniania produktów rozpadu guza i zainfekowanych treści jelitowej, nie można wykluczyć efekty neuro-refleks z krętniczo-kątniczej jelit, co prowadzi do zaburzeń czynności układu krwiotwórczego.

U jednej trzeciej pacjentów z rakiem niedokrwistość jest jedynym klinicznym objawem złośliwego procesu. Niedokrwistość hemochromowa jako niezależna choroba może być rozpoznana, gdy klinicznie, radiologicznie, a nawet operacyjnie, wyklucza raka prawej połowy jelita grubego.

Trzebież ma miejsce, gdy proces nowotworowy zaszedł daleko w połączeniu z innymi objawami i nie ma dużej niezależnej wartości. Wśród ogólnych zaburzeń ciała pacjenta w raku należy przypisać taki objaw, jak utrata plastycznych właściwości tkanki łącznej, co wyraża się w przyczynowym pojawieniu się przepukliny brzucha.

Oprócz wymienionych powyżej pięciu grup objawów należy zwrócić uwagę na ważne obiektywne objawy raka okrężnicy - guza nowotworowego. Obecność wyczuwalnego guza bezpośrednio wskazuje na wyraźny obraz kliniczny raka okrężnicy, ale nie oznacza to niemożności radykalnego leczenia chirurgicznego. Guz jest określany na podstawie obiektywnego badania prawie co trzeciego pacjenta, częściej z rakiem ślepej i wstępującej okrężnicy, giętkością wątroby, rzadziej w esicy.

Uważne i celowe wykrycie początkowych objawów klinicznych pozwala nie tylko podejrzewać, ale także odpowiednio szczegółowe i szczegółowe rozpoznanie raka okrężnicy.

Przebieg i komplikacje

Przebieg choroby stopniowo postępuje. Występuje wzrost niedokrwistości, zwiększone ESR, objawia się gorączka, postępuje rakotwórcza kacheksja. Często w kale znajduje się domieszka śluzu, ropy. Wzrastając, guz może wyrastać w sąsiednich pętlach jelita, sieci i przyległych narządach, podczas gdy w wyniku reakcji otrzewnej i pojawiania się zrostów, w wielu przypadkach tworzy się konglomerat o dość dużym rozmiarze.

Długość życia pacjentów bez leczenia 2-4 lat Śmierć następuje w wyniku zmęczenia albo komplikacje: obfitym krwawieniem jelit, perforacja jelit, wraz z późniejszym rozwoju zapalenia otrzewnej, niedrożność jelit, a także konsekwencje przerzutów.

[24], [25], [26], [27]

Gradacja

Istnieją 4 etapy raka okrężnicy:

1. Mały guz, ograniczony przez warstwę śluzową lub podśluzówkową;
2. guz, który rośnie do warstwy mięśniowej, a nawet do błon surowiczych, ale nie ma bliższych i odległych przerzutów;
3. guz z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych;
4. guz, który rozprzestrzenia się do pobliskich narządów lub z wieloma przerzutami.

Dokładniej odzwierciedla różnorodność pierwotnego procesu nowotworowego i międzynarodowego systemu klasyfikacji przerzutów TNM.

W zależności od wielkości guza pierwotnego rozróżnia się Tis (rak in situ) i T1-T4. Brak lub obecność przerzutów w regionalnych i odległych węzłach chłonnych określa się jako N0-N1 i N4 (kategorie N2 i N3 nie mają zastosowania); brak lub obecność odległych przerzutów - jak M0 i Mi. Histopatologiczna gradacja nowotworu jest również stosowana (według badania histologicznego próbek biopsyjnych) - Gi, G2 i G3, co oznacza wysoki, średni i niski stopień różnicowania komórek nowotworowych.

Onkolodzy używają tej klasyfikacji w jeszcze bardziej szczegółowej wersji.

Zgodnie z obrazem makroskopowym wyróżnia się egzofityczną postać raka (częściej w prawej części okrężnicy) i endofityczną (częściej w lewej części okrężnicy). Rak egzofityczny to nowotwór bulwiasty, który częściej występuje na szerokiej podstawie i rośnie w świetle jelita, zwykle w postaci raka polipowatego lub brodawkowatego. Podczas wzrostu guz może czasami powodować częściową lub całkowitą obturację jelita, jego powierzchnia może być nekrotyczna, prowadząc do krwawienia z jelit. Rak endofityczny rozprzestrzenia się po ścianie jelita, często okrywając go kolistymi, w kierunku otrzewnej. Nowotwór to scirrus lub wrzodziejąca postać raka. W badaniu histologicznym gruczolakorak jest najczęściej wykrywany, znacznie rzadziej - z rakiem litym i śluzowym.

Przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych często obserwuje się tylko w późnym okresie choroby. Odległe przerzuty występują najczęściej w wątrobie.

Rak odbytu najczęściej znajduje się w jego ampułce, występują formy wrzodziejące, brodawczakowate, grzybowe i naciekowe. Postać histologiczna raka jelita grubego może być również inna; gruczolakorak, galaretowaty, rak stały, rzadko rak płaskokomórkowy. Zwiększając się, guz wyrasta na sąsiednie narządy: pęcherz moczowy, macica, kość krzyżowa. Metastazyzuje raka odbytnicy do regionalnych węzłów chłonnych, kręgosłupa, wątroby.

Rak jelita grubego zlokalizowany jest w każdym z jego oddziałów, ale najczęściej w odbytnicy. W odbytnicy zwykle przydziela się mniejszą część niepopularną, równą około 5 cm, średnio popularną (5-10 cm) i górną ampułkową (10-15 cm). Drugie miejsce na częstotliwości zajmuje esowate dwukropek, trzecie - dwukropek. W okrężnicy może nastąpić dotknięcie którejkolwiek z jej trzech części, ale częściej guz znajduje się w narożnikach wątroby i śledzionie. Zwykle nowotwór rośnie w jednym węźle, ale możliwy jest również rozwój wieloośrodkowego raka, zazwyczaj genetycznie powiązanego z polipowatością.

Klasyfikacja kliniczna raka jelita grubego metodą TNM (IUCN, 2003)

T - guz pierwotny:

Tx - niewystarczające dane do oszacowania guza pierwotnego;

T0 - pierwotny guz nie został wykryty;

Tis - śródnabłonkowe lub z inwazją śluzówkową;

T1 - guz przenika ścianę jelita do podśluzówki;

T2 - guz infiltruje warstwę mięśniową ściany jelita;

T3 - guz infiltruje błonę komórkową lub tkankę nielitotycznych obszarów okrężnicy i odbytnicy;

T4 - guz wyrasta z trzewnej otrzewnej lub bezpośrednio rozprzestrzenia się na sąsiednie narządy i struktury.

Regionalnych węzłów chłonnych i są okoloobodochnye okolopryamokishechnye i węzły chłonne znajdujące się po prawej jelita krętego, okrężnicy środkowy, lewy kolkę mniejszą krezkową i górnej ciała (hemoroidów), wewnętrzne tętnice biodrowe.

Nx - niewystarczające dane do oceny regionalnych węzłów chłonnych;

N0 - nie ma objawów przerzutowego zaangażowania regionalnych węzłów chłonnych;

N1 - przerzuty w 1 - 3 regionalnych węzłach chłonnych; N2 - przerzuty w 4 lub więcej regionalnych węzłach chłonnych. M - odległe przerzuty:

Mx - niewystarczające dane do zdefiniowania odległych przerzutów;

M0 - brak objawów odległych przerzutów; M1 - istnieją odległe przerzuty.

Grupowanie według etapów

Etap 0 - Tis N0 M0

Krok I

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

Etap II

• TZ N0 M0
• H4 N0 M0

Etap III

• Dowolny T N1 M0
• Dowolny T N2 M0

Etap IV - dowolne T Dowolne NM

Inscenizacja Diuka (etap Dukesa) J.Dukes (G.Dukes (1932)) zidentyfikował cztery etapy raka okrężnicy:

• A. Guz zlokalizowany jest w błonie śluzowej ściany jelita, a nie kiełkuje innych warstw. Ta grupa obejmuje polipoidalne, łatwe do usunięcia guzy o owrzodzonej powierzchni.
• B. Nowotwór jest owrzodzony, wszystkie warstwy ściany jelita rosną, a nawet utrwalone, jednak z reguły nie obserwuje się przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych.
• C. Nowotwór o tej samej naturze co w grupie "B", ale z obecnością przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych.
• D. Ta grupa jest reprezentowana przez guz pierwotny z przerzutami do odległych narządów.

[28], [29], [30], [31]

Klasyfikacja kliniczna raków kanału odbytu metodą TNM (MPRC, 2003)

T - guz pierwotny:

Tx - niewystarczające dane do oszacowania guza pierwotnego;

T0 - pierwotny guz nie został wykryty;

Tis - przedinwazyjny rak;

T1 - guz o wielkości do 2 cm w największym wymiarze;

T2 - guz do 5 cm w największym wymiarze;

T3 - guz większy niż 5 cm w największym wymiarze;

T4 - guz dowolnej wielkości, kiełkujący sąsiadujące narządy: pochwę, cewkę moczową, pęcherz moczowy (zajęcie jednego zwieracza mięśni nie jest klasyfikowane jako T4). N - regionalne węzły chłonne:

Nx - niewystarczające dane do oceny regionalnych węzłów chłonnych;

N0 - nie ma objawów przerzutowego zaangażowania regionalnych węzłów chłonnych;

N1 - przerzuty w krążących węzłach chłonnych;

N2 - przerzuty w biodrowych lub pachwinowych węzłach chłonnych po jednej stronie;

N3 - przerzuty w odbytnicy i pachwinowych węzłach chłonnych i / lub w biodrowej i / lub pachwinowej po obu stronach.

Grupowanie według etapów

Etap 0

• Tis N0 M0

Krok I

• T1 N0 M0

Etap II

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

Etap IIIA

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• H4 N0 M0

Etap IIIB

• H4 N1 M0
• Dowolne T N2, N3 M0

Etap IV

• Dowolne T Dowolne NM

[32], [33], [34], [35]

Formularze

Klasycznie, na sugestię Ganichkin AM (1970), wyróżnia się sześć klinicznych postaci raka okrężnicy:

1. toksycznie anemiczny, charakteryzujący się występowaniem zaburzeń ogólnych i postępującą niedokrwistością niedobarwową;
2. Zapalenie jelit, charakteryzujące się zespołem objawów dominujących zaburzeń jelitowych;
3. Niestrawność, w której przeważają zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego; Tacy pacjenci są często badani z rozpoznaniem zapalenia żołądka, wrzodu trawiennego, raka żołądka, przewlekłego zapalenia trzustki;
4. obturacyjny, co jest charakterystyczne dla wczesnego pojawienia się kompleksu objawowego przepuszczalności jelitowej;
5. psevdovospalitelnuyu wśród podstawowych objawów klinicznych, z których przednie objawy zapalenia jamy otrzewnowej: ból brzucha, podrażnieniem otrzewnej i naprężenia ściany brzusznej mięśni, gorączka, leukocytoza i zwiększenie przyspieszenia ESR; Ten kompleks objawów jest kliniczną manifestacją procesu zapalnego, często związanego z rakiem jelita grubego;
6. guz nietypowy, charakteryzujący się obecnością wyczuwalnego guza w jamie brzusznej z niskim stopniem klinicznych objawów choroby.

Makroskopowe kształty i wzory wzrostu

W zależności od charakteru wzrostu rozróżnia się następujące formy raka jelita grubego:

1. egzofityczny - podobny do płytki, polipowy, gruboziarnisty;
2. przejściowy (egzo- i endofityczny) - rak w kształcie spodka;
3. endofityczne - endofityczne-wrzodziejące i rozlane infiltrujące

W prawej połowie jelita grubego i części ampułkowatej odbytnicy częściej występują nowotwory egzofityczne. W przypadku raka lewej połowy jelita grubego i rektosigmoidalnego, wzrost endofityczny jest bardziej charakterystyczny.

[36], [37], [38],

Struktura mikroskopowa

Według Międzynarodowej klasyfikacji histologicznej guzów jelitowych (WHO nr 15, Genewa, 1981) wyróżnia się następujące nowotwory jelita grubego:

1. gruczolakorak;
2. śluzowy (śluzówkowy) gruczolakorak;
3. rak torbielowaty;
4. rak płaskokomórkowy;
5. gruczołowy rak płaskokomórkowy;
6. niezróżnicowany rak;
7. niesklasyfikowany rak.

Gruczolakorak stanowi ponad 90% wszystkich raków okrężnicy i odbytnicy. Guz zbudowany jest z atypowego nabłonka gruczołowego, który tworzy różne struktury - rurową, groniastą, brodawkowatą. Jednocześnie możliwy jest inny stopień zróżnicowania nowotworu.

Charakteryzuje się bardzo zróżnicowanych histologicznej raka gruczołowego i cytologiczne cechy normalnego pierwotnego nabłonka, z tego samego typu struktury gruczołowej nowotworowych, wykonaną z kolonocytów ssących, wśród których komórki Panetha i Kulchytskyy. W świetle gruczołów występuje wystarczająca ilość wydzieliny. Różnokształtny gruczolakorak charakteryzuje się znakami histologicznymi i cytologicznymi, jedynie zdalnie przypominającymi normalny nabłonek - komórki są niezwykle polimorficzne, obserwuje się dużą liczbę nietypowych mitoz. Komórki kubkowe nie są wykrywane. Gruczoły, które tworzą te komórki są również bardzo zróżnicowane. Umiarkowanie zróżnicowany gruczolakorak jest nowotworem, w zestawie histologicznych znaków zajmujących pośrednią pozycję między dobrze i malodifferentsirovannymi guzami.

Rak śluzowy jest gruczolakorakiem, który charakteryzuje się wyraźną produkcją śluzu. Istnieją 2 rodzaje tego guza. Pierwszy typ - guz ma gruczołową strukturę, mucyna jest zawarta w świetle gruczołów, druga przypomina "jeziora", wypełniona śluzem; dodatkowo, mucyna jest obecna w zrębie guza. Drugi typ to nowotwór zbudowany z pasm lub grup komórek otoczonych śluzem. W przypadku obu typów raka śluzówkowo-skórnego konieczna jest ocena stopnia zróżnicowania w przypadku tych samych kryteriów, co w przypadku gruczolakoraka.

Rak gruczołu kroczowego to nowotwór składający się wyłącznie z komórek cricoid, w cytoplazmie, w której zawarta jest zawartość śluzu.

Rak płaskonabłonkowy w okrężnicy i esicy jest niezwykle rzadki. Występuje głównie w strefie przejściowej między odbytem a kanałem odbytu. Guz zbudowany jest z nietypowych komórek nabłonka płaskonabłonkowego, które charakteryzują się międzykomórkowymi mostami i keratyną - wewnątrzkomórkowym (nie-wieńcowym rakiem) i pozakomórkowym (rakiem koronalizującym). Rak płaskonabłonkowy płaskokomórkowy jest niezwykle rzadkim nowotworem.

Rak płaskonabłonkowy jest niezwykle rzadkim wariantem nowotworu, reprezentowanym przez dwa składniki - gruczolakoraka i raka płaskonabłonkowego. W gruczolakoraku czasami obserwuje się małe ogniska transformacji komórek płaskonabłonkowych.

Niezróżnicowany rak to nowotwór zbudowany z nietypowych komórek nabłonka, które nie zawierają śluzu i nie tworzą gruczołów. Komórki nowotworowe są częściej polimorficzne, czasami monomorficzne, tworzą warstwy i pasma oddzielone rzadkim zrąbem tkanki łącznej.

Jeśli histologicznie wykryty nowotwór nie należy do żadnej z powyższych i opisanych kategorii, mówi się o niesklasyfikowanym raku.

Klasyfikacja WHO (1981) również identyfikuje grupę guzów w odbycie i odbycie. W kanale odbytu wyróżniono następujące histologiczne typy raka:

1. komórka płaskokomórkowa;
2. rak, przypominający komórkę podstawną (basaloid);
3. mukoepidermoid;
4. gruczolakorak;
5. niezróżnicowany;
6. niesklasyfikowane.

Rak płaskonabłonkowy często ma strukturę rogowaciejącą i niezwykle rzadką - rogowacenie. Rak przypominający komórkę podstawną (basaloid) zaleca się nazywać "nowotworem kancerogennym", zgodnie z morfologią, zmienia się także w zależności od stopnia zróżnicowania. Rak mukoepidermoidalny jest połączeniem śluzu, komórek naskórka i komórek typu pośredniego. Gruczolakorak w kanale odbytu dzieli się na 3 odmiany: typu odbytniczego, gruczolakoraka gruczołów odbytnicy i gruczolakoraka w przetoce odbytnicy.

W celu oceny stopnia złośliwości nowotworu jelita grubego, oprócz histologicznej typu nowotworu i stopień różnicowania, jest konieczne wzięcie pod uwagę głębokość inwazji ściany, polimorfizm komórek, aktywność mitotyczną, reakcja limfocytów i fibroblastów zrębowych postaci rozprzestrzeniania nowotworów.

Metastazyzuje raka okrężnicy limfatycznie do regionalnych węzłów chłonnych i krwiotwórczo do wątroby. W przypadkach zaawansowanego raka, czasami hematogenne przerzuty są wykrywane w kościach, płucach, nadnerczach i mózgu. Jednak z reguły taka lokalizacja wtórnych węzłów nowotworowych jest rzadka, a częściej nawet w przypadku śmierci, proces ogranicza się do uszkodzenia wątroby. W niektórych przypadkach przerzutów do implantacji są możliwe w postaci raka okostnej.

Międzynarodowa klasyfikacja histologiczna guzów jelitowych

Guzy nabłonkowe.

1. Gruczolakorak (75 - 80% przypadków). Według Międzynarodowej Klasyfikacji Histologicznej WHO wskazano stopień jej zróżnicowania (wysoki, średni, niski zróżnicowany).
2. Śluzówkowo-skórny gruczolakorak (do 10-12% przypadków).
3. Rak trzonu macicy (do 3 - 4%).
4. Rak płaskokomórkowy (do 2%).
5. Niezróżnicowany rak.
6. Kartsenoidy.
7. Mieszany rakowiak-gruczolakorak.

Nienabłonkowe (guzy mezenchymalne).

1. Guz zrębu żołądkowo-jelitowego (GIST).
2. Mięśniak gładkokomórkowy.
3. Angiosarkoma.
4. Sarkoma Kaposi.
5. Czerniak.
6. Złośliwy chłoniak.
7. Złośliwy nerwiak nerwowy (Schwannoma).

Większość guzów złośliwych raka gruczołowego okrężnicy ma strukturę (około 90% pacjentów), co najmniej - śluzówkę gruczolakoraka (rak błony śluzowej), sygnet rak komórek pierścienia (mukotsellyulyarnogo raka płaskonabłonkowego), (warstwa a neorogovevayuschy) i rak niezróżnicowany.

Komplikacje i konsekwencje

Najczęstszym powikłaniem jest niedrożność jelitowa, która rozwija się w wyniku niedrożności światła jelita nowotworowego. Występuje u 10-15% pacjentów. Rozwój obturacyjnej niedrożności w raku lewej połowy okrężnicy obserwuje się 4-6 razy częściej niż z rakiem prawej połowy. Czasami niedrożność jelitowa może być spowodowana przez wrastanie egzophytally guza, krzywizny pętli zawiasów, dotkniętych guza.

Zapalenie tkanek otaczających tkanek rozwija się u 12 - 35% pacjentów. W tym samym czasie rozwija się obraz ropnia lub phlegmon. Jeśli patologiczny proces jest zlokalizowany w kątnicy, może przebiegać pod postacią ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w stadium nacieka wrostowego.

Do ciężkich postaci przebiegu klinicznego należą guzy nowotworowe powikłane perforacją ściany jelita (2-5% przypadków). Perforacja nowotworu może wystąpić w kierunku ściany brzucha lub przestrzeni zaotrzewnowej, a także w wolnej jamie brzusznej; W rzadkich przypadkach pośrednia perforacja guza do jamy brzusznej następuje poprzez przełom ropnia zlokalizowanego wokół guza.

Przedłużona retencja gęstych stolców może prowadzić do powstania odleżyn w ścianie jelita bezpośrednio powyżej guza i pęknięcia ściany (perforacja diastatyczna - perforacja przelewu). Obraz kliniczny diastatycznej perforacji wyróżnia się szczególną intensywnością przepływu. Zwiększenie obrazu klinicznego niedrożności jelit z nagłym rozwojem szybko płynącego zapalenia otrzewnej jest wskaźnikiem perforacji z zarastania jelita.

W miarę rozwoju raka jelita grubego rozprzestrzenia się na sąsiednie narządy (w 15 - 20% przypadków). Gdy nowotwór powiększa się w tkankę osierdziową, przywiązuje się moczowód i nerki, zaburzenia dyzuryczne, umiarkowaną hematurię i albuminurię. W powstawaniu przetoki okrężnicy i uropubicy może występować miażdżyca, a nawet kałuria.

Kiełkowanie pozaotrzewnowej części dwunastnicy i trzustki klinicznie charakteryzuje się nasileniem zespołu bólowego, pojawieniem się biegunki, nudności, wymiotów i pogorszenia ogólnego stanu pacjenta. Przetoki wewnętrzne z kiełkowaniem raka jelita grubego są bardziej narażone na otwieranie się w jelicie cienkim, pęcherzu i żołądku, ale patologiczne zespolenie może rozwijać się z dwunastnicą, woreczkiem żółciowym i między różnymi częściami okrężnicy.

Wraz z rozprzestrzenianiem się raka jelita grubego na żołądek u pacjentów odnotowano uczucie ciężkości w okolicy nadbrzusza, nudności, wymioty, nawracające wymioty. Wraz z kiełkowaniem macicy i jej przydatków pojawiają się bóle w dolnej części brzucha, cykl menstruacyjny jest zdenerwowany, wydziela się z pochwy krwawe lub śluzowo-ropne.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Przerzuty do raka okrężnicy

Przerzuty występują limfogennie (30% przypadków), krwiotwórcze (50% przypadków) i wszczepienie (20% przypadków).

Głównym sposobem przerzutowego raka okrężnicy jest limfogeniczny, z węzłami chłonnymi pierwszego rzędu znajdującymi się w miejscu przyłączenia krezki do ściany jelita. Następnie dotyczy to węzłów chłonnych w rozszczepieniu naczyń krezkowych, a następnie węzłów chłonnych korzenia krezki.

Główne strefy regionalnych przerzutów raka i odbytnicy zostały zidentyfikowane przez Miles już w 1908 roku. Wykazał on, że rozprzestrzenianie się procesu nowotworowego odbywa się w trzech kierunkach: wznoszącym, bocznym i zstępującym.

Lymphogenic rozpowszechnianie raka jelita grubego występuje w trakcie górnych odbytnicy w węzłach chłonnych odbytu i węzłów chłonnych znajdujących się w dnie dolnego tętnicy krezkowej i dalej do zaotrzewnowego preaortalnye i węzłów chłonnych okołoaortalnych. Jest również możliwe, przerzuty raka jelita grubego w połowie hemoroidalnych tętnicy biodrowej do węzłów chłonnych, jak i wstecz wzdłuż dolnej tętnicy hemoroidów w pachwinowych węzłów chłonnych. Regionalne węzły chłonne w raku jelita grubego i odbytnicy, według różnych autorów, mają wpływ na 40-60% obserwacji.

Rodowód przerzuty obejmuje adrectal, górnej i dolnej odbytnicy węzłów krezkowych, rozprzestrzenianie boczne wpływa na średni doodbytnicze, zawieradło, wewnętrzne biodrowych i biodrowej wspólnej węzłów o propagacji dół wpływa pachwinowych węzłów chłonnych.

Liczba prawidłowości przerzutów raka jelita grubego jest określona w zależności od działu, w którym zlokalizowany jest nowotwór. Uważa się, że rak verhneampulyarnogo działu często dotknięte przerzutami węzły chłonne wzdłuż górnej doodbytniczo, tętnicy krezkowej dolnej i aorty raka dolnego i wydziały sredneampulyarnogo - biodrowych węzłów chłonnych miednicy i węzłów, a podczas rak odbytu - dwukropek pachwinowych węzłów chłonnych.

Przerzuty limfatyczne są jednym z powodów, dla których prawdopodobieństwo nawrotu po operacji raka okrężnicy jest bardzo wysokie. Dlatego w chirurgii raka odbytnicy system drenażu limfatycznego zawsze był uważany za jeden z głównych celów, którego efekt może poprawić długoterminowe wyniki.

[45], [46], [47]

Hematogenne przerzuty

W sercu hematogennego rozprzestrzeniania się raka leży proces embolizacji przez komórki rakowe żylnego odpływu z narządów dotkniętych nowotworami złośliwymi. Przenikanie komórek nowotworowych do naczyń żylnych następuje głównie w wyniku inwazji i zniszczenia ścianek naczyń przez guz. Jak wiadomo, większość krwi żylnej w układzie wyższych i gorszych żył krezkowych wchodzi do portalu i tylko z dystalnej części odbytu wpływa do dolnej żyły głównej. Te anatomiczne cechy układu krążenia okrężnicy wyjaśniają, dlaczego nowotwory tej lokalizacji powodują przerzuty przede wszystkim do wątroby. Synchroniczne przerzuty w wątrobie rozwijają się u 10-15% pacjentów z rakiem okrężnicy. Drugie miejsce w częstotliwości odległych przerzutów zajmują płuca, częściej przerzuty są wielokrotne. Przerzuty do płuc raka okrężnicy wykryto w autopsji zmarłego w 22,3% obserwacji.

Rzadziej niż w wątrobie i płucach, ale nadal stosunkowo często występuje przerzutów raka jelita grubego w kościach szkieletu: w kości krzyżowej i kręgosłupa lędźwiowego, kości miednicy, żeber, mostka, Udo, obojczyk, do mózgu.

Przerzuty do implantacji

Po wykiełkowaniu całą grubość ściany jelita i wylot guza surowiczej komórek nowotworowych mogą być implantowane na powierzchni otrzewnej na powierzchni zdrowej śluzówki w bliższym lub dystalnie się na skrawkach nowotworu jelita, a także na otaczające narządów i tkanek.

Komórki nowotworowe najczęściej przylegają do ciemieniowej lub trzewnej otrzewnej, pojawiając się wkrótce jako charakterystyczna prosyroidyczna wielokrotna erupcja. Guzy są gęste w dotyku i zazwyczaj mają szaro-biały kolor. W jamie brzusznej pojawia się płyn puchlinowy, który jest z reguły krwotoczny.

Diagnostyka rak jelita grubego

Rozpoznanie raka jelita grubego wykonuje następujące główne zadania:

• ustalenie lokalizacji raka jelita grubego, jego zasięgu, anatomicznej formy wzrostu i struktury morfologicznej;
• określenie lokalnej i długotrwałej przewagi procesu nowotworowego;
• Ocena ogólnego stanu pacjenta i funkcji ważnych narządów i układów.

Badanie pacjenta rozpoczyna się od starannego zbadania dolegliwości, historii choroby. W przypadku badania przedmiotowego należy zwrócić uwagę na kolor skóry, stan węzłów chłonnych obwodowych, w większym stopniu pachwinowy. Podczas badania palpacyjnego w jamie brzusznej można wykryć formację podobną do guza, z reguły z dużym rozmiarem guza, jak również z bolesnym naciekiem, wskazującym na przywiązanie do stanu zapalnego. U pacjentów zubożonych wątroba dotknięta przerzutami może być wyczuwalna.

Celowe badania kończą się palpacją odbytnicy, a u kobiet - badaniem pochwowym. Badanie palców jest skuteczne u 70% pacjentów. Jeśli guz zostanie dotknięty palcem, można określić jego lokalizację od krawędzi, a także ruchliwość w odniesieniu do otaczających struktur.

Sigmoidoskopia może diagnozowania raka odbytnicy i niższe podziałów esicy, w celu określenia ich stopnia, anatomiczny kształt wzrostu, a także wykonać biopsję w celu określenia morfologii struktury guza.

Badanie RTG okrężnicy pozwala rozpoznać do 90% guzów. Jako środek kontrastowy najczęściej stosuje się siarczan baru. Substancję kontrastową można przyjmować przez usta, a następnie obserwować jej postęp wzdłuż przewodu żołądkowo-jelitowego za pomocą powtarzanych badań rentgenowskich. Częściej stosują wprowadzanie kontrastu przez lewatywy. Technika takiego badania rentgenowskiego (irygoskopia) składa się z następujących etapów:

• badanie konturów jelit, gdy jest wypełniony kontrastem;
• badanie ulgi śluzówkowej po częściowej ewakuacji jelit;
• badanie po wprowadzeniu do jelita powietrza (podwójne kontrastowanie).

Rentgenowskie objawy raka okrężnicy:

• niedrożność światła jelita z wyraźną deformacją konturów;
• zwężenie światła jelita;
• wadliwe napełnianie;
• płaska "nisza" w konturze jelita;
• zmiana w uldze błony śluzowej jelit;
• brak perystaltyki na zmienionym odcinku jelita;
• Sztywność ściany jelita;
• naruszenie ewakuacji kontrastu.

Kolonoskopia jest endoskopową metodą badania jelita grubego. Ta metoda diagnostyki jest dostępna dla guzów o średnicy do 1 cm, które często określa się przez irygoskopię. Niestety, nie zawsze jest możliwe wykonanie pełnej kolonoskopii. Pod tym względem całą okrężnicę należy zbadać zarówno za pomocą kolonoskopii, jak i irygoskopii. Jest to szczególnie ważne w przypadku wielu zmian w jelicie grubym, gdy zlokalizowany dystalnie guz zwęża światło jelita i nie pozwala na przekroczenie kolonoskopu poza miejsce zwężenia. Tak więc powyższe nowotwory rozpoznaje się podczas operacji lub, co gorsza, po nim. Diagnostyka wzrokowa w kolonoskopii jest koniecznie weryfikowana morfologicznie.

W przypadku kryteriów oceny T teoretycznie idealną metodą jest ultrasonografia endoskopowa. Ultradźwiękowy kolonoskopia proponuje się sposób określania diagnozy nowotworów nabłonkowych jelita, co pozwala na endoskopowe kryteriów ultradźwiękowych do rozróżniania guzów łagodnych i złośliwych, w celu ustalenia głębokości inwazji ściany jelita, w celu ustalenia obecności przerzutów regionalnych węzłów chłonnych.

Za pomocą kolonoskopii ultradźwiękowej można uzyskać uprzednio niedostępne z natury, objętości i jakości informacje diagnostyczne:

• wykrywanie i ocena oparte na znanej semiotyce endoskopowej różnych nowotworów jelita grubego, określenie ich charakteru, wielkości, rodzaju wzrostu, uzyskanie fragmentów tkanki do badań morfologicznych;
• ustalenie nieobecności lub obecności inwazji nowotworu (w tym określenie jej głębokości) wykrytego nowotworu na grubość ścianki jelita grubego;
• określenie miejscowej częstości występowania wykrytych nowotworów złośliwych, z udziałem w nich w sąsiedztwie dotkniętego obszaru ściany jelita narządów i tkanek, regionalnych jamistych węzłów chłonnych.

Stwierdzono, że czułość kolonoskopii ultrasonograficznej w diagnostyce różnicowej nowotworów nabłonkowych okrężnicy wynosi 96,7%, swoistość 82,4%.

Prawidłowe określenie głębokości inwazji guza na ścianę okrężnicy jest możliwe w 75,4% przypadków, z najlepszymi wynikami uzyskanymi podczas inwazji T3 i T4, gdzie dokładność diagnostyczna wynosiła odpowiednio 88,2 i 100%.

Dokładność kolonoskopii ultrasonograficznej do wizualizacji regionalnych węzłów chłonnych wynosi 80,3%, czułość - 90,9%, swoistość - 74,4%. Oceniając naturę zwizanych węzłów chłonnych kałowych za pomocą ultradźwięków, dokładność diagnostyczna wynosi 63,6% y

W aspekcie porównawczym badano możliwości rozwiązania kolonoskopii ultrasonograficznej i innych instrumentalnych metod diagnostycznych.

Zgodnie ze wszystkimi kryteriami oceny skuteczności metoda kolonoskopii ultradźwiękowej przewyższa rutynę (dokładność jest większa o 9,5%, czułość o 8,2, swoistość o 11,8%). Kolonoskopia ultrasonograficzna dla skuteczności diagnostycznej jest lepsza niż metoda rentgenowska do badania nowotworów jelita grubego. Dokładność kolonoskopii ultrasonograficznej była wyższa o 6,7%, czułość o 20, swoistość o 10%.

Tak więc, ultradźwięki kolonoskopia jest najbardziej znaczące nieinwazyjne powtarzalne bezpieczny sposób do obiektywnego określania diagnozy nowotworów nabłonka okrężnicy, wydajność diagnostyczny jest znacznie lepsza od tej dla wszystkich rutynowych metod i sprzętu diagnozy instrumentalnych, dotychczas stosowane w onkologii klinicznej.

Zdolność do tomografii komputerowej (CT) w celu określenia obecności kiełkowania guza przez ścianę jelita grubego jest ograniczona w porównaniu do osiągnięcia celu UE. Rzeczywiście, dobra czułość pokojowej (82-89%), podczas gdy przylegające do niskiej specyficzności (51%), głównie ze względu na fakt, że guz zewnętrzną krawędź nieregularny kształt otoczony grudkami wywołanymi tkanki okolorektalnoy tłuszczowej ze względu na to, co dzieje się etap przeszacowanie dystrybucja.

Obrazowania jądrowego rezonansu magnetycznego (MRI), nie może ocenić naciekanie nowotworu ściany odbytnicy z dużą dokładnością, ale jak TK daje dobre wskazanie udziału otaczających tkanek i struktur, jak i u 81 -82% przewidywanych przerzutów chorej regionalnych węzłów chłonnych.

Jeśli chodzi o kryterium oceny N pewne informacje można uzyskać EUS miednicy CT i NMR. Bardziej szczegółowe badania, takie jak limfangiografiya śródmiąższowe limfoscyntygrafii (Tc-99m roztworu trisiarczkową antymonu, koloid wtryskiwanego do głębokości 4 cm w każdym z dołu sedalishno-proctal), doodbytniczego limfoscyntygrafii (Tc-99m - koloidalnego roztworu cyny siarki wstrzyknięto do warstwy podśluzówkowej odbytnicy za pomocą specjalnej igły przez proktoskopów) immunolimfostsintigrafiya i odbytnicy za pomocą monoklonalnych przeciwciał, są stosowane do poprawy dokładności diagnozy węzła chłonnego przerzuty.

Wreszcie, w odniesieniu do kryteriów oceny wiadomo, że synchroniczny przerzuty do wątroby występuje u 10-15% pacjentów z rakiem jelita grubego, objawia się bólem w prawym górnym kwadrancie brzucha: Prawy górny kwadrant prawo tylnej części skrzyni, lub w prawo ramię. Ból może być ostry lub przewlekły, które są przyczyną krwotoku i martwicy przerzutów. Zwiększona wątroby mogą być diagnozowane przez rutynowego badania klinicznego pacjenci mieli żadnych skarg. Ehotomografiya wątroby (USA), jest pierwszym Sposób diagnozowania przerzutów, ale mniej dokładne niż CT lub MRI, zwłaszcza u pacjentów z rozlanym miąższowych uszkodzeń wątroby, zwłóknienie tkanki i od bliznowacenie może maskować obecność małych nowotworów. Jednak CT i MRI nie powinny być stosowane, gdy nie ma wyraźnych wskazań. Pacjenci, u których przerzuty do wątroby wykryte przez USG, powinny podlegać przedoperacyjnej przezskórnej biopsji igłą w celu lepszego planowania leczenia chirurgicznego.

Aby zaplanować leczenie i określić rokowanie choroby, należy określić cechy biologicznej agresywności nowotworów o różnych szybkościach wzrostu, aw konsekwencji różne cechy kinetyczne i kliniczne.

Najważniejsze tutaj są markery operacyjne, takie jak CEA, stopień różnicowania, wskaźniki proliferacji komórek, ploidia DNA. Test z antygenem nowotworowo-embrionalnym (CEA) jest przydatny i jest podstawą do monitorowania pacjenta i pomaga w prognozowaniu. Rzeczywiście, istnieje wyraźna korelacja między przedoperacyjnym poziomem CEA, różnicowaniem i stadium choroby. W silnie zróżnicowanych nowotworach CEA wzrósł w 61% przypadków, podczas gdy w przypadkach niskiego stopnia tylko w 3,5% przypadków. Ponadto wartości CEA korelują z etapami procesu nowotworowego (im bardziej zaniedbany etap, tym wyższy CEA).

Stopień zróżnicowania komórek nowotworowych (G) jest kolejnym przydatnym parametrem przedoperacyjnym, który może pomóc w ocenie biologicznej guzów okrężnicy. Obecnie wyróżnia się cztery stopnie różnicowania: G1 - nowotwory wysoce zróżnicowane; G2 - guzy o średnim zróżnicowaniu; G3 - guzy o niskim stopniu złośliwości; G4 - niezróżnicowane nowotwory. Klasyfikacja ta opiera się na analizie różnych kryteriów gastroskopowych komórek nowotworowych, takich jak indeks mitotyczny, utrata polaryzacji jądrowej, wielkość jądra, hiperchromatyzm, atypia gruczołów i komórek, pleomorfizm i inwazyjność. Około 20% guzów odbytnicy jest silnie zróżnicowanych, 50% średnich różnicowania, pozostałe 30% jest słabo zróżnicowanych i niezróżnicowanych. Podkreśla się, że stopień różnicowania jest wyraźnie skorelowany z obecnością przerzutów w węzłach chłonnych: rzeczywiście, przerzuty do węzłów chłonnych obserwuje się odpowiednio w Gl, G2 i G3-4 w 25, 50 i 80% przypadków.

Histogram cytometrii przepływowej DNJ raka jelita grubego przeprowadzono w porównaniu z wielkością guza, stopniem Duke'a, stopniem zróżnicowania, przedoperacyjnym poziomem CEA i przeżyciem pacjenta. W badaniu diploidalnego DNA w nowotworach rokowanie było statystycznie gorsze (p = 0,017) przy braku DNA diploidalnego w porównaniu z diploidalnym DNA, ale najgorsze rokowanie występuje w obecności tetraploidalnego DNA w komórkach nowotworowych.

Badanie przesiewowe raka okrężnicy

Do tej pory poszukiwano sposobów i metod wczesnego wykrywania raka i chorób przedrakowych okrężnicy. Celowość prowadzenia badań profilaktycznych w celu wykrycia chorób jelita grubego jest niewątpliwie. Jednak podczas badań lekarz napotyka wiele trudności, a przede wszystkim niechęć osoby praktycznie zdrowej do poddania się takim zabiegom jak rektoskopia, kolonoskopia, itp. Dlatego konieczne jest opracowanie organizacyjnie łatwego badania. Obecnie jest to test na krew utajoną w kale, opracowany na początku lat 60. XX wieku, a od 1977 r. Został wprowadzony do szerokiej praktyki klinicznej. Metoda ta opiera się na słynnej reakcji gwajakolu, zmodernizowanej przez Gregora i nazwanej "testem hemockulturalnym".

Do chwili obecnej test hemockultury jest jedynym testem przesiewowym na obecność raka okrężnicy i odbytnicy. Jest prosty w realizacji, nie wymaga dużych wydatków. Test ten jest szeroko stosowany w Europie i USA, a także w południowo-wschodniej Azji i Japonii. Za pomocą testu hemockulturalnego można zmniejszyć śmiertelność z powodu raka okrężnicy o 14-18%.

Badanie przesiewowe raka jelita grubego powinno być przeprowadzane przynajmniej raz na dwa lata. Przy dodatnim wyniku każdy pacjent musi przeprowadzić kolonoskopię.

Ponieważ rak jelita grubego rozwija się głównie z polipów, które można również wykryć za pomocą testu hemocculant, tę metodę można uznać nie tylko za metodę wczesnego wykrywania raka, ale także jako metodę zapobiegania. Wykrywanie i leczenie polipów okrężnicy jest ważnym środkiem zapobiegawczym w zmniejszaniu raka odbytnicy i okrężnicy.

W USA zaproponowano inny test przesiewowy do wczesnego wykrywania raka odbytnicy i okrężnicy. Metoda opiera się na analizie śluzu pobranego z odbytnicy. Pomalowany odczynnikiem Schiffa, śluz zmienia kolor, jeśli w okrężnicy jest nowotwór. Metoda jest prosta, tania, szybka i nie daje dużego odsetka wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych. Do testu dołączony jest zestaw do jego wykonania.

Ostatnio duże zainteresowanie wzbudził rozwój krajowych i zagranicznych naukowców, umożliwiający badanie genetyczne raka jelita grubego. Komórki raka okrężnicy i odbytnicy są wydzielane z kałem, co daje możliwość wczesnego wykrycia choroby za pomocą nieinwazyjnej techniki.

Metoda opiera się na wykrywaniu zmutowanych genów TP53, BAT26, K-KA5 w izolowanych z kału i pomnożonych przez DNA reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) z nowotworów jelita grubego. Ta technika jest w trakcie opracowywania, ale jeśli chodzi o akceptowalną czułość i swoistość, a także koszt jej perspektyw, jest bardzo obiecująca.

Niedawno, w celu badania przesiewowego raka jelita grubego, zaproponowano mosznową analizę kinazy pirogronianowej M2 z nowotworem. Ta metoda pozwala wykrywać nowotwory nekro-jelitowe w jelicie grubym, charakteryzuje się wysoką czułością i swoistością. Wyniki zastosowania tej techniki nie zostały dotychczas opisane w literaturze krajowej.

Aby poprawić jakość diagnostyki, konieczne jest wprowadzenie badań przesiewowych do praktyki klinicznej z późniejszym zastosowaniem metod radiologicznych i endoskopowych, a także dalszy rozwój naukowy kryteriów pozwalających utworzyć grupę wysokiego ryzyka.

[48], [49], [50], [51], [52]

Diagnostyka różnicowa

Rozpoznanie różnicowe raka jelita wykonuje się przy gruźliczych zmianach w jelitach, łagodnych guzach, polipach i mięsaku jelita grubego. Czasami okrężnicy jest określana przez badanie palpacyjne zaokrąglone wykształcenie, niedoświadczonych lekarzy, często po prostu uznane za guzem nowotworowym, ale często jest to proste nagromadzenie kału w jelitach, a następnego dnia przed wyczuwalnym „nowotwór” nie jest zdefiniowany. Jeśli tworzenie się guza jest wyczuwalne w prawym rejonie jelita krętego, może to być naciek wyrostka.

Leczenie rak jelita grubego

Rak jelita grubego leczy się chirurgicznie. W chemioterapii w nieoperacyjnych przypadkach przepisuje się 5-fluorouracyl i fluoroufur; pierwszy lek w większości przypadków daje najlepszy wynik. Jednak efekt chemioterapii jest krótkotrwały i występuje tylko u połowy pacjentów z rakiem okrężnicy.

W niektórych przypadkach radioterapia jest wykonywana przed lub po operacji. Jednak skuteczność tego leczenia nie jest wysoka. W ciężkich przypadkach, gdy niemożliwe jest przeprowadzenie radykalnego zabiegu chirurgicznego (resekcja zmiany) oraz zaburzenia przepuszczalność jelit działają operację paliatywną polegająca na wyłączeniu uszkodzenie bocznego zespolenie jelita nakładki lub rak odbytnicy nakładki praeternaturalis odbytu. Objawowe leczenie farmakologiczne w daleko idących przypadkach ogranicza się do zastosowania leków przeciwskurczowych i bardzo silnego bólu - oraz narkotycznych leków przeciwbólowych. W przypadku niedokrwistości krwotocznej i niedoboru chromochłonnego skuteczne są środki hemostatyczne, preparaty żelaza i transfuzje krwi.

Leczenie raka okrężnicy polega na przeprowadzeniu zabiegu chirurgicznego.

Przed operacją okrężnicy pacjenci wymagają przygotowania przedoperacyjnego, którego celem jest oczyszczenie jelita. W ostatnich latach, przygotowując jelito, użyj fortranetu rozpuszczonego w 3 litrach wody. Zastosowano również płukanie jelita przez wprowadzenie roztworu izotonicznego o objętości 6 -8 litrów przez sondę zainstalowaną w dwunastnicy. Rzadziej stosuję dietę bez żużlu i lewatywy oczyszczające.

Leczenie chirurgiczne raka jelita grubego zależy od umiejscowienia guza, obecności lub braku powikłań i przerzutów, ogólnego stanu pacjenta. W przypadku braku powikłań (perforacja, niedrożność) i przerzutów wykonuje się radykalne operacje - usunięcie dotkniętych części jelita wraz z krezką i regionalnymi węzłami chłonnymi.

W przypadku raka, prawa połowa okrężnicy przeprowadzono praworęcznego hemicolectomy (usunięcia długość końcowego jelita krętego 15 - 20 cm, jelita ślepego, wstępującej, a prawa połowa poprzecznej jelita grubego), kończąc operację typu ileotransverzoanastomoza superpozycji koniec do boku lub z boku jednego na drugi. W przypadku raka środkowej trzeciej poprzecznej resekcji jelita grubego jest wykonywane okrężnicy poprzecznej, ukończenie jej kolokoloanastomozom typu end-to-end. W przypadku raka jelita grubego lewej lewostronne hemicolectomy wykonywana (usunięcie części poprzecznicy, okrężnicy zstępującej i części esicy) nakładający transverzosigmoanastomoza. W przypadku raka okrężnicy esowatej, resekcja jelita odbywa się po usunięciu regionalnych węzłów chłonnych.

W przypadku powikłań, takich jak niedrożność jelit, perforacja lub zapalenie z rozwojem zapalenia otrzewnej, wykonać dwuetapową resekcję okrężnicy z zewnętrznym usunięciem treści jelitowej. Najczęściej z kategorii takich operacji wdrażana jest instrukcja operacyjna dla Hartmanna. Operację proponuje się w leczeniu raka odcinka okrężnicy i rezonato-esicy. Jelito wycina się ściśle szwem dystalnej części i ekstrakcji na zewnątrz w postaci proksymalnej kolostomii. Przywrócenie ciągłości jelitowej wykonuje się po pewnym czasie bez występowania nawrotów lub przerzutów.

Jeśli jest trwale nowotworów lub przerzutów odległych paliatywne operacja jest wykonywana w celu zapobieżenia niedrożność jelit: resekcji paliatywnej nałożeniu ileotransverzoanastomoza bocznego, transverzosigmoanastomoza lub nałożyć kolostomii.

Chemioterapia po leczeniu operacyjnym raka okrężnicy jest przepisywana pacjentom ze wzrostem guza na całej grubości ściany jelita oraz w obecności przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych. W zaawansowanym stadium choroby podejścia do chemioterapii zależą od ogólnego stanu pacjenta i są indywidualne. W tej sytuacji ma ona na celu poprawę jakości życia.

Główna metoda leczenia raka jelita grubego pozostaje chirurgiczna. Radykalna operacja raka jelita grubego ma na celu usunięcie guza i regionalnych węzłów chłonnych.

Współczesne zasady chirurgicznego leczenia raka jelita grubego to:

• usuwanie wrzodów właściwej części pojedynczego zespołu z włókien i naczyniową wiązki o dużej podwiązania naczyń krwionośnych, odchodząc na 10 cm powyżej guza i dolnych 5 cm do nowotworów okrężnicy i co najmniej 2 cm od odbytu;
• całkowita mezorektumektomia (usunięcie odbytnicy z otaczającym włóknem, strukturami naczyniowo-nerwowymi i węzłami chłonnymi, ograniczona powięź powięziowa) powinna być wykonana w sposób ostry;
• aby zapewnić boczne ograniczniki resekcji nowotworów w odbytnicy mezorektum niezbędny do usunięcia bez uszkodzenia miednicy nerwów autonomicznych (podbrzusza, nerwowe i splot krzyżowy miednicy). Usuwanie guzy nizhneampulyarnogo średnio- i odbytnicy musi towarzyszyć całkowitej mezorektumektomiey Choć rak verhneampulyarnogo dział wystarczające do ograniczenia resekcji mezorektum ponad 5 cm dystalnie guza;
• do miejscowego raka odbytnicy dystalnym (T1-2 N0M0), znajduje się więcej niż 2 cm od linii zębatej, umożliwiło wykonanie działań w sfinkterosohranyayuschih obowiązkowego morfologicznej kontroli marginesów chirurgicznych.

Najczęściej rak odbytnicy obejmuje wycięcie guza kroczowego w jamie brzusznej, odbytnicę odbytnicy odbytnicy; wycięcie odbytu brzusznego odbytnicy ze zmniejszeniem esicy okrężnicy (lub poprzecznej okrężnicy), operacja Hartmanna (resekcja obstrukcyjna).

Wybór metody radykalnej chirurgii w przypadku raka odbytnicy zależy głównie od oddalenia guza od odbytu. Kiedy guz znajduje się w odległości mniejszej niż 6 - 7 cm od odbytu, należy zastosować wycięcie krocza odbytu w jamie brzusznej. Lokalizacja guza w odległości większej niż 6 - 7 cm od odbytu umożliwia wykonanie operacji oszczędzających zwieracz (resekcja jamy brzuszno-odbytowej z redukcją esicy).

Gdy guz znajduje się powyżej 10-12 cm od odbytu, wskazane jest wykonanie resekcji odbytnicy przedniej. Przezbrzuszna odbytnicy resekcja i esicy nałożony pojedynczej beczki kolostomii (krok Hartmann obturacyjna resekcja) prowadzi się w miejscu powyżej guza od 10 do 12 cm od odbytu i niezdolność do wykonania z jakiegoś powodu przedniego wycięcia odbytnicy (na przykład do pracy w trybie awaryjnym przeprowadzono w związku z niedrożnością jelit, gdy interwencja jest przeprowadzana na nieprzygotowanym jelicie).

Chirurgia paliatywna jest wykonywana z rozwojem poważnych objawów niedrożności jelit i niemożnością przeprowadzenia radykalnej operacji. Polegają one na nałożeniu kolostomii lub sigmostomy z podwójną lufą w przedniej ścianie brzusznej w lewym rejonie jelita krętego.

Pomimo wielu wątpliwości dotyczących uzasadnienia stosowania technik laparoskopowych w leczeniu chorób nowotworowych, metody minimalnie inwazyjne są stopniowo wprowadzane w interwencjach na raka okrężnicy. Należy zauważyć, że obecnie literatura zawiera dane dotyczące raczej znaczącego doświadczenia w wykonywaniu laparoskopowych przednich resekcji raka.

Wstępne doświadczenia pokazują, że stosowanie interwencji wspomaganych laparoskopowo w odbycie w przypadku nowotworów złośliwych jest uzasadnione i wskazane. Zastosowanie technik laparoskopowych prowadzi do zmniejszenia liczby powikłań pooperacyjnych, zmniejszenia nasilenia zespołu bólowego oraz zmniejszenia zapotrzebowania na narkotyczne środki przeciwbólowe. Techniki laparoskopowe pozwalają na operację odbytnicy z zachowaniem wszystkich zasad onkologicznych, zapewniając niezbędne ograniczenia i objętości resekcji. Negatywny wpływ na spodziewane korzyści operacji laparoskopowych obserwuje się, gdy konieczne jest wykonanie nacięć typu minilaparotomicznego w celu usunięcia wyciętej okrężnicy.

Ostateczna ocena lokalizacji i roli zabiegów laparoskopowych w chirurgii raka odbytnicy wymaga oczekiwania na wyniki prowadzonych obecnie wieloośrodkowych, prospektywnych, randomizowanych, porównawczych badań.

W raku dystalnych części odbytu stadium III, tj. Gdy guz wykiełkuje wszystkie warstwy ściany jelita i rośnie do tkanki tłuszczowej, a także gdy zmiany przerzutowe regionalnych węzłów chłonnych stosują połączone metody leczenia, które poprawiają długoterminowe wyniki. Wynika to z faktu, że nawrót lokoregionalny po chirurgicznym leczeniu raka odbytnicy wynosi 20 - 40%.

Wyjście guza poza powięź trzewną odbytu jest wskazaniem do przedoperacyjnej radioterapii. W przypadku uszkodzenia regionalnych węzłów chłonnych przedoperacyjną radioterapię należy uzupełnić pooperacyjną chemio- lub radioterapią.

Obecnie naukowcy poszukują metod, które pozwalają na zwiększenie dawki promieniowania dostarczanej do guza i obszarów jego regionalnych przerzutów, jednocześnie chroniąc zdrowe tkanki. Ta metoda polega na hipoksiradiacji. Stwierdzono, że w warunkach niedotlenienia ciało staje się bardziej odporne na agresję promieniowania. Dlatego też, jako środek do radioterapii, zaczęto stosować niedotlenioną mieszaninę gazów zawierającą 91% azotu i 9% tlenu (GGS-9).

Ogólnie, przed operacją intensywnego radioterapii z zastosowaniem mieszaniny gazów niedotlenienia (HGM-9) można zwiększyć o 25% całkowitej dawki dostarczanej do guza oraz możliwych miejscach przerzutów regionalnych, bez zwiększania liczby i rozmiarów typowych reakcjach wiązki.

Zwiększenie dawki promieniowania do 25 Gy DOS poprawia parametry pięcioletniego przeżycia pacjentów w porównaniu z radykalnym zabiegiem chirurgicznym o 16,4% (RNTS nazwany na cześć NN Błochina).

Napromienianie stosuje się w celu wpływania na guz i jego bezpośrednią drogę dystrybucji, tj. E. Strefy regionalnych przerzutów limfatycznych i chemioterapia przyczynia się do niszczenia podklinicznych przerzutów.

W przypadku chemioterapii raka okrężnicy i odbytu "program Mayo Clinic Scheme": połączenie 5-fluorouracylu i leukowaryny jest szeroko stosowane na całym świecie. Ta kombinacja znacząco zwiększa przeżycie pacjentów i jest najczęściej stosowana jako standard opieki.

Pojawienie się nowych leków cytostatycznych (taksany, gemcytabina, inhibitory topoizomeru I, tirapazamina, JFT itp.) Otwiera perspektywy badań nad optymalizacją chemioradioterapii.

Prognoza

Pięcioletnie przeżycie zależy przede wszystkim od stadium choroby, struktury histologicznej i postaci wzrostu guza. Rokowanie jest bardziej korzystne, jeśli operacja jest wykonywana w stadiach I-II choroby, z guzem egzofitycznym, zwłaszcza jeśli ma wysoki stopień różnicowania. Rokowania są mniej korzystne u młodych pacjentów, zwłaszcza w przypadku raka odbytu.

Pięcioletnie przeżycie chorych na raka odbytu z regionalnymi przerzutami wynosi 42,7%, a przy braku przerzutów - 70,8%.

[53], [54], [55], [56]