Rak jelita grubego

Rak jelita grubego zajmuje obecnie trzecie miejsce wśród rodzajów raka.

Rak jelita grubego stanowi 98-99% wszystkich nowotworów jelit, głównie gruczolakoraka, rzadziej występują formy lite, śluzowe i włókniste.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

W Stanach Zjednoczonych rak jelita grubego był drugim najczęściej występującym nowotworem po złośliwych guzach skóry. Wśród innych złośliwych zmian jelita grubego dominują nowotwory złośliwe, stanowiące 95-98%, według różnych autorów.

Zapadalność na raka jelita grubego jest bardzo zróżnicowana w różnych częściach świata. Najniższe wskaźniki zachorowań odnotowuje się w Afryce (1,6–5,9 przypadków na 100 000 osób), średnie w Europie Południowej i Wschodniej (23,6–33,8 przypadków na 100 000 osób), a najwyższe w Europie Zachodniej i Ameryce Północnej (46,3–51,7 przypadków na 100 000 osób).

Jeśli chodzi o trendy czasowe, w ostatnich latach nastąpił spadek zapadalności w Stanach Zjednoczonych i krajach europejskich, takich jak Portugalia, Grecja, Włochy i Hiszpania. Jednocześnie w większości krajów rozwijających się odnotowano wzrost zapadalności na te nowotwory zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet.

Rak jelita grubego dotyka mężczyzn dwa razy częściej niż kobiety. Najczęstszą lokalizacją nowotworu jest okrężnica esowata (25-30%), a zwłaszcza odbytnica (około 40%), niektórzy autorzy wskazują na dość wysoką częstość (na podstawie swoich obserwacji) raka kątnicy. Wszystkie pozostałe odcinki jelita grubego są dotknięte rakiem znacznie rzadziej. Dane te różnią się nieznacznie między różnymi autorami, ale nieznacznie - od 3 do 6-8% (dla wstępującego odcinka jelita grubego, krzywizny wątrobowej i śledzionowej, poprzecznicy i jej zstępującego odcinka).

Rak jelita grubego jest znacznie mniej powszechny w Afryce, Azji i Ameryce Południowej niż w Europie i Ameryce Północnej, co prawdopodobnie wynika z problemów ekonomicznych i wciąż niższej średniej długości życia w wyżej wymienionych regionach (a rak jelita grubego występuje głównie u osób starszych). Uważa się również, że w krajach bardziej rozwiniętych gospodarczo wyższa częstość występowania raka jelita grubego jest spowodowana szeregiem cech żywieniowych, co potwierdzają badania bardzo dużej liczby autorów (większe spożycie tłuszczu zwierzęcego i mięsa, niektórych konserwantów żywności itp.), a także uwalnianiem przez przedsiębiorstwa przemysłowe do powietrza i wody niektórych substancji toksycznych, które mają działanie rakotwórcze.

W wyjaśnieniu różnic w częstości występowania raka jelita grubego w różnych regionach globu istotne są również pewne różnice w florze bakteryjnej zamieszkującej jelito grube różnych ludów, wyjaśnione odżywianiem, preferencyjnym spożyciem niektórych pokarmów, a to, jak wiadomo, w dużej mierze determinuje naturę flory jelitowej, której niektóre gatunki mogą wydzielać substancje o działaniu rakotwórczym w trakcie swojej aktywności życiowej. Najwyraźniej ważne są również tradycje kulinarnego przetwarzania żywności u różnych ludów.

Jednocześnie ustalono, że substancje rakotwórcze występujące w bardzo małych stężeniach w niektórych produktach spożywczych (aflatoksyny, związki N-nitrowe, wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne itp.) oraz substancje rakotwórcze, które mogą powstać podczas przygotowywania tej żywności, systematyczne spożywanie tych produktów zwykle zwiększa częstość występowania raka przełyku, żołądka i wątroby i ma niewielki wpływ na wzrost zachorowań na raka jelita grubego. Dlatego można założyć, że niektóre rodzaje (szczepy) bakterii wytwarzają substancje rakotwórcze w trakcie swojej aktywności życiowej z tych całkowicie „łagodnych”, tj. nie posiadających w sobie działania rakotwórczego, produktów trawienia pokarmów, które docierają do jelita grubego i są w nim zatrzymywane przez długi czas (do następnego wypróżnienia). Rzeczywiście, niektóre szczepy bakterii są zdolne do wytwarzania substancji rakotwórczych i mutagennych (metyloazoksyetanol, lotne fenole, pirolidyna itp.) i zawierają odpowiednie enzymy. Produkcja substancji rakotwórczych w jelicie grubym przez te mikroorganizmy zależy od rodzaju diety, dlatego zwiększenie zawartości otrąb w żywności pomaga ograniczyć produkcję substancji rakotwórczych i zmniejszyć częstość występowania raka jelita grubego.

Istnieje przypuszczenie, że u niektórych narodów spożywających głównie pokarmy roślinne o dużej objętości, wypróżnienia występują częściej niż u mieszkańców Europy i Ameryki Północnej, w wyniku czego skraca się czas kontaktu potencjalnych czynników rakotwórczych z błoną śluzową jelita grubego, zmniejsza się ich wchłanianie, a co za tym idzie, zmniejsza się częstość występowania zmian nowotworowych jelita grubego.

Z drugiej strony istnieje opinia, że zaparcia predysponują do wystąpienia raka jelita grubego. Jednakże, ponieważ rak jelita grubego jest częstszy w podeszłym wieku, podobnie jak zaparcia, trudno jest wyizolować specyficzny wpływ każdego z tych czynników na częstość karcynogenezy.

Rak jelita grubego może wystąpić w każdym wieku, w tym w dzieciństwie i okresie dojrzewania. Najczęściej jednak wykrywa się go w starszych grupach wiekowych: w wieku 60-69 lat i 70-79 lat – odpowiednio 28 i 18%. Interesujące jest to, że u osób z najstarszej grupy wiekowej (80-89 lat i starszych) jego częstość ponownie gwałtownie spada, zbliżając się do częstości występowania u osób młodych; przyczyny takiej dynamiki częstości występowania raka u osób starszych i starszych nie są jasne.

Zatem badanie epidemiologii raka jelita grubego i związanych z wiekiem cech jego występowania nie pozwala na wyrażenie dostatecznie jasnych i przekonujących opinii na temat etiologii i patogenezy tej choroby.

Jeżeli próbujemy powiązać powstawanie nowotworów złośliwych z pewnymi miejscowymi zmianami w zajętym narządzie, to w pierwszej kolejności powinniśmy mieć na uwadze przewlekłe procesy zapalne i tzw. choroby przedrakowe.

Na tle nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego w USA, Wielkiej Brytanii i krajach skandynawskich prawdopodobieństwo zachorowania na raka jelita grubego wzrasta 8-30-krotnie i występuje on w młodszym wieku niż w populacji ogólnej (średnio 20 lat wcześniej); 5-letni wskaźnik przeżycia tych pacjentów po operacji jest prawie 3-krotnie niższy.

Znaczenie czynnika dziedzicznego jest niewątpliwe, w szczególności opisano wiele przypadków raka jelita grubego u potomków, w których rodzinach w przeszłości obserwowano przypadki tej lokalizacji nowotworu złośliwego. W niektórych postaciach dziedzicznej polipowatości rodzinnej (zespół Gardnera, rodzinna młodzieńcza polipowatość jelita grubego) degeneracja polipów w raka, sądząc po literaturze, obserwowana jest z niezwykle wysoką częstością - do 95% i wyższą.

Spośród zagrożeń przemysłowych zależność częstości występowania raka jelita grubego od azbestozy jest najbardziej widoczna. Niewątpliwie, przewlekłe narażenie na promieniowanie jest również ważne dla rozwoju nowotworów złośliwych, w tym nowotworów jelita grubego.

Na uwagę zasługuje szczególna postać raka jelita grubego - tzw. rak pierwotny mnogi (jednoczesne występowanie guzów nowotworowych o różnej lokalizacji, w tym przypadku w jelicie grubym), który według różnych autorów występuje w około 5% przypadków. Jednoczesne występowanie ognisk nowotworowych w kilku obszarach pośrednio wskazuje na jedną przyczynę ich powstania.

Zatem, pomimo licznych hipotez, przyczyny i patogeneza raka jelita grubego, jak i raka w ogóle, pozostają niejasne, chociaż wszystkie powyższe fakty i założenia mogą w pewnym stopniu wyjaśniać wyższą zapadalność na raka w niektórych regionach niż w innych.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Przyczyny rak jelita grubego

Niektórzy badacze uważają, że rak jelita grubego „występuje wyłącznie w patologicznie zmienionej tkance błony śluzowej – w wyniku procesów zapalnych, erozyjnych-wrzodziejących, bliznowaciejących, co prowadzi do patologicznej reakcji nabłonka i przyczynia się do rozwoju guza”.

Ustalono, że gruczolaki jelita grubego mogą powodować rozwój raka. Jednocześnie wielu autorów zauważa ciekawą zależność: im większy rozmiar gruczolaka, tym większe prawdopodobieństwo jego złośliwości; największe ryzyko złośliwości występuje w przypadku tzw. gruczolaków kosmkowych.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Czynniki ryzyka

W rozwoju raka jelita grubego ważną rolę odgrywają czynniki dietetyczne, zwłaszcza spożywanie tłuszczów zwierzęcych, brak włókien roślinnych w pożywieniu i siedzący tryb życia. W rezultacie do jelita grubego dostaje się niewielka ilość treści pokarmowej (co odruchowo zmniejsza aktywność motoryczną jelita) o wysokiej zawartości żółci, kwasów tłuszczowych i tłuszczów obojętnych. Te zmiany w składzie chemicznym treści jelitowej, która powoli przemieszcza się przez jelito i ma przedłużony kontakt z błoną śluzową, oprócz bezpośredniego działania drażniącego, powodują zaburzenia mikroflory, co z kolei zmienia skład enzymów pochodzenia mikrobiologicznego (beta-glukuronidaza, alfa-dehydrooksydaza itp.). Wskazane zmiany są na ogół związane ze wzrostem częstości procesów czynnościowych, zapalnych i, co najważniejsze, nowotworowych w jelicie grubym.

Ostatnio uważa się, że niektóre substancje mają właściwości ochronne przed karcynogenezą jelita grubego.

Należą do nich: kwas askorbinowy, selen, witamina A, beta-karoten, witamina E.

W rozwoju około 20% przypadków raka jelita grubego istotną rolę odgrywają również czynniki dziedziczne, które zwiększają ryzyko jego wystąpienia u krewnych 2-3-krotnie.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka raka jelita grubego. Jeśli choroba trwa dłużej niż 20 lat i całe jelito grube jest dotknięte, prawdopodobieństwo rozwoju guza wzrasta do 24%.

Do stanów przedrakowych zalicza się również polipy, rozsianą rodzinną polipowatość jelita grubego, zespół Gardnera, zespół Peutza-Jeghersa, zespół Turka, zespół Cronkite'a-Canady, rodzinną polipowatość młodzieńczą, a także gruczolaki kosmkowe, uchyłkowatość, chorobę Leśniowskiego-Crohna, przetoki paraodbytnicze (1% przypadków) i przewlekłe, nieleczone szczeliny odbytu.

Współczynnik wykrywania polipów gruczolakowatych jelita grubego waha się od 1,6 do 12%. Podczas pełnej kolonoskopii polipy i guzy kosmkowe są wykrywane u 20-50% osób powyżej 50 roku życia, a im starsza grupa wiekowa, tym wyższy współczynnik wykrywania. Pojedyncze polipy gruczolakowate są uważane za opcjonalną chorobę przednowotworową, a rozlana gruczolakowatość jest obligatoryjną chorobą przednowotworową.

Od najprostszej struktury polipy rozwijają się powoli, poprzez różne stopnie atypii i dysplazji błony śluzowej, aż do rozwoju raka (w 70% przypadków). Proces ten trwa co najmniej 5 lat, a średnio 10-15 lat. Wskaźnik złośliwości dla pojedynczych polipów wynosi 1:35, dla mnogich - 1:3.

Guzy kosmkowe to egzofityczne twory o okrągłym lub wydłużonym kształcie, o charakterystycznej aksamitnej powierzchni. Wynika to z obfitości kosmków. Z reguły guz kosmkowy jest samotny. Istnieją formy guzkowe i pełzające guzów kosmkowych. Guz guzkowy jest zlokalizowany na szerokiej podstawie, czasami przechodząc w łodygę. Forma pełzająca nie ma pojedynczego węzła guza.

Polipowatość rozlana pojawia się w wieku przedpokwitaniowym, ale pełny cykl rozwojowy kończy się w wieku 20-25 lat, a w wieku 40 lat jej złośliwość występuje w 100% przypadków. Dziedziczna adenomatoza jelita grubego charakteryzuje się wysokim potencjałem złośliwości. W nieleczonych przypadkach śmierć następuje średnio w wieku 40-42 lat, tj. prawie 25 lat wcześniej niż w przypadku zwykłego raka jelita grubego.

Zespół Peutza-Jeghersa to całkowita polipowatość jelita grubego, połączona z pigmentacją melaniny na skórze twarzy (policzki, wokół ust), błonie śluzowej warg i jamy ustnej, skórze grzbietów palców i małych stawów, wokół naturalnych otworów. Rak jelita grubego rozwija się w około 38% przypadków z tym zespołem.

U pacjentów z polipowatością rodzinną zespół Turka obejmuje medulloblastoma i glioblastoma (guzy ośrodkowego układu nerwowego). Obraz kliniczny jest zdominowany przez objawy neurologiczne, a dopiero potem przez objawy polipowatości.

Zespół Gardnera, opisany w 1953 r., charakteryzuje się połączeniem polipów gruczolakowatych jelita grubego, anomalii zębowych, licznych kostniaków szczęki i czaszki, licznych guzów tkanek miękkich (głównie włókniaków); u wielu pacjentów występują liczne włókniaki w krezce jelita cienkiego, tłuszczaki tkanki podskórnej i innych obszarach.

Zewnętrzne objawy zespołu Gardnera często poprzedzają rozwój polipów o 10-20 lat. Około 10-15 lat po pojawieniu się polipów jelita grubego rozwija się zwyrodnienie nowotworowe.

Zespół Cronkite’a-Canady to niedziedziczna polipowatość przewodu pokarmowego u osób dorosłych, której towarzyszą: nadmierna pigmentacja skóry, plamiste bielactwo, łysienie, dystrofia paznokci, obrzęk, tężyczka, zapalenie języka i zaćma.

Etiologia tego zespołu jest nieznana. Podejrzewa się infekcję lub niedobór odporności. Obraz kliniczny charakteryzuje się białkomoczem, łysieniem, pigmentacją skóry i zmianami paznokci u rąk i nóg. Utrata albumin wiąże się ze zwiększoną produkcją śluzu i wieloma martwicami czubków polipów. Klinicznie objawia się to biegunką, utratą wagi, bólem brzucha, anoreksją, osłabieniem, okresowym krwawieniem podczas defekacji i wymiotami. Śmiertelność wynosi 60%. Rak jelita grubego rozwija się u 15% pacjentów.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogeneza

Najczęściej rak rozwija się w okrężnicy esowatej (50% przypadków) i kątnicy (15% przypadków), rzadziej w pozostałych odcinkach (okrężnicy wstępującej - 12%, zgięciu prawym - 8%, okrężnicy poprzecznej - 5%, zgięciu lewym - 5%, okrężnicy zstępującej - 5% przypadków).

W odbytnicy najczęściej nowotworem dotknięty jest odcinek bańki jelitowej (73,8% przypadków), rzadziej odcinek nadobojczykowy (23,3% przypadków) i odcinek odbytu (2,9% przypadków).

Rak jelita grubego występuje w błonie śluzowej. Guz rozprzestrzenia się wzdłuż ściany jelita w niewielkim stopniu. Poza widocznymi granicami, nawet w przypadku raka endofitycznego, jest wykrywany w odległości nie większej niż 4-5, częściej 1-2 cm.

Po przerośnięciu wszystkich warstw ściany jelita proces nowotworowy rozprzestrzenia się na otaczające tkanki i narządy. Pasmo większej sieci, jelita cienkiego lub jego krezki może przyczepić się do obszaru jelita grubego dotkniętego guzem.

Po rozwinięciu się zrostów zapalnych następuje naciekanie guza do narządów zrośniętych z jelitem grubym. Często guz rozprzestrzenia się w kierunku krezki jelita grubego. U mężczyzn rak odbytnicy najczęściej rozprzestrzenia się do guzków nasiennych i gruczołu krokowego, a u kobiet - do macicy i pochwy.

Cechą charakterystyczną raka jelita grubego jest dość długi czas lokalnego rozprzestrzeniania się guza (w tym rozrost otaczających narządów i tkanek) przy braku przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, które mogą pojawić się stosunkowo późno.

Rak jelita grubego dzieli się (AM Ganiczkin) na dwie duże grupy ze względu na jego strukturę makroskopową: 1) egzofityczny i 2) endofityczny.

Do nowotworów jelita grubego zalicza się następujące postacie raka egzofitycznego:

1. guz przypominający polipa na łodydze;
2. guzkowaty, o szerokiej podstawie, w kształcie grzyba, wystający do światła jelita; może owrzodzieć;
3. kosmkowo-brodawkowate, kalafiorowate, złożone z kilku węzłów różnej wielkości.

W odbytnicy wyróżnia się również guz przypominający blaszkę, gdy płaski węzeł w górnej części środkowej ma takie same wymiary jak na brzegach. Ma płaską lub nawet wklęsłą powierzchnię.

Wyróżnia się następujące formy endofityczne raka jelita grubego:

1. wrzodziejący, mający postać płaskiego owrzodzenia o wyraźnie uniesionych brzegach; może okrężnie pokrywać jelito, zwężając jego światło;
2. dyfuzyjno-naciekający, obejmujący całą grubość ściany jelita grubego bez wyraźnych granic, powodując zwężenie światła.

Formy raka egzofitycznego są częstsze w prawej połowie okrężnicy, są guzkowe, polipowate i kosmkowo-brodawkowate; guz wrasta do światła jelita. Guzy endofityczne są częstsze w lewej połowie okrężnicy. Mają kształt spodka i są rozproszone i naciekające, w tym ostatnim przypadku często pokrywają jelito koliście i zwężają jego światło.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Objawy rak jelita grubego

Rak jelita grubego ma różne objawy, zależą one od struktury i lokalizacji guza. Początkowy okres („wczesny guz nowotworowy”) jest zwykle bezobjawowy i jeśli zostanie wykryty, to głównie tylko podczas rutynowego badania lub podczas rektoskopii, kolonoskopii, irygoskopii lub badania palpacyjnego jelita, przeprowadzanego w przypadku innej podejrzanej lub istniejącej choroby jelita grubego.

Nieco później, gdy rak jelita grubego osiąga dość duże rozmiary i pojawiają się pierwsze objawy zatrucia rakiem oraz pewne objawy wskazujące na trudności w przesuwaniu treści przez jelito grube, zauważa się szereg ogólnych niespecyficznych objawów, takich jak nieuzasadnione osłabienie, utrata apetytu, utrata wagi, „dyskomfort jelitowy” (ociężałość po jedzeniu, wzdęcia i nieokreślony ból w podbrzuszu, burczenie, wzdęcia, niestabilny stolec itp.). Później objawy uszkodzenia jelita przez guz stają się bardziej wyraźne.

Rak jelita grubego po prawej stronie często występuje z krwawieniem jelitowym, niedokrwistością niedobarwliwą i często bólem. W niektórych przypadkach palpacja może wykryć guz guzkowy, który, pomimo dość dużych rozmiarów w tym czasie, zwykle nie blokuje jelita, więc objawy niedrożności jelit są rzadkie w przypadku tej lokalizacji guza. Ułatwia to również płynna zawartość prawej połowy jelita grubego, która swobodnie przechodzi przez zwężony obszar.

Rak jelita grubego po lewej stronie często tworzy pierścieniowate zwężenie światła; guz jest rzadziej palpowany, może powodować skurczowy ból w jamie brzusznej, naprzemienne biegunki i zaparcia, czasami obraz częściowej niedrożności obturacyjnej. W tym przypadku obserwuje się ograniczone wzdęcia lewej połowy brzucha i widoczną perystaltykę jelit. W niektórych przypadkach kał przyjmuje kształt wstążki lub wygląd „owczych odchodów”. Ból pojawia się wcześniej, gdy guz jest zlokalizowany w pierścieniu odbytu, gdy jest zlokalizowany w bańce odbytnicy, pojawia się w późniejszym okresie. Guzom odbytu towarzyszą zaburzenia defekacji. Guzy dystalnego odcinka odbytnicy są łatwo wykrywalne podczas badania palpacyjnego.

Objawy raka jelita grubego można podzielić na pięć głównych zespołów:

1. zespół objawów czynnościowych bez zaburzeń jelitowych;
2. z zaburzeniami jelitowymi;
3. zespół niedrożności jelit;
4. zespół patologicznego wydzielania;
5. naruszenia ogólnego stanu zdrowia pacjentów.

Pierwszy zespół objawów obejmuje ból brzucha i dyskomfort jelitowy (utrata apetytu – trudności z sortowaniem pokarmu, nudności, odbijanie, nieprzyjemne doznania w jamie ustnej, pojedyncze wymioty, wzdęcia i uczucie ciężkości w nadbrzuszu).

Ból brzucha występuje u większości chorych (do 90%) - pierwsze objawy raka jelita grubego i okrężnicy. Ból może być stały, kłujący, tępy, czasem skurczowy. Wsteczne wyrzucanie treści jelitowej z powodu zaburzenia funkcji motorycznej aparatu blokującego krętniczo-kątniczego prowadzi do skurczów spastycznych jelita krętego, co klinicznie objawia się bólem w prawej okolicy biodrowej.

Proces zapalny w samym guzie i wokół niego może również powodować ból. Gdy ból jest zlokalizowany w okolicy zgięcia wątrobowego, poprzecznicy, należy przeprowadzić diagnostykę różnicową z zapaleniem pęcherzyka żółciowego, zaostrzeniem choroby wrzodowej żołądka. Jeśli ból jest zlokalizowany w prawej okolicy biodrowej, należy wykluczyć ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Początkowe objawy raka jelita grubego rak jelita grubego - dyskomfort jelitowy: nudności, odbijanie, nieprzyjemne opadanie w ustach, wymioty, okresowe wzdęcia, uczucie ciężkości i pełności w okolicy nadbrzusza. Wymienione objawy raka jelita grubego skupiają uwagę pacjentów, a często i lekarzy, na chorobach żołądka i pęcherzyka żółciowego.

Zjawiska dyskomfortu jelitowego tłumaczy się neuro-odruchowymi połączeniami okolicy krętniczo-kątniczej z innymi narządami jamy brzusznej. Proces zapalny towarzyszący nowotworowemu guzowi, a także wchłanianie produktów rozpadu, treści jelitowej przez zmienioną błonę śluzową jelita grubego, prowadzą do zaburzeń czynnościowych żołądka, dwunastnicy i trzustki, które wyrażają się tymi samymi objawami.

Zespół zaburzeń jelitowych obejmuje objawy raka jelita grubego wskazujące na ciężką dysfunkcję jelita grubego: zaparcia, biegunkę, naprzemienne zaparcia z biegunką, wzdęcia i burczenie w brzuchu. Przyczyną zaburzeń jelitowych jest upośledzenie funkcji motorycznych, niedowład lub odwrotnie, przyspieszona perystaltyka jelit.

Objawy kliniczne zaburzeń jelitowych najczęściej obserwuje się w raku lewej połowy jelita grubego. Wynika to z faktu, że guzy endofityczne lewej połowy szybko prowadzą do zwężenia dotkniętego obszaru jelita.

Postęp procesu nowotworowego prowadzi do zwężenia światła jelita i zaburzenia drożności jelit. Ponieważ średnica światła prawych odcinków jelita grubego jest prawie 2 razy większa od średnicy jego lewych odcinków, zwężenie światła jelita w raku prawej połowy i zaburzenie drożności jelit następuje znacznie wolniej, z wyjątkiem guza zastawki krętniczo-kątniczej, gdzie niedrożność może wystąpić dość wcześnie.

Dlatego niedrożność jelit najczęściej (w około 73% przypadków) wikła raka lewej połowy jelita grubego, a rzadziej raka prawej połowy jelita grubego.

Całkowita niedrożność w obszarze guza zdarza się rzadko, ale objawy niedrożności pojawiają się, gdy światło zwęża się do 1,0 - 0,6 cm. Niedrożność jelit zwykle rozwija się w późnych stadiach raka, ale w niektórych przypadkach to właśnie ona sprowadza pacjentów do placówek medycznych.

Wśród objawów raka jelita grubego szczególną uwagę należy zwrócić na patologiczną wydzielinę. Wydzielina krwi, śluzu i ropy z kałem podczas defekacji jest najbardziej charakterystycznym objawem raka odbytnicy, ale można ją zaobserwować również w raku jelita grubego, zwłaszcza w jego lewej połowie.

Analiza obserwacji klinicznych pokazuje, że krew w stolcu może występować nie tylko w późnych stadiach raka. W przypadku raka egzofitycznego krew może pojawić się również we wczesnych stadiach; w przypadku form endofitycznych rzadziej obserwuje się patologiczną wydzielinę. Obfita wydzielina w raku jelita grubego jest rzadka. Średnia dzienna utrata krwi wynosi około 2 ml.

Obserwuje się zaburzenia ogólnego stanu pacjentów. Wśród wczesnych objawów na pierwszy plan wysuwają się takie objawy raka jelita grubego, jak anemia, gorączka, ogólne złe samopoczucie, osłabienie i wychudzenie. Obraz ten jest najbardziej typowy dla raka prawej połowy jelita grubego, zwłaszcza kątnicy i okrężnicy wstępującej.

U pacjentów z pozornym dobrym samopoczuciem występuje ogólne złe samopoczucie, osłabienie, zwiększone zmęczenie i szybkie męczenie się. Następnie zauważa się bladość skóry, badania krwi wykazują niedokrwistość hipochromiczną, czasami gorączka (temperatura ciała 37,5 °C) jest jedynym pierwszym objawem raka jelita grubego.

Wzrost temperatury (do 39°C) jako początkowy objaw jest stosunkowo rzadki wśród objawów klinicznych raka jelita grubego i jest najprawdopodobniej spowodowany ogniskami zapalnymi wokół guza, tkanką zaotrzewnową, regionalnymi węzłami chłonnymi, a także wchłanianiem produktów rozpadu guza.

Zdaniem większości lekarzy rozwój anemii (stężenie hemoglobiny poniżej 90 g/l) wiąże się z zatruciem w wyniku wchłonięcia produktów rozpadu guza i zakażonej treści jelitowej, nie można jednak wykluczyć wpływu odruchów nerwowych z odcinka krętniczo-kątniczego jelita, co prowadzi do zaburzenia funkcji krwiotwórczych.

U jednej trzeciej pacjentów onkologicznych anemia jest jedynym objawem klinicznym obecności procesu złośliwego. Niedokrwistość hipochromiczną jako niezależną chorobę można zdiagnozować, gdy rak prawej połowy jelita grubego zostanie wykluczony klinicznie, radiologicznie, a nawet chirurgicznie.

Utrata masy ciała występuje w zaawansowanych przypadkach raka w połączeniu z innymi objawami i ma niewielkie znaczenie niezależne. Do ogólnych zaburzeń organizmu pacjenta w chorobie nowotworowej należy zaliczyć również taki objaw, jak utrata właściwości plastycznych tkanki łącznej, wyrażająca się bezprzyczynowym pojawieniem się przepuklin ściany brzucha.

Oprócz pięciu grup objawów wymienionych powyżej, należy zwrócić uwagę na ważny objaw obiektywny raka jelita grubego - wyczuwalny guz. Obecność wyczuwalnego guza bezpośrednio wskazuje na wyraźny obraz kliniczny raka jelita grubego, ale nie oznacza to, że radykalne leczenie chirurgiczne jest niemożliwe. Guz jest określany badaniem obiektywnym u prawie co trzeciego pacjenta, częściej w raku kątnicy i okrężnicy wstępującej, zagięcia wątrobowego, rzadziej w okrężnicy esowatej.

Staranne i ukierunkowane wykrywanie początkowych objawów klinicznych pozwala nie tylko podejrzewać raka jelita grubego, ale także, przy odpowiednim, szczegółowym badaniu, rozpoznać go we właściwym czasie.

Przebieg i komplikacje

Przebieg choroby jest stopniowo postępujący. Anemia wzrasta, OB wzrasta, pojawia się gorączka, postępuje wyniszczenie nowotworowe. Często w kale pojawia się śluz i ropa. W miarę wzrostu guz może rozrastać się na sąsiednie pętle jelitowe, otrzewną i sąsiednie narządy, a w niektórych przypadkach, na skutek reakcji otrzewnej i wystąpienia zrostów, tworzy się dość duży konglomerat.

Długość życia pacjentów bez leczenia wynosi 2-4 lata. Śmierć następuje z wyczerpania lub powikłań: obfitego krwawienia jelitowego, perforacji jelit, a następnie rozwoju zapalenia otrzewnej, niedrożności jelit, a także z następstw przerzutów.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Gradacja

Istnieją cztery stadia raka jelita grubego:

1. mały guz ograniczony do warstwy śluzowej lub podśluzowej;
2. guz, który wrasta w warstwę mięśniową, a nawet w błonę surowiczą, ale nie daje przerzutów pobliskich ani odległych;
3. guz, który dał przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych;
4. nowotwór rozprzestrzeniający się na pobliskie narządy lub mający liczne przerzuty.

Międzynarodowa klasyfikacja według systemu TNM dokładniej odzwierciedla całą różnorodność procesu nowotworowego pierwotnego i przerzutowego.

W zależności od wielkości guza pierwotnego rozróżnia się Tis (carcinoma in situ) i T1-T4. Brak lub obecność przerzutów w regionalnych i odległych węzłach chłonnych oznacza się jako N0-N1 i N4 (kategorii N2 i N3 nie stosuje się); brak lub obecność przerzutów odległych – jako M0 i Mi. Stosuje się również histopatologiczną klasyfikację raka (według badania histologicznego biopsji) – Gi, G2 i G3, co oznacza wysoki, średni i niski stopień zróżnicowania komórek nowotworowych.

Onkolodzy stosują tę klasyfikację w jeszcze bardziej szczegółowej wersji.

Zgodnie z obrazem makroskopowym, istnieje egzofityczna postać raka (zwykle w prawej części jelita grubego) i endofityczna (zwykle w lewej części jelita grubego). Rak egzofityczny jest guzem guzkowym, zwykle osadzającym się na szerokiej podstawie i wrastającym do światła jelita, zwykle jest to rak polipowaty lub brodawkowaty. Podczas wzrostu guz może czasami powodować częściową lub całkowitą niedrożność jelita, jego powierzchnia może stać się martwicza, co prowadzi do krwawienia jelitowego. Rak endofityczny rozprzestrzenia się wzdłuż ściany jelita, często otaczając ją w sposób pierścieniowaty, i w kierunku otrzewnej. Guz jest postacią raka scirrhus lub wrzodziejącą. Badanie histologiczne najczęściej ujawnia gruczolakoraka, znacznie rzadziej - raka litego i śluzowego.

Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych są często obserwowane tylko w późnych stadiach choroby. Odległe przerzuty najczęściej występują w wątrobie.

Rak odbytnicy najczęściej lokalizuje się w jej bańce, spotyka się formy wrzodziejące, brodawkowate, grzybicze i naciekowe. Postać histologiczna raka odbytnicy może być również różna: gruczolakorak, galaretowaty, rak lity, rzadziej - rak płaskonabłonkowy. W miarę wzrostu guz wrasta do sąsiednich narządów: pęcherza moczowego, macicy, kości krzyżowej. Rak odbytnicy daje przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, kręgosłupa, wątroby.

Rak jelita grubego może być zlokalizowany w dowolnym z jego odcinków, ale najczęściej w odbytnicy. Odbytnica jest zwykle podzielona na dolną część bańki, około 5 cm, środkową część bańki (5-10 cm) i górną część bańki (10-15 cm). Esica jest drugą najczęściej występującą częścią, a okrężnica trzecią. W okrężnicy każda z jej trzech części może być dotknięta, ale guz najczęściej znajduje się w kątach wątrobowym i śledzionowym. Z reguły guz rośnie jako pojedynczy węzeł, ale może rozwinąć się również rak wieloośrodkowy, zwykle genetycznie związany z polipowatością.

Klasyfikacja kliniczna raka jelita grubego według TNM (IPRS, 2003)

T - guz pierwotny:

Tx - niewystarczające dane do oceny guza pierwotnego;

T0 - guz pierwotny nie został określony;

Tis - śródnabłonkowy lub z naciekaniem błony śluzowej;

T1 – guz nacieka ścianę jelita aż do błony podśluzowej;

T2 – guz nacieka warstwę mięśniową ściany jelita;

T3 – guz nacieka błonę podsurowicówkową lub tkankę nieotrzewnową obszarów okrężnicy i odbytnicy;

T4 – guz nacieka otrzewną trzewną lub rozprzestrzenia się bezpośrednio na sąsiednie narządy i struktury.

Regionalne węzły chłonne to węzły przyokrężnicze i przyodbytnicze, a także węzły chłonne zlokalizowane wzdłuż tętnicy biodrowej, prawej tętnicy okrężnicy, środkowej tętnicy okrężnicy, lewej tętnicy okrężnicy, dolnej tętnicy krezkowej i górnej tętnicy odbytniczej (hemoroidalnej) oraz tętnicy biodrowej wewnętrznej.

Nx - niewystarczające dane do oceny regionalnych węzłów chłonnych;

N0 - brak cech przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych;

N1 - przerzuty w 1-3 regionalnych węzłach chłonnych; N2 - przerzuty w 4 lub więcej regionalnych węzłach chłonnych. M - przerzuty odległe:

Mx - brak wystarczających danych pozwalających na stwierdzenie przerzutów odległych;

M0 – brak oznak przerzutów odległych; M1 – są oznaki przerzutów odległych.

Grupowanie według etapów

Etap 0 - Tis N0 M0

Etap I

• T1 Nie M0
• T2 nr M0

Etap II

• TZ Nr M0
• T4 nr M0

Etap III

• Dowolny T N1 M0
• Dowolny T N2 M0

Etap IV - Dowolny T Dowolny NM

Stopień zaawansowania Dukesa (stopień Dukesa) G. Dukes (1932) wyróżnił cztery stadia raka jelita grubego:

• A. Guz jest zlokalizowany w błonie śluzowej ściany jelita, bez wrastania w inne warstwy. Do tej grupy należą polipowate, łatwo usuwalne guzy o owrzodzonej powierzchni.
• B. Guz jest owrzodzony, rozrasta się przez wszystkie warstwy ściany jelita i jest nawet nieruchomy, ale przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych zwykle nie są obserwowane.
• C. Nowotwór ma ten sam charakter co w grupie „B”, ale występują w nim przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych.
• D. Grupę tę stanowią nowotwory pierwotne z przerzutami do odległych narządów.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Klasyfikacja kliniczna raka odbytu według TNM (IPRS, 2003)

T - guz pierwotny:

Tx - niewystarczające dane do oceny guza pierwotnego;

T0 - guz pierwotny nie został określony;

Tis - rak przedinwazyjny;

T1 - guz o największym wymiarze do 2 cm;

T2 - guz o największym wymiarze do 5 cm;

TZ - guz o największym wymiarze większym niż 5 cm;

T4 - guz dowolnej wielkości, wrastający w sąsiednie narządy: pochwę, cewkę moczową, pęcherz (zajęcie jednego zwieracza mięśniowego nie jest klasyfikowane jako T4). N - regionalne węzły chłonne:

Nx - niewystarczające dane do oceny regionalnych węzłów chłonnych;

N0 - brak cech przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych;

N1 - przerzuty do węzłów chłonnych okołoodbytniczych;

N2 - przerzuty do węzłów chłonnych biodrowych lub pachwinowych po jednej stronie;

N3 - przerzuty do węzłów chłonnych okołoodbytniczych i pachwinowych i/lub do węzłów biodrowych i/lub pachwinowych po obu stronach.

Grupowanie według etapów

Etap 0

• To nie jest to

Etap I

• T1 Nie M0

Etap II

• T2 nr M0
• TZ Nr M0

Stopień IIIA

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• T4 nr M0

Stopień IIIB

• T4 N1 M0
• Dowolny T N2, N3 M0

Etap IV

• Dowolny T Dowolny NM

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Formularze

Klasycznie, zgodnie z propozycją A. M. Ganiczkina (1970), wyróżnia się sześć postaci klinicznych raka jelita grubego:

1. toksyczno-anemiczna, charakteryzująca się przewagą zaburzeń ogólnych i postępującą niedokrwistością niedobarwliwą;
2. enterokolityczne, charakteryzujące się zespołem objawów dominujących zaburzeń jelitowych;
3. dyspeptyczne, w których dominują zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego; u takich pacjentów często stawia się diagnozę „zapalenia żołądka”, „choroby wrzodowej żołądka”, „raka żołądka”, „przewlekłego zapalenia trzustki”;
4. niedrożność jelit, która charakteryzuje się wczesnym pojawieniem się zespołu objawów niedrożności jelit;
5. pseudozapalny, wśród początkowych objawów klinicznych, w którym na pierwszy plan wysuwają się objawy procesu zapalnego w jamie brzusznej: bóle brzucha, podrażnienie otrzewnej i napięcie mięśni ściany brzucha, podwyższona temperatura, zwiększona leukocytoza i podwyższone OB; ten zespół objawów jest klinicznym objawem procesu zapalnego, często towarzyszącego rakowi jelita grubego;
6. atypowy nowotwór, charakteryzujący się obecnością wyczuwalnego guza w jamie brzusznej i niewielkimi objawami klinicznymi choroby.

Formy makroskopowe i wzorce wzrostu

W zależności od charakteru nowotworu wyróżnia się następujące postacie raka jelita grubego:

1. egzofityczny - płytkowaty, polipowaty, wielko-bulwiasty;
2. przejściowy (egzo- i endofityczny) - rak o kształcie spodka;
3. endofityczne - endofityczno-wrzodziejące i dyfuzyjno-naciekowe

Raki egzofityczne częściej obserwuje się w prawej połowie okrężnicy i części ampullarnej odbytnicy. Wzrost endofityczny jest bardziej typowy dla nowotworów lewej połowy okrężnicy i części odbytniczo-esiczej.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Struktura mikroskopowa

Według Międzynarodowej Klasyfikacji Histologicznej Nowotworów Jelitowych (nr 15 WHO, Genewa, 1981) wyróżnia się następujące rodzaje raka jelita grubego:

1. gruczolakorak;
2. gruczolakorak śluzowy;
3. rak pierścieniowatokomórkowy;
4. rak kolczystokomórkowy;
5. rak płaskonabłonkowy gruczołowy;
6. rak niezróżnicowany;
7. nieklasyfikowalny nowotwór.

Gruczolakorak stanowi ponad 90% wszystkich raków jelita grubego i odbytnicy. Guz jest zbudowany z atypowego nabłonka gruczołowego, tworzącego różne struktury - cewkowe, zrazikowe, brodawkowate. W tym przypadku możliwe są różne stopnie zróżnicowania raka.

Wysoce zróżnicowany gruczolakorak charakteryzuje się histologicznymi i cytologicznymi objawami prawidłowego nabłonka początkowego, podczas gdy struktury gruczołowe guza są jednolite, zbudowane z wchłaniających kolonocytów, wśród których znajdują się komórki Panetha i Kulczyckiego. W świetle gruczołów występuje wystarczająca ilość wydzieliny. Słabo zróżnicowany gruczolakorak charakteryzuje się histologicznymi i cytologicznymi objawami, które jedynie mgliście przypominają normalny nabłonek - komórki są niezwykle polimorficzne, zauważa się dużą liczbę atypowych mitoz. Komórek kubkowych nie wykrywa się. Gruczoły tworzące te komórki również wyróżniają się dużą różnorodnością. Umiarkowanie zróżnicowany gruczolakorak to nowotwór, który według zestawu objawów histologicznych zajmuje pozycję pośrednią między dobrze i słabo zróżnicowanymi guzami.

Rak śluzowy to gruczolakorak charakteryzujący się wyraźną produkcją śluzu. Istnieją 2 typy tego nowotworu. Pierwszy typ - guz ma strukturę gruczołową, mucyna zawarta jest w świetle gruczołów, te drugie przypominają „jeziora” wypełnione śluzem; ponadto mucyna jest obecna w podścielisku guza. Drugi typ - guz zbudowany jest z pasm lub grup komórek otoczonych śluzem. W obu typach raka śluzowego konieczna jest ocena stopnia zróżnicowania według tych samych kryteriów, co w gruczolakoraku.

Rak pierścieniowatokomórkowy to nowotwór składający się wyłącznie z komórek pierścieniowatokomórkowych, których cytoplazma zawiera zawartość śluzową.

Rak płaskonabłonkowy jelita grubego i esowatego jest niezwykle rzadki. Występuje głównie w strefie przejściowej między odbytem a kanałem odbytu. Guz zbudowany jest z atypowych komórek nabłonka płaskiego, które charakteryzują się mostkami międzykomórkowymi i keratyną - wewnątrzkomórkowy (rak niekeratynizujący) i zewnątrzkomórkowy (rak keratynizujący). Rak płaskonabłonkowy keratynizujący jest niezwykle rzadkim nowotworem.

Rak płaskonabłonkowy jest niezwykle rzadką odmianą nowotworu, która składa się z dwóch komponentów: gruczolakoraka i raka płaskonabłonkowego. W gruczolakoraku czasami obserwuje się małe ogniska transformacji komórek płaskonabłonkowych.

Niezróżnicowany rak to guz zbudowany z atypowych komórek nabłonkowych, które nie zawierają śluzu i nie tworzą gruczołów. Komórki nowotworowe są często polimorficzne, czasami monomorficzne, tworząc warstwy i pasma rozdzielone skąpym podścieliskiem tkanki łącznej.

Jeżeli histologicznie wykryty guz nie pasuje do żadnej z wyżej wymienionych i opisanych kategorii, nazywa się go rakiem nieklasyfikowalnym.

Klasyfikacja WHO (1981) identyfikuje również grupę nowotworów kanału odbytu i odbytu. W kanale odbytu wyróżnia się następujące typy histologiczne raka:

1. płaskonabłonkowy;
2. rak podstawnokomórkowy (bazaloid);
3. śluzowo-naskórkowy;
4. gruczolakorak;
5. niezróżnicowany;
6. niesklasyfikowane.

Rak płaskonabłonkowy często ma strukturę niekeratynizującą, a bardzo rzadko - keratynizującą. Rak przypominający podstawnokomórkowy (bazaloidalny) zaleca się nazywać „rakiem kloakogennym”, według morfologii różni się również w zależności od stopnia zróżnicowania. Rak śluzowo-naskórkowy to połączenie komórek śluzotwórczych, naskórkowych i pośrednich. Gruczolakorak kanału odbytu dzieli się na 3 odmiany: typ odbytniczy, gruczolakorak gruczołów odbytniczych i gruczolakorak przetoki odbytniczej.

Aby ocenić stopień złośliwości raka jelita grubego, oprócz typu histologicznego i stopnia zróżnicowania nowotworu, należy wziąć pod uwagę głębokość naciekania ściany, polimorfizm komórkowy, aktywność mitotyczną, reakcję limfocytarną i fibroblastyczną podścieliska oraz formę rozprzestrzenienia się guza.

Rak jelita grubego daje przerzuty limfogenne do regionalnych węzłów chłonnych i krwiopochodne do wątroby. W przypadku zaawansowanego raka przerzuty krwiopochodne są czasami wykrywane w kościach, płucach, nadnerczach i mózgu. Jednak z reguły taka lokalizacja wtórnych węzłów nowotworowych jest rzadka, a częściej, nawet w przypadku śmiertelnego wyniku, proces ogranicza się do uszkodzenia wątroby. W niektórych przypadkach możliwe są przerzuty implantacyjne w postaci karcynomatozy otrzewnej.

Międzynarodowa klasyfikacja histologiczna nowotworów jelit

Guzy nabłonkowe.

1. Gruczolakorak (75-80% przypadków). Według Międzynarodowej Klasyfikacji Histologicznej WHO, stopień jego zróżnicowania jest wskazany (wysoce, umiarkowanie, słabo zróżnicowany).
2. Gruczolakorak śluzowy (do 10-12% przypadków).
3. Rak pierścieniowatokomórkowy (do 3-4%).
4. Rak płaskonabłonkowy (do 2%).
5. Rak niezróżnicowany.
6. Rakowiaki.
7. Mieszany rak rakowiaka i gruczolakoraka.

Nienabłonkowe (guzy mezenchymalne).

1. Nowotwór podścieliskowy przewodu pokarmowego (GIST).
2. Mięśniakomięsak gładkokomórkowy.
3. Mięsak naczyniowy.
4. Mięsak Kaposiego.
5. Czerniak.
6. Chłoniak złośliwy.
7. Złośliwy nerwiak (schwannoma).

Większość nowotworów złośliwych jelita grubego ma strukturę gruczolakoraka (około 90% chorych), rzadziej - gruczolakoraka śluzowego (rak śluzowy), raka pierścieniowatokomórkowego (rak śluzowokomórkowy), raka płaskonabłonkowego (rogowaciejącego i nierogowaciejącego) oraz raka niezróżnicowanego.

Komplikacje i konsekwencje

Najczęstszym powikłaniem jest niedrożność jelit, która rozwija się w wyniku zablokowania światła jelita przez guz. Występuje u 10-15% pacjentów. Rozwój niedrożności obturacyjnej w raku lewej połowy jelita grubego obserwuje się 4-6 razy częściej niż w raku prawej połowy. Rzadko niedrożność jelit może być spowodowana intususcepcją egzofitycznego rosnącego guza, skrętem pętli jelita dotkniętej przez guz.

Zapalenie tkanek otaczających guz rozwija się u 12-35% pacjentów. W tym przypadku rozwija się obraz kliniczny ropnia lub ropowicy. Jeśli proces patologiczny jest zlokalizowany w kątnicy, może przebiegać pod postacią ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w stadium nacieku wyrostka robaczkowego.

Ciężkie postacie przebiegu klinicznego obejmują guzy nowotworowe powikłane perforacją ściany jelita (2-5% przypadków). Perforacja guza może nastąpić w kierunku ściany jamy brzusznej lub przestrzeni zaotrzewnowej, a także do wolnej jamy brzusznej; w rzadkich przypadkach pośrednia perforacja guza do jamy brzusznej następuje poprzez przebicie ropnia zlokalizowanego wokół guza.

Długotrwałe zaleganie gęstej masy kałowej może prowadzić do powstania odleżyn w ścianie jelita bezpośrednio nad guzem i pęknięcia ściany (perforacja diastatyczna - perforacja z przepełnienia). Obraz kliniczny perforacji diastatycznej charakteryzuje się szczególną ciężkością przebiegu. Wzrost obrazu klinicznego niedrożności jelit z nagłym rozwojem gwałtownego zapalenia otrzewnej jest wskaźnikiem perforacji z nadmiernego rozciągnięcia jelit.

W miarę rozwoju raka jelita grubego rozprzestrzenia się on na sąsiednie narządy (w 15-20% przypadków). Gdy guz rozrasta się do tkanki okołonerkowej, moczowodu i nerki, dołączają się zaburzenia dyzuryczne, umiarkowana hematuria i albuminuria. Gdy tworzy się przetoka okrężnica-pęcherz, może wystąpić pneumaturia, a nawet fekaluria.

Inwazja zaotrzewnowej części dwunastnicy i trzustki klinicznie charakteryzuje się nasileniem bólu, pojawieniem się biegunki, nudności, wymiotów i pogorszeniem ogólnego stanu pacjenta. Przetoki wewnętrzne z inwazją raka jelita grubego często otwierają się do jelita cienkiego, pęcherza i żołądka, ale mogą również tworzyć się patologiczne zespolenia z dwunastnicą, pęcherzykiem żółciowym i między różnymi częściami jelita grubego.

Gdy rak jelita grubego rozprzestrzenia się na żołądek, pacjenci odczuwają uczucie ciężkości w okolicy nadbrzusza, nudności, odbijanie się i okresowe wymioty. Gdy macica i jej przydatki rosną, pojawia się ból w dolnej części brzucha, cykl menstruacyjny jest zaburzony, a także pojawia się krwawa lub śluzowo-ropna wydzielina z pochwy.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Przerzuty raka jelita grubego

Przerzuty występują drogą limfogenną (30% przypadków), krwiopochodną (50% przypadków) i implantacyjną (20% przypadków).

Główną drogą przerzutów raka jelita grubego jest droga limfogenna, przy czym najpierw zostają dotknięte węzły chłonne pierwszego rzędu, zlokalizowane w miejscu przyczepu krezki do ściany jelita. Następnie dotknięte zostają węzły chłonne w okolicy podziału naczyń krezkowych, a jeszcze później węzły chłonne korzenia krezkowego.

Główne strefy przerzutów regionalnych raka odbytnicy zostały zidentyfikowane przez Milesa już w 1908 roku. Wykazał on, że rozprzestrzenianie się procesu nowotworowego odbywa się w trzech kierunkach: wstępującym, bocznym i zstępującym.

Limfogeniczne rozprzestrzenianie się raka odbytnicy następuje wzdłuż górnych naczyń limfatycznych odbytnicy do węzłów anorektalnych, a następnie do węzłów chłonnych zlokalizowanych u podstawy tętnicy krezkowej dolnej i dalej do węzłów chłonnych paraaortalnych i przedaortalnych zaotrzewnowych. Możliwe są również przerzuty raka odbytnicy wzdłuż środkowych tętnic hemoroidalnych do węzłów chłonnych biodrowych, a także wstecznie wzdłuż dolnych tętnic hemoroidalnych do węzłów chłonnych pachwinowych. Według różnych autorów regionalne węzły chłonne w raku jelita grubego i odbytnicy są dotknięte w 40-60% przypadków.

Przerzuty wstępujące obejmują węzły chłonne pararektalne, górne odbytnicze i dolne krezkowe, przerzuty boczne obejmują węzły chłonne środkowe odbytnicze, zasłonowe, biodrowe wewnętrzne i biodrowe wspólne, a przerzuty zstępujące obejmują węzły chłonne pachwinowe.

Zidentyfikowano szereg wzorców przerzutów raka odbytnicy w zależności od odcinka, w którym zlokalizowany jest guz. Uważa się, że w przypadku raka górnej części bańki przerzuty najczęściej dotyczą węzłów chłonnych wzdłuż tętnicy odbytniczej górnej, tętnicy krezkowej dolnej i aorty, w przypadku raka dolnej i środkowej części bańki - węzłów chłonnych biodrowych i miednicznych, a w przypadku raka odbytu - pachwinowych węzłów chłonnych jelita.

Przerzuty limfatyczne są jednym z powodów, dla których prawdopodobieństwo nawrotu po operacji raka odbytnicy jest bardzo wysokie. Dlatego w chirurgii raka odbytnicy układ drenażu limfatycznego zawsze był uważany za jeden z głównych celów, którego wpływ mógłby poprawić długoterminowe wyniki.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Przerzuty krwiopochodne

Krwiopochodne rozprzestrzenianie się raka opiera się na procesie embolizacji dróg odpływu żylnego z narządów dotkniętych nowotworami złośliwymi przez komórki nowotworowe. Wnikanie komórek nowotworowych do naczyń żylnych następuje głównie w wyniku inwazji i zniszczenia ścian naczyń przez guz. Jak wiadomo, większość krwi żylnej przez żyły krezkowe górne i dolne wpływa do żyły wrotnej i tylko z dystalnego odcinka odbytnicy wpływa do żyły głównej dolnej. Wskazane cechy anatomiczne układu krążenia jelita grubego tłumaczą, dlaczego nowotwory tej lokalizacji przerzutują się głównie do wątroby. Synchroniczne przerzuty do wątroby rozwijają się u 10-15% chorych na raka jelita grubego. Drugie miejsce pod względem częstości przerzutów odległych zajmują płuca, a przerzuty są najczęściej mnogie. Przerzuty do płuc w raku jelita grubego stwierdza się podczas sekcji zwłok zmarłych pacjentów w 22,3% przypadków.

Rzadziej niż w przypadku wątroby i płuc, ale nadal stosunkowo często, rak jelita grubego daje przerzuty do kości szkieletu: do odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, kości miednicy, żeber, mostka, kości udowych, obojczyka i mózgu.

Przerzuty implantacyjne

Gdy cała grubość ściany jelita się rozrośnie i guz osiągnie błonę surowiczą, komórki nowotworowe mogą wszczepić się na powierzchnię otrzewnej, na powierzchnię zdrowej błony śluzowej w proksymalnym lub dystalnym odcinku jelita od guza, a także na otaczające narządy i tkanki.

Komórki nowotworowe najczęściej przylegają do otrzewnej ściennej lub trzewnej, szybko manifestując się jako charakterystyczne wysypki przypominające proso. Guzki są gęste w dotyku i zazwyczaj mają szarobiały kolor. W jamie brzusznej pojawia się płyn otrzewnowy, który zwykle ma charakter krwotoczny.

Diagnostyka rak jelita grubego

Diagnostyka raka jelita grubego ma następujące główne cele:

• ustalenie lokalizacji raka jelita grubego, jego rozległości, anatomicznego wzoru wzrostu i struktury morfologicznej;
• określenie miejscowego i odległego rozpowszechnienia procesu nowotworowego;
• ocena ogólnego stanu pacjenta oraz funkcji jego najważniejszych narządów i układów.

Badanie pacjenta rozpoczyna się od dokładnego zbadania dolegliwości i historii choroby. Podczas badania fizykalnego należy zwrócić uwagę na kolor skóry, stan węzłów chłonnych obwodowych, zwłaszcza pachwinowych. Podczas palpacji brzucha można wykryć formację przypominającą guz, z reguły o dużych rozmiarach guza, a także bolesny naciek, wskazujący na dodanie stanu zapalnego. U wychudzonych pacjentów można palpacyjnie wyczuć wątrobę dotkniętą przerzutami.

Badanie przedmiotowe kończy się palpacją odbytu, a u kobiet badaniem pochwy. Badanie palcem jest skuteczne u 70% pacjentów. Jeśli guz zostanie dotknięty palcem, można określić jego lokalizację od brzegu, a także ruchomość względem otaczających struktur.

Rektomanoskopia pozwala na rozpoznanie raka odbytnicy i dolnej części esicy, określenie jego rozległości, formy anatomicznej wzrostu, a także pobranie biopsji w celu ustalenia budowy morfologicznej guza.

Badanie rentgenowskie jelita grubego pozwala na identyfikację do 90% guzów. Najczęściej jako środek kontrastowy stosuje się siarczan baru. Środek kontrastowy można przyjmować doustnie, a następnie monitorować jego przemieszczanie się przez przewód pokarmowy za pomocą powtarzanych badań rentgenowskich. Kontrast najczęściej podaje się w lewatywie. Technika takiego badania rentgenowskiego (irrigoskopia) składa się z następujących etapów:

• badanie konturów jelita, gdy jest ono szczelnie wypełnione kontrastem;
• badanie rozluźnienia błony śluzowej po częściowym opróżnieniu jelita;
• badanie po wprowadzeniu powietrza do jelita (podwójny kontrast).

Objawy radiograficzne raka jelita grubego:

• niedrożność światła jelita z wyraźnym zniekształceniem jego konturów;
• zwężenie światła jelita;
• ubytek wypełnienia;
• płaska „nisza” w obrysie jelita;
• zmiany w ukrwieniu błony śluzowej jelit;
• brak perystaltyki w zmienionej części jelita;
• sztywność ścianek jelit;
• naruszenie ewakuacji kontrastu.

Kolonoskopia jest endoskopową metodą badania jelita grubego. Ta metoda diagnostyczna jest dostępna dla guzów o średnicy do 1 cm, które często są wykrywane podczas irygoskopii. Niestety, nie zawsze jest możliwe wykonanie pełnej kolonoskopii. W związku z tym należy zbadać całe jelito grube zarówno za pomocą kolonoskopii, jak i irygoskopii. Ma to szczególne znaczenie w przypadku mnogich zmian w jelicie grubym, gdy dystalnie położony guz zwęża światło jelita i nie pozwala na wprowadzenie kolonoskopu poza miejsce zwężenia. Tak więc guzy położone powyżej są diagnozowane podczas operacji lub, co gorsza, po niej. Diagnostyka wizualna podczas kolonoskopii musi zostać zweryfikowana morfologicznie.

Teoretycznie idealną metodą oceny kryterium T jest endoskopowe badanie ultrasonograficzne. Ultrasonograficzną kolonoskopię proponuje się jako metodę doprecyzowania rozpoznania nowotworów nabłonkowych jelita grubego, która pozwala, według kryteriów endosonograficznych, różnicować nowotwory łagodne i złośliwe, określać głębokość ich naciekania na ścianę jelita oraz stwierdzać obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych.

Za pomocą kolonoskopii ultrasonograficznej możliwe jest uzyskanie dotychczas niedostępnych informacji diagnostycznych pod względem charakteru, objętości i jakości:

• wykrywanie i ocena na podstawie znanej semiotyki endoskopowej różnych nowotworów jelita grubego, określanie ich charakteru, wielkości, typu wzrostu, pobieranie fragmentów tkanek do badań morfologicznych;
• określenie braku lub obecności naciekania guza (wraz z oceną jego głębokości) wykrytego nowotworu w grubość ściany jelita grubego;
• określenie lokalnej częstości występowania wykrytych nowotworów złośliwych, zajęcia narządów i tkanek sąsiadujących z dotkniętym obszarem ściany jelita oraz regionalnych węzłów chłonnych okołojelitowych.

Ustalono, że czułość kolonoskopii ultrasonograficznej w diagnostyce różnicowej nowotworów nabłonkowych jelita grubego wynosi 96,7%, a swoistość 82,4%.

Prawidłowe określenie głębokości naciekania ściany jelita grubego przez guz jest możliwe w 75,4% przypadków, przy czym najlepsze wyniki uzyskano przy określeniu naciekania T3 i T4, gdzie dokładność diagnostyczna wyniosła odpowiednio 88,2 i 100%.

Dokładność kolonoskopii ultrasonograficznej w obrazowaniu regionalnych węzłów chłonnych wynosi 80,3%, czułość 90,9%, swoistość 74,4%. W ocenie charakteru uwidocznionych węzłów chłonnych okołookrężniczych na podstawie objawów ultrasonograficznych dokładność diagnostyczna wynosi 63,6%.

Przeprowadzono porównawczą analizę możliwości rozdzielczości kolonoskopii ultrasonograficznej i innych instrumentalnych metod diagnostycznych.

We wszystkich kryteriach oceny skuteczności, metoda kolonoskopii ultrasonograficznej jest lepsza od metody rutynowej (dokładność jest o 9,5% wyższa, czułość jest o 8,2% wyższa, swoistość wynosi 11,8%). Pod względem skuteczności diagnostycznej, kolonoskopia ultrasonograficzna przewyższa również metodę rentgenowską badania nowotworów jelita grubego. Dokładność kolonoskopii ultrasonograficznej była o 6,7% wyższa, czułość jest o 20% wyższa, a swoistość wynosi 10%.

Kolonoskopia ultrasonograficzna jest zatem najbardziej informatywną, nieinwazyjną, powtarzalną, bezpieczną metodą obiektywnej diagnostyki wyjaśniającej nowotwory nabłonkowe jelita grubego, której skuteczność diagnostyczna znacznie przewyższa wszystkie rutynowe metody diagnostyki sprzętowej i instrumentalnej stosowane dotychczas w onkologii klinicznej.

Zdolność tomografii komputerowej (TK) do wykrywania inwazji guza przez ścianę jelita jest bardzo ograniczona w porównaniu z EUS. Rzeczywiście, dobra czułość TK (82-89%) idzie w parze z niską swoistością (51%), głównie z powodu faktu, że guz ma nieregularnie ukształtowaną zewnętrzną krawędź otoczoną obrzękłą tkanką tłuszczową okołoodbytniczą, co prowadzi do przeszacowania stopnia rozprzestrzenienia.

Obrazowanie metodą jądrowego rezonansu magnetycznego (NMR) nie pozwala na ocenę nacieku nowotworu na ścianę odbytnicy z dużą dokładnością, ale podobnie jak tomografia komputerowa (TK) daje dobry obraz zajęcia otaczających tkanek i struktur oraz pozwala przewidzieć przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych w 81–82% przypadków.

W odniesieniu do oceny kryterium N, szczegółowe informacje można uzyskać za pomocą EUS, CT miednicy i MRI. Bardziej szczegółowe badania, takie jak limfangiografia, limfoscyntygrafia śródmiąższowa (z koloidalnym roztworem trisulfidu antymonu Tc-99t wstrzykiwanym na głębokość 4 cm do każdego dołu kulszowo-odbytniczego), limfoscyntygrafia odbytnicza (z Tc-99t - koloidalnym roztworem siarczku cyny wstrzykiwanym do błony podśluzowej odbytnicy za pomocą specjalnej igły przez rektoskop) i immunolimfoscyntygrafia odbytnicza z przeciwciałami monoklonalnymi są stosowane w celu poprawy dokładności diagnostyki przerzutów do węzłów chłonnych.

Wreszcie, jeśli chodzi o ocenę kryterium M, wiadomo, że u 10-15% pacjentów z rakiem odbytnicy rozwijają się synchroniczne przerzuty do wątroby, objawiające się bólem w prawym górnym kwadrancie brzucha: prawym podżebrzu, prawej tylnej części klatki piersiowej lub prawym ramieniu. Ból może być przewlekły lub ostry, spowodowany krwotokiem lub martwicą przerzutów. Powiększenie wątroby można zdiagnozować podczas rutynowego badania klinicznego pacjentów bez dolegliwości. Echotomografia wątroby (USG) jest pierwszą metodą w diagnostyce przerzutów, chociaż jest mniej dokładna niż TK lub MRI, szczególnie u pacjentów z rozproszonymi zmianami miąższu wątroby, ponieważ włóknienie i bliznowacenie tkanki mogą ukryć obecność małych guzów. Jednak TK i MRI nie powinny być stosowane, gdy nie ma wyraźnych wskazań. Pacjenci, u których przerzuty do wątroby zostaną wykryte za pomocą USG, powinni przejść przedoperacyjną przezskórną biopsję igłową w celu lepszego zaplanowania leczenia operacyjnego.

Aby zaplanować leczenie i ustalić rokowanie choroby, należy określić cechy agresywności biologicznej nowotworów o różnej szybkości wzrostu, a co za tym idzie, o różnych cechach kinetycznych i klinicznych.

Najważniejsze są tutaj markery operacyjne, takie jak CEA, stopień zróżnicowania, wskaźniki proliferacji komórek, ploidia DNA. Test antygenu karcinoembrionalnego (CEA) jest przydatny i stanowi podstawę monitorowania pacjentów oraz pomaga w prognozowaniu. Rzeczywiście, istnieje wyraźna korelacja między przedoperacyjnym poziomem CEA, różnicowaniem i stopniem zaawansowania choroby. W przypadku guzów wysoko zróżnicowanych wzrost CEA obserwuje się w 61% przypadków, a w przypadku guzów słabo zróżnicowanych tylko w 3,5% przypadków. Ponadto wskaźniki CEA korelują ze stopniem zaawansowania procesu nowotworowego (im bardziej zaawansowany stopień, tym wyższy poziom CEA).

Stopień zróżnicowania komórek nowotworowych (G) to kolejny przydatny parametr przedoperacyjny, który może pomóc w biologicznej ocenie guzów jelita grubego. Obecnie wyróżnia się cztery stopnie zróżnicowania: G1 - dobrze zróżnicowane guzy; G2 - umiarkowanie zróżnicowane guzy; G3 - słabo zróżnicowane guzy; G4 - niezróżnicowane guzy. Klasyfikacja ta opiera się na analizie różnych kryteriów gastopatologicznych komórek nowotworowych, takich jak indeks mitotyczny, utrata polaryzacji jądrowej, wielkość jądra, hiperchromatyzm, atypia gruczołowa i komórkowa, pleomorfizm i inwazyjność. Około 20% guzów odbytnicy jest dobrze zróżnicowanych, 50% jest umiarkowanie zróżnicowanych, a pozostałe 30% jest słabo zróżnicowane i niezróżnicowane. Podkreśla się, że stopień zróżnicowania wyraźnie koreluje z obecnością przerzutów w węzłach chłonnych: rzeczywiście przerzuty do węzłów chłonnych obserwuje się w G1, G2 i G3-4 odpowiednio w 25, 50 i 80% przypadków.

Badanie histogramów cytometrii przepływowej DNA raka jelita grubego porównano z rozmiarem guza, stopniem zaawansowania Duke, stopniem zróżnicowania, przedoperacyjnym poziomem CEA i przeżyciem pacjentów. Podczas badania diploidalności DNA w guzach rokowanie było statystycznie gorsze (p = 0,017) w przypadku DNA niediploidalnego w porównaniu z DNA diploidalnym, ale najgorsze rokowanie dotyczyło tetraploidalnego DNA w komórkach guza.

Badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego

Wciąż poszukuje się sposobów i środków wczesnego wykrywania raka jelita grubego i chorób przednowotworowych. Celowość przeprowadzania badań profilaktycznych w celu wykrycia chorób jelita grubego nie budzi wątpliwości. Jednak podczas badań lekarz napotyka szereg trudności, przede wszystkim niechęć praktycznie zdrowej osoby do poddawania się takim zabiegom jak rektoskopia, kolonoskopia itp. Dlatego konieczne jest opracowanie organizacyjnie łatwego do wdrożenia badania. Obecnie takim testem jest test na krew utajoną w kale, który został opracowany na początku lat 60., a od 1977 r. wprowadzono go do powszechnej praktyki klinicznej. Metoda ta opiera się na znanej reakcji gwajakolowej, zmodernizowanej przez Gregora i nazwanej „testem hemokultowym”.

Obecnie test hemoccult jest jedynym testem przesiewowym na raka jelita grubego. Jest łatwy do wykonania i nie wymaga dużych nakładów finansowych. Test ten jest szeroko stosowany w Europie i USA, a także w Azji Południowo-Wschodniej i Japonii. Test hemoccult pomaga zmniejszyć śmiertelność z powodu raka jelita grubego o 14-18%.

Badanie przesiewowe raka jelita grubego powinno być wykonywane co najmniej raz na dwa lata. Jeśli wynik jest pozytywny, u każdego pacjenta należy wykonać kolonoskopię.

Ponieważ rak jelita grubego rozwija się głównie z polipów, które można również wykryć za pomocą testu hemoccult, tę metodę można uznać nie tylko za sposób wczesnego wykrywania raka, ale także za sposób zapobiegania mu. Wykrywanie i leczenie polipów jelita grubego jest ważnym środkiem zapobiegawczym w zmniejszaniu zachorowań na raka odbytnicy i jelita grubego.

Inny test przesiewowy do wczesnego wykrywania raka jelita grubego został zaproponowany w Stanach Zjednoczonych. Metoda opiera się na analizie śluzu pobranego z odbytu. Śluz barwiony odczynnikiem Schiffa zmienia kolor w obecności nowotworu w jelicie grubym. Metoda jest prosta, tania, szybka i nie daje dużego odsetka wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych. Test jest dostarczany z zestawem do jego wykonania.

Ostatnio duże zainteresowanie wzbudziły osiągnięcia krajowych i zagranicznych badaczy, które umożliwiają genetyczne badania przesiewowe raka jelita grubego. Komórki raka jelita grubego są wydalane z kałem, co daje potencjalną możliwość wczesnego wykrycia choroby przy użyciu nieinwazyjnej metody.

Metoda opiera się na wykrywaniu zmutowanych genów TP53, BAT26, K-KA5 w DNA komórek guza jelita grubego wyizolowanych z kału i namnożonych za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR). Metoda ta jest w fazie rozwoju, ale po osiągnięciu akceptowalnej czułości i swoistości, a także kosztów, jej perspektywy są bardzo obiecujące.

Niedawno zaproponowano badanie koprologiczne kinazy pirogronianowej M2 guza do badań przesiewowych raka jelita grubego. Ta metoda pozwala na wykrywanie niekrwawiących guzów w jelicie grubym i jest wysoce czuła i swoista. Wyniki stosowania tej techniki nie zostały jeszcze opisane w literaturze rosyjskiej.

Aby poprawić jakość diagnostyki, konieczne jest wprowadzenie do praktyki klinicznej badań przesiewowych z późniejszym wykorzystaniem metod radiologicznych i endoskopowych, a także prowadzenie dalszego naukowego rozwoju kryteriów, pozwalających na wyodrębnienie grupy wysokiego ryzyka.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową raka jelita grubego przeprowadza się w przypadku zmian gruźliczych jelita, łagodnych guzów, polipów i mięsaków jelita grubego. Czasami podczas palpacji jelita grubego wykrywa się okrągły twór, który niedoświadczony lekarz często od razu ocenia jako guz nowotworowy, jednak często jest to po prostu nagromadzenie kału w jelicie, a następnego dnia nie udaje się ustalić wcześniej wyczuwalnego „guza”. Jeśli guz jest palpowany w prawej okolicy biodrowej, może to być naciek wyrostka robaczkowego.

Leczenie rak jelita grubego

Rak jelita grubego leczy się chirurgicznie. W chemioterapii w przypadkach nieoperacyjnych przepisuje się 5-fluorouracyl i fluorofur; pierwszy lek daje najlepsze rezultaty w większości przypadków. Jednak efekt chemioterapii jest krótkotrwały i obserwuje się go tylko u połowy pacjentów z rakiem jelita grubego.

W niektórych przypadkach stosuje się radioterapię przed lub po zabiegu operacyjnym. Skuteczność tego leczenia jest jednak niska. W zaawansowanych przypadkach, gdy nie można przeprowadzić radykalnej operacji (resekcji chorego obszaru) i upośledzona jest drożność jelit, wykonuje się operację paliatywną, która polega na wyłączeniu chorego obszaru jelita poprzez zastosowanie zespolenia omijającego lub w przypadku raka odbytnicy poprzez zastosowanie anus praeternaturalis. Objawowa farmakoterapia w zaawansowanych przypadkach ogranicza się do przepisywania leków rozkurczowych, a w przypadku bardzo silnego bólu - narkotycznych leków przeciwbólowych. W przypadku krwawienia i niedokrwistości niedobarwliwej skuteczne są środki hemostatyczne, preparaty żelaza i transfuzje krwi.

Leczenie raka jelita grubego polega na zabiegu chirurgicznym.

Przed operacją jelita grubego pacjenci potrzebują przygotowania przedoperacyjnego, którego celem jest oczyszczenie jelita. W ostatnich latach fortran rozpuszczony w 3 litrach wody był stosowany doustnie do przygotowania jelita. Płukanie jelita ortogradowego jest również stosowane poprzez wprowadzenie 6-8 litrów roztworu izotonicznego przez rurkę zainstalowaną w dwunastnicy. Rzadziej stosuje się dietę bezżużlową i oczyszczające lewatywy.

Leczenie chirurgiczne raka jelita grubego zależy od umiejscowienia guza, obecności lub braku powikłań i przerzutów oraz ogólnego stanu pacjenta. W przypadku braku powikłań (perforacji, niedrożności) i przerzutów wykonuje się radykalne operacje - usunięcie zajętych części jelita wraz z krezką i regionalnymi węzłami chłonnymi.

W przypadku raka prawej połowy okrężnicy wykonuje się prawostronną hemikolektomię (usuwa się końcowy odcinek jelita krętego o długości 15-20 cm, kątnicę, wstępnicę i prawą połowę poprzecznicy), uzupełniając operację zespoleniem krętniczo-poprzecznym koniec do boku lub bok do boku. W przypadku raka środkowej trzeciej części poprzecznicy wykonuje się resekcję poprzecznicy, uzupełniając ją zespoleniem kolokolo-kolanowym koniec do końca. W przypadku raka lewej połowy okrężnicy wykonuje się lewostronną hemikolektomię (usuwa się część poprzecznicy, zstępnicy i część esicy) z założeniem poprzecznej sigmoidostomii. W przypadku raka esicy wykonuje się resekcję jelita z usunięciem regionalnych węzłów chłonnych.

W przypadku powikłań, takich jak niedrożność jelit, perforacja lub zapalenie z rozwojem zapalenia otrzewnej, wykonuje się dwuetapowe resekcje jelita grubego z zewnętrznym odprowadzeniem treści jelitowej. Najczęstszą z tych operacji jest operacja Hartmanna. Operacja jest proponowana w leczeniu raka okrężnicy esowatej i odcinka odbytniczo-esowatego. Resekcję jelita wykonuje się ze ścisłym zszyciem odcinka dystalnego i wyprowadzeniem odcinka proksymalnego jako kolostomii. Przywrócenie ciągłości jelit wykonuje się po pewnym czasie w przypadku braku nawrotu lub przerzutów.

W przypadku nieoperacyjnego guza lub odległych przerzutów wykonuje się zabiegi chirurgiczne mające na celu zapobieganie niedrożności jelit: resekcje paliatywne, założenie zespolenia omijającego krętniczo-poprzecznego, zespolenia poprzecznego esowatego lub kolostomii.

Chemioterapia po operacji raka jelita grubego jest przepisywana pacjentom, gdy guz naciekł całą grubość ściany jelita i gdy występują przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych. W zaawansowanym stadium choroby podejścia do chemioterapii zależą od ogólnego stanu pacjenta i są indywidualne. W tej sytuacji ma ona na celu poprawę jakości życia.

Główną metodą leczenia raka jelita grubego pozostaje chirurgia. Radykalne operacje raka odbytnicy mają na celu usunięcie guza i regionalnych węzłów chłonnych.

Współczesne zasady leczenia operacyjnego raka jelita grubego są następujące:

• usunięcie zmienionego chorobowo odcinka jelita w jednym bloku z tkanką i wiązką naczyniowo-nerwową, z wysokim podwiązaniem naczyń, cofając się 10 cm ponad guz i 5 cm poniżej guza w przypadku jelita grubego oraz co najmniej 2 cm w przypadku odbytnicy;
• całkowitą mezorektumektomię (usunięcie odbytnicy z otaczającą tkanką, strukturami naczyniowo-nerwowymi i węzłami chłonnymi ograniczonymi powięzią trzewną) należy wykonać w trybie ostrym;
• aby zapewnić boczny margines resekcji w przypadku raka odbytnicy, konieczne jest usunięcie mezorektum bez uszkodzenia nerwów autonomicznych miednicy (nerwów podbrzusza, krzyżowych i splotu miednicy). Usunięcie guzów środkowej i dolnej okolicy bańki odbytnicy powinno być połączone z całkowitą mezorektumektomią, natomiast w przypadku raka górnej okolicy bańki wystarczy ograniczyć resekcję mezorektum do 5 cm dystalnie od guza;
• W przypadku raka zlokalizowanego dystalnej części odbytnicy (T1-2 N0M0), zlokalizowanego powyżej 2 cm od linii zębatej, dopuszczalne jest wykonanie zabiegów oszczędzających zwieracze, z obowiązkową kontrolą morfologiczną brzegów resekcji.

Do najczęściej stosowanych zabiegów w przypadku raka odbytnicy należą: brzuszno-kroczowe wycięcie odbytnicy, przednia resekcja odbytnicy, brzuszno-odbytnicza resekcja odbytnicy z obniżeniem esicy (lub poprzecznicy) i operacja Hartmanna (resekcja niedrożnościowa).

Wybór radykalnej operacji w przypadku raka odbytnicy zależy głównie od odległości guza od odbytu. Jeśli guz znajduje się w odległości mniejszej niż 6-7 cm od odbytu, stosuje się abdominoperinealną ekstyrpację odbytnicy. Jeśli guz znajduje się w odległości większej niż 6-7 cm od odbytu, można wykonać operacje oszczędzające zwieracze (resekcja abdominoperinealna z obniżeniem okrężnicy esowatej).

Jeśli guz znajduje się wyżej niż 10-12 cm od odbytu, wskazana jest przednia resekcja odbytnicy. Przezbrzuszna resekcja odbytnicy i esicy z założeniem jednolufowej kolostomii (operacja Hartmanna, resekcja obturacyjna) jest wykonywana, jeśli guz znajduje się wyżej niż 10-12 cm od odbytu i nie można wykonać przedniej resekcji odbytnicy z jednego lub drugiego powodu (np. podczas operacji ratunkowej wykonywanej z powodu niedrożności jelit, gdy zabieg wykonuje się na nieprzygotowanym jelicie).

Operacje paliatywne wykonuje się, gdy rozwijają się poważne objawy niedrożności jelit i radykalna operacja jest niemożliwa. Polegają one na założeniu dwulufowej kolostomii lub kolostomii esowatej na przedniej ścianie brzucha w lewym rejonie biodrowym.

Mimo licznych wątpliwości co do zasadności stosowania technik laparoskopowych w leczeniu chorób nowotworowych, metody małoinwazyjne są stopniowo wprowadzane do zabiegów w raku jelita grubego. Należy zauważyć, że obecnie w literaturze specjalistycznej znajdują się dane o dość znaczącym doświadczeniu w wykonywaniu laparoskopowych resekcji przednich w przypadku raka.

Wstępne doświadczenia pokazują, że stosowanie laparoskopowo wspomaganych interwencji na odbytnicy w przypadku nowotworów złośliwych jest uzasadnione i właściwe. Zastosowanie technologii laparoskopowych prowadzi do zmniejszenia liczby powikłań pooperacyjnych, zmniejszenia nasilenia zespołu bólowego i zmniejszenia zapotrzebowania na narkotyczne środki przeciwbólowe. Technologie laparoskopowe pozwalają na przeprowadzanie interwencji na odbytnicy zgodnie ze wszystkimi zasadami onkologicznymi, zapewniając niezbędne granice i objętości resekcji. Pewien negatywny wpływ na oczekiwane korzyści z operacji laparoskopowych obserwuje się, gdy konieczne jest wykonanie nacięć minilaparotomicznych w celu usunięcia wyciętego jelita grubego.

Aby wydać ostateczną opinię na temat miejsca i roli interwencji laparoskopowych w chirurgii raka odbytnicy, konieczne jest poczekanie na wyniki aktualnie prowadzonych wieloośrodkowych, prospektywnych, randomizowanych badań porównawczych.

W stadium III dystalnego raka odbytnicy, tj. gdy guz naciekł wszystkie warstwy ściany jelita i rozrósł się do tkanki tłuszczowej, a także w przypadku zmian przerzutowych regionalnych węzłów chłonnych, w celu poprawy długoterminowych wyników stosuje się skojarzone metody leczenia. Wynika to z faktu, że nawroty lokoregionalne po leczeniu chirurgicznym raka odbytnicy wynoszą 20-40%.

Rozprzestrzenianie się guza poza powięź trzewną odbytnicy jest wskazaniem do przedoperacyjnej radioterapii. W przypadku zajęcia regionalnych węzłów chłonnych, przedoperacyjna radioterapia powinna być uzupełniona pooperacyjną chemio- lub radioterapią.

Obecnie naukowcy poszukują metod, które pozwolą na zwiększenie dawki promieniowania dostarczanej do guza i jego regionalnych stref przerzutów, a jednocześnie na ochronę zdrowych tkanek. Taką metodą jest radioterapia hipoksyjna. Ustalono, że w warunkach niedotlenienia organizm staje się bardziej odporny na agresję radiacyjną. Dlatego też jako radioprotektor zaczęto stosować mieszaninę gazów niedotlenionych zawierającą 91% azotu i 9% tlenu (HGS-9).

Ogólnie rzecz biorąc, intensywna radioterapia przedoperacyjna z zastosowaniem mieszanki gazów hipoksycznych (HGM-9) pozwala na zwiększenie o 25% całkowitej dawki promieniowania podawanej do guza i obszarów możliwych przerzutów regionalnych, bez zwiększania liczby i nasilenia ogólnych reakcji popromiennych.

Zwiększenie dawki promieniowania do łącznej dawki 25 Gy poprawia pięcioletnie wskaźniki przeżycia pacjentów w porównaniu z radykalnym leczeniem chirurgicznym o 16,4% (NN Blokhin Russian Cancer Research Center).

Napromieniowanie stosuje się w celu oddziaływania na guz i drogi jego bezpośredniego rozprzestrzeniania się, tj. strefy regionalnych przerzutów limfogennych, natomiast chemioterapia pomaga zniszczyć przerzuty subkliniczne.

Schemat Mayo Clinic, połączenie 5-fluorouracylu i leukowaryny, stał się szeroko stosowany na całym świecie w chemioterapii raka jelita grubego. Ta kombinacja znacząco wydłuża przeżycie pacjentów i jest najczęściej stosowana jako standard opieki.

Pojawienie się nowych cytostatyków (taksanów, gemcytabiny, inhibitorów topomerazy I, tyrapazaminy, UFT itp.) otwiera perspektywy badań nad optymalizacją chemioradioterapii.

Prognoza

Pięcioletnie przeżycie zależy przede wszystkim od stadium choroby, struktury histologicznej i wzorca wzrostu guza. Rokowanie jest korzystniejsze, jeśli operację wykonuje się w stadiach I-II choroby, przy guzie egzofitycznym, zwłaszcza jeśli ma on wysoki stopień zróżnicowania. Rokowanie jest mniej korzystne u młodych pacjentów, zwłaszcza w przypadku raka odbytu.

Pięcioletni wskaźnik przeżycia chorych na raka odbytnicy z przerzutami regionalnymi wynosi 42,7%, natomiast w przypadku braku przerzutów – 70,8%.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]