Rzadkie oddawanie moczu i inne objawy: ból, gorączka, obrzęk

Wśród zaburzeń związanych z pracą układu moczowego urolodzy zwracają uwagę na taki objaw, jak rzadkie oddawanie moczu - zmniejszenie objętości moczu produkowanego przez nerki (diureza) i, co za tym idzie, zmniejszenie jego wydzielania z pęcherza moczowego.

Odchylenie to nazywa się skąpomoczem (gr. oligos – niewiele + uron – mocz) i zgodnie z ICD-10 ma kod R34.

Trudno jest dokładnie określić normę wydalanego moczu, ponieważ ten proces biochemiczny zależy od spożycia płynów, aktywności fizycznej i wielu innych czynników. Jednak przeciętne dzienne wydalanie moczu u zdrowego dorosłego człowieka uważa się za 1,4-1,7 litra, a liczba oddawanych w ciągu dnia moczu może się wahać od pięciu do siedmiu. A pierwszymi objawami skąpomoczu jest spadek tych wskaźników o jedną trzecią.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Według szacunków ekspertów z Centers for Disease Control and Prevention (USA), skąpomocz dotyka ludzi w każdym wieku, ale jest częściej wykrywany u noworodków i we wczesnym dzieciństwie ze względu na współistniejące schorzenia i wysoką zachorowalność prowadzącą do odwodnienia. Jest diagnozowany o 11,5% częściej u pacjentów płci męskiej.

Pod względem częstości występowania rozpoznanie „bezmocz i skąpomocz” plasuje się na siódmym miejscu na liście objawów towarzyszących problemom z oddawaniem moczu i na drugim miejscu wśród najgroźniejszych objawów chorób nefrologicznych i urologicznych.

Według danych opublikowanych w International Society of Nephrology, częstość występowania skąpomoczu i zmniejszonej produkcji moczu różni się znacznie w zależności od sytuacji klinicznej. W Ameryce Północnej objaw ten występuje u około 1% dorosłych pacjentów leczonych przez urologów i do 5% hospitalizowanych.

Ostra niewydolność nerek z oligurią stwierdzana jest u prawie 10% pacjentów na oddziale intensywnej terapii noworodków, a po operacji kardiochirurgicznej sięga 15-30%. Ponadto ponad dwie trzecie pacjentów z historią rzadkiego oddawania moczu nie spełniało kryteriów dotyczących poziomu kreatyniny w surowicy krwi. A dopiero spadek diurezy, który obserwuje się u ponad połowy pacjentów w stanie krytycznym, z góry przesądzał o istotnie wyższym ryzyku zgonu.

Według oficjalnych statystyk, w 2015 roku w Stanach Zjednoczonych z powodu ostrej skąpomoczu zmarło dwóch pacjentów, a zgon 683 pacjentów z ciężkim przebiegiem klinicznym choroby stał się nieunikniony ze względu na pogorszenie stanu na skutek zmniejszenia objętości i częstości wydalania moczu.

[ 5 ]

Przyczyny rzadkie oddawanie moczu

Zauważmy od razu, że rzadkie oddawanie moczu w upale nie ma nic wspólnego z patologią: po prostu, gdy temperatura powietrza jest zbyt wysoka, organizm broni się przed przegrzaniem poprzez wzmożone pocenie, a aby zapobiec odwodnieniu i zaburzeniu homeostazy wodno-solnej, układ nerwowy autonomiczny wydaje nerkom „polecenie”, aby zmniejszyły aktywność wydalania wody i zwiększyły jej wchłanianie zwrotne w kanalikach.

Pozanerkowa oliguria jest związana z takimi przyczynami rzadkiego oddawania moczu, jak niedrożność dróg moczowych - jeśli są one częściowo zablokowane przez guz w pęcherzu lub kamienie nerkowe. Chociaż przede wszystkim wśród chorób i stanów patologicznych, w których pojawiają się objawy rzadkiego oddawania moczu, urolodzy zaliczają:

• odwodnienie organizmu (dehydratacja) na skutek utraty płynów wskutek długotrwałych wymiotów lub biegunki, a także nadpotliwość na skutek gorączki i zatrucia zakaźnego;
• zmniejszenie wskaźnika filtracji kłębuszkowej w ostrej niewydolności nerek (zespole wątrobowo-nerkowym) i przewlekłej niewydolności nerek;
• ostre śródmiąższowe zapalenie nerek;
• odmiedniczkowe zapalenie nerek;
• kłębuszkowe zapalenie nerek (zapalenie kłębuszków nerkowych);
• dziedziczna wielotorbielowatość nerek;
• amyloidoza nerek;
• marskość;
• przewlekła niewydolność serca, choroba wieńcowa, zawał;
• zapalenie mięśnia sercowego (zapalenie mięśnia sercowego);
• ciężkie nadciśnienie tętnicze (które może prowadzić do rozwoju miażdżycy tętniczek z częściową dysfunkcją nerek). Ponadto nadciśnienie zwykle towarzyszy ostremu kłębuszkowemu zapaleniu nerek, tzn. może być wtórne do zmian napięcia naczyń;
• niedoczynność tarczycy lub autoimmunologiczne zapalenie tarczycy;
• choroby autoimmunologiczne, takie jak toczeń układowy czy zespół Goodpasture'a.

Produkcja moczu ulega znacznemu zmniejszeniu w przypadku wystąpienia stanów wymagających pilnej interwencji medycznej: zapalenia otrzewnej i sepsy, wstrząsu kardiogennego i anafilaktycznego, zespołu krwiomocznicowego, krwawienia i wstrząsu hipowolemicznego (krwotocznego).

[ 6 ]

Czynniki ryzyka

Oprócz wszystkich wymienionych chorób, czynnikami ryzyka oligurii są zwiększone wydzielanie hormonu przysadkowego wazopresyny (hormonu antydiuretycznego, ADH) – fizjologicznego regulatora wydalania wody przez nerki. Zaburzenie jego produkcji może wystąpić z powodu uszkodzenia podwzgórza i przysadki mózgowej: powstawania guzów, urazów czaszkowo-mózgowych, stanów zapalnych o podłożu zakaźnym (zapalenie opon mózgowych lub zapalenie mózgu), anomalii wrodzonych (wodogłowie, zanik móżdżku itp.), patologii obwodowego układu nerwowego.

Istnieje również duże prawdopodobieństwo występowania tego zaburzenia układu moczowego w chorobach onkologicznych płuc, tarczycy, narządów moczowo-płciowych u mężczyzn i kobiet, przewodu pokarmowego i trzustki; w mięsakach Ewinga i białaczkach u dzieci i młodzieży.

Diureza może się zmniejszyć podczas przyjmowania leków, takich jak leki antycholinergiczne i przeciwnadciśnieniowe, diuretyki pętlowe, antybiotyki aminoglikozydowe i chinolonowe, pochodne nitrofuranu, leki przeciwnowotworowe (metotreksat, cisplatyna, alwocidib itp.).

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) hamują nerkową syntezę rozszerzających naczynia krwionośne prostaglandyn, a ich stosowanie u dzieci z gorączką i współistniejącym odwodnieniem powoduje ostrą skąpomocz.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Przy nadmiernym wydzielaniu ADH i w związku z tym znacznym wzroście jego stężenia w osoczu krwi, diureza u dorosłych może zmniejszyć się do 0,4-0,5 litra na dobę, co w wielu przypadkach wyjaśnia patogenezę zmniejszenia liczby oddawanych moczu.

Tak więc nadmierną produkcję ADH obserwuje się podczas odwodnienia organizmu - gdy objętość płynu międzykomórkowego gwałtownie spada, a liczba oddawanych moczu spada - w stanach ostrych i ciężkich postaciach chorób. To samo dzieje się przy gwałtownym zmniejszeniu objętości krążącej krwi (hipowolemii) - w przypadkach krwawienia.

Synteza tego hormonu jest zwiększona w nadciśnieniu - w odpowiedzi na zwiększone poziomy aldosteronu (hormonu kory nadnerczy) i angiotensyny II wytwarzanych przez nerki. Jako część układu, który utrzymuje równowagę wodno-solną (renina-angiotensyna-aldosteron), oba te neurohormony powodują zatrzymanie wody w organizmie, wzmacniając antydiuretyczne działanie wazopresyny.

W przewlekłej niewydolności serca i marskości wątroby uwalnianie ADH może być wynikiem tzw. wyzwalacza osmotycznego, gdy neuroprzekaźniki reagują na niedobór objętości krwi wewnątrznaczyniowej tak, jakby była to hipowolemia.

Niedobór hormonu tarczycy, wywołany niedoczynnością tarczycy lub autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy, powoduje ogólnoustrojowe zahamowanie metabolizmu i prowadzi do rzadszego oddawania moczu.

W przypadku kłębuszkowego zapalenia nerek i początkowego stadium ostrej niewydolności nerek dochodzi do spowolnienia procesu filtracji osocza krwi przez kłębuszki nerkowe, co prowadzi do zmniejszenia diurezy i zmniejszenia liczby oddawanych moczu.

W przypadku onkologii patogeneza rozwoju oligurii wiąże się z zespołem rozpadu komórek nowotworowych i uwalnianiem do krwi zwiększonych ilości potasu, fosforanów i zasad azotowych. Następnie ich rozpad pod wpływem kwasu moczowego prowadzi do hiperurykemii i hiperfosfatemii, w wyniku czego wysokie stężenia kwasu moczowego i fosforanu wapnia w kanalikach nerkowych zwiększają ryzyko ostrego uszkodzenia nerek i zmniejszonej produkcji moczu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Objawy rzadkie oddawanie moczu

Wśród innych objawów, rzadkie oddawanie moczu z obrzękiem występuje w przewlekłej niewydolności serca i marskości wątroby, kłębuszkowym zapaleniu nerek i zapaleniu nerek u dzieci. Obrzęk połączony ze skąpomoczem, a także zwiększone pragnienie i rzadkie oddawanie moczu z obfitym piciem mogą występować w objawach klinicznych trzeciego stopnia nadciśnienia tętniczego.

W przypadku dystrofii amyloidowej u pacjentów poddawanych regularnej hemodializie obserwuje się obrzęk miąższu nerek, któremu towarzyszy zmniejszenie częstości oddawania moczu, białkomocz i krwiomocz.

U pacjentów, którzy przeszli ostry udar naczyniowy mózgu, rzadkie oddawanie moczu po udarze (krwotocznym lub niedokrwiennym) jest częścią zaburzeń neurologicznych. I może to być kolejne potwierdzenie rozległego uszkodzenia struktur mózgu (podwzgórze, strefa skroniowa i czołowa) z powodu jego krótkotrwałego niedotlenienia.

Rzadkie oddawanie moczu z towarzyszącym bólem o dowolnej lokalizacji tłumaczy się odruchowym zmniejszeniem diurezy: układ współczulny reaguje na zespół bólowy uwalniając adrenalinę i noradrenalinę, co powoduje wzrost poziomu wazopresyny, która z kolei wpływa na wytwarzanie moczu w nerkach.

Pacjenci z kłębuszkowym zapaleniem nerek, miażdżycą tętnic i wielotorbielowatością nerek skarżą się na rzadkie oddawanie moczu i bóle pleców. Upośledzony odpływ moczu z nerek - wrodzone wodonercze u dzieci, a także rozwój obrzęku nerek i moczowodów u kobiet w ciąży powodują zmniejszenie oddawania moczu, któremu towarzyszy ból pleców, boku lub jamy brzusznej, a także nudności i wymioty. Bóle głowy i bolesne odczucia w okolicy brzucha są obserwowane w zespole acetonemicznym.

Uwaga: brązowy mocz i rzadkie oddawanie moczu mogą być oznaką niedoboru płynów w organizmie. Dowodem na to jest nadmierna zawartość urochromu (substancji zawierającej barwniki żółciowe) w moczu.

Rzadkie oddawanie moczu u dziecka

Normalna częstotliwość oddawania moczu u dzieci jest bardzo zróżnicowana i zależy od wieku. Tak więc większość dzieci w wieku trzech lub czterech lat oddaje mocz około dziesięciu razy dziennie, a nastolatki - tyle samo, co dorośli.

Ale dzieci również mogą cierpieć na skąpomocz. Prawdą jest, że fizjologicznie uwarunkowane rzadkie oddawanie moczu u dziecka w pierwszych dwóch, trzech dniach po urodzeniu jest konsekwencją ustanowienia laktacji u matki i pozamacicznego trawienia u dziecka. Ale w przyszłości przypadki zmniejszonego oddawania moczu i bardziej nasyconego koloru moczu nie powinny pozostać niezauważone: objaw ten może być ostrzeżeniem przed rozwojem odwodnienia, które małe dzieci znoszą wyjątkowo ciężko.

Ponadto u niemowląt skąpomocz przy wyczuwalnych nerkach może świadczyć o zakrzepicy żył nerkowych, wielotorbielowatości nerek, dysplazji wielotorbielowatej lub wodonerczu.

Doświadczenie pokazuje, że przyczyny rzadkiego oddawania moczu u dzieci są zasadniczo takie same jak u dorosłych, ale przy wszelkich infekcjach i hipertermii objaw zmniejszonej diurezy u dzieci jest bardziej wyraźny.

Według pediatrów objaw ten pojawia się najczęściej w przebiegu chorób zakaźnych (w tym wirusowych chorób układu oddechowego) oraz ostrej niewydolności nerek u dzieci.

Rzadkie oddawanie moczu u kobiet

Oprócz wyżej wymienionych ogólnych przyczyn rzadkiego oddawania moczu u kobiet, istnieją również przyczyny szczególne – występujące w okresie przebudowy organizmu związanym z menopauzą oraz ciążą.

Rzadkie oddawanie moczu w czasie ciąży najczęściej obserwuje się przy wczesnej toksykozie (z powodu częstych wymiotów) i gestozie (z podwyższonym ciśnieniem krwi). Ponadto w okresie noszenia dziecka wzrasta aktywność hormonu antydiuretycznego (ADH), czemu sprzyja wzrost poziomu neurohormonu angiotensynogenu we krwi - w odpowiedzi na wzrost zawartości żeńskich hormonów płciowych (estrogenu i estradiolu) we krwi, co jest naturalne dla tego stanu, którego receptory znajdują się w narządach układu moczowego.

W okresie menopauzy oliguria jest wywoływana przez zaburzenia czynnościowe układu autonomicznego, częściowo regulowane przez neurohormony przysadki mózgowej i podwzgórza, a także przez zmiany w funkcjonowaniu układu hormonalnego i ogólnym metabolizmie.

Rzadkie oddawanie moczu u mężczyzn

Z reguły rzadkie oddawanie moczu u mężczyzn obserwuje się przy niewydolności nerek, kamicy układu moczowego, procesach zapalnych w narządach moczowo-płciowych, nowotworach układu moczowo-płciowego, problemach z sercem, nadciśnieniu tętniczym, chorobach mózgu lub rdzenia kręgowego.

Na przykład rzadkie oddawanie moczu z bólem, cięciem i skurczami w dolnej części brzucha może być spowodowane zwężeniem cewki moczowej, przerostem, gruczolakiem lub złośliwym nowotworem gruczołu krokowego. Jednak najczęściej w tych przypadkach diagnozuje się ischurię - zatrzymanie moczu z powodu niemożności całkowitego opróżnienia pęcherza.

Do czynników pośrednich zakłócających normalny proces oddawania moczu zalicza się alkoholizm (powodujący marskość wątroby), nadużywanie leków moczopędnych, intensywną antybiotykoterapię, napięcie nerwowe itp.

Formularze

Jak widać, patologiczne zmniejszenie liczby oddawanych moczu może mieć wiele przyczyn, a w zależności od etiologii, skąpomocz - jako objaw dysfunkcji układu moczowego - dzieli się na typy: nerkowy pierwotny, nerkowy wtórny i pozanerkowy.

Pierwotna skąpomocz nerkowy (nerkowy) jest bezpośrednio związany z uszkodzeniem struktury nerek lub niedokrwieniem ich naczyń. Obejmuje wrodzone patologie i dysfunkcje nerek, procesy zapalne, ostrą martwicę kanalików nerkowych, pierwotne choroby kłębuszków nerkowych i zmiany naczyniowe (na przykład stwardnienie tętnic).

Wtórna skąpomocz nerkowy (przednerkowy) jest czynnościową reakcją strukturalnie prawidłowych nerek na niedostateczne krążenie krwi (hipoperfuzję) podczas krwawienia, sepsy, stanów wstrząsowych, odwodnienia (spowodowanego wymiotami, biegunką, rozległymi oparzeniami), udarów, chorób sercowo-naczyniowych itp. Aby znormalizować objętość wewnątrznaczyniową - ze względu na mobilizację układu renina-angiotensyna-aldosteron i aktywację układu współczulnego - następuje spadek współczynnika filtracji kłębuszkowej, zwiększa się wchłanianie zwrotne elektrolitów i wody, a zmniejsza się produkcja moczu. Stanowi to dwie trzecie wszystkich zdiagnozowanych przypadków zmniejszonego oddawania moczu w ostrej niewydolności nerek.

Pozanerkowa skąpomocz (oliguria pozanerkowa) oznacza rzadkie oddawanie moczu spowodowane mechaniczną lub czynnościową przeszkodą w przepływie moczu w moczowodzie, pęcherzu lub cewce moczowej.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikacje i konsekwencje

Ogólnie rzecz biorąc, długotrwała niewydolność moczowa i ostra niewydolność nerek mogą mieć poważne krótkoterminowe i długoterminowe konsekwencje i powikłania. Wszystko zależy od etiologii, wieku i stanu innych układów organizmu.

Jednakże w prawie dwóch trzecich przypadków występuje ostra niewydolność nerek, a u dzieci poniżej pierwszego roku życia ciężkie ostre uszkodzenie nerek wymagające leczenia nerkozastępczego wiąże się z bardzo wysokim wskaźnikiem śmiertelności (do 30%).

W wyniku zatrzymania płynów, sodu i potasu w organizmie dochodzi do zaburzenia homeostazy wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej, co prowadzi do rozwoju kwasicy metabolicznej; powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego (w tym nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca z arytmią i obrzękiem płuc); zaburzeń hematologicznych i neurologicznych.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostyka rzadkie oddawanie moczu

Łatwo wykryć taki objaw jak rzadkie oddawanie moczu: oliguria jest definiowana, jeśli ilość wydalanego moczu jest mniejsza niż 1 ml na kilogram masy ciała na godzinę u dzieci i mniejsza niż 0,5 ml u dorosłych. Jest to jeden z objawów klinicznych niewydolności nerek związanych ze zmniejszoną diurezą.

Wysiłki lekarzy są ukierunkowane na ustalenie przyczyn tego objawu, w celu ustalenia którego konieczne jest badanie. Wykonuje się badania krwi: ogólne, biochemiczne, na poziom kreatyniny, reniny, ADH, na obecność przeciwciał nefrogennych i immunoreaktywność; u mężczyzn - na obecność antygenu prostaty.

W przypadku ostrej skąpomoczu dokonuje się pomiaru hemodynamiki na podstawie objętości krwi krążącej.

Wykonuje się badania moczu: ogólne (kliniczne), codzienne, bakteriologiczne, na poziom sodu, gęstość właściwą i osmolalność. W razie potrzeby zleca się inne badania laboratoryjne w celu wyjaśnienia diagnozy.

Diagnostyka instrumentalna obejmuje wizualizację odpowiednich narządów, do czego wykorzystuje się badanie ultrasonograficzne nerek i pęcherza moczowego, prześwietlenie cewki moczowej (uretrografię). Określa się cechy funkcjonowania pęcherza moczowego (napełnianie, opróżnianie i jego szybkość), w tym celu wykonuje się uroflowmetrię i cystometrię. W rzadkich przypadkach wymagane jest obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego z użyciem środka kontrastowego.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostyka różnicowa

Biorąc pod uwagę spektrum chorób z tym objawem, diagnostykę różnicową mogą przeprowadzić lekarze różnych specjalizacji (z dodatkowym badaniem). Ale wszystko powyższe sprowadza się do badań krwi i moczu w sytuacjach nagłych.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Leczenie rzadkie oddawanie moczu

Błędem jest myślenie, że leczenie rzadkiego oddawania moczu może być wyłącznie objawowe - za pomocą leków moczopędnych; lub że pomoże leczenie środkami ludowymi (co w tym przypadku jest niedopuszczalne, gdyż większość stosowanych ziół ma właściwości moczopędne).

Urolodzy ostrzegają, że leki moczopędne stosuje się w leczeniu wtórnej oligurii nerkowej (czyli spowodowanej nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca czy marskością wątroby) – wówczas, gdy funkcja wydalnicza nerek nie jest upośledzona, a w odpowiedzi na działanie leku są w stanie zapewnić filtrację osocza i produkcję moczu w prawidłowych objętościach.

Tak więc etiologia tego objawu i stan nerek determinują sposób leczenia skąpomoczu i stosowane leki, a celem terapii jest normalizacja funkcji oddawania moczu. A u większości pacjentów stan ostry poddaje się intensywnej terapii bez rozwoju ciężkiej niewydolności nerek.

W celu zwiększenia diurezy w przypadkach wtórnej (przednerkowej) oligurii powszechnie podaje się diuretyki pętlowe Mannitol (Mannitol, Diosmol, Renitol) lub Furosemid (w kroplówce dożylnej); dawkowanie oblicza się na podstawie masy ciała. Stosowanie tych leków wymaga monitorowania stężenia sodu i potasu w surowicy.

Aby poprawić krążenie wewnątrznerkowe (jeśli pacjent nie ma ciężkiego odwodnienia), stosuje się także dopaminę dożylnie.

Aby przywrócić płyny i zwiększyć diurezę, dzieciom podaje się pozajelitowo chlorek sodu w postaci roztworu izotonicznego, a także roztwór Ringera.

Aby zwiększyć objętość moczu w przypadku rzadkiego oddawania moczu z obrzękami związanymi z przewlekłą niewydolnością serca i nadnerczy, nadciśnieniem tętniczym lub niedoczynnością tarczycy, można zastosować lek Tolwaptan (inhibitor hormonu antydiuretycznego), który zwiększa stężenie sodu we krwi.

Zapobieganie

Dorosły człowiek wydala średnio około 75-80% przyjmowanych dziennie płynów w postaci moczu, dlatego najważniejszą metodą zapobiegania rzadkiemu oddawaniu moczu jest optymalny sposób picia oraz kontrola ilości wody dostarczanej do organizmu.

Lekarze stanowczo zalecają zaprzestanie picia alkoholu, leczenie istniejących chorób i przyjmowanie leków wyłącznie zgodnie z zaleceniami lekarza.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Prognoza

Aby podkreślić realne niebezpieczeństwo gwałtownego spadku częstotliwości oddawania moczu i krytycznego spadku produkcji moczu przez nerki, wystarczy zwrócić uwagę na bardzo wysoki odsetek śmiertelnych wyników - w przypadku braku terminowej pomocy medycznej (często reanimacyjnej). Jeśli rzadkie oddawanie moczu pozostanie bez opieki, rozwój tego objawu może doprowadzić do stanu terminalnego.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]