Schizencefalia mózgu

Jedną z wrodzonych wad mózgu jest powstawanie nieprawidłowych rozszczepów w grubości półkul mózgowych – schizencefalia mózgu (od greckiego schizo – rozszczepiać, dzielić i enkephalos – mózg). [ 1 ]

Epidemiologia

Statystyki kliniczne szacują częstość występowania schizencefalii na jeden przypadek na 65-70 tysięcy urodzeń. Szacowana częstość występowania wynosi 1,48 na 100 000 urodzeń. Otwarty typ anomalii wykrywa się 2,5 razy częściej. Zamknięta schizencefalia jest obustronna w 40-43% przypadków, a otwarta - w prawie 80%.

U większości pacjentów z jednostronnym otwartym rozszczepem półkul mózgowych głowa jest asymetryczna; w obustronnej schizencefalii asymetrię obserwuje się w około 60% przypadków.

Według niektórych danych wada ta jest najczęściej wykrywana w dzieciństwie, średnio w wieku 5-6 lat.

Przyczyny schizencefalia

Chociaż dokładna etiologia schizencefalii, jako jednej z wad rozwojowych mózgu, nie jest znana, oczywisty jest jej związek z szeregiem czynników - zarówno pozagenetycznych, jak i genetycznych. Główne przyczyny, dla których może wystąpić schizencefalia mózgu u noworodka, wiążą się z zaburzeniami w jego prenatalnym kształtowaniu - migracją neuroblastów w okresie embriogenezy i wczesnej morfogenezy.

Schizencefalia może być spowodowana wewnątrzmacicznym zakażeniem płodu cytomegalowirusem (wirusem opryszczki typu 5), który jest bezobjawowo obecny u matki i, reaktywując się w ciele nienarodzonego dziecka, może wpływać na mózg, a także rdzeń kręgowy, oczy, płuca i przewód pokarmowy. Dowiedz się więcej - Cytomegalowirus w czasie ciąży

Odchylenia w rozwoju mózgu mogą być spowodowane niedotlenieniem – niedotlenieniem płodu lub krwotokiem wewnątrzczaszkowym – udarem przedporodowym, który, jak wykazały badania, najczęściej jest spowodowany mutacjami w genie COL4A1 na chromosomie 13, kodującym kolagen typu IV – główne białko błon podstawnych tkanek organizmu, w tym śródbłonka naczyń krwionośnych. Mutacje zidentyfikowane w tym genie powodują patologię małych naczyń mózgowych i udar u płodu. Ponadto zaburzenie sieci kolagenu typu IV w trakcie rozwoju wewnątrzmacicznego negatywnie wpływa na migrację, proliferację i różnicowanie komórek. [ 2 ]

Ustalono również powiązanie między schizencefalią a mutacjami linii zarodkowej w genie homeoboksowym EMX2 (na chromosomie 10) [ 3 ], który reguluje morfogenezę i jest wyrażany w dzielących się neuroblastach rozwijającej się kory mózgowej; genie SIX3 (na chromosomie 2), kodującym czynnik transkrypcyjny białka SIX3, który odgrywa ważną rolę w rozwoju zarodkowego przedniego mózgu (prosencephalonu); oraz genie SHH (na chromosomie 7) [ 4 ], który koduje ligand dla szlaku sygnałowego białek zaangażowanego w morfogenezę półkul mózgowych.

Czynniki ryzyka

Oprócz sporadycznych mutacji genetycznych lub możliwego dziedziczenia wadliwego genu, eksperci uważają, że czynnikami ryzyka schizencefalii są teratogenne działanie alkoholu i narkotyków, a także leków przeciwpadaczkowych (przeciwdrgawkowych) stosowanych w czasie ciąży, niektórych leków przeciwzakrzepowych oraz preparatów kwasu retinowego (syntetycznej witaminy A). [ 5 ], [ 6 ]

Oprócz cytomegalowirusa, zagrożenie wystąpienia wrodzonych wad mózgu stwarzają HSV 1 - wirus opryszczki pospolitej typu 1, wirus opryszczki typu 3 - wirus ospy wietrznej i półpaśca oraz wirus z rodzaju Rubivirus (wywołujący odrę i różyczkę). Więcej szczegółów w publikacji - Zakażenia wirusowe jako przyczyna embrio- i fetopatii

Patogeneza

Prenatalne kształtowanie się mózgu i jego kory mózgowej z neuroektodermy okolicy przedstrunowej rozpoczyna się w piątym-szóstym tygodniu ciąży. I właśnie w tym okresie – w wyniku nieprawidłowej proliferacji i migracji komórek neuroblastycznych wzdłuż cewy nerwowej – dochodzi do rozszczepienia substancji mózgowej, co następnie prowadzi do zaburzenia jej rozwoju. A patogeneza której leży w dysplazji korowej i destrukcyjnych zmianach półkul mózgowych. [ 7 ], [ 8 ]

Ta genetycznie uwarunkowana malformacja korowa może dotyczyć jednej lub obu półkul mózgu i polega na utworzeniu szczeliny łączącej wewnętrzną miękką błonę (pia mater) półkuli mózgowej z jedną lub obiema bocznymi komorami mózgu (ventriculi laterales), które są wyścielone wyściółką, składającą się z komórek glejowych podobnych do komórek nabłonkowych błon śluzowych. Wyściółka szczeliny jest istotą szarą, ale jest heterotopowa: z powodu opóźnienia migracji neuronów do kory mózgowej są one nieprawidłowo ułożone - w postaci ciągłej warstwy (kolumn) istoty szarej, która sąsiaduje bezpośrednio ze złączem opony miękkiej i wyściółki. [ 9 ], [ 10 ]

Większość rozszczepów zlokalizowana jest w tylnych płatach czołowych lub ciemieniowych, ale mogą pojawić się także w płatach potylicznych i skroniowych.

Schizencefalia może mieć dwa typy - otwarty i zamknięty. W typie otwartym szczelina wypełniona płynem mózgowo-rdzeniowym przebiega przez półkule od wyściółki w centrum do opony miękkiej bez łączącego pasma istoty szarej.

Z drugiej strony, zamknięta schizencefalia charakteryzuje się pasmami pokrytymi istotą szarą (nazywanymi przez ekspertów obrazowania „wargami”), które stykają się i łączą ze sobą. W pierwszym przypadku płyn mózgowo-rdzeniowy między jamą komorową a przestrzenią podpajęczynówkową krąży swobodnie; w drugim przypadku rozszczep uniemożliwia jego krążenie.

Często występuje brak części półkul mózgowych z ich zastąpieniem płynem mózgowo-rdzeniowym. Częste są małogłowie, brak przegrody przezroczystej (septum pellucidum) w mózgu i hipoplazja nerwu wzrokowego (septo-optic dysplasia), a także aplazja ciała modzelowatego.

Objawy schizencefalia

Objawy kliniczne schizencefalii różnią się w zależności od tego, która część mózgu jest dotknięta chorobą, czy anomalia jest otwarta, zamknięta, jednostronna czy obustronna, a ich nasilenie zależy od stopnia rozszczepu i obecności innych anomalii mózgowych.

Wada typu zamkniętego może przebiegać bezobjawowo lub może zostać wykryta u osób dorosłych o przeciętnej inteligencji, które szukają pomocy w związku z napadami padaczkowymi i drobnymi problemami neurologicznymi (ograniczenie ruchu).

Pierwsze objawy schizencefalii otwartej, która ma cięższy przebieg, gdy jest obustronna, objawiają się drgawkami, osłabieniem mięśni i zaburzeniami motorycznymi. Obserwuje się poważne upośledzenie funkcji poznawczych (z brakiem mowy). U pacjentów mogą wystąpić niedowłady i porażenia różnego stopnia (kończyn górnych i dolnych) z upośledzeniem funkcji motorycznych (aż do niemożności chodzenia).

Obustronne schizencefalia mózgu u noworodka prowadzi do opóźnienia rozwoju fizycznego i umysłowego. Przy obustronnych rozszczepach niemowlęta doświadczają spastycznego porażenia podwójnego i tetraplegii (paraliżu wszystkich kończyn), przy jednostronnych rozszczepach spastycznego porażenia połowiczego (paraliżu jednostronnego).

Komplikacje i konsekwencje

W przypadku schizencefalii konsekwencje i powikłania obejmują:

• padaczka, często oporna na leczenie (leki), która ujawnia się u dzieci poniżej 3 roku życia;
• hipotonia mięśniowa, częściowy lub całkowity paraliż;
• gromadzenie się płynu mózgowo-rdzeniowego w mózgu - wodogłowie ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego.

Diagnostyka schizencefalia

Diagnostyka instrumentalna pozwala na wykrycie schizencefalii mózgu, a jest nią MRI – obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) mózgu, które pozwala na uzyskanie obrazów w różnych płaszczyznach, uwidocznienie rozmiarów defektu, określenie jego dokładnej lokalizacji i przewidzenie rokowania neurologicznego. [ 11 ], [ 12 ]

Obecność rozszczepu można stwierdzić podczas badania USG płodu w 20–22 tygodniu ciąży, ale tę wadę wrodzoną uważa się za rozpoznanie noworodkowe.

Diagnostyka różnicowa

Na podstawie tomograficznego uwidocznienia struktur mózgowych przeprowadza się diagnostykę różnicową z ogniskową dysplazją korową i innymi dysgenezjami mózgu.

Leczenie schizencefalia

We wszystkich przypadkach występowania nieprawidłowych rozszczepów grubości półkul mózgowych leczenie jest objawowe i ma na celu zahamowanie napadów padaczkowych, zwiększenie napięcia mięśniowego i rozwój umiejętności motorycznych.

Leki przeciwpadaczkowe stosuje się w przypadku napadów padaczkowych.

Prowadzona jest fizjoterapia. Na przykład w Europie stosowana jest dynamiczna metoda leczenia nerwowo-mięśniowego Vaclava Vojty (czeskiego neurologa dziecięcego, który pracował w Niemczech przez ponad 35 lat). Metoda ta opiera się na zasadach lokomocji odruchowej i, jak wykazały badania, promuje aktywację korową i podkorową mózgu oraz ośrodkowego układu nerwowego.

Terapia zajęciowa ma na celu rozwijanie umiejętności motorycznych, terapia pracą ma na celu rozwijanie umiejętności podstawowych, a terapia logopedyczna ma na celu rozwój mowy.

Jeżeli wada ta jest powikłana wodogłowiem, leczenie operacyjne polega na założeniu zastawki komorowo-otrzewnowej w celu odprowadzenia płynu mózgowo-rdzeniowego.

Zapobieganie

Do środków zapobiegawczych zalicza się właściwą opiekę położniczą w czasie ciąży, wczesną diagnostykę prenatalną chorób wrodzonych, a także skorzystanie z poradnictwa genetycznego (w przypadku planowania ciąży).

Prognoza

W przypadku pacjentów ze schizencefalią rokowanie może być różne w zależności od rozmiaru rozszczepu i stopnia upośledzenia neurologicznego.