Przeszczep skóry

Nasza skóra jest nie tylko największym organem, ale także bardzo ważnym, więc urazy i patologie z poważnym uszkodzeniem lub utratą skóry mogą zagrażać życiu. Przeszczep skóry lub przeszczepienie jest najczęstszym sposobem przywrócenia integralności skóry.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Wskazania do zabiegu

Główne wskazania do przeszczepu skóry są związane z combustiologią: jeśli oparzeniu uległo ponad 10% skóry ciała, przeszczep skóry wykonuje się po oparzeniu II stopnia, ale najczęściej jest to konieczne w przypadku oparzeń skóry III stopnia, gdy zniszczeniu ulega podstawna warstwa naskórka i wszystkie warstwy skóry właściwej. A w przypadku oparzeń IV stopnia wykonuje się przeszczep opóźniony.

W traumatologii przeszczep skóry jest stosowany w leczeniu rozległych ran – szarpanych, zmiażdżonych, skalpowanych – o znacznej powierzchni i objętości uszkodzeń. Takie rany nie mogą się zagoić przez pierwotną intencję, a ich jama jest wypełniana przez proliferację fibroblastów i tworzenie tkanki ziarninowej (łącznej).

Przeszczep skóry wykonuje się w przypadku owrzodzeń troficznych – długotrwałych, niegojących się stanów zapalnych z martwicą skóry właściwej i tkanki podskórnej wywołanych cukrzycą, żylakami, zakrzepowym zapaleniem naczyń lub zakrzepowym zapaleniem żył kończyn dolnych, zastojem limfatycznym lub zapaleniem naczyń.

W przypadku odmrożeń kończyn, prowadzących do obumarcia tkanki skórnej, może być konieczny przeszczep skóry na nodze (często na stopach obu nóg) lub na ramieniu.

Poważne defekty i deformacje skóry twarzy i szyi, w tym owrzodzenia po ropowicy, są głównymi powodami, dla których wykonuje się przeszczepy skóry na twarzy.

We wszystkich powyższych przypadkach przeszczep skóry wykonuje się u dziecka, niezależnie od jego wieku.

Chirurgia rekonstrukcyjna – przeszczep płata skórnego – pomaga poprawić jakość życia pacjentów po operacyjnym usunięciu nowotworów dermatologicznych (najczęściej czerniaka), a także chorych z dystroficznym pęcherzowym oddzielaniem się naskórka.

Czy przeszczep skóry jest możliwy w przypadku bielactwa? Ta autoimmunologiczna choroba dermatologiczna z powstawaniem białych plam na skórze jest leczona w niektórych zagranicznych klinikach prywatnych poprzez przeszczepianie melanocytów (komórek naskórka produkujących pigment) ze zdrowych obszarów skóry do przebarwionych plam, a następnie naświetlanie ich laserem excimerowym. Stosowana jest również metoda komórkowej autotransplantacji hodowanych melanocytów.

Ale przeszczep skóry na rozstępy (striae) związane ze zmianami zanikowymi skóry nie jest zapewniony: w leczeniu atrofoderma pasmowatej stosuje się różne miejscowe środki zaradcze i metody sprzętowe. Przeczytaj więcej o nich - Rozstępy: co je powoduje i jak się ich pozbyć?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Przygotowanie

Oprócz powszechnie akceptowanego badania przedoperacyjnego, przygotowanie do przeszczepu skóry obejmuje zatrzymanie stanu zapalnego uszkodzonej powierzchni (oparzenia, rany, dotkniętej owrzodzeniem troficznym itp.), która jest całkowicie oczyszczona z ropy i martwej tkanki poprzez wykonanie nekrektomii. Wymaga to określonego czasu, w trakcie którego pacjentom przepisuje się odpowiednie leki i fizjoterapię, a także wykonuje się badanie mikrobiologiczne wydzieliny z rany (cytogram na obecność drobnoustrojów chorobotwórczych) i monitorowanie stanu ziarniny w łożysku rany.

Również w celu zamknięcia ubytku konieczne jest przygotowanie przeszczepionego materiału. Jeśli jest możliwe przeszczepienie płata skóry od samego pacjenta (autotransplantacja), to pobiera się od niego płat zdrowej skóry (za pomocą specjalnego instrumentu - dermatomu).

Skąd pobierana jest skóra do przeszczepu? Głównymi obszarami dawstwa są miejsca, z których pobierany jest autoprzeszczep: pośladki, przednia ściana brzucha, uda (przednia i zewnętrzna powierzchnia), klatka piersiowa (przednia i boczna powierzchnia), barki (górne części ramion od stawu barkowego do łokcia). Chirurdzy z góry dokładnie określają wymagany rozmiar i grubość płata skóry - w zależności od obszaru i głębokości uszkodzenia, a także jego lokalizacji. Płaty mogą być bardzo cienkie (rozszczepione, składające się tylko z kilku warstw nabłonka) lub grubsze (pełnowarstwowe, z częścią tłuszczu podskórnego).

Aby zapewnić szybkie i bezproblemowe gojenie się miejsc pobrania skóry po przeszczepie, krwawienie jest zatrzymywane, a powierzchnia rany osuszana. Na powierzchnię rany nakładane są jałowe opatrunki bakteriobójcze z jonami srebra. Mikrosiateczka takich opatrunków pochłania wydzielany wysięk, nie przyklejając się do rany, co sprzyja tworzeniu się suchego strupa, pod którym rana się goi.

Gdy pobierany jest cienki płat, do leczenia obszaru dawczego można użyć roztworu nadmanganianu potasu, a następnie zastosować chirurgiczne opatrunki kolagenowe na rany. A wąskie rany po wycięciu płata są zazwyczaj zszywane za pomocą aseptycznego bandażu uciskowego.

W ośrodkach leczenia oparzeń miejsca pobrania pokrywa się liofilizowanymi przeszczepami ksenodermy (ze skóry świńskiej); można ich również używać do tymczasowego pokrycia rozległych oparzeń II–III stopnia, a po pewnym czasie na tak przygotowane rany przeszczepia się przeszczepy autologiczne.

Jeśli nie jest możliwe przeszczepienie własnej skóry pacjenta, można wykorzystać skórę innej osoby - przeszczep allogeniczny (allogranistracja). Ponadto za granicą stosuje się eksplantaty - sztuczną skórę do przeszczepu (Integra, Silastic, Graftskin), która jest szkieletem z siatki kolagenowej (w niektórych wersjach - z hodowanymi komórkami ludzkiego naskórka), który staje się matrycą do wrastania fibroblastów, naczyń włosowatych, naczyń limfatycznych i włókien nerwowych ze zdrowej tkanki otaczającej ranę.

W oparciu o innowacyjne technologie regeneracyjnej biomedycyny, wykorzystujące komórki macierzyste mezenchymalne krwi i indukowane pluripotentne komórki macierzyste szpiku kostnego, możliwe jest wyhodowanie skóry do przeszczepu po oparzeniach. Na razie jest to jednak dość długi i kosztowny proces.

[ 11 ], [ 12 ]

Technika przeszczepy skóry

Szczegółowy opis techniki przeszczepu znajduje się w publikacji – Operacja przeszczepu skóry po oparzeniu

Przed umieszczeniem płata w łożysku rany wykonuje się nekrotomię dekompresyjną (rozcina się powstały strup na ranie oparzeniowej), a następnie stosuje się leczenie antyseptyczne.

W większości przypadków przeszczepiony autograft jest utrzymywany na miejscu za pomocą kilku małych szwów lub zszywek chirurgicznych. Zakłada się dren i zakłada bandaż uciskowy.

Eksperci zwracają uwagę na osobliwości techniki i miejsc dawczych przy przeszczepianiu skóry na dłoniach. Tak więc do bezpłatnego przeszczepu skóry u dziecka z oparzeniami powierzchni dłoniowej stosuje się płat pełnowarstwowy, który pobiera się z wewnętrznej powierzchni uda. U dorosłych w tych samych przypadkach rany zamyka się płatami z dowolnych stref dawczych, a także z podeszwowej strony stóp.

Przeszczep skóry na palcach często porównuje się do drobnej roboty, a tutaj stosuje się różne techniki, których wybór podyktowany jest przede wszystkim lokalizacją uszkodzenia i obecnością zdrowych tkanek w pobliżu. Można więc wykonywać zarówno autoplastykę wolną (z płatami na grzbiecie dłoni, z barku itp.), jak i autoplastykę niewolną - z płatami poprzecznymi z nieuszkodzonych paliczków, płatami na szypułce podającej itp. Jeśli przeszczep skóry jest potrzebny na opuszkach palców, wykonuje się go z płatów skóry pacjenta pobranych z wewnętrznej powierzchni ud.

Osobnym problemem są blizny pooparzeniowe, które szpecą wygląd i deformują kończyny przykurczami stawów. Gdy ani leczenie farmakologiczne, ani metody fizjoterapii nie dają pozytywnego rezultatu, stosuje się przeszczep skóry. Nie jest to jednak dosłownie przeszczep skóry na bliznę: najpierw wycina się tkankę bliznowatą, a dopiero potem zamyka się ubytek, najczęściej metodą przesuwania przeciwległych (niewolnych) płatów trójkątnych według Limberga.

Techniki przeszczepiania skóry

Główne metody przeszczepu skóry to:

• przeszczep wolnej skóry, gdy przeszczepiony płat skóry zostaje wyizolowany, czyli całkowicie odcięty od miejsca, w którym został wycięty;
• przeszczep skóry niewolny – albo przez transpozycję częściowo oddzielonych fragmentów zdrowej skóry w pobliżu rany, albo za pomocą płata migrującego (rotacyjnego) połączonego ze skórą okolicy dawczej za pomocą tzw. szypuły zasilającej. Jest on odcinany dopiero po całkowitym wszczepieniu przeszczepionego płata.

Istnieje również metoda autodermoplastyki niewolnej z wykorzystaniem płata szypułkowego - przeszczep skóry wg Filatowa, kiedy z podłużnie rozdzielonego paska skóry (uzyskanego przez dwa równoległe nacięcia), który zszywa się na całej długości, tworzy się płat szypułkowy. Końce takiego „trzpienia” łączy się ze skórą (właściwie są to dwa odnogi zasilające), a gdy płat jest wystarczająco unaczyniony, jego koniec dystalny względem rany zostaje odcięty i zszyty w pożądanym miejscu.

Obecnie istnieje wiele zmodyfikowanych wersji metody Filatova, po raz pierwszy zastosowanej na początku XX wieku. Chociaż wcześniejsze przeszczepy skóry według Filatova wykonywano przy użyciu technik z płatami Hackera i Essera, a przeszczepy skóry głowy niewolnej wykonywano (i nadal wykonuje się) przy użyciu płata Lexera.

Obecnie akceptowana klasyfikacja technik przeszczepu skóry obejmuje:

• zastosowanie płata pełnej grubości (cała grubość skóry), co pozwala na pokrycie małych, ale głębokich oparzeń i ran. Takie autoprzeszczepy stosuje się, gdy wymagany jest przeszczep skóry na twarzy i dystalnych częściach kończyn (stopy i dłonie);
• odbudowa utraconej skóry w jednym obszarze za pomocą jednego rozciętego płata (cienkiego nabłonka);
• zastosowanie płata rozdzielonego na paski - przeszczep skóry wg Thierscha;
• zamknięcie ubytku kilkoma izolowanymi małymi płatami – przeszczep skóry wg Reverdina (zmodyfikowana metoda Yatsenko-Reverdina);
• przeszczepienie rozdzielonego perforowanego płata, na którym wykonuje się podłużne rzędy krótkich, przerywanych nacięć (z przesunięciem przypominającym cegłę). Pozwala to na rozciągnięcie przeszczepu i pokrycie większego obszaru, a także zapobiega gromadzeniu się wysięku pod nim, co jest niezwykle ważne dla dobrego przeżycia płata.

Przeciwwskazania do zabiegu

Przeciwwskazania medyczne do przeszczepu skóry obejmują:

• szok lub stan gorączkowy pacjenta;
• toksyczność oparzeniowa i posocznica;
• obecność miejscowego procesu zapalnego w miejscu przeszczepu;
• znaczna utrata krwi;
• choroby surowicze i surowiczo-krwotoczne skóry;
• podwyższony poziom frakcji białkowych i/lub leukocytów we krwi, niski poziom hemoglobiny (niedokrwistość).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Konsekwencje po procedurze

Przede wszystkim, po zabiegu przeszczepu skóry mogą wystąpić, jak po każdej interwencji chirurgicznej, następujące konsekwencje: reakcja na znieczulenie, krwiaki i obrzęk, krwawienie, a także rozwój stanu zapalnego z powodu zakażenia.

Do powikłań po zabiegu zalicza się:

• zniszczenie przeszczepu (spowodowane słabym przepływem krwi w miejscu przeszczepu lub nagromadzeniem się wysięku);
• odrzucenie płata skórnego (na skutek jego niewłaściwego przygotowania lub niesterylności łożyska rany);
• deformacja (pomarszczenie) przeszczepionego płata (zwłaszcza rozszczepienie) ze zmniejszeniem jego wymiarów;
• wzmożona pigmentacja;
• blizny przerostowe grube, blizny po przeszczepach skóry (z ograniczoną ruchomością stawów kończyn);
• zmniejszona wrażliwość skóry w miejscu przeszczepu.

Powikłanie, takie jak wgniecenie po przeszczepie skóry, może być związane albo z martwicą pooperacyjną rany, albo z faktem, że grubość płata skórnego nie odpowiadała głębokości ubytku, albo poziom ziarninowania w łożysku rany był niewystarczający w momencie przeszczepu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Opieka po zabiegu

Opieka pooperacyjna polega na zakładaniu opatrunków, przyjmowaniu przepisanych leków (środków przeciwbólowych, środków przeciwbakteryjnych); w zależności od stanu miejsca operowanego, zabieg przeszczepu skóry przeprowadza się przy użyciu roztworów antyseptycznych (np. Furacilin, Dioxidine, Diosizol, deoksyrybonukleinian sodu), a także kortykosteroidów.

Którego dnia skóra zapuszcza korzenie po przeszczepie? Przeszczepiona skóra zazwyczaj zaczyna się zapuszczać trzy dni po operacji. Początkowo płat jest odżywiany przez wchłanianie osocza, ale po 48-72 godzinach - w miarę rewaskularyzacji (wytwarzania nowych naczyń krwionośnych) - trofika przeszczepionej skóry zaczyna być zapewniana przez mikrokrążenie w naczyniach włosowatych.

Proces ten trwa co najmniej trzy tygodnie, a to, jak długo skóra zapuszcza korzenie po przeszczepie, zależy w każdym konkretnym przypadku od wielu czynników. Po pierwsze, rolę odgrywa powód, dla którego przeprowadza się tę operację, oraz skala utraty skóry. Ważny jest również wiek pacjenta, stan jego układu odpornościowego, rezerwy naprawcze organizmu i oczywiście obecność niektórych chorób w wywiadzie. Duże znaczenie ma grubość przeszczepionego płata skóry: im jest cieńszy, tym szybciej się zapuszcza korzenie.

Aby zapewnić, że gojenie po przeszczepie skóry przebiega bez powikłań, po przeszczepie skóry można stosować maści przeciwzapalne: Levomekol, Miramistin, Methyluracil, Dermazin (z sulfadiazyną srebra), Depanthenol. Więcej informacji w materiale - Maści na gojenie ran

Przeszczep skóry goi się co najmniej dwa do trzech miesięcy, ale może potrwać dłużej. Pacjenci powinni podtrzymywać przeszczep pończochami uciskowymi. Ponadto przeszczepiona skóra nie wytwarza potu ani sebum i powinna być codziennie smarowana przez dwa do trzech miesięcy olejem mineralnym lub innym łagodnym olejem, aby zapobiec wysuszeniu.

Odżywianie w trakcie przeszczepu skóry powinno być kompletne, ze szczególnym uwzględnieniem białek zwierzęcych - aby zapewnić przyjmowanie aminokwasów i związków zawierających azot. Z mikroelementów szczególnie ważne w tym okresie są cynk, miedź, mangan, selen, a z witamin - retinol (witamina A), pirydoksyna (witamina B6) i kwas askorbinowy (witamina C).

[ 21 ], [ 22 ]