Syndrom Gilberta

Zespół Gilberta jest chorobą dziedziczną i jest przenoszony przez autosomalny typ dominujący. Ten zespół został nazwany na cześć paryskiego terapeuty Augustine Gilbert. 

W zespole Gilberta wiązanie bilirubiny do kwasu glukuronowego w wątrobie zmniejsza się do 30% normy. W żółci wzrasta zawartość głównie bilirubiny monoglycuronidu i, w mniejszym stopniu, diglukuronidu. Eksperymentalnym modelem tej choroby są boliwijskie małpy wiewiórkowe.

[1], [2], [3], [4], [5],

Przyczyny zespołu Gilberta

Podstawą syndrom Gilberta jest defekt genetyczny - obecność w regionie promotora (A (TA) ^ TAA) genu kodującego UDFGT 1 * 1 dodatkowy dinukleotydów TA, który prowadzi do części formacji (A (TA) ^ TAA). Ta wada jest dziedziczona przez autosomalny recesywny typ, dlatego w celu rozwoju choroby pacjent musi być homozygotyczny pod względem tego allelu. Uważa się, że sekwencja promotorowa wydłużenie daje wiązania czynnika transkrypcji IID, który ogranicza powstawanie UDFGT enzymu 1. Jednakże tylko zmniejszenie syntezy enzymu wystarczające dla rozwoju objawu Gilbert'a; konieczne jest również posiadanie innych czynników, na przykład utajonej hemolizy i zaburzenia transportu bilirubiny w wątrobie. Dlatego w zespole Gilberta dochodzi również do niewielkich zakłóceń w uwalnianiu bromosulfaleiny (BS) i tolbutamidu (leku, który nie ulega koniugacji).

Sercem patogenezy choroby jest niedobór hepatocytów enzymu glukuronylotransferazy, który sprzęga bilirubinę z kwasem glukuronowym. Prowadzi to do zmniejszenia wychwytu z krwi i koniugacji bilirubiny oraz do rozwoju hiperbilirubinemii niewykazanej i pojawienia się żółtaczki.

Makroskopowo wątroba nie ulega zmianie w zespole Gilberta. Histologiczne i histochemiczne badania biopsji wykrytych osadzania hepatocyty pigmentu złotego koloru (podobnego lipofuscyny), otyłość, glikogenezą jąder aktywację komórek Kupffera hepatocyty Proteinoza, zwłóknienie pól portalu. We wczesnych stadiach tych objawów choroby nie mogą być widoczne, ale naturalnie występuje w późniejszych stadiach choroby.

Zespół Gilberta obserwuje się u 1-5% populacji, 10 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Choroba występuje zwykle u młodzieży i młodych dorosłych (najczęściej w 11-30 latach). Średnia długość życia w zespole Gilberta jest nie mniejsza niż u zdrowych ludzi, dlatego nie jest wymagane leczenie, a pacjent musi jedynie uspokoić się. Hiperbilirubinemia utrzymuje się do końca życia, ale nie zwiększa śmiertelności.

U wielu pacjentów zespół Gilberta wykryto po ostrym wirusowym zapaleniu wątroby (postać choroby po zapaleniu wątroby).

[6], [7], [8]

Objawy zespołu Gilberta

Ogólny stan pacjentów jest zwykle zadowalający. Główny zarzut - pojawienie się żółtaczki, niskie ból intensywność i uczucie ciężkości w prawym górnym kwadrancie, niestrawność (nudności, gorzki smak w ustach, utrata apetytu, odbijanie), wzdęcia, często naruszenie stolca (zaparcia lub biegunka), objawy asteniczny-wegetatywne (obniżenie nastroju, zmęczenie, słaby sen, zawroty głowy). Skargi te, a także żółtaczka wywołane przez sytuacje stresowe (stres, ciężkie ćwiczenia), epizody zakażenia w nosogardzieli lub dróg żółciowych.

Żółtaczka jest głównym objawem zespołu Gilberta i ma następujące charakterystyczne cechy:

• może być przerywany (pojawia się okresowo po ekspozycji na czynniki prowokujące - uraz psychiczny, aktywność fizyczna, uprzedzenia w diecie, spożycie alkoholu, leki itp.) lub przewlekły;
• ciężkość żółtaczki inna: u wielu pacjentów nie wykazuje tylko ikterichnost twardówki u niektórych pacjentów, może w sposób widoczny rozproszone matową żółtaczkowe zabarwienie skóry i błon śluzowych, widoczne albo tylko częściowego barwienia dłoni, stóp, pach;
• w niektórych przypadkach obserwowane są kowadła powiek, przebarwienia twarzy, rozproszone plamki pigmentu na skórze;
• w niektórych przypadkach żółtaczka może być nieobecna, chociaż zwiększa się poziom bilirubiny we krwi.

Powiększenie wątroby obserwuje się u 25% pacjentów, podczas gdy wątroba wystaje spod łuku żebrowego na 1-4 cm, jego konsystencja jest zwyczajna, palpacja jest bezbolesna.

Powiększenie śledziony może być u 10% pacjentów.

Rozpoznanie zespołu Gilberta

1. Ogólne badanie krwi: zwykle bez istotnych zmian. U 1/3 pacjentów stężenie hemoglobiny może wzrosnąć powyżej 160 g / l, a liczba erytrocytów, podczas gdy obserwuje się również spadek wartości ESR.
2. Ogólna analiza moczu: bez patologii, kolor moczu nie ulega zmianie, próbki do bilirubiny i urobiliny są ujemne. U niektórych pacjentów w okresie zaostrzenia choroby możliwe są umiarkowane urobilinuria i lekkie ciemnienie moczu.
3. Testy funkcjonalne wątroby: zawartość bilirubiny we krwi zwiększa się ze względu na frakcję nieskoniugowaną (pośrednią). Poziom bilirubiny we krwi zwykle nie przekracza 85-100 μmol / l nawet w okresach zaostrzeń. W niektórych przypadkach, wraz ze wzrostem zawartości nieskoniugowanej bilirubiny, obserwuje się niewielki wzrost poziomu bilirubiny skoniugowanej (bezpośredniej). Ta forma zespołu Gilberta nazywana jest naprzemiennie i jest spowodowana nie tylko przez spadek aktywności glukuronylotransferazy, ale także przez naruszenie wydalania bilirubiny.

Zawartość wszystkich białek i frakcji białkowych, aminotransferaz fosfatazy alkalicznej, cholesterolu, mocznika, wskaźników próbek tymolowych i sulemicznych, z reguły są normalne. U niektórych pacjentów w okresie zaostrzenia możliwy jest nieznaczny przejściowy wzrost aktywności aminotransferaz, niewielka hipoalbuminemia. Należy jednak zauważyć, że zmiany w czynnościowych próbkach wątrobowych są zwykle obserwowane z przedłużonym przebiegiem choroby i rozwojem przewlekłego uporczywego (portalowego) zapalenia wątroby.

4. Żywotność erytrocytów jest normalna.
5. Hepatografia radioizotopowa z użyciem bengalskiego różu, oznaczonego ¹³¹ I, ujawnia zaburzenia wchłaniania i funkcje wydalnicze wątroby.

Swoistych testów diagnostycznych z zespołem Gilberta zawierają próbki z głodu (zwiększenie poziomu bilirubiny w surowicy, podczas głodu) Badanie pentobarbitalem (indukujących enzymów wątrobowych sprzężonych odbioru fenobarbital powoduje zmniejszenie poziomu bilirubiny), próbki z kwasu nikotynowego (dożylne podawanie kwasu nikotynowego, który jest zmniejsza oporności osmotycznej erytrocytów powoduje wzrost poziomu bilirubiny).

Chromatografia cienkowarstwowa wykazuje znacznie większą proporcję (w porównaniu z normą) niezwiązanej bilirubiny w przewlekłej hemolizie lub przewlekłym zapaleniu wątroby, co ma znaczenie diagnostyczne. Podczas biopsji wątroby ujawnia się spadek zawartości enzymów koniugujących. Jednak zespół Gilberta zwykle można zdiagnozować bez uciekania się do tych specjalnych metod badania.

Przebieg zespołu Gilberta zwykle jest falisty z okresami zaostrzenia i remisji. Podczas zaostrzenia pojawia się lub nasila żółtaczka, subiektywne objawy choroby i niezwiązana hiperbilirubinemia. Zespół Gilberta utrzymuje się przez wiele lat, około 5 lat po wystąpieniu choroby, może dojść do przewlekłego uporczywego (portalowego) zapalenia wątroby. U niektórych pacjentów możliwe jest połączenie procesu zapalnego w drogach żółciowych.

[9]

Kryteria diagnostyczne zespołu Gilberta

1. Przewlekła lub przerywana, zamazana żółtaczka, objawiająca się lub nasilająca się po stresach psychoemocjonalnych, stresie fizycznym, spożywaniu alkoholu, błędach dietetycznych.
2. Wyizolowany lub dominujący wzrost zawartości nieskoniugowanej (pośredniej) bilirubiny we krwi.
3. Zwiększenie poziomu niezwiązanej bilirubiny we krwi od krewnych pacjenta.
4. Normalny czas życia erytrocytów, nie ma dowodów niedokrwistości hemolitycznej (w krwi obwodowej rozmaz nie microcytes, microspherocytes, seronegatywne Coombsa - nie występują przeciwciała czerwonych krwinek).
5. Pozytywne wyniki próbki z postem - ograniczenie całkowitej dziennej wartości kalorycznej 400 kcal prowadzi do wzrostu niezwiązanej bilirubiny w surowicy krwi w ciągu dnia o 2 razy lub więcej. W przypadku niedokrwistości hemolitycznej i innych chorób wątroby krótkoterminowy częściowy głód nie prowadzi do zwiększenia hiperbilirubinemii.
6. Normalizacja poziomu bilirubiny we krwi pod wpływem leczenia fenobarbitalem (120-180 mg dziennie przez 2-4 tygodnie), co zwiększa aktywność glukuronylotransferazy w hepatocytach. 
7. W próbkach z biopsją wątrobową zmniejszono aktywność glukuronylotransferazy.

Poziom bilirubiny w surowicy można zmniejszyć za pomocą fenobarbitalu, ale ponieważ żółtaczka zazwyczaj nie jest bardzo wyraźna, tylko kilku pacjentów ma taki efekt kosmetyczny. Konieczne jest ostrzeżenie pacjentów, że żółtaczka może pojawić się po współistniejących zakażeniach, powtarzających się wymiotach i niedożywieniu. W przypadku ubezpieczeń na życie takich pacjentów ważne jest, aby wiedzieć, że należą one do grupy zwykłego ryzyka.

[10], [11], [12]

Leczenie zespołu Gilberta

Leczenie etiotropowe zespołu Gilberta jest nieobecne. Kiedy choroba się pogarsza, zaleca się mieć łóżko lub pół-łóżko, dużo napoju, dietę wysokokaloryczną i ograniczenie żywności zawierającej konserwanty.