Diagnoza ubytku słuchu u dzieci

U osób dorosłych dość łatwo wykryć utratę słuchu i głuchotę. Większość stosowanych przez nich metod opiera się na reakcjach badanego na dźwięki o określonych tonach i częstotliwościach, a także na mowie, podawanej kamertonem lub przez słuchawki. Krzywa uzyskana z tych subiektywnych reakcji charakteryzuje stan funkcji słuchowej. Jednak te tak zwane metody psychofizyczne można stosować u dzieci nie wcześniej niż w wieku 4-5 lat: w młodszym wieku dziecko z reguły nie jest w stanie udzielić prawidłowej odpowiedzi. Tymczasem właśnie w tym, a nawet wcześniejszym wieku istnieje pilna potrzeba wykrywania utraty słuchu, ponieważ jest ona najściślej związana z rozwojem funkcji mowy i inteligencji dziecka.

Wiadomo, że 80% niedosłuchów występuje u dzieci w wieku 1-2 lat. Głównym problemem jest to, że późne rozpoznanie niedosłuchu prowadzi do przedwczesnego leczenia, a co za tym idzie do późnej rehabilitacji, opóźnionego rozwoju mowy u dziecka. Współczesne koncepcje pracy głuchoniemego pedagoga i aparatów słuchowych opierają się na wcześniejszym rozpoczęciu nauki. Za optymalny wiek uważa się 1-1,5 roku, ale jeśli ten czas zostanie pominięty, co zdarza się u co trzeciego dziecka, nauka mowy jest znacznie trudniejsza, a dziecko ma większe szanse na stanie się głuchoniemym. W tym wieloaspektowym problemie jedną z najważniejszych kwestii jest wczesna diagnoza niedosłuchu, która jest obszarem działania pediatry i laryngologa. Do niedawna zadanie to pozostawało problemem niemal nierozwiązywalnym. Główna trudność polega na konieczności przeprowadzenia obiektywnego badania opartego nie na odpowiedziach dziecka, ale na innych kryteriach, które nie zależą od jego świadomości.

Metoda odpowiedzi bezwarunkowych

Pierwsza grupa takich metod jest prosta, ale niestety bardzo niedokładna. Słuch określa się na podstawie występowania bezwarunkowych odruchów w odpowiedzi na stymulację dźwiękową. Na podstawie różnych reakcji (przyspieszenie akcji serca, tętna, ruchów oddechowych, reakcji ruchowych i wegetatywnych) pośrednio ocenia się, czy dziecko słyszy, czy nie. Niektóre badania naukowe pokazują, że nawet płód od około 20 tygodnia reaguje na dźwięki zmianą rytmu skurczów serca. Bardzo interesujące są dane sugerujące, że zarodek lepiej słyszy częstotliwości strefy mowy. Na tej podstawie wyciąga się wniosek o możliwej reakcji płodu na mowę matki i początku rozwoju stanu psycho-emocjonalnego dziecka w czasie ciąży.

Głównymi odbiorcami metody reakcji bezwarunkowej są noworodki i niemowlęta. Słyszące dziecko powinno reagować na dźwięk natychmiast po urodzeniu, już w pierwszych minutach życia. Do badania wykorzystuje się różne źródła dźwięku: zabawki dźwiękowe wstępnie skalibrowane miernikiem dźwięku, grzechotki, instrumenty muzyczne, proste urządzenia - reaktometry dźwiękowe, czasem hałas wąskopasmowy i szerokopasmowy. Natężenie dźwięku jest różne, ogólną zasadą jest, że im starsze dziecko, tym mniejsze natężenie dźwięku jest potrzebne do wykrycia reakcji. Tak więc w wieku 3 miesięcy reakcję wywołuje natężenie 75 dB, w wieku 6 miesięcy - 60 dB, w wieku 9 miesięcy, 40-45 dB wystarczy, aby wywołać reakcję u słyszącego dziecka. Bardzo ważne jest przeprowadzenie i prawidłowa interpretacja wyników metody: badanie należy wykonać 1-2 godziny przed karmieniem, ponieważ później reakcja na dźwięki słabnie. Reakcja ruchowa może być fałszywa, tj. nie na dźwięki, ale po prostu na podejście lekarza lub ruchy jego rąk, dlatego za każdym razem należy robić pewne przerwy. Aby wykluczyć fałszywie pozytywne reakcje, dwu- lub trzykrotnie identyczna odpowiedź może być uznana za wiarygodną. Zastosowanie specjalnie wyposażonego łóżeczka do badania słuchu eliminuje wiele błędów w określaniu reakcji bezwarunkowej.

Najczęstszymi i najczęściej badanymi typami reakcji bezwarunkowych są odruchy ślimakowo-powiekowe (mruganie w odpowiedzi na dźwięki) i ślimakowo-brodawkowe (rozszerzanie źrenic), odruchy orientacji ruchowej i zaburzenia rytmu hamowania odruchu ssania. Niektóre reakcje można obiektywnie rejestrować, takie jak zmiany w świetle naczyń krwionośnych (pletyzmografia), rytm serca (EKG) itp. Jakie są pozytywne aspekty tej grupy metod? Są proste, dostępne w każdych warunkach, dlatego mogą być szeroko stosowane w praktyce medycznej neonatologa i pediatry. Należy jednak wziąć pod uwagę ich wady. Po pierwsze, wysokie natężenie dźwięku i ścisłe przestrzeganie zasad badawczych są niezbędne, aby wykluczyć fałszywie pozytywne odpowiedzi, głównie w przypadku jednostronnej utraty słuchu. W ten sposób możemy wyjaśnić tylko jedno pytanie: czy dziecko słyszy (bez charakteryzowania stopnia utraty słuchu i jej charakteru). Chociaż to również jest niezwykle ważne. Stosując tę technikę, można spróbować określić umiejętność lokalizacji źródła dźwięku, która rozwija się zazwyczaj u dzieci już w wieku 3–4 miesięcy.

Grupa metod odruchów bezwarunkowych może być szeroko stosowana w pracy praktycznej do diagnostyki przesiewowej, zwłaszcza w grupach ryzyka. Jeśli to możliwe, wszystkie noworodki i niemowlęta w szpitalu położniczym powinny przechodzić takie badania i konsultacje, ale są one uważane za obowiązkowe tylko dla tzw. grup ryzyka niedosłuchu i głuchoty. Należą do nich:

• przyczyny wpływające na funkcję słuchową płodu w czasie ciąży (wrodzona utrata słuchu i głuchota ); zatrucie, zagrożenie poronieniem i przedwczesnym porodem, konflikt Rh między matką a płodem, nefropatia, guzy macicy, choroby matki w czasie ciąży, głównie różyczka, grypa, leczenie lekami ototoksycznymi;
• porody patologiczne: przedwczesne, szybkie, przedłużające się z użyciem kleszczy, cesarskie cięcie, częściowe odklejenie łożyska itp.;
• patologia wczesnego okresu noworodkowego: hiperbilirubinemia związana z chorobą hemolityczną noworodka, wcześniactwem, wadami wrodzonymi itp.;
• w okresie niemowlęcym i wczesnym dzieciństwie czynniki ryzyka obejmują: przebytą sepsę, stan gorączkowy po porodzie, infekcje wirusowe (różyczka, ospa wietrzna, odra, świnka, grypa), zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, powikłania po szczepieniach, choroby zapalne ucha, urazowe uszkodzenie mózgu, leczenie lekami ototoksycznymi itp.

Historia matki

Anamneza matki odgrywa ważną rolę we wstępnej ocenie stanu słuchu dziecka z podejrzeniem dziedzicznej utraty słuchu. Podczas wywiadu z rodzicami dziecka poniżej 4 miesiąca życia ustala się, czy śpiące dziecko budzi się niespodziewanie głośnymi dźwiękami, czy drga lub płacze: odruch Moro jest typowy dla tego wieku. Objawia się on rozchylaniem i zbliżaniem ramion (odruchem obejmowania) oraz wyciąganiem nóg przy silnej stymulacji dźwiękowej.

Do przybliżonego wykrywania wad słuchu stosuje się wrodzony odruch ssania, który zachodzi w określonym rytmie (podobnym do połykania). Zmianę tego rytmu pod wpływem dźwięku zazwyczaj wykrywa matka, co wskazuje na to, że dziecko ma słuch. Oczywiście wszystkie te odruchy orientacyjne są lepiej określane przez rodziców. Odruchy te charakteryzują się szybkim wygasaniem, co oznacza, że przy częstym powtarzaniu odruch może przestać być odtwarzany; od 4 do 7 miesiąca życia dziecko zwykle podejmuje próby zwrócenia się w stronę źródła dźwięku, czyli już określa jego lokalizację, w 7 miesiącu różnicuje określone dźwięki, reaguje, nawet jeśli nie widzi źródła, w 12 miesiącu życia rozpoczynają się próby odpowiedzi mowy (głuchanie).

Czynniki ryzyka odgrywają niezwykle ważną rolę we wczesnej diagnozie niedosłuchu, a więc i na początku leczenia lub edukacji głuchych. Należy zauważyć, że niedosłuch i głuchota wśród noworodków odnotowuje się średnio u 0,3%, a w grupach ryzyka wzrasta prawie 5-krotnie.

Metoda reakcji odruchów warunkowych

Druga grupa metod opiera się na wykorzystaniu odruchów warunkowych. Aby to zrobić, konieczne jest najpierw rozwinięcie reakcji orientacyjnej nie tylko na dźwięk, ale także na inny bodziec, który wzmacnia dźwięk. Tak więc, jeśli połączysz karmienie z głośnym dźwiękiem (na przykład dzwonkiem), to po 10-12 dniach odruch ssania pojawi się tylko w odpowiedzi na dźwięk.

Istnieje wiele metod opartych na tym schemacie, zmienia się jedynie charakter wzmocnienia. Czasami jako wzmocnienie stosuje się bodźce bólowe, na przykład dźwięk łączy się z zastrzykiem lub silnym strumieniem powietrza skierowanym na twarz. Takie bodźce wzmacniające dźwięk wywołują reakcję obronną (dość stabilną) i są stosowane głównie do identyfikacji pogorszenia u dorosłych, ale nie mogą być stosowane u dzieci ze względów humanitarnych. W związku z tym u dzieci stosuje się modyfikacje metody odruchu warunkowego, oparte nie na reakcji obronnej, ale wręcz przeciwnie, na pozytywnych emocjach i naturalnym zainteresowaniu dziecka. Czasami jako takie wzmocnienie stosuje się jedzenie (słodycze, orzechy), ale nie jest to nieszkodliwe, zwłaszcza przy dużej liczbie powtórzeń, gdy konieczne jest rozwinięcie odruchów na różne częstotliwości. Dlatego ta opcja jest bardziej odpowiednia dla tresowanych zwierząt w cyrku. Główną metodą stosowaną obecnie w klinice jest audiometria zabawowa, w której jako wzmocnienie wykorzystuje się naturalną ciekawość dziecka. W takich przypadkach stymulację dźwiękową łączy się z wyświetlaniem obrazów, slajdów, filmów, ruchomych zabawek (na przykład kolei) itp.

Metodyka: dziecko umieszcza się w dźwiękoszczelnej i izolowanej komorze. Słuchawkę podłączoną do jakiegoś źródła dźwięku (audiometru) zakłada się na badane ucho. Lekarz i sprzęt rejestrujący znajdują się poza komorą. Na początku badania w ucho dziecka odtwarzane są dźwięki o dużej intensywności, które dziecko musi wcześniej usłyszeć, dłoń dziecka kładzie się na przycisku, który matka lub asystent naciska, gdy tylko usłyszy sygnał dźwiękowy. Po kilku ćwiczeniach dziecko zazwyczaj uczy się, że połączenie dźwięku i naciśnięcia przycisku prowadzi albo do zmiany obrazków, albo do kontynuacji filmu wideo, innymi słowy do kontynuacji gry - a następnie naciska przycisk samodzielnie, gdy tylko pojawi się dźwięk.

Stopniowo intensywność wytwarzanych dźwięków maleje. W ten sposób reakcje odruchowe warunkowe umożliwiają identyfikację:

• jednostronna utrata słuchu;
• określić progi percepcji;
• zapewniają charakterystykę częstotliwościową zaburzeń funkcji słuchowych.

Badanie słuchu tymi metodami wymaga pewnego poziomu inteligencji i zrozumienia ze strony dziecka. Wiele zależy również od umiejętności nawiązania kontaktu z rodzicami, kwalifikacji i umiejętnego podejścia do dziecka ze strony lekarza. Jednak wszelkie wysiłki są uzasadnione faktem, że już od trzeciego roku życia w wielu przypadkach możliwe jest przeprowadzenie badania słuchu i uzyskanie pełnego opisu stanu jego funkcji słuchowej.

Obiektywne metody badania funkcji słuchowych

Do obiektywnych metod badania funkcji słuchowej zalicza się pomiar impedancji akustycznej, czyli oporu stawianego przez aparat przewodzący dźwięk fali dźwiękowej. W normalnych warunkach jest ona minimalna; przy częstotliwościach 800-1000 Hz niemal cała energia dźwięku dociera do ucha wewnętrznego bez oporu, a impedancja akustyczna wynosi zero (tympanogram A). Natomiast w patologiach związanych z pogorszeniem ruchomości błony bębenkowej, kosteczek słuchowych, okien błędnika i innych struktur część energii dźwięku ulega odbiciu. Jest to uważane za kryterium zmiany wielkości impedancji akustycznej. Czujnik miernika impedancji jest hermetycznie wkładany do zewnętrznego przewodu słuchowego, a dźwięk o stałej częstotliwości i natężeniu, zwany sondowaniem, jest podawany do zamkniętej jamy.

Stosowane są trzy testy: tympanometria, podatność statyczna i próg odruchu akustycznego. Pierwszy test daje pojęcie o ruchomości błony bębenkowej i ciśnieniu w jamach ucha środkowego, drugi pozwala na różnicowanie sztywności łańcucha kosteczek słuchowych, a trzeci, oparty na skurczu mięśni ucha środkowego, pozwala na różnicowanie uszkodzeń aparatu przewodzącego dźwięk od uszkodzeń aparatu odbierającego dźwięk. Dane uzyskane podczas impedancji akustycznej są rejestrowane jako różne krzywe na tympanogramach.

Impedancja akustyczna

Istnieją pewne cechy, które należy wziąć pod uwagę podczas przeprowadzania impedancji akustycznej w dzieciństwie. U dzieci w pierwszym miesiącu życia badanie nie przedstawia większych trudności, ponieważ można je przeprowadzić w trakcie dość głębokiego snu, który występuje po kolejnym karmieniu. Główną cechą w tym wieku jest częsty brak odruchu akustycznego. Krzywe tympanometryczne są rejestrowane dość wyraźnie, chociaż obserwuje się duży rozrzut amplitudy tympanogramu, czasami mają one konfigurację dwuszczytową. Odruch akustyczny można określić od około 1,5 do 3 miesięcy. Należy jednak wziąć pod uwagę, że nawet w stanie głębokiego snu dziecko wykonuje częste ruchy połykania, a zapis może być zniekształcony przez artefakty. Dlatego badania należy powtarzać, aby uzyskać wystarczającą wiarygodność. Należy również wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia błędów w impedancji akustycznej ze względu na podatność ścian zewnętrznego przewodu słuchowego i zmiany wielkości trąbki słuchowej podczas krzyku lub płaczu. Oczywiście, w takich przypadkach można zastosować znieczulenie, ale prowadzi to do podwyższenia progów odruchu słuchowego. Można uznać, że tympanogramy stają się wiarygodne od 7 miesiąca życia; dają one wiarygodne wyobrażenie o funkcjonowaniu trąbki słuchowej.

Ogólnie rzecz biorąc, impedancja akustyczna jest wartościową metodą obiektywnego badania słuchu u niemowląt i małych dzieci.

Metoda rejestracji potencjału mięśnia zausznego ma również pewne zalety: dzięki niej można obejść się bez stosowania środków uspokajających i określić utratę słuchu głównie w zakresie niskich częstotliwości do 100 Hz,

Opracowanie i wprowadzenie do praktyki klinicznej metody obiektywnego określania potencjałów słuchowych wywołanych za pomocą audiometrii komputerowej doprowadziło do prawdziwej rewolucji w badaniu słuchu u dzieci. Już na początku XX wieku, wraz z odkryciem elektroencefalografii, stało się jasne, że w odpowiedzi na drażnienie (stymulację) dźwiękiem, w różnych częściach analizatora dźwięku powstają odpowiedzi elektryczne (potencjały słuchowe wywołane): ślimak, zwój spiralny, jądra pnia mózgu i kora mózgowa. Nie udało się ich jednak zarejestrować ze względu na bardzo małą amplitudę fali odpowiedzi, która była mniejsza od amplitudy stałej aktywności elektrycznej mózgu (fale beta, alfa, gamma).

Dopiero wprowadzenie technologii komputerowej do praktyki medycznej umożliwiło gromadzenie w pamięci maszyny indywidualnych, nieistotnych odpowiedzi na serię bodźców dźwiękowych, a następnie ich sumowanie (całkowity potencjał). Podobna zasada jest stosowana w obiektywnej audiometrii komputerowej. Do ucha wprowadza się wiele bodźców dźwiękowych w postaci kliknięć, maszyna zapamiętuje i sumuje odpowiedzi (oczywiście, jeśli dziecko słyszy), a następnie przedstawia ogólny wynik w postaci krzywej. Obiektywna audiometria komputerowa umożliwia badanie słuchu w każdym wieku, nawet u płodu od 20 tygodnia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Elektrokochleografia

Aby uzyskać wyobrażenie o lokalizacji uszkodzenia analizatora dźwięku, od którego zależy utrata słuchu (diagnostyka miejscowa), stosuje się różne metody. Elektrokochleografia służy do pomiaru aktywności elektrycznej ślimaka i zwoju spiralnego. Elektrodę, za pomocą której rejestrowane są odpowiedzi elektryczne, instaluje się w okolicy ściany zewnętrznego przewodu słuchowego lub na błonie bębenkowej. Jest to prosty i bezpieczny zabieg, ale rejestrowane potencjały są bardzo słabe, ponieważ ślimak znajduje się dość daleko od elektrody. W razie potrzeby błonę bębenkową przebija się elektrodą i umieszcza bezpośrednio na ścianie przypronowej jamy bębenkowej w pobliżu ślimaka, czyli w miejscu generowania potencjału. W tym przypadku znacznie łatwiej jest je zmierzyć, ale takie transtympaniczne ECOG nie jest szeroko stosowane w praktyce pediatrycznej. Obecność samoistnej perforacji błony bębenkowej znacznie ułatwia sytuację. ECOG jest dość dokładną metodą i daje wyobrażenie o progach słyszenia, pomaga w diagnostyce różnicowej niedosłuchu przewodzeniowego i odbiorczego. Do 7-8 roku życia zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, w wieku starszym – w znieczuleniu miejscowym.

ECOG daje więc możliwość wyrobienia sobie poglądu na stan aparatu włosowego ślimaka i zwoju spiralnego. Badanie stanu głębszych odcinków analizatora dźwięku przeprowadza się poprzez określanie krótko-średnio- i długolatencyjnych potencjałów słuchowych wywołanych. Faktem jest, że odpowiedź na stymulację dźwiękową każdego odcinka następuje nieco później w czasie, to znaczy, że ma swój mniej lub bardziej długi okres utajenia. Naturalnie reakcja z kory mózgowej następuje jako ostatnia i właśnie potencjały długolatencyjne są ich cechą charakterystyczną. Potencjały te odtwarzają się w odpowiedzi na sygnały dźwiękowe o dostatecznym czasie trwania, a nawet różnią się tonalnością.

Okres utajony krótko-latencji - potencjały pniowe trwają od 1,5 do 50 mg/s, korowy od 50 do 300 mg/s. Źródłem dźwięku są kliki dźwiękowe lub krótkie paczki tonalne, które nie mają zabarwienia tonalnego, dostarczane przez słuchawki, wibrator kostny. Możliwe jest również badanie za pomocą głośników w wolnym polu dźwiękowym. Aktywne elektrody umieszcza się na wyrostku sutkowatym, przymocowuje do płata lub mocuje w dowolnym punkcie czaszki. Badanie przeprowadza się w komorze dźwiękoszczelnej i ekranowanej elektrycznie, u dzieci poniżej 3 roku życia - w stanie snu polekowego po podaniu diazepamu (Relanium) lub 2% roztworu hydratu chloralu doodbytniczo w dawce odpowiadającej masie ciała dziecka. Badanie trwa średnio 30-60 minut w pozycji leżącej.

W wyniku badania rejestruje się krzywą zawierającą do 7 dodatnich i ujemnych szczytów. Uważa się, że każdy z nich odzwierciedla stan pewnego odcinka analizatora dźwięku: I - nerw słuchowy, II-III - jądra ślimakowe, ciało trapezoidalne, oliwki górne, IV-V - pętle boczne i wzgórek górny, VI-VII ciało kolankowate wewnętrzne.

Oczywiście, istnieje ogromna zmienność w odpowiedziach potencjałów słuchowych wywołanych o krótkiej latencji nie tylko w badaniach słuchu u dorosłych, ale także w każdej grupie wiekowej. To samo dotyczy potencjałów słuchowych wywołanych o długiej latencji – należy wziąć pod uwagę wiele czynników, aby uzyskać dokładny obraz stanu słuchu dziecka i lokalizacji uszkodzenia.

Elektrofizjologiczne metody określania funkcji słuchowej pozostają najważniejszą, a czasami jedyną możliwością takiego badania słuchu u noworodków, niemowląt i dzieci we wczesnym dzieciństwie i obecnie zyskują coraz większą popularność w placówkach medycznych.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Emisja akustyczna

Dosłownie niedawno wprowadzono do praktyki badań słuchu u dzieci nową metodę – rejestrację opóźnionej emisji akustycznej wywołanej przez ślimak. Mowa tu o niezwykle słabych drganiach dźwiękowych generowanych przez ślimak, które można rejestrować w zewnętrznym przewodzie słuchowym za pomocą bardzo czułego i niskoszumowego mikrofonu. W istocie jest to „echo” dźwięku dostarczanego do ucha. Emisja akustyczna odzwierciedla wydolność funkcjonalną zewnętrznych komórek włosowatych narządu Cortiego. Metoda jest bardzo prosta i można ją stosować do masowych badań słuchu, począwszy od 3-4 dnia życia dziecka, badanie trwa kilka minut, a czułość jest dość wysoka.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Badanie słuchu w języku szeptanym i mówionym

U starszych dzieci, począwszy od 4-5 roku życia, stosuje się te same metody badania słuchu, co u dorosłych. Jednak nawet w tym przypadku należy wziąć pod uwagę pewne osobliwości dzieciństwa.

Tak więc badanie słuchu w języku szeptanym i mówionym jest bardzo proste, ale konieczne jest przestrzeganie dokładnych reguł jego realizacji, aby uzyskać prawidłową ocenę stanu funkcji słuchowej dziecka. Znajomość tej metody jest szczególnie ważna dla pediatry, ponieważ może być przeprowadzona samodzielnie, a wykrycie jakiegokolwiek ubytku słuchu jest już podstawą skierowania do specjalisty. Ponadto, podczas badania tą metodą należy wziąć pod uwagę niektóre cechy natury psychologicznej dzieci.

Przede wszystkim bardzo ważne jest, aby lekarz i dziecko zbudowali zaufanie, w przeciwnym razie dziecko nie odpowie na pytania. Lepiej, aby dialog był grą z udziałem jednego z rodziców. Po pierwsze, można zwrócić się do dziecka i w pewnym stopniu je zainteresować, na przykład pytaniem: „Ciekawe, czy usłyszysz to, co zamierzam powiedzieć bardzo cichym głosem”. Zazwyczaj dzieci są szczerze zadowolone, jeśli mogą powtórzyć słowo i chętnie angażują się w proces badania. I odwrotnie, denerwują się lub zamykają w sobie, jeśli nie usłyszą słów za pierwszym razem. Dlatego konieczne jest rozpoczęcie badania dzieci z bliskiej odległości, a dopiero potem ją zwiększać. Drugie ucho jest zwykle tłumione, aby zapobiec nadmiernemu podsłuchiwaniu. U dorosłych wszystko jest proste: stosuje się specjalną grzechotkę. U dzieci jej stosowanie zwykle wywołuje strach, więc tłumienie jest spowodowane naciskaniem na skrawek ucha i głaskaniem go, lepiej, aby rodzice to robili. Słowa proponowane do powtórzenia nie są dowolne, ponieważ zazwyczaj, jeśli przeważają wysokie fonemy, są lepiej słyszalne i z większej odległości. Z tego punktu widzenia lepiej jest używać specjalnych tabel zawierających pogrupowane słowa według cechy tonalnej i dobieranych z uwzględnieniem zainteresowań i inteligencji dziecka.

Ostrość słuchu jest określana przez odległość, z której te słowa są odbierane pewnie (wysokie tony do 20 m w mowie szeptanej, niskie tony - od 6 m). Słowa są wymawiane dzięki zapasowi powietrza (pozostającemu w płucach po normalnym wydechu), aby zapewnić mniej więcej taką samą intensywność dźwięku, wielokrotnie, aż do całkowitego powtórzenia.

Badanie słuchu za pomocą mowy szeptanej i mówionej z wykorzystaniem tabel złożonych ze słów o przeważających tonach niskich i wysokich daje już lekarzowi pewne możliwości diagnostyki różnicowej uszkodzeń aparatu przewodzącego i odbierającego dźwięk. Duże możliwości daje badanie słuchu za pomocą kamertonów, które jest dość dostępne dla pediatry. Kamertony zostały wynalezione na początku XVIII wieku jako instrumenty muzyczne. Są źródłem czystego niskiego lub wysokiego tonu. Klasyczny zestaw kamertonów umożliwia badanie słuchu w całej skali tonów słyszalnych od 16 do 20 000 Hz. Jednak w praktyce całkowicie wystarczające jest użycie dwóch kamertonów: niskiej częstotliwości i wysokiej częstotliwości. Kamerton niskiej częstotliwości służy do badania słuchu przez powietrze (przepuszczalność powietrza) i przez kość, umieszczając go na wyrostku sutkowatym (przewodnictwo kostne). Kamerton wysokiej częstotliwości służy wyłącznie do określania słuchu przez powietrze. Dzieje się tak dlatego, że przewodzenie powietrzne jest zwykle dwa razy dłuższe niż przewodzenie kostne, a dźwięki o wysokiej częstotliwości i niskiej amplitudzie łatwo omiatają głowę dziecka podczas badania, dostając się do drugiego ucha (ponowne słuchanie drugim uchem). Dlatego badanie słuchu przez kość kamertonem o wysokiej częstotliwości może dać fałszywie pozytywny wynik. Od 4-5 roku życia dziecko dobrze rozumie, czego się od niego chce i zazwyczaj udziela wiarygodnych odpowiedzi. Kamerton wprawia się w ruch, ściskając jego gałęzie lub lekko uderzając w nie, czas trwania dźwięku określa się na podstawie danych paszportu kamertonu. Podczas badania obie gałęzie kamertonu umieszcza się w płaszczyźnie małżowiny usznej, aby wykluczyć adaptację, od czasu do czasu się go zabiera i przywraca do ucha. Skrócenie czasu percepcji kamertonu o niskich tonach wskazuje na uszkodzenie przewodzenia dźwięku o wysokich tonach - eufonię. Jest to ważny wniosek, jaki może wyciągnąć lekarz. Jednakże wykorzystanie kamertonu (T) do odbioru dźwięku poprzez powietrze i kość znacznie rozszerza nasze możliwości w tym zakresie.

Aby lepiej zrozumieć złożoną relację między przewodnictwem powietrznym i kostnym, należy pamiętać o następujących kwestiach: jeśli dziecko ma trudności ze słyszeniem dźwięku podczas przewodzenia powietrznego, może to wynikać z dwóch możliwości. Po pierwsze: jeśli występują choroby, które zaburzają przewodzenie dźwięku (zatkanie woskowiną, perforacja błony bębenkowej, pęknięcie łańcucha kosteczek słuchowych itp.). Jeśli jednak aparat przewodzący dźwięk jest zachowany i dobrze przewodzi dźwięk, a uszkodzone są tylko komórki receptorowe (druga możliwość), wynik będzie taki sam: dziecko będzie miało słaby słuch, przewodzenie powietrzne jest skrócone.

Zatem spadek przewodzenia powietrza może wskazywać na uszkodzenie aparatu przewodzącego lub odbierającego dźwięk.

Inaczej jest z przewodnictwem kostnym. Praktycznie nie ma chorób, którym towarzyszy spadek przewodzenia kostnego, dlatego skrócenie przewodzenia kostnego może być związane jedynie z uszkodzeniem aparatu percepcyjnego dźwięku. Tak więc wartość przewodzenia kostnego jest cechą stanu funkcji receptora. Na podstawie tych pojęć łatwo zrozumieć eksperyment Rinne, w którym porównuje się przewodnictwo powietrzne i kostne. Normalnie dziecko słyszy przez powietrze około dwa razy lepiej niż przez kość, na przykład przez powietrze - 40 sek., a przez kość - 20 sek., określa się to jako dodatnie Rinne. Skrócenie percepcji przez powietrze (na przykład o 30 sek.) przy jednoczesnym utrzymaniu jej percepcji przez kość (lub nawet pewne wydłużenie) wskazuje na uszkodzenie aparatu percepcyjnego dźwięku (Rinne staje się ujemne). Jednoczesne skrócenie przewodnictwa kostnego i powietrznego wskazuje na chorobę aparatu percepcyjnego dźwięku (Rinne pozostaje dodatnie). Teraz zrozumiały jest również eksperyment Schwabacha, w którym porównywane jest przewodnictwo kostne dziecka i lekarza (oczywiście, jeśli ten ostatni ma normalny słuch). „Skrócony” Schwabach wskazuje na uszkodzenie aparatu percepcji dźwięku. Te eksperymenty są łatwo dostępne dla pediatry do przeprowadzenia i mogą dostarczyć fundamentalnie ważnych informacji o stanie słuchu dziecka na przyszłość.

Audiometria progowa tonów czystych

Audiometria tonalna to główna metoda badania słuchu u osób dorosłych. W dzieciństwie można ją stosować od ok. 5 roku życia. Celem audiometrii jest określenie progów, czyli minimalnego natężenia dźwięku, jakie pacjent odbiera. Badania te można przeprowadzić w całym zakresie częstotliwości słyszalnych (zwykle od 125 do 8000 Hz) i w ten sposób, w wyniku odpowiedzi badanego, uzyskać pełną charakterystykę ilościową (w dB) i jakościową (w Hz) ubytku słuchu dla każdego ucha osobno. Dane te rejestruje się graficznie w postaci krzywych (audiogramów). Badanie najlepiej przeprowadzić w dźwiękoszczelnej komorze lub cichym pomieszczeniu, wykorzystując specjalne urządzenia - audiometry. W zależności od celów (praktycznych, badawczych) mogą one mieć różny stopień skomplikowania. Do zadań aplikacyjnych w zupełności wystarczające jest badanie z wykorzystaniem audiometrów przesiewowych, poliklinicznych i klinicznych. Służą one do określania przewodnictwa kostnego i powietrznego.

Oczywiście, dobrze jest, gdy dziecko umieszczone w dźwiękoszczelnej komorze (niefortunne, ale niestety powszechnie przyjęte określenie) zachowuje się spokojnie. Jednak nie zawsze tak jest i często towarzyszy temu strach. Dlatego lepiej umieścić je tam razem z jednym z rodziców lub asystentem. Pomieszczenie do badania słuchu powinno mieć domowy wygląd, obrazki, zabawki. Czasami zaleca się przeprowadzenie badania słuchu u kilku dzieci jednocześnie, to je uspokaja.

Audiometrię najlepiej przeprowadzać rano, zaraz po śniadaniu; badanie zwykle zaczyna się od określenia słuchu w lepiej słyszącym uchu. Jednak u kapryśnych dzieci z poważnym ubytkiem słuchu czasami konieczne jest najpierw zbadanie gorzej słyszącego ucha. U dorosłych określanie funkcji słuchowej zaczyna się od małych podprogowych natężeń. Lepiej jest, aby dzieci początkowo nadawały intensywny ton, a następnie stopniowo go zmniejszały do progu, aby lepiej zrozumiały zadanie badania.

Progi przewodzenia powietrznego określa się, podając dźwięk przez słuchawki. Podczas badania przewodzenia kostnego na wyrostek sutkowaty umieszcza się specjalny wibrator. Dokładne określenie przewodzenia kostnego jest utrudnione przez fakt, że dźwięk dociera do obu błędników przez kości czaszki, a niektóre dźwięki dostają się również do zewnętrznego przewodu słuchowego. Przy dużej różnicy słuchu może wystąpić wzajemne słuchanie z lepiej słyszącym uchem, a lekarz otrzymuje fałszywe dane. Aby to wyeliminować, lepiej słyszące ucho jest tłumione, jakby maskując je specjalnie dostarczanym intensywnym hałasem. Należy to zrobić, aby wykluczyć poważne błędy diagnostyczne, które zniekształcają ogólny obraz słuchu dziecka. Dane uzyskane podczas audiometrii tonalnej są rejestrowane na audiogramie przy użyciu powszechnie przyjętych symboli: ucho prawe (ooo), ucho lewe (xxx), przewodnictwo powietrzne linią ciągłą, a przewodnictwo kostne linią przerywaną.

Oprócz audiometrii tonalnej, w razie konieczności u dzieci można zastosować także badania takie jak audiometria nadprogowa, audiometria mowy i audiometria ultradźwiękowa.

Audiometria tonalna określa najsłabszy dźwięk, jaki osoba niedosłysząca zaczyna słyszeć. Jeśli dźwięk jest stopniowo i dalej zwiększany, większość pacjentów zauważy ten sam stopniowy wzrost percepcji. Jednak niektórzy pacjenci nagle doświadczają gwałtownego wzrostu głośności na pewnym poziomie. Dlatego rozmawiając z osobą niedosłyszącą, często prosi ona o powtórzenie fraz, ale nagle, z lekkim wzrostem głosu, mówi: „Nie musisz tak krzyczeć, i tak wszystko słyszę”. Innymi słowy, u tych pacjentów występuje przyspieszony wzrost głośności, a zjawisko to nazywa się zjawiskiem przyspieszonego wzrostu głośności. Zjawisko to występuje u pacjentów z miejscowym uszkodzeniem aparatu włosowego ślimaka. Ma ono duże znaczenie diagnostyczne i powinno być szczególnie brane pod uwagę przy wyborze aparatów słuchowych. Nowoczesne audiometry są zazwyczaj wyposażone w możliwość przeprowadzania testów nadprogowych.

Audiometria mowy

Audiometria mowy jest zaawansowaną metodą badań wykorzystującą szept i język mówiony. Jej szczególną zaletą jest charakter badań. Wszak percepcja mowy jest jedną z głównych dla rozwoju intelektualnego dziecka. Dlatego audiometria mowy znalazła szerokie zastosowanie jako metoda prognostyczna w pracy nauczyciela osób niesłyszących, w operacjach poprawiających słuch, doborze aparatów słuchowych, reedukacji itp.

Poszczególne słowa lub frazy są transmitowane z magnetofonu przez słuchawki lub głośniki zamontowane w pomieszczeniu (swobodne pole dźwiękowe). Dziecko powtarza przekazany mu tekst do mikrofonu, a lekarz rejestruje odpowiedzi. Zazwyczaj określa się następujące parametry: próg wykrywania dźwięku (w dB), próg początkowej zrozumiałości mowy (20% słów jest normalnych przy natężeniu 25 dB); 100% słów jest zwykle rozumianych przy 45 dB. Jak już wspomnieliśmy, na magnetofonie rejestruje się tabele mowy, w tym niektóre słowa lub frazy wybrane z akustycznie jednorodnych dźwięków.

Tabele te nie zawsze nadają się do badania słuchu u dzieci niedosłyszących i głuchych, ponieważ słownictwo takich dzieci jest znacznie uboższe. Dla nich dostępny jest specjalnie dobrany słownik i materiał frazeologiczny, zrozumiały dla dziecka niedosłyszącego.

Audiometria mowy ma zatem następujące zalety w porównaniu z konwencjonalnymi badaniami mowy szeptanej i mówionej: tekst i dykcja badacza są stałe, głośność mowy można regulować, a utratę słuchu można określić nie w metrach, lecz w decybelach.

W niektórych przypadkach audiometria ultradźwiękowa może być stosowana po ukończeniu 6-7 roku życia. Badania rosyjskich naukowców wykazały, że ucho odbiera dźwięk nie tylko w zakresie widma słyszalnego do 20 000 Hz, ale także znacznie wyżej, ale tylko przez kość. Zachowanie takiej rezerwy ślimaka, niewidocznej na regularnym audiogramie, wskazuje na pewne perspektywy dla aparatów słuchowych, a także operacji poprawiających słuch (otoskleroza). Dla większości dzieci górna granica słyszenia nie wynosi 200 kHz, a tylko 150 kHz.

Nowoczesne elektrofizjologiczne metody badania słuchu, podobne do USG, są stosowane nie tylko w otolaryngologii, ale także w dużym stopniu przez neurologów, neurochirurgów i innych specjalistów. Odgrywają ważną rolę w diagnostyce miejscowej patologii wewnątrzczaszkowej: w guzach pnia mózgu i płata skroniowego, zapaleniu pnia mózgu, padaczce skroniowej itp.